VerifyNow y su rol

en previo a CABG

DR. FRANCISCO PALMA P.

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
Este es un metaanálisis, donde la pregunta que ellos se plantearon fue si debiese o no suspenderse
el clopidogrel en pacientes que van a revascularización miocárdica con SCA.
• Outcomes: reoperación, sangrado mayor, mortalidad, infarto recurrente.
• 5 estudios. Pacientes que recibieron clopidogrel tuvieron menor incidencia de compuestos
(mortalidad y recurrencia de infarto).
 Reoperación: 1.8% v/s 3.2% (p=0.03)

Sangrado Mayor: 19.7% v/s 30.2% (p=0.04)

334 pacientes sometidos a CRM de Sangrado postoperatorio
urgencia o emergencia primeras 24 hrs

DAPT Requerimiento de
(Ticagrelor/Plasugrel/Clopidogrel)
hemoderivados (GR + plaquetas
v/s AAS 100 mg + PFC)
Comparado con monoterapia AAS:
Suspensión de clopidogrel <24 hrs se asoció
a mayor sangrado

Suspensión de ticagrelor y plasugrel >72 hrs

previo a CRM no se asoció a mayor sangrado

Suspensión de ticagrelor y plasugrel <24 hrs

previo a CRM se asoció a mayor uso de
hemoderivados
130 pacientes consecutivos con SCA
Sangrado hasta 48 hrs post
operatorias
30 pacientes DAPT (Ticlopidina o
Clopidogrel) v/s 100 pacientes SATP
• Mayor incidencia de “sangrado mayor” en grupo usuario de dobleantiagregación, estadísticamente significativo y esta dado
principalmente a mayor requerimientos de transfusión de glóbulos rojos.

• Los otros eventos cardiovasculares mayores no tuvieron una diferencias estadísticamente significativa

• No hubo diferencias en ambos grupos sobre la transfusión de hemoderivados, excepto por plaquetas, que fue mayor en el grupo doble
antiagregado.

• El total de drenajes en 48 hrs en ambos grupos, no tuvo una diferencia estadísticamente significativa.
 La terapia antiagregante con aspirina más un inhibidor del
receptor P2Y12 es la piedra angular del tratamiento de los
pacientes con síndrome coronario agudo.

 En dichos pacientes, el manejo de la doble terapia antiagregante

se ha convertido en todo un reto clínico representado por el
aumento de riesgo trombótico que conlleva la suspensión de la
doble antiagregación de forma temprana, frente al riego de
sangrado ante el mantenimiento de la doble antiagregación, ya
que existe una clara asociación entre la exposición perioperatoria
a los inhibidores del receptor P2Y12 y las complicaciones
hemorrágicas

Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice- Guidelines/2017-focused-
update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt.
 ¿Cuánto tiempo debemos
postergar la cirugía?

Actualización ESC 2017 sobre el tratamiento antiagregante plaquetario doble en la enfermedad coronaria. www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice- Guidelines/2017-focused-
update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt.
 30% de los pacientes son
resistentes a Clopidogrel

Valor PRU para CABG de manera

segura aun es desconocido

Reporte de 71 pacientes
 Se sabe que cerca del 40 % de los pacientes en
manejo con clopidogrel en dosis y frecuencia
adecuada pueden no tener el efecto inhibidor de
plaquetas esperado.
 El TAPD disminuye significativamente el riesgo de
complicaciones trombóticas de los pacientes con
SCA, pero aumenta el de complicaciones
hemorrágicas tanto espontáneas como quirúrgicas
 A raíz de la creciente evidencia de la relación entre
la respuesta deficiente o excesiva a la terapia dual y
la aparición de eventos clínicos no deseados, surgió
la necesidad de controlar de forma individual la
respuesta a los agentes antiplaquetarios.

• Stone G, Witzenblicher B, Weisz G, et al. Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES). The Lancet. 2013;382(9892):614-23.
• Plavix [prescribing information]. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; 2013.
• Hochholzer W, Trenk D, Frundi D, et al. Time dependence of platelet inhibition after a 600-mg loading dose of clopidogrel in a large, unselected cohort of candidates for percutaneous coronary
intervention. Circulation. 2005;111:2560-4.
• Siller-Matula J, Schror K, Wojta J, et al. Thienopyridines in cardiovascular disease: focus on clopidogrel resistance. ThrombHaemost. 2007;97:385-93.
 El intervalo de seguridad para interrumpir el tratamiento con un inhibidor del P2Y12
es distinto con cada tipo de fármaco, debido a la variabilidad en su efecto
antiagregante y sus propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas.
 En el caso del clopidogrel, el subestudio de los pacientes de CABG del estudio CURE
ha demostrado que la interrupción del tratamiento al menos 5 días antes de la
CABG no aumentaba el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
 En el caso del prasugrel, se recomienda interrumpirlo antes (7 días), debido a que el
tiempo de compensación es mayor que con el clopidogrel y porque se ha asociado
con una alta incidencia de complicaciones hemorrágicas relacionadas con la CABG
en el subestudio de pacientes quirúrgicos del estudio TRITON-TIMI 38. En el caso del
ticagrelor, inicialmente se recomendaba interrumpir el tratamiento 5 días antes
VerifyNow
 Examen POC.

 ¿Muestra?
 Sangre total, idealmente punción directa. (Venosa o Arterial).
 Obtener de una extremidad libre de infusiones venosas
periféricas.
 Tubo celeste

 Reposar muestra por 10 minutos antes de realizar el examen.

 Tarda 3 – 5 minutos en completarse la prueba.

 ¿Cómo?
 Cartuchos con reactivos bioquímicos, agonistas y perlas
recubiertas de fibrinógeno.
 La muestra se mezcla con reactivos mediante una bola de
acero (electromagnetismo).
 Las plaquetas activadas se unen a las perlas de fibrinógeno,
aglutinándose y precipitando.
 VerifyNow mide absorbencia de luz.
VerifyNow
 Entrega resultados como:
 Unidades PRU (Unidades de
Reacción P2Y12).
 BASE.
 Porcentaje de inhibición
(calculado por ecuación).

 Unidades PRU ni basal se

afectan por edad, recuento
plaquetario ni fibrinógeno.
 626 pacientes sometidos a CRM en CEC

DAPT (clopidogrel/ticagrelor) v/s AAS

monoterapia

4 subgrupos (Ticagrelor $ < 3 días, $ 3-5 días,

Clopidogrel $ < 5 días, $ 5–7 días)
  requerimientos de transfusión en grupo clopidogrel <5d
(71.2 vs 41.3%, p<0.001) v/s monoterapia

No hubo mayor incidencia de complicaciones relacionadas al

sangrado cuando se suspendió clopidogrel > 5 días previo a la
CRM
 n= 276
149 clopidogrel v/s 127 control

High PRU / sin clopidogrel > 290

Intermediate PRU (200-290)

Low PRU (< 200)

El uso de puntos de corte en la práctica
diaria podría ser clínicamente
relevante.
 Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e007264. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007264

Estudio prospectivo, observacional

Objetivo: investigar la capacidad predictiva de hemorragia mayor de un test sencillo y rápido de función plaquetaria en
una cohorte de pacientes con síndrome coronario agudo en tratamiento con doble terapia antiagregante sometidos a
cirugía coronaria mediante bypass.

A todos los pacientes se les suspendió el inhibidor del receptor P2Y 12 a discreción de su médico responsable. La mañana
de la cirugía, se extraía una muestra sanguínea a todos los pacientes para su análisis de la reactividad plaquetaria.

Se procedía a la intervención del paciente y su posterior ingreso en la unidad de cuidados intensivos quedando
registradas todas las complicaciones principalmente hemorrágicas durante ese periodo
 118 pacientes disponibles para este análisis

 17 (14,4%) registraron un evento hemorrágico mayor.

 Curiosamente, no se produjeron diferencias en la mediana de

días de discontinuación del inhibidor del receptor P2Y 12 entre
los pacientes que sufrieron una hemorragia mayor y aquellos
pacientes que no
 Sin embargo, resultó muy interesante observar que los
pacientes que sufrieron una hemorragia mayor presentaban
una menor reactividad plaquetaria en comparación con los
pacientes que no sufrieron hemorragia mayor (PRU 245,8±52,4
vs. PRU 197,1±75; p=0,002).
 Valores bajos de PRU se asociaron con un mayor riesgo de hemorragia mayor, siendo el punto de
corte óptimo un PRU<204.

Dicho punto de corte mostró una sensibilidad del 58,8% y una especificidad del 79,2% (con un valor
predictivo positivo del 32,3% y un valor predictivo negativo del 92,0%) por lo que resulta muy útil
para identificar a aquellos pacientes que verdaderamente se pueden intervenir con seguridad pues
no se encuentran en riesgo de sufrir un sangrado importante.

De hecho, en este estudio, la mayoría de los pacientes con PRU<204 sufrieron una hemorragia
mayor (58,8%, p=0,001) y el riesgo de sufrir una hemorragia mayor cuando fue 5 veces mayor si el
PRU era inferior a 204 (odds ratio 5,44; intervalo de confianza 95%, 1,85-16,01; p=0,002).

Circ Cardiovasc Interv. - Bleeding Risk Prediction in Patients With Dual Antiplatelet Therapy Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting Surgery Using a Rapid Point-of-Care Platelet Function Test.