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PROTOCOLOS DE MANEJO INMEDIATO DE EMERGENCIAS OBSTTRICASClaves Obsttricas: Roja, Azuly Amarilla.Dr.

TuestaNole, Juan Rodrigo

2. Antecedentes:Protocolos diseados por el Dr. Ral Estuardo Arroyo Tirado y el equipo tcnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea materno perinatal de la Regin San Martn. Surgen como respuesta a problemas de diferente ndole que se presentan en este establecimiento durante el manejo de emergencias obsttricas que a su vez constituyen las causas mas frecuentes de muerte materna.

3. Condiciones previas a la aplicacin de los protocolosLea detenidamente todo el contenido de los carteles correspondientes tanto en el anverso como el reverso.Si su establecimiento dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales que consideran los protocolos, distribyanse las actividades segn se indica.Si el establecimiento no dispone de personal de los cinco grupos ocupacionales, organcense de acuerdo al instructivo del reverso.

4. Es importante realizar las lecturas y el nmero de simulacros previos que sean necesarios hasta dominar su aplicacin.Estas complicaciones pueden presentarse en cualquier servicio del establecimiento: Emergencia, sala de partos, hospitalizacin, centro quirrgico, etc.La aplicacin se activar en el momento que cualquier proveedor que identificara la emergencia dir la voz de alarma: CLAVE ROJA, CLAVE AZUL o CLAVE AMARILLA, segn el caso.

5. El personal de turno deber constituirse de inmediato al lugar de la emergencia y proceder de acuerdo a cada protocolo.Es importante tener en cuenta el orden de prioridad de los procedimientos.Los procedimientos enmarcados en amarillo debern realizarse desde nivel primario.Los procedimientos

enmarcados en celeste debern realizarse en el establecimiento de referencia. 6. Clave RojaShock HipovolmicoSntomas y signos:Pulso rpido y dbil(FC >100x)Hipotensin arterial(PAS <90mmHg).Palidez marcada de piel y mucosas.Sudoracin profusa.Polipnea(FR >30x).Disminucin del volumen urinario, <30 ml/h. Ansiedad, confusin o prdida del conocimiento. 7. Causas Obsttricas:Momentos de ocurrencia:Primera mitad del embarazo. Segunda mitad del embarazo.Intra y post parto. 8. Durante la primera mitad del embarazo:ABORTO.EMBARAZO ECTPICO.ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO. 9. Aborto:CIE-10:Aborto inevitable O05.0Aborto incompleto O03.4Aborto completo O03.0Aborto retenido, diferido o frustro O02.1Aborto sptico O03.0 10. Definicin:Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas o con peso fetal menor a 500 gramos.Tipos:Aborto inevitable:Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino dilatado.Aborto completo:Eliminacin total del contenido uterino.Aborto incompleto:Eliminacin parcial del contenido uterino.Aborto retenido o diferido:Embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnstico es por ecografa.Aborto sptico:Complicacin infecciosa grave del aborto. 11. Embarazo Ectpico:CIE-10:Embarazo ectpico O00.9Definicin:Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario. 12. La paciente acude con dolor de moderada intensidad en uno de los anexos, que se incrementa a la movilizacin del crvix, sin sangrado evidente o en gotas y con presencia de masa anexial. El tamao del tero generalmente no cambia y el orificio cervical

permanece cerrado. En casos complicados a pesar de no presentar sangrado vaginal profuso, lo mas notorio es la palidez marcada de piel y mucosas, signos peritoneales e hipotensin. 13. Enfermedad del Trofoblasto:Conjunto de anormalidades proliferativas del trofoblasto gestacional, de tipo benigno o maligno que producen un marcador hormonal similar al del embarazo. Se caracteriza por sangrado vaginal intermitente con presencia o n de vesculas como racimo de uvas. Altura uterina mayor a la cronolgica, ausencia de partes fetales y latidos cardiacos. El dolor no es comn a menos que se trate de un aborto molar. 14. Durante la segunda mitad del embarazo:PLACENTA PREVIA.DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.ROTURA UTERINA. 15. Placenta previa (PP):Insercin anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orifico cervical interno. Puede ser total, parcial o marginal.Clnicamente se caracteriza por sangrado rojo rutilante que puede iniciarse desde el segundo trimestre en escasa o mayor cantidad, sin dolor asociado y con tero blando. 16. Desprendimiento Prematuro de Placenta (DPP):Desprendimiento total o parcial de la placenta insertada normalmente, despus de la veinteava semana de gestacin y antes del alumbramiento. Se caracteriza por sangrado escaso o abundante dependiendo del porcentaje de desprendimiento, puede estar ausente si se trata de un desprendimiento con formacin de cogulo retroplacentario. El tero est hiperestimulado y doloroso. 17. Durante el intra y post-parto:DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO.RETENCIN PLACENTARIA.ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO.ATONA UTERINA.

18. Retencin Placentaria:Se da cuando a los 30 minutos de haberse producido el nacimiento del bebe la placenta no se desprende. En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retencin placentaria si la placenta se encuentra adherida por ms de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

19. Atona Uterina:Es una complicacin del post parto que consiste en la relajacin uterina con sangrado de moderada intensidad. Se presenta en casos de sobredistensin uterina como macrosoma fetal embarazo gemelar, hidramnios, etc.

20. Manejo de Clave RojaReposo absoluto NPOCFV estricto.MMF estricto.O2 por cnula binasal: 4 L/min.Control del sangrado, retiro de cogulos.Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N14 y bolsa de reservorio.

21. Colocar 2 vas en ambos miembros superiores con abocatN18:Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar a chorro.Frasco II: HAEMACCEL pasar a chorro.Si hay sangrado colocar: Oxitocina10mg. (5 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.

22. Si Hb <7gr. Transfundir 2 unidades de paquetes globulares. Realizar solicitud a Banco de Sangre.SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, Grupo Sanguneo, Factor Rh.Comunicar al mdico de Turno.Interconsulta a UCI.

25. KIT DE CLAVE ROJA:Cloruro de Sodio 9%o1000cc 02 fcos.Hamaccel 01 fco.Equipo de venoclisis 02Abocatt 18 02Ocitocina10UI 10 amp.Jeringas 10cc 02Jeringas 20cc 02Llave de doble va 01Equipo de transfusin sangunea 01Sonda foley 14 * 01Bolsa colectora de orina 01Methergin 02Guantes descartables 04

26. Clave AzulHipertensin inducida por el embarazo:PRE ECLAMPSIA: Se presenta siempre despus de la 20 semana de EG, durante el parto o hasta las 72 horas del puerperio.

27. Factores predisponentes:Nulparas maduras o muy jvenes. Preeclampsia en gestaciones anteriores.Hipertensin o diabetes previa.Embarazo mltiple.Obesidad.Nefropata en funcin renal normalHidramnios.Hidrops fetalSndrome antifosfolipdico.

28. PRE ECLAMPSIA LEVE:Hipertensin arterial (140/90mmHg, pero <160/110mmHg).PAS 30mmHg y/o PAD 15mmHg en relacin a la PA basal.Proteinuria <5 gr. en 24 horas o + a ++Edema leve a nivel de pies o piernas.Diuresis normal.

29. PRE ECLAMPSIA SEVERA:Hipertensin arterial 160/110mmHg.PAS 60mmHg y/o PAD 30mmHg en relacin a la PA basal.Proteinuria 5 gr. en 24 horas o +++Edema moderado a severo a nivel de piernas o generalizado.Oliguria: Diuresis <500mL/24h.

30. Sntomas premonitorios:Cefalea.Trastornos visuales: Escotomas.Nuseas y vmitos.Epigastralgiay dolor en HCD.Oliguria.Acfenos Tinnitus.Hiperreflexia.

31. INMINENCIA DE ECLAMPSIA:Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre monitorios.ECLAMPSIA:Aparicin de convulsiones tonico-clonicas generalizadas en una paciente con pre eclampsia.

32. SNDROME DE HELLP:H: Hemolisis (Anemia hemoltica).EL: Elevacin de enzimas hepticas (TGO >40UI/ml, TGP> 30UI/ml).LP: Plaquetopenia (Rec. Plaq. <100.000/mm3).

33. Complicaciones:Accidente cerebro vascular.Desprendimiento prematuro de placenta.Insuficiencia renal aguda.Edema agudo del pulmn.Insuficiencia cardiaca congestiva.Ruptura heptica.Retardo del crecimiento intrauterino.Prematuridad.Sufrimiento fetal agudo o crnico.Muerte fetal intrauterina.

34. Manejo de la Pre Eclampsia Leve:Manejo ambulatorio en ARO: CPN semanal.Reposo en decbito lateral izquierdo.Dieta hiperproteica y normosdica, suplementos de magnesio, Aspirina.Autocontrol de movimientos fetales.Control de presin arterial cada 6 horas.Nifedipino10mgSL Condicional a PA 160/110mmHg

35. Tome muestra de Orina para albuminuria con cido sulfosaliclico.SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. rico, Transaminasas.

36. Manejo de la Pre eclampsia SeveraReposo absoluto en decbito lateral izquierdo.NPOCFV estricto.MMF estricto.Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N14 y bolsa de reservorio.O2por cnula binasal: 4 L/min.

37. Colocar 2 vas en ambos miembros superiores con abocatN18:Frasco I:ClNa 9%. 1000cc EV pasar a 30 gotas/min.Frasco II:ClNa 9%. 1000cc + Sulfato de Magnesio al 20% 10 grs. (5 Amp.) pasar 400 cc. a chorro, luego 45gotas/min.

38. Nifedipino10mgSL Condicional a PA 160/110mmHgDiazepan10 mgr. EV STAT. Si presenta convulsin tnico clnica.Coloque sonda foley N 14 con bolsa colectora, tome muestras para albuminuria con cido sulfosaliclico.

39. SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. rico, Protenas totales y fraccionadas.Comunicar al mdico de Turno.Interconsulta a UCI.En gestacin a trmino, o si no hay respuesta al tratamiento en 6 horas y no hay trabajo de parto, determinar la va de trmino del embarazo.

41. INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIN DE LOSFLUXOGRAMA DE REFERENCIA DE EMERGENCIA PROTOCOLOS DE CLAVE AZULGINECO-OBSTETRICASLos Protocolos de Clave Roja y Clave Azul estn diseados para

PACIENTE INGRESA ALPACIENTE INGRESA ALESTABLECIMIENTO ENESTABLECIMIENTO ENestablecimientos de I Nivel, II Nivel y Referenciales de la Regin San SITUACIN DE SITUACIN DE EMERGENCIA EMERGENCIA Martn y para su aplicacin se tendr en cuenta los siguientes criterios:GINECO-OBTETRICAGINECOOBTETRICA1). Establecimiento cuenta con los cinco grupos ocupacionales en el momento de la emergencia: Cumplir tareas de acuerdo al protocolo.EVALUACION INMEDIATAY MANEJO ADECUADOSEGUN PROTOCOLO2). Establecimiento no cuenta con enfermera en el momento de la emergencia: La obstetriz asumir las tareas de la enfermera y el mdico las de la obstetriz.SICONTINUA MANEJO EN ELEXISTE CAPACIDADESTABLECIMIENTORESOLUTIVA?3). Establecimiento no cuenta con obstetriz en el momento de la Emergencia: El mdico asume tareas de la obstetriz.NODEFINIR LUGAR DE REFERENCIAY COORDINAR POR MEDIO MAS4). Establecimiento no cuenta ni con enfermera ni con obstetriz en el RAPIDOmomento de la emergencia: El tcnico asume las tareas de la enfermera; teniendo en cuenta orden de prioridad.VERIFICAR REQUISITOS DE REFERENCIA5). Establecimiento cuenta slo con tcnico de enfermera, en el momento de la emergencia: Se puede presentar dos alternativas:a)Existe Mdico de Retn.- Tcnico cumplir con las cuatro primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Azul y con las dos primeras tareas de la enfermera en el caso de la Clave Roja y luego llamar al mdico inmediatamente.b)No Existe Mdico de Retn.- Tcnico deber cumplir con todas las tareas del Protocolo remarcadas en amarillo y luego referir a paciente.6). Establecimiento Cuenta slo con mdico en el momento de la emergencia: Mdico priorizar las tareas que considere necesarias del protocolo y luego referir a paciente.PERSONAL DE SALUDRETORNA A SU7). Establecimiento cuenta slo con Enfermera u Obstetriz en el

ESTABLECIMIENTOmomento de la emergencia: Se actuar similar a 5b. 42. KIT DE CLAVE AZUL:Cloruro de Sodio al 9 %o 1000cc 02 fco.Equipo de venoclisis 02AbocattN18 02Sulfato de magnesio de 2 gr. 08 amp.Diazepan 10 mg. 04 amp.Nifedipino 10 mg 03 tab.Jeringa 10 cc 04Bombilla de aspiracin 01Tubo de mayo 1 o baja lengua forradoSonda foley 14 * 01Bolsa colectora de orina 01Guantes descartables 04 43. Clave AmarillaDefinicin:Todo caso de sepsis severa o shock sptico durante el embarazo, parto y puerperio.En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas.En todo caso de purpera con infeccin generalizada. 44. Causas Obsttricas:Momentos de ocurrencia:Primera mitad del embarazo.Segunda mitad del embarazo.Post parto. 45. Durante la primera mitad del embarazo:Maniobras abortivas.Infeccin del tracto urinario. 46. Durante la segunda mitad del embarazo:Infeccin del tracto urinario.Corioamnionitis(antecedente de RPM). 47. Durante Post parto:Endometritis puerperal.Infeccin del tracto urinario.Infeccin de herida operatoria o episiorrafa. 48. Revisando conceptos sobre sepsis:SIRS.SepsisSepsis Severa.Shock Sptico. 49. SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.Respuesta inflamatoria sistmica a una variedad de injurias clnicas severas. El diagnstico se hace, si encontramos dos o ms de los siguientes criterios:1. Temperatura > 38 C o < 36 C.2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto.3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4. Cuenta leucocitaria >12 000/mm3,<4000/-mm3,o >10 % de bastones.

50. SEPSIS: Respuesta sistmica a la infeccin, manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones: 1. Temperatura: > 38 C < 36 C.2. Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto.3. Frecuencia respiratoria >20 por minuto. 4. Cuenta leucocitaria >12000/mm3, <4000/ mm3, >10 % de bastones.

51. SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada a disfuncin orgnica.Puede asociarse a hipotensin sin comprometer mayormente la perfusin.Puede incluir acidosis lctica, oliguria, o alteraciones leves del estado mental.

52. SHOCK SPTICO: Sepsis severa con hipotensin: PAS<90 mmHg. al inicio o reduccin de 40 mmHg. o ms en relacin a la basal, pese a restitucin adecuada de fluidos.Disfuncin orgnica y alteracin de la perfusin: Acidosis lctica, oliguria, alteracin aguda del estado mental; en ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

53. Manejo de Clave AmarilloReposo absoluto.NPOCFV estricto.MMF estricto.O2 por cnula binasal: 4 L/min.Control de Diuresis horaria, con sonda Foley N14 y bolsa de reservorio.

54. Colocar 2 vas en ambos miembros superiores con abocatN18:Frasco I: ClNa 9%. 1000cc pasar 400cc a chorro, luego a 45 gotas/min.Frasco II: ClNa 9%. 1000cc + Antibioticoterapia: Ceftriaxona1gr. + Clindamicina600mg. + Amikacina500mg. STAT

55. Si es Puerpera o Gestante 20s.: Oxitocina30mg. (3 amp.) en Frasco de ClNa 9%. 1000cc. pasar 400cc a chorro, luego 45gotas/min.Metamizol1 gr. IMSTAT (Si la temperatura es de 38.5 C); si es menor de 36C abrigue a la paciente.Ranitidina 50 mg. EV. Stat.

56. SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. rico, Protenas totales y fraccionadas. Hemocultivo, Urocultivo y cultivo de secreciones.Comunicar al mdico de Turno.Interconsulta a UCI.

59. KIT DE CLAVE AMARILLACloruro de Sodio 9%o1000cco2fcos.Equipo de venoclisis02Abocatt 18 02Ampicilina 1gr. 01 fcos.Cloranfenicol 1gr. 01 fcos.Gentamicina80mg. 01 Amp.Oxitocina10UI 03 Amp.Ranitidina50mg. 01 Amp.Metamizol1gr. 01 Amp.Furosemida 20mg. 01 Amp.Jeringas 10cc02Jeringas 5cc04

60. Sonda foley 14 * 01Bolsa colectora de orina 01Agujas N23 02Agujas N21 02Volutrol 01Ceftriaxona1gr. 01Clindamicina600mg. 01