TIROIDES

GOTA

UNIVERSIDAD KENNEDY 2020

GLÁNDULA TIROIDES
Ubicación anatómica
10 cm

2,5 cm
QUÍMICA DE LAS HORMONAS
TIROIDEAS
TIRONINA, HORMONAS TIROIDEAS y PRECURSORES
T4 vs T3 (potencia y afinidad)
BIOSÍNTESIS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
VÍAS DE BIOSÍNTESIS, ALMACENAMIENTO COMO
COLOIDE Y LIBERACIÓN

Producción diaria
normal:
T4 (80 - 100 μg)
T3 (30 - 40 μg)
DEGRADACIÓN Y EXCRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Vías de desyodación
 CONVERSIÓN DE T 4 – T 3
EN TEJIDOS PERISFÉRICOS
• Tres desyodasas de yodotironina (D1, D2, D3)

[T4] = 4.5 a 11 μg/dL

[T3] = 1/100 (60-180 ng/dL

40% conversion
20% metabolismo
CONVERSIÓN DE T4 – T3
EN TEJIDOS PERISFÉRICOS
ALTERAN LA UNION DE TIROXINA A
GLOBULINA FIJADORA DE TIROXINA
TBG (Kd: T4>T3)
Prolongan Transtiretina (T4)
la
semivida

95% orgánico Hormona libre (no unida) ∼0.03% de T4

(T4)
5% ioduro
VÍAS METABÓLICAS T 3 - T 4

t1/2 tiempo vida media: : 7 días vs 1 día

REGULACIÓN DE SECRECIÓN
HORMONA TIROIDEAS

Sal yodada
proporciona
100 μg de yodo/gr
90-120 (niños)
150 (adultos)
220 (embarazo)
290 (lactancia)
MP: familia SLC16A de MCT (MCT 8 y 10)
MCT 8: entrada hígado, corazón, cerebro (Sme Allan-Herndon-Dudley)
salida de tiroides
OATP1C1: capilares cerebrales

Acción = unión de T3 a TR (10x vs T4)

- Dos genes TR: THRA y THRB
-THRA: codifica el receptor TRα1 (mayoria de las células; ppales funciones:
regulación FC, T° corporal, función M. esquelético y desarrollo óseo e ID)
-Mutaciones del THRA: estatura baja, anomalías óseas y estrenimiento
cronico, TSH normal y T4 bajos-normales (sindrome resistencia a h° tiroidea
alfa)
- THRB: codifica TRβ1 (ubicuo) y TRβ2 (Hipotálamo-Hipófisis; FB -)
- TRβ1: metabolismo hepático (efecto hipolipemiante T3)
- TRα1 palmitoil y TRβ1 (MP: T3 – NO, PI3K, ERK, Akt)

- Efecto VD de T3 (NO)

- Hipotiroidismo congénito y cretinismo

- Neurogénesis activa (6 meses posparto)
- Retraso mental irreversible (cretinismo)

- Termogénesis obligada (T3; excepto cerebro, gónadas y bazo)

- FC, VS, IC, HC - Rp - PP
- TS y FA - TRα1: genes miocárdicos (> TR1)
- TR1: Efecto lusotrópico (SERCa2 y fosfolamban), inotrópico (RyR), cronotrópico (If)
- > Isoforma α MHC y < MHCβ (> actividad ATPasa, > velocidad de contracción)
Lípidos:
- Estimula la expresión de receptores LDL hepáticos

- Reduce los niveles de apoB vía receptor no LDL

- Hipotiroidismo: hipercolesterolemia

Glucídico:
- Tirotoxicosis: IR (hipertiroideo: euglucémico)

- Hipotiroideo: diabético (< requerimiento de insulina)

• Síndrome x deficit de hormonasntiroideas.
* El hipotiroidismo en adultos: Mixedema
* Si está presente al nacimiento: Hipotiroidismo congénito.
Cretinismo
Fatiga Bocio (1°)

Letargo Hiporeflexia

Intolerancia al frio

Bradipsiquia

Depresión

Piel seca y fría

Estrenimiento

Aumento de peso

Retención de líquidos

Dolores y rigidez musculares

Menstruación irregular Infertilidad

TIROTOXICOSIS
* Exceso en la secreción de hormonas tiroideas
* Enfermedad de Graves (85% de casos).
FARMACOLOGIA DE LA
TIROIDES
TERAPIA DE REEMPLAZO: PREPARADOS SINTÉTICOS DE SALES DE SODIO DE ISÓMEROS NATURALES
DE H° TIROIDEAS (LEVOTIROXINA SÓDICA)

Oral / liofilizado (i.v.; 80%)

80% estómago / ID

t1/2: 7 días (estabilidad TSH y T4)

T4/T3 mayor (20% endógena)

Control (1,5-2 meses post-ajuste)

Factores que modifican su dosificación

- Liotironina sodica: sal de T3 (tabletas e inyectable)
- Absorción: 100%
- Uso: inicio de acción mas rápido (coma mixedematoso)
terminación rápida de acción (preparación cáncer de tiroides para 131I)
- Menos deseable en terapia crónica (dosis frecuente -t1/2 18-24 h, costo y aumento
transitorio de [T3] del rango normal.
- 1/3 dosis T4 (3 veces / d)
 FARMACOLOGÍA DEL HIPOTIROIDISMO
* 3 tipos de preparados: levotiroxina
TTO. DEL
HIPOTIROIDISMO
(T4), triyodotironina o liotironina (T3),
y una combinación de T4 y T3 en
proporción 9 :1.

* Tto. habitual hipotiroidismo  lo + usado: T4 sintética T3 + T4 sintética T sintética

levotiroxina (dosis única diaria), motivo 
larga t1/2 (7 días) y conversión periférica en
T3  cc plasmáticas estables de T3 y T4 
aún si pac. omite 1 dosis  no oscilaciones
gdes. (c/ T3 sí).
* Asoc. T4/T3  no ventaja, incluso puede
prod. niveles ↑ de T3, c/ manifes. clínicas,
como palpitaciones
3
LEVOTIROXINA LEVOTRIN LIOTIRONINA
(mezcla)
* Levotiroxina  mejor terapia de remplazo (todas
las acciones de T4 endógena)
* Triyodotironina (liotironina, T3), todas las
acciones
de T3 endógena (rara vez se usa)
* Liotrix  Mezcla de hormonas tiroideas (T4/T3)
 FÁRMACOS PARA EL HIPOTIROIDISMO
Fármacos Usos clínicos
* Levotiroxina (T4) - Hipotiroidismo
* Liotironina (T3) - Coma mixedematoso (se usa T3 vía I.V.  + rápida)
MA
Restitución de ausencia de hormona tiroidea endógena c/ hormona tiroidea exógena.

FC
- Dosis diaria promedio L-T4: adultos 1.7 μg/kg (masa magra)
- Objetivo de la terapia: normalizar la TSH sérica (hipotiroidismo 1°)
la T4 libre (hipotiroidismo 2° / 3°)
aliviar síntomas
- Dosis subreemplazo L-T4: 12.5-50 µg/d (> 60 años, enf. cardiaca,
tiroides autónoma)
- Titulación: incrementos de 25 µg/d cada 6 semanas (normalización
TSH)
- Monoterapia L-T4: símil fisiología normal (de preferencia)

-Hipotiroidismo embarazo: aborto espontaneo, parto prematuro y alteración del

desarrollo psiconeural y motor.
- Mayores requerimientos de dosis (30%) (objetivo: limite inf. TSH; monitoreo 4-6
sem)
- Motivos: Aumento de [TBG] (estrógeno)
Expresión de D3 placentaria
Transferencia a feto (mínimo)
- TSH rango inferior
- Control 1° trimestre
-
• Coma mixedematoso: sindrome raro (expresión extrema de hipotiroidismo intenso y de
larga duración)
• Mayor frecuencia: edad avanzada
• Clínica: hipotermia, depresión respiratoria y disminución conciencia.
• Administración i.v. dosis de carga de 200-400 μg, seguido de dosis de reemplazo
completa/día.
• Opción: liotironina (10 μg via i.v., seguido de 2.5 a 10 μg cada 8 h) hasta
estabilidad y consciencia.
• Terapia adicional: ventilación, calentamiento pasivo, natremia y causa ppitante.

- Éxito: edad inicio de la terapía y velocidad de corrección del cuadro

- Dentro de las 2 primeras semanas!
- Dosis diaria inicial: 10-15 μg/kg
- Objetivo: T4 libre (mitad superior) y TSH (mitad inferior)
- Monitoreo: TSH y T4 libre 2 y 4 semanas después del inicio tratamiento
1-2 meses, primeros 6 meses
2-3 meses, 6 meses y 3 años de edad
6-12 meses, 3 años hasta final del crecimiento
TRATAMIENTO DE
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
- Finalidad: mantener TSH baja (factor de crecimiento)
- Ajuste dosis: TSH bajo-normal (pacientes sin enf. persistente y recurrencia)
TSH subnormal (∼0.1 mU/L) alto riesgo de recurrencia
TSH (< 0.1 mU/L) enfermedad persistente
- Riesgo/beneficio (FA y osteoporosis)

No se recomienda como práctica general el uso de levotiroxina para suprimir la TSH

en personas eutiroideas con nódulos tiroideos

En caso de TSH elevada: L-T4 para llevar la TSH a la porción inferior de rango

- Por tratamiento excesivo

- Aumentar riesgo FA (ancianos, cardiópatas)
- Aumentar riesgo osteoporosis (posmenopausia)
1) Antitiroideos que interfieren directamente en la síntesis
2) Inhibidores iónicos que bloquean el transporte de yoduro
3) Altas concentraciones de yodo: disminuyen la liberación y también la síntesis
4) Yodo radiactivo: daño a glándula tiroides
5) Terapia adyuvante: control de síntomas tirotoxicosis (inhibidores conversión
periférica, -bloqueantes, bloqueantes cálcicos)
MEDICAMENTOS ANTI-TIROIDEOS
MEDICAMENTOS ANTI-TIROIDEOS

- Inhiben la formación de h° tiroideas (- incorporación de I2 a residuos de tirosilo de TG)

- Inhiben el acoplamiento (- yodotironinas)

- Inhiben la enzima peroxidasa

- Consecuencia: agotamiento de las reservas de TG

- Inhibición parcial desyodacion periferica (PTU vs MTM)

- Como tratamiento definitivo: control del trastorno (eutiroidismo: 12 sem)

- Conjuntamente con yodo radiactivo: acelerar la recuperación a la espera efectos R
- Para controlar el trastorno: preparación Tto Qx
- MTM vs PTU: elección en EG (monodosis diaria, mejor adherencia, menor toxicidad)
(mayor duración –t1/2 e intratiroideo-)
- Mejora (3-6 semanas)
- Respuesta clínica: dosis, tamaño bocio y [T3] antes del tto
- Monitoreo cada 2-4 meses (en eutiroidismo: 4-6 meses)
- Control del hiper: tamaño bocio y TSH  ajuste dosis

- Incidencia: baja
- Grave: agranulocitosis (monitoreo?)
- Signos de alarma: dolor de garganta/fiebre (suspensión y conteo)
- Más frecuente: urticaria papular (leve, remite) Anti-Hi/GC/swicht
-Menos frecuente: dolor y rigidez articular, parestesias, cefalea, náuseas, pigmentación
piel y pérdida de cabello.
- Raros: fiebre, hepatitis y nefritis (dosis altas de PTU)
- ANCA (50% PTU)

- 0,2% (Graves)
- Fco de elección (embriopatía del 1º trimestre y IH: PTU vs MTM)
- Lactancia (20 mg MTM)
- ANTAGONISTAS :
- Propranolol (20-40 mg q.i.d o atenolol 50-100 mg/d)

- Bloqueadores de los canales del Ca2+: control de FC, TAS
- Diltiazem (60-120 mg q.i.d)
SÍNTOMAS
- Duración: corto plazo (2-6 sem. + suspensión en eutiroidismo)
- Inmunoterapia (Rituximab + MTM: prolonga remisión de EG)

ADRENÉRGICOS (FC,
TEMBLOR,
- Complicación infrecuente

- Potencialmente mortal
ANSIEDAD)
- Factor precipitante + tratamiento parcial o ausente

-Dx clínica exacerbada: fiebre (>38.5 °C) y taquicardia desproporcionada, NyV, diarrea,
agitación y confusión.

- 20% mortalidad

- Manejo: fluidos + control T° + sedación. Antitiroideos (dosis). PTU vs MTM (T4→ T3)
 - INTERFIEREN EN LA CONCENTRACIÓN DE I - (NIS)

-TIOCIANATO, PERCLORATO Y FLUOROBORATO

- Tiocianato vs perclorato
• -Perclorato: control del hipertiroidismo (en exceso, 2-3 g/d, anemia
aplásica letal)
- Litio: secreción T4 / T3 (hipotiroidismo efecto adverso)

• IDR=150 g/d

- Altas Cc: Inhibe su transporte

- Efecto Wolff-Chaikoff: inhibición síntesis de yodotirosinas y
- Rápida: liberación
yodotironinas
- Lenta: síntesis (agudo/trans)
- Inhibevascularización,
- Glándula: la liberación: tamaño,
rápida yconsistencia
eficaz en tirotoxicosis
- Usos: período pre-operatorio / antitiroideos + propranolol
- Presentación: Iodo Cc (Sn Lugol, 5%-10% de IK: 8(crisis tirotóxica) KISS: 50
mg Iodo/gota;
protección
mg/gota)tiroides (iodo radiactivo) (30-100 mg/d)
CONTENIDO DE IODO EN PRODUCTOS DE
USO COMÚN
CONTENIDO DE IODO EN PRODUCTOS DE
USO COMÚN
REACCIONES INDESEABLES
 Sensibilidad al yodo: angioedema / edema laríngeo
 Yodismo: relacionada con la dosis. Ligero simula un “resfriado”. Sabor metalico,
sensación urente en boca, dolor dientes y encías.
 Sialorrea
 Simular parotiditis
 Lesiones cutáneas son comunes (Yodermia)
 Irritación GI
 Manejo: suspensión / sales de cloruros
YODO RADIOACTIVO
Isotopos 123I y 131I
• 123I: γ; t1/2: 13 hrs; Dx
• 131I: γ y β; t1/2: 8 días; Tto (destrucción)
• 99% se consume en 56 días
Usos terapéuticos
• Tto (hiper: adyuvante/alternativo, 4-15 mCi) y Dx
• En mayores y enfermedad Cardíaca
• Recurrencia de Graves (Tx) o falta remisión anti-tiroideos
• Bocio nodular tóxico
• HIPERTIROIDISMO
– Síntomas del hipertiroidismo: mejoría semanas (2-3 m). No rta: tto adicional (6-12 m)
– Monitoreo: TSH / T4 /T3
– % RESPUESTA Dosis: 80%, 20%
– VENTAJAS: Evita riesgos e incomodidad de la Cirugía y menor costo
– DESVENTAJAS: Alta incidencia de hipotiroidismo retardado, Incidencia en otros CA
estomago, riñón y mama (NIS), Tiroiditis por radiación
FÁRMACOS TIROIDES Y ANTI
TIROIDEOS
FÁRMACOS TIROIDES Y ANTI
TIROIDEOS
DISFUNCIÓN TIROIDEA POR
AMIODORONA
- GOTA:
DEFINICIÓN

3% de la población
 Fisiopatología

Ácido Úrico
FISIOPATOLO
GÍA
FISIOPATOLO
GÍA
CLASIFICACIÓN DE LA
GOTA
FISIOPATOLO
GÍA
Fisiopatología

Frío

pH bajo
 OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
 Disminuir los síntomas de un ataque agudo

 Disminuir el riesgo de ataques recurrentes

 Niveles más bajos de urato en suero

Fármacos disponibles
Medicamentos que alivian la inflamación y el dolor (NSAID,
colchicina, glucocorticoides)

 Fármacos que evitan las respuestas inflamatorias a los

cristales
(colchicina y NSAID)

Fármacos que actúan al inhibir la formación de uratos (p. ej.,

alopurinol, febuxostat) o al aumentar la excrecion de urato
TRATAMIENTO DE LA
GOTA
 FÁRMACOS HIPOURICEMIANTES Y
ANTIGOTOSOS Tratamiento

1. Colchicina (tb. útil p/ prevención de crisis ag. recurrentes)

AGUDA 2. AINE (Indometacina, Fenilbutazona, etc.)
3. Glucocorticoides

FÁRMACOS
P/ GOTA
1. Inhibidores Xantino Oxidasa (Alopurinol y otros)
CRÓNICA 2. Uricosúricos (Probenecid, Sulfinpirazona, Benzbromarona)
3. Uricolíticos (Rasburicasa, Pegloticasa)

Los agentes p/ Gota Crónica NO se deben usar en Gota Aguda porque:

- No son efectivos
- Pueden precipitar los ataques
 Siglo VI

Alcaloide

Parte usada

Colchicum autumnale
 ANTIMITÓTIC
O (G1:
MICROTÚBUL
Oral: metabolización hepática (3A4)
eliminación renal (50%)

OS)
circulación EH (P-GP)

NEUTRÓFILO
Gota aguda y prevención (Probenecid)
S
Ajuste de dosis (edad, renal, hepático, 3A4, P-GP)

(RECLUTAMIE
Alivio ataques agudos (Eficacia dentro de las 24 hrs)
12 hrs: dolor, inflamación y rubor
48-72 hrs: desaparición
Posología: 2 dosis / 1 hora (1 / 0.5 mg)
inter-crisis: mínimo de 3 días (7 a 14
días): “toxicidad acumulativa”

Prevención de la gota recurrente

Dosis profilácticas: 0.5 mg (±1 ataque/año)

Ventana terapéutica/efectos adversos: segunda línea

Neutrófilos/epitelio GI (toxicidad aguda): alta tasa mitótica (Med. Osea)

Contraindicaciones: Insuficiencia hepática / Insuficiencia renal

+ Tratamiento concomitante con CYP3A4 o inhibidores de P-GP
No se elimina por hemodiálisis
 COLCHICI
NA
Usos
Indicaciones
* Ataque agudo de gota
* Profilaxis de ataques ag. al comenzar tto. c/ alopurinol en pac. c/ gota (pero no si se usa alopurinol p/ prevenir hiperuricemias
2arias a ttos. antineoplásicos en pac. no gotosos).

Admin.  Métodos:
a) Rápido  1 mg/hora h/:
- desaparecer la sintomatología
- aparecer diarrea
- llegar a 6 mg en el día
LO QUE OCURRA PRIMERO

b) Lento  4 mg 1er día; 3 mg 2º; 2 mg 3º, y seguir c/ 1 mg/día (dosis mantenim. y profilaxis).

c) P/ la profilaxis de ataque ag. en pac. que iniciarán tto. hipouricemiante c/ alopurinol  dosis e/ 0,5 mg 2 a 4
veces/semana h/ 1 mg/día.
* No asoc. c/ anticolinérgicos  desaparición de intolerancia gástrica disimula toxicidad inicial.

NO usar Colchicina sin estricto control médico.

 Análogo de la Hipoxantina

Oxipurinol

Inhibe la síntesis de Ácido Úrico

 Prolongada
persistencia
tisular

Disolución de tofos
 Progresión AG
 [Ácido Úrico] en plasma =====> Solubilidad de Ácido crónica
- Oral / i.v.

- 20% (heces), 10-30% (orina), resto: metabolismo (oxipurinol)

- t ½: alopurinol (1-2 hr) vs oxipurinol (18-30 hr)= posología

- 100-300 mg/d (malignidad: 800)

- Objetivo de la terapia: reducir [ácido úrico] < 5-6 mg/dL (eliminación tofos)

- Hiperuricemia en pacientes con gota

- Prevención (malignidades hematológicas bajo quimioterapia: sindrome de lisis

tumoral aguda)

- Coadministración colchicina (ataques agudos) + líquidos

- No en ataque agudo
- Hipersensibilidad (frecuente, meses-años)

- Reacciones cutáneas (preceden a hipersensibilidad, suspensión)

- Fiebre, malestar, mialgias (IR)

- Leucocitosis / hepatopatía (raro)

- Probenecid: (Alopurinol:  t1/2 ,  uricosuria)

-  dosis de alopurinol (probenecid)

-  metabolismo Citotóxicos (Aza, mielosupresión)

-  metabolismo ACO (TP)

- Inhibidor no purínico de XO

- Complejo estable (forma reducida y oxidada)

- t1/2: 5-8 hrs

- Metabolismo: conjugación (UGT) y oxidación (CYP1A2, 2C8 y 2C9)

- Dosis: 40 y 80 mg.

- Eficacia y potencia: 40 mg/d = 300 mg/d de alopurinol (objetivo alcanzado)

-Función hepática (control periódico)

- Erupciones cutáneas y dolor articular (movilización)

- vs Alo (˃IAM/ACV)

- [Teofilina / Mercaptopurina / Azatioprina] (XO):

CI
PEGLOTICA Rasburicasa
SA 60.000 (F/A x3)
- Enzima recombinante

- Infusión

Solubilidad/actividad

Uricasa pegilada

porcino
 90%

altas
PARA PACIENTES QUE
SUBEXCRETAN EL ÁCIDO
ÚRICO EN RELACIÓN CON SUS
NIVELES PLASMÁTICOS
Humanos: filtración, secreción
y reabsorción (URAT-1) renal.
Excreción final = 10%
Derivado de ácido benzoico altamente soluble en lípidos (pKa = 3.40)

- ACIDO ÚRICO: ÚNICO COMPUESTO ENDÓGENO AFECTADO

POR PROBENECID
- Acción uricosúrica: contrarrestada por salicilatos

- Inhibe la secreción tubular de MTX y metabolito activo de clofibrato

- Afecta transporte de penicilina G (finalidad: elevar y prolongar β-lactámicos)

- Rifampicina (biliar)
 - Oral (completa)

- Unión a albúmina (85-90%)

- Fitración y secreción (resto)

- Monoterapia o combinada (colchicina: prevenir ataque gota -20%-)

- 250 mg – 1000 mg b.i.d (aumento en 1-2 semanas); (2g/b-lactámicos)

-Ingesta abundante de agua (preventivo; NO en pacientes con nefrolitiasis

o sobreproducción de ácido úrico)

- Bien tolerado (2% GI)

- Ineficaz en IR (evitar en Cr < 50 mL/min)

- Hipersensibilidad (raro); convulsiones (sobredosis)

- APROBADO POR FDA:
TERAPIA COMBINADA
- Inhibe URAT-1 y OAT-4

CON INHIBIDOR DE XO
- Oral (BD ≈ 100%)
- Albúmina (98 %)
- CYP 2C9 (30 % inalterado – 60% metabolitos: orina), ojo metabolizadores lentos.
(HIPERURICEMIA)
- No en Cr <45 mL/min

- 200 mg/d (ante fracaso de niveles séricos con inhibidor XO)

- NO monoterapia

-Riesgo de IRA (monoterapia) y nefrolitiasis (sin inhibidor XO) (aumento de Cr x2: 4%

vs 8% combinada vs mono)
- Potente agente uricosúrico
- Inhibidor reversible
- Hepatotoxicidad
- SI en IR
- Indicaciones: Refractarios / alérgicos
FIN