Nudos Quirúrgicos

Curso Nacional de Postgrado

La Sutura en Cirugía
Módulo I: Generalidades en Sutura

Dr. Eduardo J. Molina

 Introducción

La cirugía toma de todas las ciencias pero su

propia naturaleza la coloca en la categoría de
un arte.

La destreza en las manos y la velocidad en

atar correctamente los nudos constituyen un
arte en el cual sólo la práctica puede lograr
que sea perfecto.
 Introducción

En la enciclopedia de los nudos existen más

de 1400 tipos distintos y en el libro “The
Ashley Book of Knots” se explica cómo hacer
más de 3900 nudos, de los que hoy sólo se
usan unos pocos. Es importante que el nudo
sea perfecto y que sea capaz de soportar la
tensión adecuada.
 Introducción

En los primeros tiempos de la cirugía los

materiales eran pesados y crudos y los nudos
voluminosos e ineficientes .

No era inusual que un cirujano hiciera tres o

cuatro nudos en el filamento de la sutura sólo
para asegurar que esta aguantaría.
 Introducción

Actualmente el desarrollo en la manufactura y

esterilización de los materiales de sutura ha
aportado al cirujano de hoy en día una amplia
gama de éstos, tanto naturales como
sintéticos.
 Introducción

El uso exitoso de cualquiera de estos

materiales depende de la destreza en el atado
de nudos.

Hoy en día las técnicas de sutura son más

refinadas, simplificadas y estandarizadas.
 Principios generales
El nudo debe ser:
 Firme y apretado.
 Tan pequeño como sea posible.
 Sin fricción entre los ligamentos.
 Evitando daños de manipulación.
 Sin tensión excesiva.
 No muy apretados en aproximaciones para
evitar la estrangulación del tejido.
 Principios generales
El nudo debe ser:
 Mantener la tensión en uno de los cabos
después del primer nudo.
 La última lazada debe tener tensión tan
horizontal como sea posible.
 El cirujano no debe dudar de cambiar de
posición o moverse en relación al paciente para
poder atar un nudo.
 Amarres extras no agregan fortaleza, sólo
volumen.
 Seguridad del Nudo: El factor humano

Depende de la sutura y su combinación

óptima de:
 Fortaleza.
 Resistencia.
 Uniformidad.
 Extensibilidad.
 Mano.
 Seguridad del Nudo: El factor humano

Las suturas multifilamentares son más fáciles

de manejar que las monofilamentares.
Las multifilamentares tienen alto coeficiente
de fricción, el nudo permanece estático.
Las monofilamentares tienen bajo coeficiente
de fricción con mayor tendencia del nudo a
aflojarse.
 Seguridad del Nudo: El factor humano

Los materiales poliméricos, sintéticos,

polifilamentares poseen memoria (sistema RELAY).

La velocidad en el atado de nudos puede resultar en

imperfecciones en la ubicación de los filamentos.

Existen variaciones entre nudos atados por distintos

cirujanos e incluso por el mismo en ocasiones
distintas.
 Nudos Básicos:
Técnicas más frecuentes.

Nudo Simple
Nudo Cuadrado
Nudo de Cirujano
de Fricción
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
1

Filamento Blanco en la mano izquierda sobre el dedo índice

extendido, actuando como un puente.
Filamento violeta sostenido en la mano derecha.
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
2

Filamento violeta sostenido en la mano derecha y traído

entre el dedo pulgar izquierdo y el dedo índice
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
3

Mano izquierda gira hacia adentro por pronación, pulgar

debajo del filamento blanco para formar la primera
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
4

Filamento violeta cruzado sobre el blanco y sostenido

entre el dedo pulgar y el dedo índice de la mano izquierda
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
5

La mano derecha libera el filamento violeta, la izquierda

en posición supina, con el pulgar e índice aún tomando el
filamento violeta para traerlo a través del lazo blanco y
retomar el filamento violeta con la mano derecha.
Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
6

La mano izquierda libera el filamento violeta y lo toma la

derecha. Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda
hacia el operador y la derecha apartada de éste. Esto
completa la primera mitad de la atadura.
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
7

Dedo índice izquierdo liberando el filamento blanco y la mano

izquierda de nuevo en posición supina, para hacer la lazada
con el filamento blanco sobre el dedo izquierdo. El filamento
violeta es puesto ligeramente en ángulo hacia la izquierda
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
8

Se trae el filamento violeta hacia el operador con la mano

derecha y se ubica entre el pulgar izquierdo y el índice. El
filamento violeta cruza sobre el filamento blanco
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
9

La mano izquierda en posición supina, los filamentos

blancos se deslizan sobre el índice para formar una lazada a
medida que el violeta es sujetado entre el índice y el pulgar
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
10

La mano izquierda rotada hacia adentro por pronación con el

pulgar llevando el filamento violeta a través de la lazada del
blanco. El filamento violeta es sujetado entre el pulgar
derecho y el índice.
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
11

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda en sentido

opuesto al operador y la mano derecha hacia el operador.
Esto completa la segunda mitad del proceso de atado.
 Nudo Cuadrado: Técnica a 2 manos
12

La tensión final de la última lazada debe ser tan cercano a lo

horizontal como sea posible.
Nudo Cuadrado: Técnica a una mano
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

Filamento blanco sostenido entre el pulgar y el índice de la

mano izquierda, con la lazada sobre el índice extendido. El
filamento violeta entre el pulgar y el índice de la mano
derecha
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

Filamento violeta traído sobre el filamento blanco, en el

índice izquierdo, a través del movimiento de la mano derecha
en sentido opuesto al operador.
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

Con el filamento violeta apoyado en la mano derecha, la

falange distal del dedo índice izquierdo pasa por debajo del
filamento blanco, para ubicarlo sobre la punta del índice
izquierdo. Luego se hala el filamento izquierdo a través de la
lazada en preparación para la aplicación de tensión
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

La primera mitad de la atadura se completa avanzando la

tensión en el plano horizontal, con la mano izquierda llevada
hacia el operador y la derecha en sentido opuesto a éste
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

El filamento blanco enlazado alrededor de tres dedos de la

mano izquierda, con la punta distal sostenida entre el pulgar
y el índice
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

El filamento violeta sostenido en la mano derecha y traído

hacia el operador para cruzar el filamento blanco. Continúe el
movimiento de la mano a través de la flexión distal de la
falange del dedo medio izquierdo, para traerlo por debajo del
filamento blanco
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

Se extiende el dedo medio de la mano izquierda y se hace un

movimiento de pronación. Se pasa el filamento blanco por
debajo del violeta
 Nudo Cuadrado: Técnica a una mano

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda en

movimiento opuesto al operador y con la derecha hacia el
operador. Esto completa la segunda mitad del proceso del
atado del nudo cuadrado. La tensión final debe ser tan
horizontal como sea posible
Nudo de Cirujano o de Fricción
 Nudo de Cirujano o de Fricción

El filamento blanco es ubicado sobre el dedo índice

extendido de la mano izquierda y sostenido en la palma de
esa mano. El filamento violeta se sostiene entre el pulgar y
el índice de la mano derecha
 Nudo de Cirujano o de Fricción

El filamento violeta se cruza sobre el blanco, a través del

movimiento de la mano derecha en sentido opuesto del
operador y en ángulo hacia la izquierda. El pulgar e índice de
la mano izquierda aprietan, para formar una lazada en el
filamento blanco sobre el dedo índice.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

La mano izquierda se gira hacia adentro por movimiento de

pronación, y la lazada de filamento blanco, se desliza hacia el
pulgar izquierdo. El filamento violeta se toma entre el pulgar
y el índice de la mano izquierda. Se libera la mano derecha.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

La mano izquierda se rota en posición supina, extendiendo el

dedo índice izquierdo para pasar el filamento violeta a través
de la lazada. Se retoma el filamento violeta con la mano
derecha.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

La lazada se desliza sobre el pulgar de la mano izquierda a

través de un movimiento de pronación apretando el pulgar e
índice de la mano izquierda por debajo de la lazada.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

El filamento violeta es halado hacia la izquierda con la mano

derecha y de nuevo es sujetado entre el pulgar y el índice de
la mano izquierda.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

Se rota la mano izquierda en posición supina, extendiendo el

índice izquierdo para de nuevo pasar el filamento violeta a
través de la lazada formando un doble lazo.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

Se aplica tensión horizontal con la mano izquierda hacia el

operador y la mano derecha en posición opuesta al mismo.
Esta doble lazada debe ser ubicada en una posición precisa
para el nudo final.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

Con el pulgar por debajo del filamento blanco, se sujeta el

filamneto violeta entre el pulgar y el índice de la mano
izquierda y se sostiene sobre el filamento blanco con la mano
 Nudo de Cirujano o de Fricción

10

Se libera el filamento violeta. Mano izquierda en posición

supina para retomar el filamento violeta con el índice por
debajo de la lazada del filamento blanco.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

11

Se rota el filamento violeta por debajo del blanco por medio

de la posición supina, apretando el pulgar e índice de la
mano izquierda, para tomar el filamento violeta a través de la
lazada. La mano derecha retoma el filamento violeta para
completar la segunda lazada cuadrada.
 Nudo de Cirujano o de Fricción

12

Las manos continúan la aplicación de tensión horizontal con

la mano izquierda en posición opuesta a la del operador y la
mano derecha hacia el operador. La tensión o lazada final
debe ser tan horizontal como sea posible.
Anudado Profundo
 Anudado Profundo

El filamento es enlazado alrededor del gancho entre el vaso

plástico sobre el tablero de práctica, utilizando el índice de la
mano derecha, el cual sostiene el filamento violeta en la
palma de la mano. Se sostiene el filamento blanco en la mano
izquierda.
 Anudado Profundo

El filamento violeta sostenido en la mano derecha, es traído

entre el pulgar izquierdo y el índice. La mano izquierda gira
hacia dentro por movimiento de pronación, y el pulgar se
pasa por debajo del filamento blanco para formar la primera
lazada.
 Anudado Profundo

A través de la ubicación del dedo índice de la mano izquierda

en el filamento blanco, se lleva la lazada dentro de la cavidad.
 Anudado Profundo

La tensión horizontal es aplicada empujando hacia abajo el

filamento blanco con el índice izquierdo, mientras se
mantiene una contratensión con el índice de la mano derecha
sobre el filamento violeta.
 Anudado Profundo

El filamento violeta es enlazado por encima y por abajo del

filamento blanco con la mano derecha.
 Anudado Profundo

El filamento violeta es enlazado alrededor del filamento

blanco para formar un segundo lazo, esta lazada es llevada
dentro de la profundidad de la cavidad.
 Anudado Profundo

Se aplica la tensión horizontal empujando el filamento violeta

con el dedo índice derecho, mientras se mantiene una
contratensión sobre el filamento blanco con el índice
izquierdo. La tensión final debe ser tan horizontal como sea
posible.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
El más común de los dos métodos

Frecuentemente se hace necesario el ligar un vaso

sanguíneo o tejido agarrado en una pinza hemostática para
lograr hemostasis en el campo operativo.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
El más común de los dos métodos

Cuando se ha limpiado suficiente tejido para permitir el

acceso fácil de la ligadura de sutura, el filamento blanco
sostenido en la mano derecha es pasado por detrás de la
pinza.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
El más común de los dos métodos

La mano izquierda toma el lado libre del filamento y lo pasa

suavemente por detrás de la pinza hasta que ambos lados
sean de igual longitud.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
El más común de los dos métodos

Para prepararse para la ubicación del nudo cuadrado, se

transfiere la ligadura blanca a la mano derecha y la violeta a
la mano izquierda de manera de cruzar la ligadura blanca
sobre la ligadura violeta.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
El más común de los dos métodos

4 A medida que se
completa la primera
lazada del nudo, el
asistente remueve la
pinza. Esta maniobra
permite que cualquier
tejido amontonado en la
pinza sea aplastado de
manera segura por la
primera lazada.

La segunda atada del nudo cuadrado se completa, bien con

una técnica a dos manos, o una mano, como se ilustró
previamente.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
Técnica Alternativa

Algunos cirujanos prefieren esta técnica, porque el operador

nunca pierde contacto con la ligadura de sutura, como en las
técnicas que precedieron.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
Técnica Alternativa

El centro del filamento es ubicado en frente de la punta de la

pinza hemostática, sosteniendo el filamento violeta en la
mano derecha y el blanco en la mano izquierda.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
Técnica Alternativa

El filamento violeta es mirado o balanceado detrás de la

pinza y tomado con el dedo índice de la mano izquierda. El
filamento violeta se transfiere a la mano izquierda y se libera
por la derecha.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
Técnica Alternativa

El filamento violeta es cruzado por debajo del filamento

blanco con el dedo índice izquierdo y retomado con la mano
derecha.
 Ligadura Alrededor de Pinza Hemostática
Técnica Alternativa

La primera
4
lazada se
completa de la
manera usual. Se
pone tensión en
los dos
filamentos por
debajo de la
punta de la pinza
a medida que la
primera lazada

del nudo es atada. Luego el asistente remueve la pinza. El

nudo cuadrado se completa bien con una técnica a dos
manos o a una mano, tal como se ilustró previamente.
 Atadura por Instrumento

La atadura por instrumento es útil, cuando uno o los dos

lados del material de sutura es corto.
 Atadura por Instrumento

Se mantiene corto el filamento violeta. El filamento largo,

blanco se sostiene entre el pulgar e índice de la mano
izquierda. Se forma la lazada al ubicar el porta-agujas a un
lado del filamento en oposición al operador.
 Atadura por Instrumento

El porta-agujas en la mano derecha agarra la parte corta del

filamento violeta.
 Atadura por Instrumento

Se completa media atadura halando el porta-agujas hacia el

operador, con la mano derecha y retirando el filamento
blanco en dirección opuesta al operador. Se libera el porta-
agujas del filamento violeta.
 Atadura por Instrumento

El centro del filamento es ubicado en frente de la punta de la

pinza hemostática, sosteniendo el filamento violeta en la
mano derecha y el blanco en la mano izquierda.
 Atadura por Instrumento

Con el extremo del filamento sostenido por el porta-agujas,

se hala el filamento violeta a través de la enlazada y el
filamento blanco en posición opuesta al operador.
 Atadura por Instrumento
6

Se completa un nudo cuadrado aplicando una tensión

horizontal con la mano izquierda, halando el filamento blanco
hacia el operador y el filamento violeta en el porta-agujas en
sentido opuesto al operador. La tensión final debe ser tan
horizontal como sea posible.
 Nudo de Rizos Mal Cruzado e Inseguro

El nudo de Rizos (Granny) no se recomienda. Sin embargo

puede que sea inadvertidamente atado al cruzar los
filamentos de un Nudo Cuadrado. Se muestra con el sólo fin
de advertir en contra de su uso. Tiene la tendencia a
deslizarse cuando es sujeto a incrementos en la presión.
FIN