Hemorragia de

vías digestivas
bajas
 Definición y epidemiología
 Sangrado gastrointestinal que ocurre “por abajo” o distal al
ligamento de Treitz

 INCIDENCIA: 20-30 casos por cada 100.000 habitantes

 Afecta especialmente a adultos de <65 años

 Tasa de mortalidad: 25%

 80% cesan espontáneamente

 25% presentan recurrencias

 Factores de mal pronóstico: edad avanzada, tiempo de

estancia hospitalaria prolongado y presencia de comorbilidad.

Gastroenterología., capitulo 70: Eduardo Pérez Torres, Juan Miguel Abdo Francis, Fernando Bernal Sahagún, David Kershenobich Stalnikowitz
 Etiología

Anatómico Vascular

Inflamatorio Neoplásico

UpToDate: Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults, Lisa Strate

 Diverticulosis
- Representa aproximadamente del 15 al 55 por ciento de los
casos.
- El sangrado es una complicación rara de esta enfermedad

Anatómico común.
- Es autolimitado en 70 a 80 por ciento de los casos.
- Factores de riesgo: uso de aspirina y antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), edad avanzada, obesidad, inactividad física,
hipertensión, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica e
hiperlipidemia.

Angiodisplasia
- Vasos submucosos tortuosos dilatados.
- La angiodisplasia gastrointestinal baja es
poco común en la población general
Vascular (<1%)
- El sangrado con mayor frecuencia se
origina en el ciego o el colon
ascendente.

UpToDate: Etiology of lower gastrointestinal

bleeding in adults, Lisa Strate
 Cáncer de colon
- Es responsable de
aproximadamente el 10 por
Inflamatorio Neoplásico ciento de los casos de
sangrado rectal en pacientes
mayores de 50 años, pero es
raro en individuos más
jóvenes.
- Resultado de la erosión o
ulceración suprayacente.

Colitis
- Es la respuesta común a la lesión aguda, - Colitis Isquémica: El sangrado es Enfermedad inflamatoria
lo que resulta en la activación del autolimitado, y la mayoría de los casos intestinal
sistema inmune y la cascada (85 a 90 por ciento) se resuelven con la
inflamatoria corrección de la causa subyacente y la
- Colitis infecciosa: Salmonella, reposición de volumen. - Trastornos anorrectales:
Campylobacter y Shigella. hemorroides, fisuras anales,
- Enfermedad de Crohn y la
colitis ulcerosa. varices rectales, lesiones de
- La hematoquecia es una Dieulafoy.
presentación inicial más
común con este último y
- Telangiectasia radiación o
tiende a ocurrir en el proctitis.
contexto de inflamación - Después de una biopsia o una
activa.
polipectomía 

UpToDate: Etiology of lower gastrointestinal

bleeding in adults, Lisa Strate
Presentación clínica
 Rectorraría y
hematoquecia
Melenas
*sangre roja rutilante con o sin
* Deposición de color coágulos Anemia
negro, brillante,
* heces+ sangre = *Perdida crónica de sangre
adherente y maloliente.
Hematoquecia *Ferropénica
*Degradación de la
*Recto o colon
Hemoglobina
*2-11% HVDA (sangrados
*100-200 cc
masivos)

Hemorragia digestiva baja (HDB) O. Nantes Castillejo, E. Borobio Aguilar, F. Borda Celaya. Servicio Aparato Digestivo. Hospital de Navarra. Libro electrónico de
Temas de Urgencia.
Evolución clínica
 Hemorragia Episodio
Recidiva
persistente Autolimitado
• Representa un 12% • Tensión arterial, • Reaparición de la
Frecuencia cardiaca hemorragia 10
y hemoglobina días (<10%)
estables  24
horas
• 80% Resuelve
espontáneamente

Jordi Guardiola Et al. Manejo de la hemorragia digestiva baja aguda: documento de posicionamiento de la Societat Catalana de Digestologia.
Gastroenterología y Hepatología. Vol. 36. Núm. 8. páginas 534-545. 2013.
MANEJO INICIAL
Objetivos

• Valorar la gravedad
• Identificar pacientes de riesgo
• Iniciar resucitación
Anamnesis
• Enfermedad actual
• Patrón hemorrágico:
• tiempo de evolución, curso, forma de inicio.
• Síntomas asociados:
• dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, pérdida de peso.
• Ingesta de medicamentos
• Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos (frecuencia cardiaca (FC)).
• Anticoagulantes.
• Antiagregantes.
Antecedentes

• Episodios previos de
• Hemorragia digestiva
• radioterapia pelviana
• polipectomías
• cirugía abdominal o vascular.
• Enfermedades asociadas
• mayor riesgo de evolución desfavorable
 Exploración física

• Parámetros hemodinámicos
• tensión arterial (TA), FC, “Tilt-test” (positivo
si el cambio de decúbito a sedestación
provoca ↑ FC 20 lpm ó ↓ TA sistólica (TAs) 20
mmHg).
• Examen físico general.
• Cuidadosa exploración anorrectal.
Estudios complementarios

• Laboratorio
• hemograma completo
• urea
• creatinina
• electrolitos
• estudio de coagulación
• pruebas cruzadas
• ECG
• Rx Tórax y Abdomen
Interpretación de resultados
• • Exclusión de origen alto
• suele existir inestabilidad hemodinámica, apoya este origen un cociente
urea/creatinina elevado.
• Debe sospecharse en pacientes con historia de consumo de AINES,
enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.
• Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave
(puede mantenerse para el control de la hemorragia y para la
preparación del colon):
• sanguinolento → Gastroscopia.
• Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.
• Resto de casos → No concluyente.
• Constantes Hemodinámicas
• Hemoglobina y hematocrito:
• Normales al inicio
• Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72
horas del inicio del sangrado.
• La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado
crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
Tratamiento
Tratamiento Primero estabilizar el
paciente

• Vía aérea:
-Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en
Trendelenburg.
-Administración de oxígeno mediante cánula nasal.
• Reposición de la volemia: Mantener buena perfusión periférica, PVC
entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100.
• - 2 vías periféricas
• - Via central para medir la PVC en paciente con hemorragias graves o
cardiópatas
• Realizar la reposición con cristaloides para evitar el shock
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5
• Los pacientes con sangrado masivo son candidatos a transfusión de 2
unidades de GR. Debe mantenerse vigilancia constante de HB.
(transfundir <9g/dl )
• Debe descartarse coagulopatia en estos pacientes mediante el INR.

Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr

Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5
 Tratamiento colonoscopico
• El tratamiento endoscópico puede hacerse mediante:
• Inyección de adrenalina asociada a diferentes agentes
hemostáticos
• Distintos tipos de coagulación (sonda de calor, argón
plasma)
• Métodos mecánicos (ligadura con bandas elásticas,
endo-loop o colocación de clips metálicos),
• Los culaes pueden lograr lahemostasia prácticamente
en cualquier lesión sangrante.

Sanchez C et al. Práctica Clínica en Gastroenterología y Hepatología, capitulo 3.

Hemorragia gastrointestinal. 2014
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5
 • En divertículos sangrantes la mejor opción
es colocar un clip sobre el punto sangrante
y/o cerrando el orificio diverticular o
inyectar solución de adrenalina en el punto
sangrante.
• En las lesiones vasculares se recomienda
utilizar técnicas de coagulación aunque
existe el riesgo de perforación hasta de un
2,5%

Sanchez C et al. Práctica Clínica en Gastroenterología y Hepatología, capitulo 3.

Hemorragia gastrointestinal. 2014
Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5
 Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Curr
Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5

Tratamiento angiografico
• La embolización mesentérica superselectiva es
una alternativa terapéutica cuando la angio-TC o
la arteriografía en su fase diagnóstica
demuestran hemorragia activa
• Se localiza la región sangrante y se emboliza lo
mas próximo al vaso afectado

Martin V. Et al. Embolización arterial en el tratamiento de la

hemorragia digestiva baja masiva en los pacientes con
enfermedad de Crohn. Gastroenterol
Hepatol. 2013; 36(9) :574---579
Sanchez C et al. Práctica Clínica en Gastroenterología y
Hepatología, capitulo 3. Hemorragia gastrointestinal.
2014
 Tratamiento quirugico
• Está indicado en pacientes con hemorragia persistente en
la que no se ha podido conseguir la hemostasia con
técnicas endoscópicas o angiográficas.
• Pacientes con hemorragias severas que no logran
controlarse hemodinamicamente y elevados
requerimientos de transfusión sanguínea son los
principales factores para establecer la necesidad de
tratamiento quirúrgico de urgencia
• Cuando se ha identificado con seguridad el origen, la
resección segmentaria es una opción correcta, que se
asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad.
Sanchez C et al. Práctica Clínica en Gastroenterología y Hepatología, capitulo 3. Ghassemi KA, Jensen DM. Lower GI bleeding: epidemiology and management. Cu
Hemorragia gastrointestinal. 2014 Gastroenterol Rep. 2013;15(7):333. doi:10.1007/s11894-013-0333-5