“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y

Hombres”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
FARMACOLOGÍA
CLÍNICA

DOCENTE

DR.JAVIER FRANCISCO
URQUIZA ZAVALETA
ALUMNOS

REGALADO RODRÍGUEZ RODRIGUEZ MORI DAVID SALAS MALLQUI JOSÉ LUIS

DIEGO JIMMY
RODAS SALINAS VICTOR ROJAS GUTIÉRREZ LYSZAN SANCHEZ SANTILLÁN
ALEJANDRO KIMBERLINE THALIA LELIS
RODRIGUEZ CASTAÑEDA SAAVEDRA CORTEZ FRANCISCO SANDOVAL CARRASCO
JUDITH STEFANY ALESSANDRO DIEGO JOMEL

Trujillo 25 de abril de 2020

 GUIA LATINO – AMERICANA [ALGORITMO DE MANEJO]
Dolor intenso,
DOLOR NEUROPATICO LOCALIZADO agudo o Tramadol
interruptivo 25mg/q.i.d
(rescate) 400mg/día
NEURALGIA POST - HERPETICA Morfina 10mg/q.i.d
Opioide lento:
OXICODONA:
No disponibilidad Parches de agregar 10 a 40mg/12h
lidocaína al 5%
Preparación
magistral SI
(crema o gel) Contraindica ATC NO
lidocaína al 5%
amitriptilina 4%
ketamina 2%) Gabapentina
(300, 600mg) 1800mg/d O ¿Falla?
Amitriptilina 25mg/d
Pregabalina agregar
(75, 150mg) 600mg/d
Reemplazar
por ATC
¿Falla?
agregar y
ATC:
Antidepresivo
reemplazar Duloxetina (300mg/d) 60mg/d O 2015
Tricíclico Venlafaxina (37;75mg/d) 225mg/d

http://www.hospitalloayza.gob.pe/files/TRAS_8814eb5f9d521bf_.pdf
ALUMNO: RODAS SALINAS, VICTOR ALEJANDRO
 GPC EUROPEA
2 NORTEAMERICANA

MANEJO DE LA NEURALGIA POST-HERPÉTICA

Dolor: Intenso | Agudo | Interruptivo
EN ADULTOS EN ATENCIÓN PRIMARIA
(Terapia de Rescate)
Tratamiento Tópico NO Tolera VO

(Crema) Capsaicina 0.075% 3-4 v/d x 8 ss SI Iniciar con:

Tramadol: 50-100 mg 4 veces/día
¿Ineficaz o Contraindicado?
1° Línea Amitriptilina: 10-25 mg/d x 6-8 ss (Máx/d: 75 mg) Considerar solo por Períodos
Cortos
¿Tratamiento Efectivo? SI
(Patch) Lidocaína 5% x 2 ss

Paracetamol 1g QD
NO Detener ATC y considerar

Mantener Medicación

Revisar regularmente
GBP: 300-3600 mg/d dividido en 3 dosis x 3-8 ss. PGB: Considerar solo si la GBP proporcionó beneficio
2° Línea

Mantener Dosis
PGB: 150-600 mg/d dividido en 2 o 3 dosis x 3-8 ss. analgésico pero efectos secundarios intolerables.

¿Tratamiento Efectivo? SI
NO Detener y considerar

¿Ineficaz o Contraindicado? 3° Línea Duloxetina: 30-120 mg/d. Iniciar 60 mg/d x 8 ss

¿Tratamiento Efectivo? SI
NO Considerar referir a

UNIDAD ESPECIALIZADA EN
MANEJO DEL DOLOR
ALUMNO SALAS MALLQUI JOSÉ LUIS

Greater Manchester Medicines Management Group. Neuropathic Pain in Adults Guideline for Primary Care. 2019. Version 7.0.
3 CONCENSO O SIMPOSIO ALUMNA: SANCHEZ SANTILLÁN, THALIA LELIS

APORTES NOVEDOSOS

3 TERAPIA
TERAPIA CON
CON RADIOFRECUENCIA
RADIOFRECUENCIA (RF)
(RF)
ESLICARBACEPINA
ESLICARBACEPINA EN
EN EL
EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL
DEL DOLOR
DOLOR Radiofrecuencia del G. de Gasser: indicada en neuralgia postherpética(NPH). El
1 NEUROPÁTICO objetivo es acceder al mismo a través del foramen oval, sin necesidad de cirugía
NEUROPÁTICO REFRACTARIO
REFRACTARIO abierta. Actualmente se considera el procedimiento de referencia por su seguridad y
33 pacientes: neuralgia postherpética (12 %). Se consiguió un descenso medio en eficacia, se realiza bajo fluoroscopia.
la EVA de 3,4, mientras que el porcentaje de respondedores fue del 52 %. Se Radiofrecuencia del ganglio estrellado guiado por ecografía: En la NPH de la 2ª o 3ª
produjo un descenso de medicación concomitante y el fármaco fue bien tolerado rama refractaria al tratamiento médico el bloqueo y/o neurolisis del ganglio
con la retirada por efectos adversos únicamente en el 8 % de los pacientes. La ESL estrellado puede ser una alternativa para el manejo del dolor. El uso de la ecografía
es una buena alternativa en el tratamiento del dolor neuropático de diferentes mejora la seguridad de esta técnica, siendo necesarios más estudios para dilucidar el
orígenes, con un buen perfil de eficacia y tolerabilidad. verdadero papel de este tipo de intervención en estos pacientes.

2 TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CON
CON PARCHE
PARCHE DE
DE CAPSAICINA
CAPSAICINA AL
AL 88 %.
%. 4 TOXINA
TOXINA BOTULÍNICA
BOTULÍNICA TIPO
TIPO AA
Se encontró que produjo una reducción de la alodinia previa del 80 % en la
La toxina botulínica pudiera inhibir la liberación de glutamato, el CGRP y la
intensidad del dolor inicial, así como una reducción superior al 50 % en la
sustancia P y estimular la liberación del PRGC e incluso actuar mediante un efecto
superficie de la zona de alodinia e hiperalgesia en pacientes con NHP. Así, han
indirecto en las uniones y husos neuromusculares. Conclusiones: La infiltración
reducido de forma significativa el tratamiento analgésico previo. Estos resultados
subcutánea de toxina botulínica puede constituir una alternativa de tratamiento
apoyan que la aplicación única del parche de capsaicina reduce de forma
efectiva en la neuralgia postherpética que no ha respondido a los tratamientos
significativa la alodinia y el dolor neuropático periférico, por lo que cabe
convencionales.
considerarlo de primera elección en este tipo de pacientes.

XIV CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR MURCIA, DEL 1 AL 3 DE JUNIO DE 2017 . Congreso de la SED en Murcia, 2017 J. F. Mulero Cervantes. VOLUMEN 24, SUPLEMENTO 1
4 REVISIÓN NO SISTEMÁTICA ALUMNA: Rodríguez Castañeda, Judith Stefany

DOLOR al 10-15% de los pacientes con infección aguda

NEURALGIA afecta
NEUROPÁTICO por herpes zoster (HZ) que puede afectar su
POSTHERPÉTICA
PERIFÉRICO calidad de vida debido al dolor.
Afirmaron que el PRF producía lesiones selectivamente más grandes en los nociceptores sensoriales principales más pequeños, como las fibras C y Aδ; que en
las fibras sensoriales más grandes no relacionadas con el dolor. Además PRF activa las vías inhibitorias del dolor descendente noradrenérgico y
Hasta ahora, se han aplicado varios procedimientos y medicamentos, pero no se ha identificado el mejor tratamiento para la neuralgia posherpética (NPH).
serotoninérgico e inhibe las fibras C nociceptivas excitadoras. En 2013, la disminución de la actividad microglial en el asta dorsal espinal después de aplicar
Recientemente, radiofrecuencia pulsada (PRF) se ha convertido en un tratamiento seguro y potencialmente efectivo para la neuralgia posherpética.
PRF al ganglio de la raíz dorsal (DRG), debido a que la microglia puede causar dolor neuropático crónico al liberar varias citocinas y quimiocinas que están
relacionadas con la señalización del dolor, por lo que la regulación negativa de la microglía puede prevenir el desarrollo del dolor neuropático crónico.

Para los pacientes con NPH, el DRG se considera un objetivo apropiado para la estimulación del PRF porque la
varicela zoster latente inicia la reactivación en el DRG. En 2008, aplicaron prospectivamente PRF al DRG en
pacientes con NPH intratable y la puntuación media de VAS previa al tratamiento de los pacientes fue de 7,2,
mientras que un mes después del tratamiento con PRF, la puntuación de VAS había disminuido a 3,4, lo que
La PRF y los grupos de medicamentos orales solamente, el grupo PRF mostró una mejor calidad del sueño y un menor consumo de morfina.

indica que los pacientes experimentaron gran alivio del dolor; además, los efectos persistieron durante 3
Los efectos de PRF en el DRG fueron mayores en pacientes con HZ agudo que en pacientes con NPH después de la fase aguda, por lo que se puede usar en la fase aguda para disminuir el dolor neuropático postherpética .

meses después del tratamiento con PRF.

APORTES

La PRF en el DRG es una opción de tratamiento eficaz para la NPH y su efecto es superior a la medicación oral o la infusión epidural de anestésicos .

Min M. Efficacy of Pulsed Radiofrequency Stimulation in Patients with Peripheral Neuropathic Pain: A Narrative Review. Pain Physician 2018; 21:E225-E234 .
 6. METANÁLISIS ESTUDIANTE: ROJAS GUTIÉRREZ, LYSZAN KIMBERLINE

BOTULINUM TOXIN A TREATMENT FOR POST‑HERPETIC NEURALGIA: A SYSTEMATIC REVIEW AND META ‑ANALYSIS
O
B
J C
E
Investigar la seguridad y la eficacia de la administración local de toxina botulínica (BTX-A)
O
T versus lidocaína en el tratamiento de la neuralgia pos herpética. N
I C BTX-A ha demostrado ser un potencial tratamiento efectivo y
V L seguro para los pacientes con neuropatía post herpética,
O U evaluado en disminución del dolor hasta en 3 meses de
S
seguimiento y mayor tasa efectiva.
 Puntuación de dolor significativamente más baja en pacientes que recibieron BTX-A en I
comparación con aquellos que recibieron lidocaína (DM = -2,31; IC: 95%: -3,06, -1,56; Z = 6,04; P Ó
<0.00001). N
 A 1 mes de seguimiento: puntuación de dolor significativamente menor en pacientes que
recibieron BTX-A en comparación con aquellos que recibieron lidocaína sola o lidocaína más
R A
E carbamazepina oral (lidocaína sola: DM = -0.87; 95% IC: -1,37, -0,38; P = 0,0006; lidocaína más
carbamazepina oral: DM = -3,55; IC del 95%: -3,59, -3,51; P <0,00001) P
S BTX-A, recientemente, ha demostrado tener un efecto analgésico
L
U  A 2 meses: puntuación de dolor significativamente más baja en pacientes que recibieron BTX-A en significativo en la neuralgia posherpética y baja frecuencia de efectos
I
L comparación con aquellos que recibieron lidocaína (DM = -2,18; IC 95%: -2,24, -2,11; P C adversos; estos resultados se refuerzan al tener en cuenta que los
T <0,00001). A medicamentos orales usados comúnmente (pregabalina,
A  A 3 meses: puntuación de dolor significativamente más baja en pacientes que recibieron BTX-A B gabapentina, antidepresivos, anticonvulsivos, carbamazepina,
D por neuralgia posherpética en comparación con aquellos que recibieron lidocaína (DM = -1,93; IC: I lamotrigina y opioides) no proporcionan un alivio efectivo del dolor en
O 95%: -3,05, -0,82; Z = 3,4; P = 0.0007). L 50% de los pacientes con neuralgia posherpética y su uso a largo
S  Tasa efectiva significativamente mayor en pacientes que recibieron BTX-A en comparación con los I plazo se asocia con efectos adversos, incluidos mareos, ataxia,
que recibieron lidocaína (OR: 2.9; IC: 95%: 1.71, 4.13; P <0.0001). D
náuseas y dependencia.
 No se revelaron diferencias significativas en la tasa de eventos adversos en pacientes que A
recibieron BTX A en comparación con quienes recibieron lidocaína (OR: 0,57; IC: 95%: 0,04, 7,93; D
P = 0,67.

Long X, Zeng X, Zeng S, Ping H, Zheng Z, Peng L, et al. Botulinum toxin A treatment for post ‑herpetic neuralgia: A systematic review and meta ‑analysis. Experimental and therapeutic medicine. 2020;19: 1058-1064.
 7 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL Alumno : Diego Regalado Rodríguez

Objetivo :
Evaluar los efectos terapéuticos de la infusión intravenosa
diaria de lidocaína en el resultado del tratamiento de
rutina de la NPH.

Resultados :
 Sesenta pacientes con NPH se dividieron aleatoriamente en dos grupos: 1) grupo de APLICABILIDAD
control, tratado con terapias convencionales (fármacos antiepilépticos, analgésicos,
medicamentos neurotróficos, bloqueo del nervio espinal paravertebral y fisioterapia; 2) el  Los resultados muestran que la infusión
grupo de lidocaína (Lido) recibió una infusión diaria de lidocaína (4 mg / kg) además de intravenosa de lidocaína mejoró
los tratamientos convencionales significativamente la eficacia analgésica del
 Durante cinco días consecutivos, las puntuaciones de la escala de calificación numérica
tratamiento tradicional, el procedimiento es
(NRS) que mide el dolor disminuyeron significativamente después de 1 hora de infusión
intravenosa de lidocaína.
simple, fácil, económico y no tiene efectos
 El consumo adicional de tramadol en el Lido fue significativamente más bajo que en el secundarios graves. 
Control, y la estancia hospitalaria promedio de los pacientes en el Lido disminuyó.  En Nuestro medio es aplicable el uso de parches
de lidocaína al 5%

CONCLUSIÓN : La lidocaína intravenosa diaria (4 mg / kg durante 5 días) mejoró el resultado del tratamiento con PHN, redujo la
cantidad de analgésicos y acortó la duración de la estancia hospitalaria sin efectos secundarios adversos evidentes.

Tan X, Ma L, Yuan J, Zhang D, Wang J, Zhou W. Intravenous infusion of lidocaine enhances the efficacy of conventional treatment of postherpetic neuralgia. Journal of
Pain Research. 2019;12:2537-2545.
8 ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN ORIGINAL
OBJETIVO: Evaluar la eficacia y la seguridad de la formulación de pregabalina de
liberación controlada una vez al día en pacientes con neuralgia posherpética
RESULTADO: En total, 801 pacientes fueron aleatorizados y tratados en el fase
simple ciego y 413 en la fase doble ciego (208, pregabalina de liberación
controlada ; 205, placebo). Pregabalina de liberación controlada aumentó
significativamente el tiempo de respuesta terapéutica versus placebo (análisis
de Kaplan-Meier) con significativamente menos respuesta terapéutica en eventos
con pregabalina de liberación controlada que con placebo (29 [13.9%] vs. 63
[30,7%]; P <0,0001). La mediana del tiempo hasta la respuesta terapéutica no fue
estimable. Pregabalina de liberación controlada mejoró significativamente la
puntuación media semanal de dolor versus placebo: diferencia media de LS (IC
95%) de 1.11 (1.47, 0.75) y 1.00 (1.34, 0.65) (P <0.0001) desde la línea de base
ciega simple y línea de base doble ciego, respectivamente. El efecto adverso mas
reportado en la fase simple ciego fueron mareos, somnolencia y edema
periférico. Pregabalina de liberación controlada fue bien tolerado
ALUMNO:SAAVEDRA CORTEZ, FRANCISCO A.
Huffman, Cynthia L. MD; Goldenberg, James N. MD; Weintraub, James
DO; Sanin, Luis MD; Driscoll, Joseph PharmD; Yang, Ruoyong PhD; Chew,
Marci L. PhD; Scavone, Joseph M. PharmD. EFFICACY AND SAFETY OF
ONCE-DAILY CONTROLLED-RELEASE PREGABALIN FOR THE TREATMENT
OF PATIENTS WITH POSTHERPETIC NEURALGIA, The Clinical Journal of
Pain: July 2017 - Volume 33 - Issue 7 - p 569-578
CONCLUSIONES: Pregabalina CR fue más eficaz para aumentar el tiempo
para LTR en comparación con placebo como lo muestra el Análisis de
Kaplan-Meier. Pregabalina CR también fue más eficaz para disminuir las
puntuaciones de dolor medio semanales durante el fase doble ciego en
comparación con placebo tan pronto como semana 1 y se mantuvo hasta
el punto final. La pregabalina fue significativa en la mejora de varios
secundarios medidas como PGIC, HADS y MOS-SS, así como medidas de
calidad de vida (SF-36 y BSW). Pregabalina CR fue bien tolerado en este
estudio.
APLICABILIDAD: Existen diferentes estudios para el manejo del dolor
neuropático, por lo tanto la variedad de fármacos a usar en diverso. La
pre gabalina es un fármaco disponible en nuestro medio, que presenta un
buen margen de seguridad, pocos efectos adversos para el paciente, un
buen costo de tratamiento. El uso en su forma de liberación prolongada
ayudaría al paciente al apego al tratamiento. Es un estudio que se puede
replicar en nuestra población.
PUNTO 9. RESUMEN HISTORIA ALUMNO: David Jimmy Rodriguez Mori
CLÍNICA
1 ANAMNESIS DE INGRESO

Una mujer de 64 años con antecedentes médicos de depresión, migraña, enfermedad por reflujo gastroesofágico, síndrome del túnel
carpiano y extirpación mamaria benigna. Llega a emergencia por dolor facial derecho después de un erupción del Herpes zoster de la rama
V1 trigeminal aproximadamente 4 semanas antes.
El dolor se describió como un ardor constante con sensaciones dolorosas intermitentes parecidas a descargas eléctricas que ocurren
aproximadamente cada 10 minutos, cada una de las cuales dura varios segundos. El dolor ardiente se calificó como 8/10 en escala de EVA. El
área afectada era sensible al tacto, al calor (p. Ej., Cuando se lavaba el cabello con agua caliente) y se peinaba.

PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS

2 EXAMEN FÍSICO DE INGRESO 3 4 INDICACIONES DE INGRESO
DISGANÓSTICA

Piel:
Piel: Se le
Se le indica
indica un
un opioide,
opioide, pregabalina
pregabalina yy un
un
PROBLEMAS DE
PROBLEMAS DE SALUD
SALUD producto combinado
producto combinado que que contenía
contenía
la piel
la piel estaba
estaba descolorida
descolorida yy eritematosa
eritematosa
P1: Dolor
P1: Dolor tipo
tipo ardor
ardor enen lado
lado derecho
derecho deldel butalbital, acetaminofeno
butalbital, acetaminofeno yy cafeína.
cafeína.
en la
en la distribución
distribución V1
V1 derecha. 
derecha. 
rostro hace
rostro hace 44 sem
sem post
post erupción
erupción herpética
herpética
Cabeza –– Ojo:
Cabeza Ojo:
P2:Zona eritematosa
P2:Zona eritematosa en en lado
lado facial
facial
La paciente
La paciente tuvo
tuvo dificultades
dificultades para
para abrir
abrir
derecho. 
derecho. 
su ojo
su ojo derecho.
derecho.
P3: Hiperalgesia
P3: Hiperalgesia enen lado
lado facial
facial derecho.
derecho.
Neurológico:
Neurológico: P4: Limitación
P4: Limitación aa la
la apertura
apertura ocular
ocular derecha
derecha
El área
El área afectada
afectada demostró
demostró hiperalgesia
hiperalgesia yy No indican dosis
P5: Antecedente
P5: Antecedente de de Herpes
Herpes Zóster
Zóster 44 sem
sem
alodinia. El resto
alodinia. El resto de
de examen
examen normal.
normal. exactas
antes.
antes.
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
H1: Neuralgia
H1: Neuralgia portherpética
portherpética
 EVOLUCIÓN CLÍNICO-
5
TERAPEÚTICA

1º tratamiento emergencia 2º tratamiento 3º tratamiento (2 semanas desp) 4º tratamiento

Opioide + pregabalina + Pregabalina [150 mg VO c/8h] Pregabalina [150 mg VO c/8h] Pretratamiento 20 g lidocaína tópica 2.5%
tto combinado [butalbital, Duloxetina [60 mg x día] + +
acetaminofén, cafeína] Tapentadol [200 mg x día] Sulfato de morfina [liberación Capsaicina tópica 8% (dosis total:179 mg)
Oximorfina [20 mg x día] prolongada, 60 mg x día]
Tto ineficaz Sulfato de morfina [liberación Dolor intensidad 4/10 EVA
prolongada, 60 mg x día] Área de dolor más pequeña
Dolor seguía intolerable
Mayor apretura ocular
Sólo morfina proporcionó Mejora de alodinia
ligero beneficio
Al año de tto: gran mejoría
6 DISCUSIÓN FARCOTERAPÉUTICA clínica -> dolor 1/10 EVA

DE ACUERDO
En general el tratamiento realizado en el paciente fue el adecuado, empezando por la asociación EN DESACUERDO
de opiodes fuertes (morfina) + paracetamol (acetominofen) + pregabalina (en este caso) o
gabapentina (tratamiento para la dolor severo y disestesia en esta neuropatía); guías también
recomienda el uso de amitriptilina como primera línea pero ensayos han demostrado que lo En el 2º tto, guías de práctica clínica recomiendan que
antidepresivos tricíclicos (ADT) tiene menor tolerabilidad por pacientes adultos mayores por sus si el tto empezado con anticonvulsivantes resulta
efectos secundarios colinérgicos (sedación y sequedad de boca). INEFICAZ se debería cambiar por una ADT, la asociación
En cuanto al uso de capsaicina 8%, se justifica como siguiente línea de tto ante el fracaso de los de los dos se daría frente a una respuesta PARCIAL al
ADT y anticonvulsivantes; aunque guías recomiendan primero el uso de lidocaína tópica 5% tto.
pero la evidencia de su eficacia aún es limitada.
Chandra K, Shafiq N, Pandhi P, et al. Gabapentina versus nortriptilina en pacientes con neuralgia posherpética: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego: el ensayo GONIP. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44: 358.
Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, Quinlan J. Lidocaína tópica para el dolor neuropático en adultos. Base de datos Cochrane Syst Rev 2014; : CD010958.
Guía práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico del Dolor Neuropático Periférico en Atención Primaria. Asociación Andaluz del Dolor. 2016. pag 55-71
Tratamiento farmacológico del dolor neuropático en mayores de 18 años. México: Instituto Mexicano del Seguro Social 2010