CURSO DE PROFUNDIZACION MIP 2020

TEMA: SANGRADO UTERINO ANORMAL

SUA.
DTC: ARMANDO SOLANO

SANTA MARTA SEPT. 2020.

Definición de S U A (no gestacional):

El sangrado del cuerpo uterino que es anormal en

duración, volumen, frecuencia y / o regularidad y ha
estado presente durante la mayor parte de los seis
meses anteriores, en los años reproductivos [1].

*Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017 Abr; 40: 3-22. Munro et al.
 Impacto del síntoma SUA vs SMA

 Conjunto de Síntomas no un trastorno

 Rara vez pone en peligro la vida.
 SMA síntoma de alta prevalencia y responsable de la anemia por
deficiencia de hierro (ADFe) que afecta al 30% de las mujeres en todo el
mundo, una incidencia mayor en las naciones de bajos ingresos.
 La ADFe pueden tener profundos efectos sobre la cognición, la
productividad laboral y la vida familiar y social, y pueden contribuir al
aumento de la mortalidad materna y el desarrollo neonatal deteriorado.
 Colectivamente, estas circunstancias hacen que SUA en los años
reproductivos sea un problema de salud importante, a menudo ignorado
y subestimado, con un impacto insidioso en las economías mundiales.
Impacto del síntoma SUA vs SMA

 La anemia es una de las cinco causas más comunes de discapacidad en

el mundo.
 Prevalencia global en mujeres que menstrúan es alrededor del 30%;
alcanzando el 60% en partes del sur de Asia y África subsahariana.

 Aprox. 50% de estos casos de anemia son secundarios a deficiencia de

hierro (DFe), una proporción que se ha estimado que da como resultado
una pérdida anual de 19,7 millones de años de vida ajustados por
discapacidad, 1,3% del total mundial.

* Primera publicación en línea: 13 de junio de 2020 DOI: 10.1002 / ijgo.13180

 Impacto del síntoma SUA vs SMA

 Hay evidencia de que el 25%, quizás más, de las mujeres con síntoma de
SMA tiene ADFe.

 Mujeres anémicas que quedan embarazadas son menos capaces de

tolerar la hemorragia periparto y corren el riesgo de dar a luz bebés con
deterioro del desarrollo neurológico

 Es evidente que cuando las mujeres con anemia incluso leve (<11g/dL)
se someten a cirugía, la morbilidad y mortalidad perioperatoria
aumentan de una manera que puede no ser mitigada por transfusión.
IMPACTO DEL S U A:
 Alteración modesta a grave de la productividad laboral
 Afectación de la calidad de vida [2], [3].
 Contribución a la morbilidad y mortalidad materna para las
mujeres embarazadas con anemia preexistente relacionada
con la AUB

*Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017 Abr; 40: 3-22. Munro et al.
 S U A
Puede ser: aguda o crónica
Causada por:
 Trastornos de la función ovulatoria,
 Anomalías en la hemostasia local o sistémica
 Anomalías estructurales: pólipos, adenomiosis, leiomiomas
 Enfermedad endometrial pre maligna o carcinoma o sarcoma uterino.
 D I Us
 Agentes farmacológicos (esteroides gonadales hasta los medicamentos
que afectan el metabolismo de la dopamina y, posteriormente, la función
ovulatoria.
*Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017 Abr; 40: 3-22. Munro et al.
 Diagnostico de SUA
 Historia Clínica estructurada basada en el uso de los dos sistemas FIGO:
Sist. 1: define el sangrado uterino normal y AUB ∗ [6], ∗ [7];
Sist. 2: aplica la clasificación PALM-COEIN de SUA en los años reproductivos
[1].

 Pruebas de laboratorio apropiadas

 Procedimientos de imagen adecuados.
 SISTEMA FIGO: I
 Diseñado para estandarizar la nomenclatura y los parámetros de sangrado uterino
normal definidos por los percentiles 5-95.

 Reemplazo de términos mal definidos como “menorragia”, “menometrorragia” y

“sangrado uterino disfuncional”, reemplazándolos con términos inequívocos
que describen frecuencia, regularidad, duración y volumen.
CATEGORIAS A EVALUAR EN LA MENSTRUACION.
SISTEMA 1.
**2007 FERTIL AND STERILYTI, HUMAN REPR.
 SISTEMA FIGO 2: PALM COEIN
 El grupo "PALM" son entidades estructurales discretas medibles mediante
técnicas de imagen y / o con histopatología:
PÓLIPO; ADENOMIOSIS; LEIOMIOMA; MALIGNIDAD E HIPERPLASIA

 El grupo "COEIN" comprende entidades que no están definidas por imágenes o

histopatología, es decir, son "no estructurales", reflejan algún tipo de
disfunción fisiológica: COAGULOPATÍA (SUA-C) o ANOVULACION
(SUA-O). Factores ENDOMETRIALES (SUA-E). El grupo "N" comprende
entidades que son raras, de relación cuestionable con la génesis de SUA o no
clasificada de otra manera.
SISTEMA 2 FIGO PALM-COEIN
Pólipos: SUA-P

Se clasifican como: presentes o

ausentes 1

Diagnostico: una combinación

de ultrasonido, idealmente
histerosonografía de contraste
e imágenes histeroscópicas
(Gold estándar)con o sin
histopatología.
ADENOMIOSIS SUA-A
A

Los síntomas clínicos de dolor, sangrado

uterino anormal y subfertilidad son las
presentaciones primarias de la adenomiosis, una
prevalencia 20-35% en series histopatológicas
de mujeres histerectomizadas. Al romperse la
unión endometrio-miometrial, da lugar a que
los elementos glandulares crezcan dentro del 
miometrio . El Dx ex USG-TV, RMN.
 LEIOMIOMAS SUA-L

Son tumores fibromusculares benignos del

miometrio extremadamente frecuentes.
El sistema de clasificación primario
refleja solo la presencia o ausencia.
El sistema secundario define los miomas
que entran en contacto con el endometrio
(submucoso o "sm") de otros (o) porque
generalmente se considera que tales (sm)
son los que contribuyen a la génesis de la
SUA.
LEIOMIOMAS SUA-L
El sistema terciario se basa en el sistema
de Wamsteker predicado para
leiomiomas submucosos (tipo 0, 1 y 2)
[18] y se expandió para incluir tumores
que solo contactan con el endometrio sin
distorsionar la cavidad endometrial (tipo
3), tumores intramurales que tienen
miometrio entre sus límites central y
periférico y el endometrio y la serosa
(tipo 4), y los tumores subserosos que se
clasifican de acuerdo con las proporciones
relativas de los tumores dentro y
extruidos del miometrio (tipos 5, 6 y 7).
Enfermedades malignas y
pre malignas (SUA-M).

La hiperplasia atípica [ahora

frecuentemente llamada neoplasia
intraepitelial endometrial (NIE)]
[19] y la malignidad son causas
potenciales importantes o
hallazgos asociados con la SUA y
deben considerarse en
prácticamente cualquier mujer en
edad reproductiva.
Coagulopatía (trastornos sistémicos de la
hemostasia) (SUA-C)

El SUA, y en particular la (anemia

ferropénica x sangrado menstrual
abundante) HMB, que está asociada con
cualquiera de los trastornos sistémicos de la
hemostasia conocidos como coagulopatías,
se denomina SUA-C.
Se reporta una prevalencia del 13% de las
mujeres con HMB tienen un diagnóstico de
enfermedad de Von Willebrand si se
realizan las pruebas de laboratorio
adecuadas
Trastornos ovulatorios (AUB-O)

La anovulación puede resultar en

amenorrea, muchas mujeres pueden en
realidad ovular con poca frecuencia o al
azar, una circunstancia que resulta en
una variedad de síntomas que van
desde hemorragias extremadamente
leves y poco frecuentes hasta episodios
de HMB extrema e impredecible que
requieren intervención médica o
quirúrgica
 Iatrogénico (AUB-I)
 Un espectro de dispositivos médicos e intervenciones
farmacológicas que pueden causar o contribuir a la SUA
y se denominan colectivamente iatrogénicos. Estos
incluyen sistemas intrauterinos (SIU) inertes y
liberadores de fármacos [p. Ej., SIU liberador de
levonorgestrel (SIU-LNG)] y agentes farmacológicos
que afectan directamente al endometrio.

 Hasta el 55% de las mujeres que usan un SIU-LNG de 52

mg experimenten BTB en los primeros seis meses
después de la colocación, después de lo cual se reduce a
aproximadamente un 15-20%. Aproximadamente el 20%
se vuelve amenorrea al final del segundo año,
aumentando al 50% al quinto año.
 No clasificado de
otro modo (AUB-
N)
 Hay una serie de condiciones y
anomalías, causas posibles de SUA, que
son raras o su papel en la patogenia no
está
 Defectos de la cicatriz de la cesárea
("istmocele") [51].
 Además, pueden existir otros trastornos
que aún no se han identificado y que solo
pueden definirse mediante ensayos
bioquímicos o biológicos moleculares.
En conjunto, estas entidades (o entidades
futuras) se han colocado en una categoría
denominada "No clasificadas de otra
manera" o AUB-N.
 Enfoque sistemático de la investigación

A. Identificación del tipo de síntoma de SUA crónico (HMB, sangrado uterino

irregular, IMB o no programado o BTB).

B. Determinación del impacto clínico de los síntomas en el paciente, como la

interferencia con el estilo de vida o la presencia de deficiencia de hierro con o sin
anemia relacionada.

C. Evaluación de la (s) causa (s) subyacente (s) de la AUB utilizando un enfoque

sistemático y adecuadamente integral basado en el sistema PALM-COEIN para la
clasificación de causas.
 SISTEMA FIGO: I
• 1.
FORMATO DE SEGUIMIENTO SUA
 SUA no gestacional, grave:

A. Evaluación del estado hemodinámico y estabilización según

corresponda.

B .Identificación de las causas subyacentes más probables, incluida la

evaluación de la presencia de embarazo.

C. Inicio de intervenciones inmediatas diseñadas para reducir o detener

rápidamente el sangrado.
 Historia Menstrual
Determinación del alcance de la pérdida de sangre e impacto en la calidad de
vida:

 Se recomienda que la evaluación de los síntomas de la SUA se base en el peso, la

frecuencia, la regularidad y la duración del sangrado informadas por el paciente
junto con el impacto percibido en la calidad de vida y el funcionamiento general.
 Aunque el efecto del sangrado sobre los niveles de hierro o hemoglobina son
consideraciones importantes, la hemoglobina anormal no es un requisito previo
para investigar la SUA, incluida la HMB
 EXAMEN PELVICO
 El examen físico no proporciona ninguna información sobre la
patología que afecta la cavidad endometrial. Mientras que el examen
físico tiene limitaciones en la identificación de las causas
intracavitarias de la SUA, es de gran valor en la evaluación del
cuello uterino, la vagina, la vulva, el perineo y las regiones
perianales y las posibles causas de sangrado anormal y
sensibilidad local.
 Evaluación de laboratorio
 Determinar: hemoglobina y el hematocrito, así como, en la mayoría de los casos
al menos, la ferritina, el hierro total y la saturación de hierro.
 Pruebas de trastornos de la coagulación deben realizarse en mujeres identificadas
mediante instrumentos validados
 Pacientes con alto riesgo de coagulopatía análisis para el factor de von
Willebrand, el cofactor de ristocetina y una serie de otros trastornos según
corresponda .
 Otras investigaciones de laboratorio según corresponda según el historial. Por
ejemplo, se debe realizar una evaluación de la prolactina y la función tiroidea en
mujeres con trastornos ovulatorios.
 Evaluación del útero
Considerar tres componentes al evaluar el útero:
(1) Evaluación del endometrio para la presencia de hiperplasia o malignidad,
(2) Visualización de la cavidad endometrial y el canal cervical para lesiones
localizadas como pólipos y leiomiomas submucosos, y
(3) Evaluación del miometrio en busca de adenomiosis, leiomiomas y, más
raramente, malformaciones arteriovenosas.
(4) El epitelio endocervical y el estroma cervical también deben valorarse
considerando pólipos, malignidad y anomalías como el istmocele, que a veces es
el resultado de una cesárea previa.
 Papel del ultrasonido
.
 De gran valor la histerosonografía de contraste: facilita la evaluación de la
cavidad endometrial y la relación de las anomalías miometriales con el
endometrio.
 La comparación directa entre TVUS, histerosonografía de contraste e
histeroscopia sugiere que la histeroscopia diagnóstica es significativamente mejor
que las otras dos técnicas para detectar lesiones endometriales e intracavitarias y
que la histerosonografía de contraste es mejor que la TVUS convencional..
 La evaluación Doppler es particularmente útil en la identificación de
malformaciones AV [62], puede ayudar a distinguir los pólipos benignos de los
malignos [63], [64], y puede tener alguna utilidad para diferenciar entre
leiomiomas y leiomiosarcomas [65].
 Evaluación Endometrial
 El muestreo endometrial ciego es el método estándar mediante el cual se evalúa a
las mujeres en busca de neoplasia endometrial; sin embargo, existe un papel
emergente para las imágenes tanto ecográficas como histeroscópicas. Cuando se
identifica hiperplasia endometrial atípica (neoplasia intraepitelial endometrial) o
cáncer de endometrio o sarcomas, se clasifica al paciente como portador de
AUB-M.

 También es evidente que existe una relación entre la endometritis, sobre todo la
infección por clamidia del endometrio, y AUB (AUB-E). En consecuencia, puede
ser prudente considerar la evaluación del microorganismo en el endometrio en
pacientes sintomáticos [66].
 Evaluación Ecográfica
 El grosor de una sola capa del endometrio en mujeres ovulatorias fluctúa desde
aproximadamente 2 - 6 mm en la fase folicular.
 Complejo de eco endometrial (EEC): las dos capas adyacentes de endometrio (en
esencia, un doble grosor) pueden obtenerse fácilmente imágenes.
 En consecuencia, el EEC de la fase menstrual es típicamente de
aproximadamente 4 mm y aumenta hasta aproximadamente 12 mm en la fase
lútea tardía.
 En presencia de trastornos ovulatorios, sin exposición a la progesterona, el EEC
suele tener un grosor mucho mayor, una característica compartida por la gran
mayoría de los casos de hiperplasia endometrial y carcinoma endometrial.
 Muestreo Endometrial
 El muestreo endometrial debe considerarse en todas las mujeres con
SUA mayores de 45 años.

 El abordaje ideal es la histeroscopia con muestreo dirigido o

extirpación de pólipos u otras lesiones identificadas.
 RESUMEN
 El uso exacto de las técnicas descritas dependerá en gran medida del acceso a las
tecnologías locales, las habilidades para usarlas e interpretarlas y las formas en
que esta información puede influir en la gestión.
 Sin embargo, hay pocos componentes de una investigación basada en FIGO que
no están disponibles para la mayoría de los médicos en todo el mundo. Se pueden
utilizar una historia estructurada, pruebas de laboratorio generalmente simples y
TVUS con y sin contraste para evaluar completamente a las mujeres con SUA
crónica. El juicio clínico y los ensayos de terapia siguen siendo componentes
críticos de la vía de investigación y manejo.
LEIOMIOMA. T-2
LEIOMIOMA T-