EXAMEN FÍSICO

DR GABRIEL ESPINOSA OLIVER

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DE SUCRE
 HISTORIA CLINICA
 Identificación
 M de C
 EA:
 RxS:
 Antec: Personales:

Familiares:
Examen Físico:
Exámenes complementarios:
Diagnóstico:
Plan y tratamiento:
.
 EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL
 SIGNOS VITALES
 CABEZA
 OJOS
 ORL: OIDOS, NARIZ, BOCA
 CUELLO
 TORAX
 CARDIO/PULMONAR
 ABDOMEN
 GENITO-URINARIO
 EXTREMIDADES U OSTEOARTICULAR
 NEUROLOGICO
 PIEL Y FANERAS
 EXAMEN FISICO
 PIEL Y FANERAS:
 Se acostumbra colocar al final, si existe un
hallazgo que amerite su descripción; pero se
puede colocar al comienzo, antes de la Cabeza,
como lo recomienda Cediel y Surós. Si no hay
hallazgos positivos se omite. En ocasiones se
puede consignar algunos hallazgos de piel en la
parte del cuerpo que se está explorando(vg.
Tórax, abdomen, extremidades,etc.)

 Laboratorios y exámenes complementarios

 Impresión Diagnostica: Dx:
 Plan y tratamiento
 ojo: firma y sello al final con registro médico
 Caso clinico
 E: 82 a, masculino, P: S/jo, EC:Casado, 5 hijos. Refiere dolor abdominal,,con
náuseas, malestar general, deposiciones diarreicas, escasas en No de 5 al día, con
pujo.de 8 días. Refiere escalofrios ocasionales en los últimos días. Anorexia hace 10
dias. Mareos frecuentes hace 3 meses, especialmente con los cambios de posición.
Se ha caído en varias ocasiones, la última anoche. Disnea hace 6 años.
Hematoquexia hace 5 meses. Antec: Hospitalizado hace un mes y medio por cuadro
de Dolor Abdominal, diarrea y fiebre. Requirió antibióticos por varios días. ICC
Dxºhace 5 a, enf, coronaria de 3 vasos, HTA, DM tipo 2.Ulcera peptica hace 10 años
con Hemorragia de V digestivas altas. Toma losartan 50 x 3, metoprolol 50 x 2,
zolpidem 10 x 1, furosemida 40 x 1 , espironolactona 25 x 1. Al Examen se encontró
en regular estado general, disneico, pàlido, algo ansioso TA: 120/70 FC: 84/min FR:
32/min Ojos LIO bilateral, leve palidez en conjuntivas Ingurgitación yugular Rs Cs
arrítmicos Rs rs con crépitos en 1/3 inferior de ambos HT. Abd: Globuloso, blando,
ligeramente doloroso con sensación de masa en flanco izquierdo, dolorosa. Edema
grado I en MMII Alerta, desorientado, con algunas incoherencias
 EKG: Fibrilación auricular FC: 84/min CH: Leucocitos 10200 N: 75% HB: 12
Creatinina 1.2 Na: 140 K: 4. Temperatura 35.5. Glicemia 86
 E: 82 S: m P: sincelejo EC:_ casado con 5 hijos
 M de c: Dolor abdominal}
 EA: Paciente con dolor abdominal de 8 días de volución, asociado con
deposiciones diarreicas, escassas, con pujo en número de 5 al días. Ha
presentado naúseas, escalofrios y anorexia hace varios días .

 RxS: Mareos ocasionales hace 3 meses, Ha presentado varias caida, la

última anoche. Disnea progresiva hace varios años,. Hematoquexia hace 5
meses.

 Antec. Patol. Hospitalizado hace un mes medio por E. Diarrica Aguda

 ICC CF IV HTA DM tipo2 E. Coronaria severa de 3
Vasos. Ulcera Péptica. Hemorrafgia de vías Digestivas altas hace 10ª
 Qx(-) T-A: (-)
 Farmacol. Losartan 50 x 2 metoprolol 50 x 2 furosemida 40 x 1 zolpidem
10 x 1 espironolactona 25 x 1
EXAMEN FÍSICO : Paciente en regulares condiciones generales, está
disneico, pálido, ansioso

 TA: 120/70 FC: 82 min FR: 32 min Sat: 88% T° 35.5 °C

 Ojos: LIO bilateral, conjuntivas palidas

 ORL: (-)
 Cuello. I. Yugular
 C/P: Rs Cs arrítmicos Rs Rs con crépitos en 1/3 inferior de ambos
hemitórax
 Ab: Globuloso, con dolor a la palpación, especialmente en Flanco
izquierdo, donde se palpa sensación de masa dolorosa
 Ext. Edema grado I
 Neurol: Alerta, desorientado con algunas incoherencias, ansioso

 Laboratorios: EKG: F. Aurcicular CH: Leucocitos leve Nitrogenados

normales Glixcemia y potasio. Normales
 DX 1. SINDROME DE ABDOMEN AGUDO ( DIVERTICULITIS)
 2. ICC CLASE FUNCIONAL IV
 3. ENFERMEDAD CORONARIA
 SEVERA DE 3 VASOS
 4. DM TIPO2
 5. HTA
 6. FIBRILACION AURICULAR CRÓNICA
 7. ULCERA PEPTICA

 PLAN. MANEJO HOSPITALARIO CON ANTIBIOTICOS, HIDRATACIÓN

CUIDADOSA, OXIGENOTERPIA, RESTRICCIÓN HIDROSALINA. SE
REALIZARÁ ECO ABDOMINAL PARA REVISARL EL ABDOMEN.
 Firma y sello de quien hace la Historia
 EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL:
 Bueno, regular o mal estado general. ¿Tiene
aspecto saludable? ¿Aparenta enfermedad
crónica? ¿Aguda?
 Edad aparente

Estado Nutricional, su posición en el lecho, su

musculatura, su estado mental( afecto,
orientación, memoria, inteligencia), su
marcha, su lenguaje.
 ENTREVISTA DE UN NIÑO ACOMPAÑADO DE SU PADRE. EL ENTREVISTADOR
ESTA SENTADO FRENTE AL NIÑO, ÉSTE SE SIENTE SEGURO EN BRAZOS DE SU
PADRE OBSERVEN LA APARIENCIA DE ENFERMO DEL NIÑO
EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL
ACTITUD
 BIOTIPOS
PICNICO
ASTENICO, ATLETICO
LEPTOSOMICO
 SIGNOS VITALES
 TA: FC: FR: PESO:
 TALLA: IMC: PESO/TALLA AL
CUADRADO TEMPERATURA
 PERIMETRO ABDOMINAL es importante como
factor de riesgo cardiovascular. ES UN
CRITERIO Dx de sindrome metabolico
 VALORES: INTERNACIONALES: HOMBRES: >
105 MUJERES: < 95
 LATINOAMERICA Y EN EL ORIENTE:
HOMBRES < 90 MUJERES <80
 SIGNOS VITALES
 LA FRECUENCIA RESPIRATORIA: FR
VARIA ENTRE 12 Y 18
 AL NACER : 44 /MIN
 5 AÑOS: 26 /MIN TAQUIPNEA
 15 -20 : 20/MIN > 20/MIN
 20-25 : 18/MIN POLIPNEA: ↑ AMPLI
 25-30: 16
 MAYOR DE 40 AÑOS: 18/MIN
 PULSO BRAQUIAL Y
DISPOSICION DEL BRAZALETE
 TOMA DE LA PRESION
ARTERIAL
METODO PALPATORIO METODO
AUSCULTATORIO
PALPACION DEL PULSO RADIAL
TEMPERATURA ORAL
LA FR SE EXPLORA COLOCANDO LA MANO SOBRE EL
PECHO Y CONTANDO EL NUMERO DE
RESPIRACIONES POR MINUTO
0.9 h, 0.8 m
 FACIES RUBICUNDA

FACIES
FACIES PERITONEAL
HIPERIROIDEA

PARALISIS FACIAL
PERIFERICA
 CAQUECTICA

CUSHINGOIDE
ACROMEGALICA

MONGOLOIDE
 OJOS
PUPILAS, FORMA, RESPUESTA A
LA LUZ. AGUDEZA VISUAL.,
MOVIMIENTOS OCULARES,
FUNDOSCOPIA. NISTAGMUS
FONDO DEL
ACOMODACION COLOR DE
OJO
ESCLERAS, ICTERICIA OPACIDAD
DE LA CORNEA Y DEL
CRISTALINO
CARTA DE
SNELLEN
EL EXAMEN DE LOS OJOS, LA
NARIZ, LA BOCA Y LOS OIDOS, SE
DESCRIBE DESPUES DEL EXAMEN
DE LA CABEZA.
EL CUELLO GENERALMENTE SE
DESCRIBE DESPUES DEL SISTEMA
OTORRINOLARINGOLOGICO
EN NUESTRO MEDIO ES
FRECUENTE UTILIZAR LA
ABREVIATURA ORL PARA
DESCRIBIR ESTOS ORGANOS.
DESPUES VIENE EL TORAX,
PULMONES Y CORAZON.
AQUÍ SE DESCRIBEN LOS
HALLAZGOS DE LA ESPALDA Y LA
REGION PECTORAL, SE DESCRIBE
LAS MAMAS, MASA Y LESIONES EN
AXILAS .LUEGO SE DESCRIBEN LA
PALPACION, LA AUSCULTACION DE
LOS RUIDOS CARDIACOS Y
PULMONARES Y LA PERCUSION
CUELLO
CUELLO
 TORAX Y CARDIOPULMONAR

Observe los dos Hemitórax, para determinar su Forma y Simetría. Apreciar la

Expansibilidad de las respiraciones.. Palpe buscando la presencia de dolor,
traquido, deformidades. Percuta en forma ordenada, comparando un lado con el
otro
 CARDIOPULMONAR

Ausculte el Murmullo vesicular y defina si hay ruidos anormales, continuos

( roncus, sibilancias) discontinuos ( crépitos alveolares, bronquio alveolares,
traqueobronquiales, frote pleural, soplo tubárico, pectoriloquia, broncofonía))
 TORAX

Palpe la zona precordial, busque el Punto de Máximo Impulso o latido apexiano,

si hay soplos, determina si se acompañan de frémito o no ( se palpa la vibración
que produce el soplo)
FONENDOSCOPIO O
ESTETOSCOPIO
 ABDOMEN

INSPECCIÓN: FORMA DEL ABDOMEN, PLANO, GLOBULOSO, EXCAVADO,

SIMETRÍA, ALTERACIONES DE LA PIEL.
A DIFENRECIA DEL TÓRAX, PRIMERO SE AUSCULTAN LOS RUIDOS
INTESTINALES, SU FRECUENCIA E INTENSIDAD Y LUEGO SE PALPA)
GENITO-URINARIO
GENITOURINARIO
GENITALES
HOMBRE
EXTREMIDADES O APARATO
LOCOMOTOR
EXTREMIDADES
 NEUROLOGICO
 ESTADO DE CONCIENCIA O DE
ALERTA
 ORIENTACION
 FUERZA MUSCULAR
 SENSIBILIDAD
 MOVIMIENTOS ANORMALES
 REFLEJOS PATOLOGICOS
 Estados de concienciaa
 Alerta
 Somnoliento
 Estuporoso
 Coma superficial
 Coma profundo
NEUROLOGICO
PIEL
 DIAGNOSTICO
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 DIAGNOSTICO SINDROMATICO
 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
 DIAGNOSTICO DEFINITIVO
EXAMEN FISICO