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Esclerodermia
Esclerodermia
04/14/2013
2
Es una enfermedad multisistémica crónica
de causa desconocida que se caracteriza
clínicamente por un engrosamiento cutáneo
debido a la acumulación de tejido conectivo
y por la afección de distintos órganos como
el sistema GI, los pulmones, corazón y
riñón.
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap.
303
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Daño
Vascular
Síntesis/Depósito
excesivo de Matriz Activación
Extracelular Inmunitaria
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Esclerodermia • Rápido engrosamiento cutáneo simétrico zonas
Cutánea proximales/distales de extremidades, cara y
tronco.
Difusa Mayor riesgo de afección renal.
Esclerosis
• Afección de órganos profundos sin afección
Sistémica sin cutánea
Esclerodermia
HARRISON. Principios de Medicina Interna. 16 Ed. Kasper et. Al. Cap.
303
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CLASIFICACIÓN DE LA ESCLERODERMIA Y LA
ESCLEROSIS SISTÉMICA Y TRASTORNOS AFINES
ESCLEROSIS SISTÉMICA:
Cutánea circunscrita; Cutánea Difusa; Sin Esclerodermia; Enf. Indiferenciada
del Tejido Conectivo; Sd. De Superposición
ESCLERODERMIA CIRCUNSCRITA:
Morfea; Esclerodermia Lineal; En golpe de sable
MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director, The Scleroderma Center
Scleroderma
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Asociación familiar
Alta frecuencia de trastornos inmunes en
familiares.
Diferencias fenotípicas en grupos étnicos y
razas.
HLA clase II asociado a ciertos fenotipos
clínicos y autoanticuerpos.
• HLA-DRB01, HLA-DRB11, HLA-A30, HLA-A
32 suceptibilidad.
• HLA-DRB07, HLA-B57, HLA-Cw14
protectores.
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST
Syndrome
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Triggers o aceleradores:
1. Exposición a silica
2. Exposición a solventes: cloruro de vinilo,
tricloroetilen, resinas, benzeno, treclororu de
carbono, productos de limpieza.
3. Herramientas vibratorias.
4. Radioterapia o exposición a radiación.
5. Citomegalovirus, parvovirus B 19
6. Drogas: bleomicina y pentazocina
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST
Syndrome
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Predominio de casos en mujeres luego de
sus embarazos.
Presentación clínica similar a la enfermedad
de injerto contra huésped.
Microquimerismo fetal/materno.
Cruze de linfocitos maternos o fetales por la
placenta.
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS CREST
Syndrome
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Mecanismo exacto es desconocido.
Mecanismos patogénicos siempre
presentes:
1. Daño a células endoteliales.
2. Activación de fibroblastos.
3. Alteraciones inmunológicas humorales y
celulares.
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Marcadores diagnósticos importantes.
Severidad de la enfermedad.
Formular pronóstico.
Riesgo específico de complicación a un
órgano.
Relevancia patogénica no es clara.
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Aparato Locomotor: Fibrosis de la sinovia;
Infiltración intersticial y perivascular de linfocitos con
degeneración de las fibras musculares y fibrosis
intersticial.
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ACR 1 mayor o 2 menores:
1. Mayor:
Escleroderma simétrico proximal caracterizada por engrosamiento, induración,
sensación de piel apretada; en la piel de los dedos, y en la piel proximal a las
metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Estos cambios pueden afectar la
extremidad entera, cara, cuello y tronco( tórax y abdomen).
2. Menores:
• Esclerodactilia: engrosamiento, induración y ajustamiento de la piel limitada sólo
a los dedos.
• Cicatrices digitales: en hoyos o picadas, o pérdida de sustancia de pulpejo del
dedo: como resultado de isquemia, áreas deprimidas en la punta de los dedos.
• Fibrosis pulmonar bibasilar: incluyendo patrón reticular bilateral linear o
densidades lineonodulares más pronunciadas en las porciones basales de los
pulmones en Rx PA. Densidades con apariencia de moteado difuso, panal de abeja,
que no pueden ser atribuidos a enfermedad pulmonar primaria.
MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director, The Scleroderma Center
Scleroderma
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BHC Rx de Tórax
PFR CAT de Tórax alta resolución
Urianálisis Ecocardiograma
GSA Cateterismo cardíaco derecho
Perfil de anticuerpos Test de función pulmonar
EKG y Holter de 24 horas
Endoscopía y estudios por reflujo
Broncoscopía y lavado BA
Biopsias
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Skin biopsy showing extensive
fibrosis. The biopsy has a
square morphology, which
reflects the rigidity of the tissue
biopsy specimen due to striking
pan-dermal sclerosis. In
addition, the fibrosing reaction
extends into the panniculus.
The number of anexal
structures is reduced, another
characteristic feature of
scleroderma. A significant
inflammatory cell infiltrate is
not observed. This is in
contradistinction to morphea, in
which a prominent
inflammatory cell infiltrate is
present.
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Manifestación Clínica Porcentaje de pacientes que presentan el síntoma
durante la enfermedad
Forma circunscrita Forma difusa
Fenómeno de Raynaud 95-100 90-95
Engrosamiento de la Piel 98 100
Calcinosis Cutánea 50 10
Telangiectasias 85 40
Artralgias y Artritis 40 70
Miopatías 5 50
Trastorno de la Motilidad 80 80
Esofágica
Fibrosis Pulmonar 35 40
HTP aislada Menos del 10 Menos del 1
ICC Menos del 1 30
Crisis Renales Menos del 1 15
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Fenómeo de Raynaud:
• 70% manifestación inicial.
• 95% en algún momento de
la enfermedad.
• Pequeñas arterias y
arteriolas dedos, punta de la
nariz y lóbulos de las orejas **Palidez/Cianosis: Frialdad
y entumecimiento
• Trifásico: Palidez, Cianosis y Enrojecimiento: Dolor y
Enrojecimiento Hormigueo
• Vasoespasmo en
respuesta al frío, vibración,
stress o tabaquismo que
afecta las extremidades
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Oclusión por trombos.
Hipoxemia tisular.
Infarto y gangrena seca:
vasoespasmo más oclusión
estructural.
Microscopía de los
capilares del lecho de la
uña están dilatados.
Tejidos avasculares,
atróficos con < suplido
nutricional y curación.
Úlceras digitales 30%
Gangrena y
amputación
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Cardinales de la enfermedad.
Diagnóstico diferencial inicial y clasificación
en subtipos clínicos.
Asociadas o precedidas por Fenómeno de
Raynaud.
Marcador de severidad y pronóstico.
Intervenciones potenciales terapeúticas.
Terapias específicas
Rheumatology 2009;48:iii14–
iii18T
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Hiperpigmentación con áreas
alternantes de
hipopigmentación( sal y
pimienta).
Piel curtida.
Esclerodactilia:
1. Edema de piel en manos:
Estadio temprano: meses
Precede a la fase esclerótica
Lenta progresión mejor Px
Rápida progresión peor Px afección
visceral más extensa y agresiva ( >
riesgo de crisis renal)
2. Fase esclerótica: brillante,
apretada, pérdida de vellos, sin
sudoración, seca.
Pliegues cutáneos y venas
dorsales tienden a
desaparecer.
Progresa proximalmente y
simétrica.
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Fase Atrófica:
• Depósito de
glicosaminoglucanos
hidrofílicos en la dermis.
• Luego colágena, fibrina y
daño vascular.
• Eritema y prurito.
• Piel frágil, laxa.
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Esclerosis en cara:
• Cara de Ratón,
momificada, inexpresiva,
rigidez en máscara.
• Nariz picuda
• Reducción de la apertura
oral – microstomía
• Surcos radiales
alrededor de la boca
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Rheumatology 2009;48:iii14–iii18T
Telangiectasias
: • Vasos dilatados debajo
de la dermis.
• Planos no pulsátiles,
juntos.
• Más obvios en cara (área
perioral), manos y tórax
anterior.
• Mucosas: labios, GI
Hoyuelos o cicatrices
digitales: pérdida de
sustancia
Úlceras digitales
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Calcinosis: depósito de calcio
anormal en tejidos blandos.
• Puntos de presión: punta de dedos,
codos, glúteos, rodillas, superficie
extensora de brazos.
• Subclínicos, dolorosos, ulcerarse
drenando sustancia blanca tiza.
• Paraespinales: raras con dolor
local,
radiculopatía y debilidad difusa.
• Sitios repetidos de trauma.
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CALCINOSIS
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Marcador fácilmente Difusa:
detectable de actividad 1. Extensa fibrosis en todo el
de la enfermedad. cuerpo
Limitada: 2. Inicio rápido
1. confinada a extremidades 3. Fenómeno de Raynaud con las
y cara manifestaciones cutáneas.
2. Inicio insidioso 4. Afección temprana de órganos
3. Fenómeno de Raynaud y severa : cardíaco, pulmonar,
preexistente muchos GI y renal
años.
4. Componente vascular
prominente: hipertensión
pulmonar, úlceras
digitales y crisis renales.
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Frotes de fricción
palpable en tendones
(difusa escl):
1. Hombro-escápula
2. Codo-olecranón
3. Rodilla-pátela
4. Muñeca-flexor o
extensor
5. Dedos-flexor o
extensor
6. Tobillos- tibia anterior
o posterior, peroneal,
Aquiles.
Signo del orador
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Artralgias y rigidez
matutina.
Miositis con >
CPK y
aldolasa
Acroosteolisis:
resorción o disolución
del final de la falange.
Contracturas en
flexión.
Síntomas de síndrome
túnel carpal
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Todo el tracto GI, esófago principalmente.
Antes del diagnóstico.
2da área más afectada: 50 a 90%
Limitada y difusa.
Funciones alteradas: motilidad, digestión,
absorción, excreción.
Dolor, disfagia, vómitos, diarreas, constipación,
incontinencia fecal y pérdida de peso.
Disminuye la calidad de vida y supervivencia.
Mortalidad: 6 a12%.
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Dismotilidad secundaria a daño nerviosos,
cambios arteriolares en la vasa nervorum o
daño por compresión debido a depósito de
colágeno.
Predilección por músculo liso explica la
anatomía de la enfermedad.
Tardíamente ocurre atrofia.
Fenómeno de Raynaud relacionado con la
dismotilidad esofágica?.
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Reflujo GE
• < tono del esfínter esofágico
inferior. Esófago de Barret
• Pérdida de peristaltismo
• Esófago 1/3 inferior
• Parálisis, incordinación
• 70-90% función afectada
• Disfagia, pirosis, dificultad
para alimentación
epigastralgia, náuseas,
vómitos, pérdida de peso
• Esofagitis erosiva, sangrado,
úlceras.
• Estrecheces esofágicas
• Esófago de Barret 6-12%
• Adenocarcinoma de Esófago
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Hábitos sanos para evitar reflujo.
Inhibidores de bomba de protones
Screening por Esófago de Barret:
• Endoscopía alta inicial
• Si está presentes sin displasia, control cada 2
a 3 años.
• Si hay displasia control anual.
• Si es displasia de alto grado medidas
endoscópicas, no quirúrgicas.
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Afección Gástrica:
• Retardo del vaciamiento
gástrico
Proquinéticos: metoclopramida,
domperidona eritromicina,
octréotide.
Tubo de gastrostomía
percutánea
de gran calibre
Soporte nutricional
• Ectasia vascular antral
gástrica(GAVE) o
Estómago en Sandía
Sangrado digestivo alto
Anemia
Fotocoalgulación con láser o
escleroterapia.
• Neumonitis por
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DUODENO EN
Intestinales: ACORDEÓN
• Intestino delgado
Malabsorción
Seudooclusión intestinal con
distensión,
dolor e intolerancia a alimentos:
octreótide.
Malnutrición: gastrostomía,
sonda nasogástrica en las tardes
Falla intestinal: nutrición
parenteral
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• Escleroderma colónica WATERMELON
1.Constipación por tránsito retardado RECTUM
2.Sobrecrecimiento bacteriano y
diarreas: antibióticos
3.Telangiectasias colónicas con
sangrado 4.Divertículo colónico de boca
amplia
5.Watermelon rectum
• Escleroderma anal:
1.Incontinencia fecal 38%
2.Depósito de tejido conectivo
3.Pérdida del esfínter anal interno
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Síntomas: Dos presentaciones
• Disnea progresiva, principales:
inicialmente al ejercicio 1. Enfermedad pulmonar
• Dolor torácico intersticial
• Tos seca persistente
2. Hipertensión arterial
pulmonar
• Lipotimias o síncopes Otras:
• Efusión pleural
PRINCIPAL CAUSA DE • Neumonía por
MUERTE MÁS QUE LA aspiración
CAUSA RENAL • Neumotórax
espontáneo
• Bronquiectasias
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Forma difusa de
esclerodermia
Anti-Scl-70
Restrictivo
CV y Distensibilidad
disminuidos
Tratamientos:
• Ciclofosfamida oral o
pulso iv
• Micofenolato de
mofetil
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CAT de
Tórax:
• Apariencia en vidrio
esmerilado (Alveolitis
Infamatoria)
• Patrón en panal de
abeja
• Bronquiectasias por
tracción
• Anual sin
anormalidades
60
Aislada
Secundaria a
enfermedad intersticial
pulmonar.
Esclerodermia limitada
> riesgo de
desarrollarla aislada.
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Tempranas Efusión pericárdica
, COR pulmonale
subclínicas Anormalidades de
> 50% conducción: bloqueo
afectados AV completo.
Inicio súbito o Cardiomiopatía
evidente: infiltrativa
peor Px Vasculopatía
Monitoreo anual coronaria e isquemia.
con Mortalidad a 2 años:
NT-pro-BNP 60%
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10 a 20% en enfermedad difusa. 10% sin HTA.
50% con evidencia clínica leve, 60 a 80% autopsias.
Características:
1. Inicio abrupto de hipertensión moderada a severa con
manifestaciones de hipertensión maligna: encefalopatía y retinopatía
hipertensiva.
2. Urianálisis normal o con pocos cilindros o células, leve proteinuria.
3. Falla renal progresiva aguda en ausencia de evidencia previa de
daño renal.
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Alto riesgo:
1. Esclerodermia difusa temprana con rápida esclerosis cutánea.
2. Inicio reciente de esclerodermia sin evidencia de Fenómeno
de Raynaud.
3. Presencia de frotes de fricción
4. Ac Anti-RNA polimerasa II, III(59%), patrón
ANA moteado(60%), U3-RNP jóvenes
.Ausencia de anticentrómero.
5. Altas dosis de corticoides
6. Anemia de inicio nuevo
7. Eventos cardíacos nuevos o efusión
pericárdica
8. Contracturas de grandes articulaciones
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HTA de inicio abrupto PA >
150/85mmHg. Normotenso en 10%.
Elevación de creatinina con < de > 30% de la
TFG.
Hallazgos adicionales:
1. Anemia hemolítica microangiopática y
trombocitopenia.
2. Cambios retinales
3. Nueva proteinuria y hematuria
4. Edema pulmonar
5. Anuria u oliguria progresivas
6. Características de la biopsia renal
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R0h4e/1u4m/20a1t3ology
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Tratamientos:
Screening 1. Control de la HTA agresivo
Monitoreo de presión 2. IECA
arterial mensual, y diario 3. Bloqueadores de canales de
por el paciente. calcio
Factores de riesgo 4. Iloprost iv
PFR 5. Plasmaféresis si
microangiopatía trombótica
Urianálisis
6. Hemodiálisis,
Proteína/creatinina al hemofiltración
azar 7. Evitar los corticoides no >
TFG cálculo 40mg/d
Peor pronóstico:
1. Varones
2. > 53 años
3. Normotensos
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Principales causas de muerte:
1. Hipertensión pulmonar: factor Px
principal.
2. Crisis renales: 50% de las
muertes.
A 10 años la supervivencia se asocia
con el tipo subclínico de enfermedad:
1. Subtipo cutáneo limitado: 71%
2. Subtipo cutáneo difuso: 21%
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Síndrome Sicca
Pobre dentición asociado a síndrome
sicca
Pérdida de dentición por alteraciones de
los ligamentos suspensorios y
engrosamiento de la membrana
periodontal.
Disfonía por reflujo o fibrosis de cuerdas
vocales.
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Disfunción eréctil
Retracción del introito vaginal
Resequedad vaginal
Infiltración vesical con microhematuria
70
No hay cura definitiva.
Tx de órgano afectado puede aliviar
síntomas y mejorar su función.
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Dr.H.Martín - Esclerodermia
04/14/2013
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Rheumatology 2009;48:iii14–iii18T
Edad joven
Descendiente africano
Rápida progresión de los síntomas
cutáneos
Extensión de la afección cutánea
Anemia
VES elevado
Daño renal y pulmonar
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Aumentada con respecto a la población general
Asociada a Ac Anti-topoisomerasa.
Tipos:
1. Pulmón
2. Esófago
3. Orofaríngeos
4. Piel
5. Hepatoma
6. Hematólogicas
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MESCAPE/MEDLINE, Oct 14, 2008, A Jimenez, MD, Director,
The Scleroderma Center Scleroderma.
MEDSCAPE/MEDLINE, Nov 25, 2008 Kyle L Horner, MD, MS
CREST
Syndrome.
Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 1–15 , Virginia D. Steen, MD : The
Many Faces of Scleroderma
n engl j med 360;19 Armando Gabrielli, M.D., Enrico V. Avvedimento,
M.D., and Thomas Krieg, M.D: Mechanisms of Disease Scleroderma.
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp297 Authors/Task
Force Members: Nazzareno Galie` (Chairperson) (Italy)*; Marius M.
Hoeper (Germany); Marc Humbert (France); Adam Torbicki (Poland);
Jean-Luc Vachiery (France); Joan Albert Barbera (Spain); Maurice
Beghetti (Switzerland); Paul Corris (UK); Sean Gaine (Ireland); J. Simon
Gibbs (UK); Miguel Angel Gomez-Sanchez (Spain); Guillaume Jondeau
(France); Walter Klepetko (Austria) Christian Opitz (Germany); Andrew
Peacock (UK); Lewis Rubin (USA); Michael Zellweger (Switzerland);
Gerald Simonneau (France) Guidelines for the diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension
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