Anestesia para Pacientes Con Hipertensión

23/12/21 18:26 Anestesia para pacientes con hipertensión - UpToDate
Autores: Robert B Schonberger, MD, MHS, Manuel L Fontes, MD, Angela Selzer, MD
Editor de sección: Roberta Hines, MD
Editores adjuntos: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA, John P Forman, MD, MSc
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestro proceso de revisión por
pares se completa.
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 22 de abril
de 2020.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión es un diagnóstico preexistente común en pacientes quirúrgicos, informado por

casi un tercio de los pacientes adultos que se presentan para procedimientos no cardíacos y
dos tercios de los que se someten a revascularización coronaria [ 1 ].
Este tema se centrará en el manejo anestésico de pacientes con hipertensión preexistente. El

manejo de la hipertensión en los períodos preoperatorio y posoperatorio y el tratamiento urgente
o emergente de la hipertensión severa se discuten en temas separados:
● (Ver "Manejo perioperatorio de la hipertensión" ).

● (Consulte "Manejo de la hipertensión asintomática grave (urgencias hipertensivas) en
adultos" .)
● (Ver "Evaluación y tratamiento de emergencias hipertensivas en adultos" ).
CONSULTA DE PREANESTESIA
Evaluación del riesgo perioperatorio : la hipertensión crónica se asocia con consecuencias
a largo plazo (p. Ej., Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular,
insuficiencia renal), que aumentan el riesgo perioperatorio, como se comenta en otros temas [
2,3 ]. Los riesgos perioperatorios de hipertensión grave, leve a moderada y secundaria se
analizan en detalle en otros temas. (Consulte "Manejo perioperatorio de la hipertensión",
sección sobre "Riesgos perioperatorios asociados con la hipertensión" y "Evaluación del riesgo
cardíaco antes de una cirugía no cardíaca" ).
La preponderancia de la evidencia indica que no es necesario retrasar la cirugía electiva en un

paciente hipertenso si la presión arterial (PA) diastólica es <110 mmHg y la PA sistólica es <180
mmHg [ 4 ]. La cirugía electiva generalmente se retrasa en pacientes con valores de PA
uptodate.yabesh.ir/contents/anesthesia-for-patients-with-hypertension?search=hypertension&source=search_result&selectedTitle=11~150&usa… 1/21
preoperatoria consistentemente más altos, aunque el impacto de la hipertensión sistólica aislada

sobre el riesgo operatorio es menos claro [ 5 ]. (Ver "Manejo perioperatorio de la hipertensión",
sección sobre "Riesgos perioperatorios asociados con la hipertensión" ).
Los valores elevados de PA preoperatoria se observan a menudo en pacientes con hipertensión

crónica documentada [ 6 ]. Sin embargo, no se conoce ningún beneficio, y existe cierto potencial
de daño, cuando se inicia una nueva terapia en el período preoperatorio inmediato en un intento
por alcanzar rápidamente los valores normales de PA antes de la cirugía electiva. Muchos
pacientes quirúrgicos con hipertensión crónica son adultos mayores con hipertensión sistólica
aislada, que pueden tener PA diastólica normal o baja. Los intentos agresivos de disminuir la PA
sistólica en estos pacientes pueden resultar en hipotensión diastólica que compromete la
perfusión de órganos vitales.
Aunque es poco común, la hipertensión aguda grave puede indicar enfermedades subyacentes
malignas como el feocromocitoma, que requieren intervención médica antes de la cirugía
electiva o cambios en el manejo anestésico si la cirugía es urgente. (Ver "Presentación clínica y
diagnóstico de feocromocitoma" ).
Determinación de los valores objetivo de la presión arterial : no hay consenso con
respecto a los valores objetivo específicos de la PA intraoperatoria. En la mayoría de los
pacientes, intentamos mantener la PA dentro del 20 por ciento de la línea de base del paciente y
mantener la presión arterial media (PAM)> 65 mmHg, en lugar de apuntar a un valor de PA
específico. Este enfoque se examinó en un ensayo aleatorizado en 298 pacientes sometidos a
cirugía abdominal mayor (el 82 por ciento tenía hipertensión crónica) [ 7 ]. El grupo de
intervención fue tratado para mantener la presión arterial sistólica dentro del 10 por ciento del
valor inicial normal en reposo del individuo, incluido el uso de norepinefrina.infusión para
aumentar la PA cuando sea necesario. El grupo de control fue tratado para mantener la PA
sistólica ≥80 mmHg o para prevenir una disminución del 40 por ciento en la PA por debajo del
valor inicial. El intento de mantener la PA sistólica dentro del 10 por ciento del valor inicial
condujo a menos complicaciones, definidas como una combinación de síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica con disfunción renal, respiratoria, cardiovascular o neurológica (riesgo
relativo 0,73; IC del 95%: 0,56-0,94) [ 7 ].
En un estudio de más de 10.000 pacientes quirúrgicos no cardíacos, tanto la disminución

absoluta como la disminución máxima relativa de la PAM fueron predictivas de complicaciones
perioperatorias de lesión miocárdica o IRA [ 8 ]. Una revisión sistemática de 2018 de 42
cohortes que incluyó varios tipos de cirugía no cardíaca señaló que tanto la duración como el
grado de hipotensión intraoperatoria (utilizando definiciones absolutas y relativas) se asociaron
con resultados posoperatorios adversos [ 9]. Incluso una duración corta de PAM <65 mmHg se
asoció con un aumento de la mortalidad general, AKI, lesión del miocardio y accidente
cerebrovascular; una PAM <80 mmHg durante ≥10 minutos se asoció con un aumento pequeño
pero estadísticamente significativo de la mortalidad general. Por el contrario, un estudio

retrospectivo publicado posteriormente de más de 138.000 pacientes observó que la asociación
de la PAM intraoperatoria con la IRA posoperatoria dependía de la presencia o no de factores
de riesgo preoperatorios [ 10 ]. No hubo relación entre PAM y LRA en pacientes sin factores de
riesgo preoperatorios; por el contrario, en aquellos con alto riesgo basal se encontró una
asociación entre hipotensión intraoperatoria incluso leve y LRA posoperatoria.
En el caso de pacientes con hipertensión crónica con presiones sanguíneas basales elevadas
(p. Ej., PAM> 100 mmHg), un objetivo de PAM de 65 mmHg puede ser demasiado bajo. En un
estudio retrospectivo de 57.315 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, valores bajos de
PAM <65 mmHg o valores de PAM <20 por ciento del valor inicial del paciente individual se
asociaron con daño miocárdico y renal, y tal daño fue más probable en aquellos con
hipertensión crónica [ 11 ] . En un ensayo de adultos mayores con MAP crónicamente elevado
(aproximadamente 100 mmHg), mantener un objetivo de MAP intraoperatorio de 80 a 95 mmHg
produjo una menor incidencia de AKI en comparación con un objetivo más bajo de 65 a 79
mmHg o un objetivo más alto de 96 a 110 mmHg (6,3 frente a 13,5 y 12,9 por ciento,
respectivamente) [ 12]. Sin embargo, la labilidad intraoperatoria de los valores de PA es común
en pacientes con hipertensión crónica y pueden ocurrir tanto hipertensión como hipotensión
severa. Para evitar grandes cambios indeseables en la PA, se seleccionan medicamentos
vasoactivos de acción corta y se administran en pequeñas dosis cuidadosamente tituladas para
tratar valores inaceptablemente altos o bajos de PA.
En particular, no está claro qué componente de las mediciones de la PA (p. Ej., PA sistólica, PA
diastólica o PAM) debe ser el objetivo para la monitorización y el tratamiento durante el período
intraoperatorio. Una revisión retrospectiva de más de 18,000 pacientes quirúrgicos no cardíacos
señaló que la mortalidad a los 30 días se asoció con el grado y la duración de la hipotensión
intraoperatoria, independientemente de si la hipotensión sistólica <70 mmHg, la hipotensión
diastólica <30 mmHg o la PAM baja <50 mmHg se utilizó para definir la hipotensión [ 13 ]. Se
observaron hallazgos similares en una cohorte retrospectiva separada [ 14 ].
Hay informes contradictorios sobre la asociación de la hipertensión intraoperatoria con la

morbilidad posoperatoria. Un análisis de los datos de 797 sujetos sometidos a cirugía no
cardíaca encontró que, entre las operaciones que duraron más de 220 minutos, hubo una
asociación entre los resultados adversos y la hipertensión intraoperatoria, mientras que no se
observó dicha asociación durante los procedimientos de duración más corta [ 15 ].
Las decisiones relativas a la vigilancia de la presión arterial - BP invasivo de monitoreo

continuo con un catéter intra-arterial a menudo se selecciona para los pacientes hipertensos con
la coexistencia de enfermedad isquémica coronaria o cerebrovascular y / o si el procedimiento
quirúrgico planeado es probable que cause sangrado significativo o cambios de líquidos.
(Consulte la sección "Monitorización durante la anestesia" sobre "Monitorización invasiva de la

presión arterial" ).
La monitorización oscilométrica intermitente de la PA con tecnología de PA no invasiva (NIBP)

(p. Ej., Un manguito de PA) se utiliza con mayor frecuencia en procedimientos quirúrgicos no
cardíacos de rutina, aunque las limitaciones de la tecnología oscilométrica incluyen una
tendencia a hacer que los extremos altos o bajos de la PA parezcan más cercanos a lo normal
que lo real BP [ 16 ]. Si se selecciona la monitorización intermitente de NIBP para un paciente
con hipertensión crónica, el tiempo de ciclo del manguito debe ser frecuente (p. Ej., Cada uno o
dos minutos en lugar de cada cinco minutos) durante los períodos de estimulación quirúrgica
intensa y durante la inducción y salida de la anestesia general.
Las tecnologías que permiten la monitorización continua de la NIBP pueden reducir los retrasos
en el reconocimiento de la hipotensión y mejorar el mantenimiento de la estabilidad de la PA [
16-18 ]. En un ensayo aleatorizado de 320 pacientes, los asignados a la monitorización continua
de la PA tenían una PAM media ponderada en el tiempo menor <65 mmHg (es decir, menos
tiempo dedicado a <65 mmHg), en comparación con los que tenían monitorización intermitente
de NIBP [ 18 ]. (Consulte "Monitorización durante la anestesia", sección sobre "Monitorización
no invasiva de la presión arterial" ).
Manejo de la medicación antihipertensiva - Generalmente, la medicación antihipertensiva

oral debe continuarse hasta el momento de la cirugía y reanudarse tan pronto como sea posible
después de la finalización de la cirugía [ 19-26 ]. Esto es particularmente importante para los
betabloqueantes y los fármacos simpaticolíticos de acción central (p. Ej., Clonidina , metildopa )
ya que estos fármacos se asocian con síndromes agudos de abstinencia que pueden conducir a
episodios hipertensivos perioperatorios. (Ver "Manejo perioperatorio de la hipertensión", sección
sobre "Manejo de pacientes con terapia antihipertensiva crónica" y "Manejo perioperatorio de
medicación", sección sobre "Medicamentos cardiovasculares" ).
Existe un mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria en pacientes que toman inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II
(BRA) preoperatoriamente [ 25-32 ]. Es razonable mantener los inhibidores de la ECA y los BRA
durante un período de 24 horas antes de la cirugía o administrar la dosis de la noche el día
anterior a la cirugía (y no la mañana de la cirugía) [ 3 ]. En una revisión sistemática que incluyó
principalmente datos de observación, la suspensión de estos agentes antes de la cirugía no
cardíaca se asoció con una menor incidencia de hipotensión intraoperatoria en comparación con
la administración (23 frente al 30 por ciento; razón de posibilidades [OR] 0,63; IC del 95%: 0,47
a 0,85) [ 32 ]. Sin embargo, la mortalidad por todas las causas o los eventos cardiovasculares
importantes fueron similares en ambos grupos de pacientes.
Las decisiones con respecto al momento de administración preoperatoria de inhibidores de la

ECA o ARA se individualizan según las indicaciones del fármaco (p. Ej., Insuficiencia cardíaca),
la PA preoperatoria del paciente y si se anticipan cambios de líquidos perioperatorios

significativos [ 31,33 ]. Es importante destacar que la hipertensión posoperatoria es más
probable si los inhibidores de la ECA o los BRA se suspenden el día de la cirugía [ 34 ]. Se
recomienda la reintroducción cuidadosa de estos agentes en el postoperatorio, ya que no
reiniciar estos agentes dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía se ha asociado con un
aumento de la mortalidad a los 30 días [ 35,36 ]. Hay más discusión disponible en otros temas.
(Ver "Manejo de la medicación perioperatoria", sección sobre 'Inhibidores de la ECA y
bloqueadores de los receptores de angiotensina II' y"Manejo perioperatorio de la insuficiencia
cardíaca en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca", sección sobre 'Manejo de la
medicación' .)
Coordinación de la atención perioperatoria : en un estudio, las mediciones de PA elevadas

en la clínica preoperatoria se asociaron con mediciones de PA altas en el hogar, mientras que el
control de PA autoinformado, el tratamiento antihipertensivo, la disponibilidad de atención
primaria y las puntuaciones de dolor demostraron concordancia deficiente con las puntuaciones
elevadas preoperatorias. BP en casa [ 6 ]. Para los pacientes que probablemente tengan una
PA elevada de forma crónica, los esfuerzos dirigidos a la coordinación de la atención para
promover el seguimiento médico posoperatorio pueden resultar beneficiosos [ 4,37,38 ].
GESTIÓN EN EL PERÍODO PREOPERATORIO INMEDIATO
Administración de dosis antihipertensivas matutinas : si el paciente no tomó una dosis

matutina de un medicamento antihipertensivo, la dosis omitida se administra con un sorbo de
agua en el área preoperatoria cuando sea posible. La clonidina se puede administrar por vía
oral o transdérmica. Las decisiones de administrar un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA) en la mañana de la
cirugía se individualizan, como se indicó anteriormente. (Consulte 'Manejo de medicamentos
antihipertensivos' más arriba).
Reducción de la ansiedad y el dolor preoperatorios : el dolor o la ansiedad en el período

preoperatorio inmediato es común y puede provocar un aumento de la presión arterial (PA). Es
razonable administrar pequeñas dosis de un ansiolítico intravenoso (IV) (p. Ej., Midazolam 1 a 2
mg) y / o un opioide intravenoso (p. Ej., Fentanilo 25 a 50 mcg) a pacientes con ansiedad o
dolor preoperatorio significativo. Para aquellos que toman una benzodiazepina u opioide a
diario, la dosis de la mañana se administra el día de la cirugía.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
Es más probable que ocurran aumentos agudos intraoperatorios de la presión arterial sistémica
(PA) en pacientes con hipertensión crónica en comparación con pacientes normotensos [
25,26,39 ]. Las causas deben anticiparse cuando sea posible y tratarse de inmediato. (Consulte
'Causas y tratamiento de la hipertensión intraoperatoria' a continuación).
Tratamiento inicial : si no se identifica una causa reversible o tratable de aumento de la PA o

si un episodio hipertensivo agudo es grave o persiste durante más de varios minutos después
del tratamiento inicial, se administra un medicamento antihipertensivo intravenoso (IV) [
25,26,39 ]. Por lo general, se prefieren los agentes de acción corta para evitar el
sobretratamiento y la consiguiente hipotensión. Los ejemplos incluyen dosis en bolo de un
betabloqueante (p. Ej., Esmolol de 10 a 50 mg, labetalol de 5 a 25 mg, metoprolol de 1 a 5 mg)
y / o un agente vasodilatador como el bloqueador de los canales de calcio de acción ultracorta
clevidipino administrado como un infusión continua [ 40 ], nicardipinaadministrada en dosis de
bolo (p. ej., 100 a 500 mcg) o por infusión continua, o nitroglicerina administrada en dosis de
bolo (p. ej., 10 a 40 mcg) o por infusión continua ( tabla 1).
Causas y manejo de la hipertensión intraoperatoria.
Laringoscopia e intubación endotraqueal : las respuestas simpáticas a la laringoscopia y la

intubación endotraqueal suelen aumentar la PA sistémica entre 20 y 25 mmHg en pacientes
normotensos [ 39,41 ]. Este aumento puede ser mucho mayor en pacientes hipertensos. Para
mitigar las respuestas simpáticas y prevenir un episodio hipertensivo agudo, se administra una
dosis adecuada de un hipnótico de acción corta (p. Ej., Propofol 1 mg / kg, con bolos adicionales
de 0,5 mg / kg según sea necesario), en combinación con agentes anestésicos intravenosos
suplementarios. (por ejemplo, fentanilo de 1 a 3 mcg / kg, lidocaína de 1 a 2 mg / kg) o un
anestésico de inhalación potente como el sevoflurano . Además, un agente antihipertensivo
como esmololPueden administrarse de forma preventiva de 10 a 20 mg o clonidina 1 mcg / kg [
42,43 ]. Algunos médicos también emplean lidocaína tópica para anestesiar la faringe y la
laringe antes de la laringoscopia directa (consulte "Inducción de la anestesia general:
descripción general", sección sobre "Inducción con intubación endotraqueal" ). En particular, el
uso de una vía aérea supraglótica (PEG) produce menos estimulación simpática que la
laringoscopia y la intubación endotraqueal.
Si la respuesta hipertensiva a la laringoscopia y la intubación es grave o persistente, se

administran agentes antihipertensivos adicionales. (Consulte 'Tratamiento inicial' más arriba).
Estimulación quirúrgica : la profundidad anestésica inadecuada durante la estimulación

quirúrgica dolorosa u otras intervenciones a menudo conduce a aumentos de la PA, que pueden
exagerarse en un paciente con hipertensión crónica. El aumento de la PA intraoperatoria puede
reducirse eficazmente mediante la profundización de la anestesia (p. Ej., Aumentando la
concentración de un agente anestésico inhalable volátil, agregando óxido nitroso [N 2 O]
suplementario o administrando dosis de un agente intravenoso [p. Ej., Agentes opioides,
dexmedetomidina , lidocaína ] o dosis de un agente anestésico local [por ejemplo, a través de
un catéter neuroaxial o regional o directamente en el lugar de la operación]). (Consulte

"Mantenimiento de la anestesia general: descripción general" ).
Si la respuesta hipertensiva es grave o persistente después del tratamiento del dolor y la

extubación de la tráquea, se administran agentes antihipertensivos. (Consulte 'Tratamiento
inicial' más arriba).
Hipoxemia y / o hipercapnia : la hipoxemia y / o la hipercapnia pueden causar hipertensión y

taquicardia debido a la estimulación simpática. El tratamiento incluye la administración de una
fracción más alta de oxígeno inspirado (FiO 2 ) y / o proporcionar o mejorar la ventilación
asistida o controlada para aumentar la ventilación por minuto y reducir el dióxido de carbono
(CO 2 ) arterial . (Consulte "Atención anestésica supervisada en adultos", sección sobre
"Oxígeno suplementario" y "Ventilación mecánica durante la anestesia en adultos" ).
La hipercapnia es particularmente común en procedimientos quirúrgicos que requieren

insuflación de CO 2 en el peritoneo o el tórax. En algunos casos, puede ser necesario el cese
temporal de la insuflación de CO 2 mientras se trata la hipercapnia.
Hipervolemia : la hipervolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión de larga

duración. El estado del volumen intravascular se evalúa mejor mediante variaciones
respirofásicas en la forma de onda de la presión arterial si hay un catéter intraarterial (
Figura 1), o con una evaluación cualitativa del tamaño de la cavidad ventricular izquierda
mediante ecografía en el lugar de atención [ 44 ] o ecocardiografía transesofágica (ETE)
(consulte "Gestión de líquidos intraoperatoria", sección sobre "Parámetros hemodinámicos
dinámicos" ). La medición de la presión venosa central (PVC) puede proporcionar datos
complementarios, pero es un mal predictor de la respuesta a los líquidos. (Consulte "Gestión de
líquidos intraoperatoria", sección sobre "Parámetros estáticos (tradicionales)" ).
Se debe sospechar hipervolemia en pacientes con hipertensión crónica que toman un diurético
y es más probable si se omitió una dosis de diurético matutino preoperatorio. La hipervolemia
también puede ocurrir durante procedimientos seleccionados si se usa un gran volumen de
solución de irrigación (p. Ej., Resección transuretral de la próstata, histeroscopia). En tales
casos, se administra una dosis intraoperatoria de furosemida intravenosa de 5 a 10 mg o de
bumetanida de 0,5 a 1 mg.
Retirada de la medicación antihipertensiva : si el régimen antihipertensivo del paciente se

interrumpió el día de la cirugía, la hipertensión intraoperatoria persistente debe tratarse con un
equivalente intravenoso de la medicación que se omitió cuando sea posible. Esto es
particularmente importante si el fármaco omitido fue un betabloqueante o clonidina [ 19-22,25,26
]. (Consulte la sección "Tratamiento perioperatorio de la hipertensión" sobre "Síndromes de
abstinencia" y "Síndromes de abstinencia con tratamiento con medicamentos antihipertensivos"
).
Emergencia y extubación traqueal : durante la emergencia, la estimulación simpática

causada por el dolor y la excitación de emergencia puede resultar en una respuesta exagerada
a la estimulación de los reflejos de las vías respiratorias durante la succión y la extubación
traqueal, con la consiguiente hipertensión y taquicardia. Estos cambios hemodinámicos a
menudo se controlan asegurando una analgesia adecuada antes de la emergencia (p. Ej.,
Administrando un opioide sistémico o dosis de anestésico local a través de un catéter neuroaxial
o regional). (Consulte "Extubación después de la anestesia", sección sobre "Minimización de la
respuesta fisiológica a la extubación" ).
Otras causas : las causas menos comunes de hipertensión intraoperatoria persistente o

refractaria incluyen distensión de la vejiga (debido a una sonda vesical ausente o torcida),
presión intracraneal elevada (PIC), síndrome de abstinencia de alcohol o benzodiazepinas o
consumo reciente de cocaína o anfetaminas. En ocasiones, la hipertensión grave persistente
puede deberse al síndrome serotoninérgico, la tormenta tiroidea o la hipertermia maligna.
En muy raras ocasiones, un feocromocitoma previamente insospechado puede causar

hipertensión grave, típicamente asociada con taquicardia, arritmias y / o colapso cardiovascular
[ 45,46 ]. La mortalidad y la morbilidad son particularmente elevadas cuando el feocromocitoma
no se ha diagnosticado previamente [ 47 ]. (Consulte "Anestesia para adultos con
feocromocitoma" ).
Manejo de emergencias hipertensivas : la mayoría de los pacientes con hipertensión

asintomática grave (presión arterial sistólica ≥180 mmHg y / o presión arterial diastólica ≥120
mmHg) no tienen lesión aguda de órganos diana. Sin embargo, se considera que los pacientes
con PA significativamente elevada que tienen signos o síntomas de daño agudo continuo de
órganos diana tienen una emergencia hipertensiva. (Ver "Evaluación y tratamiento de
emergencias hipertensivas en adultos" ).
Se justifica el tratamiento inmediato de la hipertensión perioperatoria grave si hay evidencia de

una emergencia cardiovascular aguda (p. Ej., Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca
aguda descompensada), signos o síntomas neurológicos (p. Ej., Agitación, delirio, estupor,
alteraciones visuales, convulsiones, accidente cerebrovascular) ( tabla 1). (Consulte
"Tratamiento inicial" más arriba y "Medicamentos utilizados para el tratamiento de emergencias
hipertensivas" ).
En una mujer embarazada o posparto, el inicio agudo perioperatorio de hipertensión grave con
una PA sistólica ≥160 mmHg o una PA diastólica ≥110 mmHg es una emergencia hipertensiva si
estos valores elevados de PA se miden con precisión y persisten> 15 minutos [ 48 ]. El paquete
de consenso de la Asociación Nacional para la Seguridad Materna (NPMS) recomienda agentes
de primera línea para el tratamiento que incluyen 20 mg de labetalol IV (seguido de 40 mg si no
es efectivo en 10 minutos, luego 80 mg cada 10 minutos hasta una dosis total máxima de 300
mg en la primera hora) o hidralazina 5 a 10 mg IV cada 20 minutos (hasta una dosis total
máxima de 20 mg en la primera hora) [ 49,50 ]. Nifedipina oral10 a 20 mg cada 30 minutos es

una alternativa para los pacientes que aún no tienen acceso intravenoso. Los agentes
antihipertensivos de segunda línea se administran por infusión (p. Ej., Nicardipina , esmolol ,
labetalol o, en raras ocasiones, nitroglicerina si la hipertensión se asocia con edema pulmonar
que no responde al tratamiento con diuréticos) ( tabla 1). La administración de nitroprusiato
puede resultar en envenenamiento por cianuro fetal y es un último recurso para el control
urgente de la hipertensión materna severa refractaria; su uso debe limitarse a un breve período
de tiempo. (Ver "Tratamiento de la hipertensión en mujeres embarazadas y posparto", sección
sobre "Terapia aguda de la hipertensión grave" ).
Se inserta un catéter intraarterial para la monitorización continua de la PA tan pronto como sea
posible en cualquier paciente con una emergencia hipertensiva, especialmente si se administran
antihipertensivos intravenosos por infusión.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
La hipotensión intraoperatoria (definida como presión arterial sistólica [PA] <90 mmHg) se
asocia con un mayor riesgo de mortalidad y / o infarto de miocardio, y cuanto mayor es la
duración de la hipotensión, mayor es el riesgo [ 51 ].
Los pacientes con hipertensión preexistente tienen desensibilización crónica de los

barorreceptores, pérdida de elasticidad vascular o depleción del volumen intravascular debido al
tratamiento con diuréticos [ 52 ]. Pueden tener respuestas exageradas a la inhibición simpática
causada por agentes anestésicos generales, bloqueo neuroaxial, cambios de líquido o pérdida
de sangre durante el procedimiento quirúrgico, o la administración de cualquier agente
antihipertensivo.
El tratamiento inicial - El tratamiento inicial de un episodio hipotensor incluye típicamente (IV)
solución cristaloide intravenosa isotónica administrada en 250 a incrementos de 500 mL. Si es
necesario, se administra un vasopresor / agente inotrópico intravenoso para aumentar la PA.
Normalmente, se prefieren dosis pequeñas de agentes de acción corta para evitar el
sobretratamiento y la consiguiente hipertensión (p. Ej., Incrementos de fenilefrina de 40 a 100
mcg o incrementos de efedrina de 5 a 10 mg). En caso de hipotensión grave o refractaria,
puede ser necesaria la infusión de un vasopresor / agente inotrópico ( tabla 1).
Causas y tratamiento de la hipotensión intraoperatoria.
Hipovolemia : la hipovolemia relativa puede provocar hipotensión grave después de la

inducción de la anestesia en un paciente con hipertensión crónica. Si se sospecha de depleción
del volumen intravascular (p. Ej., Debido a un tratamiento con diuréticos crónicos o un régimen
de preparación intestinal preoperatoria), es razonable una carga de volumen moderada de los
pacientes hipertensos inmediatamente antes de la inducción de la anestesia general (p. Ej., 250
a 500 ml de solución cristaloide intravenosa).
Al igual que la hipervolemia, la hipovolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión

de larga duración (ver 'Hipervolemia' más arriba), pero puede reconocerse con evaluaciones de
variaciones respiratorias en la forma de onda de la presión arterial si se coloca un catéter
intraarterial ( Figura 1) o una evaluación cualitativa del tamaño de la cavidad ventricular
izquierda si se utiliza la monitorización con ecocardiografía transesofágica (ETE). (Ver "Manejo
de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros hemodinámicos dinámicos" ).
Inducción de la anestesia general : después de que hayan cesado las respuestas
simpáticas iniciales a la laringoscopia y la intubación endotraqueal que típicamente aumentan la
PA, los pacientes con hipertensión crónica a menudo desarrollan hipotensión marcada,
especialmente si se administraron antihipertensivos o anestésicos suplementarios para mitigar
estas respuestas simpáticas [ 39,53 ] .
Por esta razón, se suelen utilizar dosis iniciales más pequeñas de un agente sedante-hipnótico
para inducir la anestesia general (p. Ej., Propofol 1 mg / kg) y las dosis adicionales se titulan
según sea necesario, en lugar de administrar una dosis inicial en el extremo superior de un
estándar. rango de dosis. Una alternativa razonable es la selección del agente sedante-
hipnótico etomidato 0,2 a 0,3 mg / kg para inducir la anestesia general, ya que este agente tiene
una depresión cardiovascular mínima. En particular, se evita la ketamina como agente de
inducción debido a sus efectos simpaticomiméticos, que pueden causar hipertensión
significativa.
Simpatectomía debido a bloqueo neuroaxial : la simpatectomía debido a un bloqueo

anestésico neuroaxial alto puede provocar hipotensión, especialmente si el bloqueo sensorial
está por encima del nivel de T6, y la hipotensión por este motivo puede ser más probable en un
paciente con hipertensión preexistente [ 54 ]. Para minimizar este riesgo, la dosificación inicial
de la epidural debe ser gradual y el uso de concentraciones más bajas de anestésico local es
razonable. Si se desarrolla hipotensión, el tratamiento con bolos de líquidos por vía intravenosa
y una infusión de fenilefrina suele ser adecuado para restaurar la PA a los valores objetivo.
(Consulte "Determinación de los valores de presión arterial objetivo" más arriba y "Anestesia
epidural y espinal-epidural combinada: técnicas", sección sobre "Presión arterial" .
Si la hipotensión no se resuelve después de la administración de líquido, fenilefrina u otros

agentes vasopresores / inotrópicos, la infusión neuroaxial de anestésico local se reduce o se
interrumpe temporalmente, o se puede cambiar para que contenga solo un opioide sin
anestésico local. Además, como con cualquier paciente, la ubicación del catéter epidural se
confirma con aspiración para asegurar que la punta no haya migrado para entrar en un vaso
sanguíneo o en el espacio intratecal. (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección
sobre "Efectos secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial" ).
uptodate.yabesh.ir/contents/anesthesia-for-patients-with-hypertension?search=hypertension&source=search_result&selectedTitle=11~150&us… 10/21
Inhibición del sistema renina angiotensina : durante la anestesia general, los efectos
directos de los agentes anestésicos, la inhibición del sistema nervioso simpático y la pérdida del
control reflejo barorreceptor de la presión arterial hacen que el sistema renina angiotensina
(RAS) dependa del sistema renina angiotensina (RAS) para mantener la normotensión. Por esta
razón, existe un mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria en pacientes que toman inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II (BRA) preoperatoriamente [ 27,30 ] (ver "Manejo de medicación antihipertensiva"
más arriba). El mecanismo probable de la hipotensión es la incapacidad de activar el sistema
nervioso simpático cuando se agota el volumen intravascular.
El tratamiento inicial de la hipotensión perioperatoria en pacientes que toman inhibidores de la

ECA incluye una expansión de volumen cuidadosa y / o la administración de agentes
vasopresores / inotrópicos. En algunos casos, puede ser necesaria la administración de
vasopresina para tratar la vasoplejia que es grave y / o refractaria a otros medicamentos (
tabla 1). Un tratamiento alternativo es la administración de 1 a 2 mg / kg de azul de metileno
por vía intravenosa durante 20 minutos para reducir la vasoplejía mediante la inhibición de la
sintasa de óxido nítrico. (Consulte "Anestesia para cirugía no cardíaca en pacientes con
insuficiencia cardíaca" ).
Otras causas : al igual que en los pacientes normotensos, también pueden aparecer causas
menos frecuentes de hipotensión intraoperatoria grave como embolia pulmonar, anafilaxia,
sepsis, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca aguda en pacientes con hipertensión
crónica [ 55-57 ]. (Ver "Manejo intraoperatorio del shock en adultos" y "Manejo intraoperatorio
del shock en adultos", sección sobre "Shock cardiomiopático" ).
TRATAMIENTO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO
Hipertensión posoperatoria aguda
Evaluación y tratamiento iniciales : los pacientes con hipertensión crónica tienen un mayor
riesgo de hipertensión en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) en comparación con
los pacientes normotensos. La hipertensión en la PACU generalmente se trata si la presión
arterial sistólica (PA) es> 180 mmHg o la PA diastólica es> 110 mmHg. En situaciones que no
sean de emergencia, debe verificarse la precisión de las mediciones de la PA (p. Ej., El tamaño
correcto del manguito de PA y la evaluación en el brazo contralateral). Las causas
posoperatorias frecuentes deben tratarse antes de iniciar un tratamiento antihipertensivo
sistémico. Si no se identifica una causa de hipertensión rápidamente reversible o tratable o si la
PA permanece elevada a pesar del tratamiento de los factores agravantes, se administran
agentes antihipertensivos intravenosos (IV). (Ver"Problemas cardiovasculares en la unidad de
cuidados postanestésicos (PACU)", apartado de 'Evaluación inicial y tratamiento de la
hipertensión' .)
En la PACU, el tratamiento inicial suele consistir en pequeñas dosis en bolo de agentes

intravenosos de acción rápida como labetalol de 5 a 25 mg, metoprolol de 1 a 5 mg, hidralazina
de 5 a 10 mg o nicardipina administrada en incrementos de 100 mcg. Los fármacos se titulan
para disminuir la PA sistólica a un valor constante <160 mmHg. Se prefiere un betabloqueante
(p. Ej., Metoprolol o labetalol) para tratar la hipertensión asociada con taquicardia [ 58,59 ]. En
algunos casos, es necesaria la infusión continua de un agente antihipertensivo ( tabla 1). El
tratamiento adicional de la hipertensión depende de la etiología específica.
Tratamiento de las causas subyacentes : además del tratamiento inicial mencionado
anteriormente, es necesario un tratamiento específico de la causa subyacente de la
hipertensión. Las causas comunes en la PACU incluyen estímulos nocivos (p. Ej., Dolor,
náuseas y vómitos, hipoxemia o hipercapnia, delirio con agitación, hipotermia con escalofríos,
distensión de la vejiga), hipervolemia, abstinencia de alcohol u opioides, o uso reciente de
cocaína, anfetamina o fenciclidina. (Consulte "Problemas cardiovasculares en la unidad de
cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre "Tratamiento de las causas subyacentes de
la hipertensión" ).
En particular, un paciente hipertenso puede tener apnea obstructiva del sueño (AOS) no
diagnosticada exacerbada después de la sedación o la anestesia general. La hipercapnia y la
hipoxemia resultantes empeoran la hipertensión preexistente. La gestión se describe por
separado. (Ver "Problemas respiratorios en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)",
sección sobre "Apnea obstructiva del sueño" ).
Las causas poco frecuentes de hipertensión en la PACU incluyen disreflexia autonómica,

hipertensión intracraneal, tormenta tiroidea, hipertermia maligna, síndrome carcinoide o
feocromocitoma.
Reinstitución de medicamentos antihipertensivos - terapia antihipertensiva oral

administrada crónicamente se debe reiniciar tan pronto como sea posible en el postoperatorio, o
un IV equivalente se puede administrar si el paciente no puede tomar medicamentos orales.
Cualquier interrupción de la terapia antihipertensiva puede resultar en episodios hipertensivos
perioperatorios. (Ver "Síndromes de abstinencia con tratamiento con medicamentos
antihipertensivos" y "Manejo perioperatorio de la hipertensión", sección sobre "Síndromes de
abstinencia" ).
Hipotensión posoperatoria aguda
Evaluación y tratamiento iniciales : la hipotensión en la PACU generalmente se trata

cuando la PA sistólica es <90 mmHg, la PA media es <65 mmHg o la disminución relativa de la
PA es> 20% por debajo del valor inicial. Al igual que con el tratamiento de un episodio
hipertensivo, se debe evaluar la precisión de las mediciones de la PA antes de iniciar el
tratamiento. El apoyo a nuestro enfoque proviene de un análisis post-hoc de un gran ensayo
aleatorizado (POISE-2) de intervenciones para prevenir el infarto de miocardio perioperatorio [

51 ]. La mayor duración de la hipotensión posoperatoria el día de la cirugía (definida como PA
sistólica <90 mmHg) se asoció con un mayor riesgo de muerte y / o infarto de miocardio.
Puede producirse hipotensión debido a los efectos de los agentes antihipertensivos

administrados de forma crónica o reciente, y estos efectos pueden ser exagerados en un
paciente con hipertensión crónica. En particular, la administración perioperatoria de agentes
intravenosos de acción prolongada (p. Ej., Hidralazina , metoprolol o labetalol ) puede provocar
hipotensión en la PACU después de que haya cesado la estimulación quirúrgica dolorosa.
El tratamiento inicial de la hipotensión incluye una solución cristaloide isotónica intravenosa

administrada en incrementos de 250 a 500 ml. Si, IV vasopresores / agentes inotrópicos
necesarios (por ejemplo, fenilefrina 40 a incrementos o 100-mcg efedrina de 5 a incrementos de
10 mg) se administran para aumentar la BP. En caso de hipotensión grave o refractaria, puede
ser necesaria la infusión de un vasopresor / agente inotrópico ( Tabla 2) (ver "Problemas
cardiovasculares en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección "Evaluación inicial
y tratamiento de la hipotensión" ). También puede ser necesario tratar la bradicardia (p. Ej.,
Debido a los efectos cronotrópicos negativos de un fármaco antihipertensivo), si la bradicardia
contribuye a la hipotensión. (Ver "Problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados
postanestésicos (PACU)", sección sobre 'Bradiarritmias' ).
Tratamiento de las causas subyacentes : además del tratamiento inicial mencionado
anteriormente, es necesario un tratamiento específico de la causa subyacente de la hipotensión.
Como se señaló anteriormente, la simpatectomía producida por anestesia neuroaxial puede
reducir significativamente la PA, y este efecto puede ser exagerado en el paciente hipertenso
(ver "Simpatectomía debido a bloqueo neuroaxial" más arriba). Por tanto, la dosificación inicial
de una epidural para la analgesia posoperatoria debe ser gradual y el uso de una concentración
más baja de anestésico local es razonable.
De manera similar a los pacientes normotensos, pueden ocurrir otras causas comunes y poco
comunes de hipotensión en pacientes con hipertensión crónica (p. Ej., Hipovolemia debido a un
reemplazo inadecuado de líquidos o pérdida de sangre intraoperatoria, efectos anestésicos
residuales, reacciones alérgicas a medicamentos, insuficiencia suprarrenal). (Consulte
"Problemas cardiovasculares en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre
"Tratamiento de las causas subyacentes de la hipotensión" ).
También se debe considerar la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardíaca congestiva aguda

u otros problemas que pueden resultar en una emergencia hipotensiva.
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: hipertensión en adultos" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La consulta previa a la anestesia implica una evaluación general del riesgo, la medición de
la presión arterial (PA), la determinación de los valores de PA objetivo para el período
intraoperatorio, las decisiones sobre si se debe emplear una monitorización no invasiva de
la PA o un catéter intraarterial para una monitorización continua directa y la coordinación
de la atención perioperatoria para asegurar Consulta médica preoperatoria y seguimiento
postoperatorio de pacientes con hipertensión mal controlada. (Ver 'Consulta previa a la
anestesia' más arriba).
● Generalmente, los medicamentos antihipertensivos orales deben continuarse hasta el

momento de la cirugía. Esto es más importante para los betabloqueantes y los fármacos
simpaticolíticos de acción central (p. Ej., Clonidina , metildopa), que se asocian con
síndromes agudos de abstinencia que pueden conducir a un evento hipertensivo
perioperatorio. Si el paciente no tomó una dosis matutina de un medicamento
antihipertensivo, la dosis omitida se administra con un sorbo de agua en el área
preoperatoria cuando sea posible. Muchos centros retienen de forma rutinaria los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los bloqueadores de los
receptores de angiotensina II (BRA) durante 24 horas antes de la cirugía o administran la
dosis de la noche antes de la cirugía electiva (pero no en la mañana de la cirugía),
especialmente si se producen cambios significativos de líquidos perioperatorios.
anticipado. (Consulte 'Manejo de medicamentos antihipertensivos' arriba y 'Administración
de dosis antihipertensivas matutinas' arriba).
● Para la mayoría de los pacientes con hipertensión crónica, sugerimos mantener la PA

dentro del 20 por ciento del valor basal en reposo y la presión arterial media (PAM)> 65
mmHg ( Grado 2C ). Algunos pacientes pueden requerir una PAM más alta. La labilidad
de la PA perioperatoria es probable y prevenimos y tratamos tanto la hipertensión como la
hipotensión. (Consulte 'Determinación de los valores de presión arterial objetivo' más
arriba).
● Se tratan las causas reversibles de episodios hipertensivos intraoperatorios agudos. Si un

episodio de hipertensión aguda es grave o persiste durante más de varios minutos, se
administra un medicamento antihipertensivo por vía intravenosa (IV). Por lo general, se
prefieren los agentes de acción corta para evitar el sobretratamiento y la consiguiente
hipotensión (p. Ej., Un betabloqueante como esmolol 10 a 50 mg, labetalol 5 a 25 mg o
metoprolol 1 a 5 mg y / o un agente vasodilatador como nicardipina 100 a 500 mcg o
nitroglicerina de 10 a 40 mcg). En algunos casos, es necesaria la infusión continua de un

agente antihipertensivo ( tabla 1). (Consulte 'Tratamiento inicial' más arriba).
● Las causas comunes de aumentos intraoperatorios agudos de la PA incluyen la

estimulación simpática durante la laringoscopia y la intubación endotraqueal, estimulación
quirúrgica, emergencia y extubación traqueal, hipercapnia o hipoxemia, o retirada de
medicamentos antihipertensivos. (Consulte 'Causas y tratamiento de la hipertensión
intraoperatoria' más arriba).
● El tratamiento inicial de los episodios de hipotensión generalmente incluye una solución

cristaloide isotónica intravenosa administrada en incrementos de 250 a 500 ml. Si es
necesario, se administra un vasopresor / agente inotrópico intravenoso para aumentar la
PA. Normalmente, se prefieren dosis pequeñas de agentes de acción corta para evitar el
sobretratamiento y la consiguiente hipertensión (p. Ej., Incrementos de fenilefrina de 40 a
100 mcg o incrementos de efedrina de 5 a 10 mg). En caso de hipotensión grave o
resistente al tratamiento, puede ser necesaria una infusión de vasopresor / inotrópico (
Tabla 2). (Consulte 'Tratamiento inicial' más arriba).
● Las causas comunes de hipotensión intraoperatoria incluyen hipovolemia, inhibición

simpática debido a la administración de agentes anestésicos, bloqueo neuroaxial,
inhibición del sistema renina angiotensina debido a un inhibidor crónico de la ECA o
terapia con ARB, o la administración reciente de un agente antihipertensivo intravenoso. El
infarto de miocardio perioperatorio o la insuficiencia cardíaca aguda son más probables si
el paciente tiene una enfermedad cardiovascular coexistente. (Consulte 'Causas y
tratamiento de la hipotensión intraoperatoria' más arriba).
● La hipertensión en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) generalmente se trata

si la PA sistólica es> 180 mmHg o la PA diastólica es> 110 mmHg. Las causas comunes
incluyen estímulos nocivos (p. Ej., Dolor, náuseas y vómitos, hipoxemia o hipercapnia,
delirio con agitación, hipotermia con escalofríos, distensión de la vejiga), hipervolemia,
abstinencia de alcohol u opioides o uso reciente de cocaína, anfetamina o fenciclidina.
Además, la apnea obstructiva del sueño (AOS) no diagnosticada con hipercapnia e
hipoxemia puede exacerbar la hipertensión preexistente. (Consulte 'Evaluación y
tratamiento iniciales' más arriba y 'Tratamiento de las causas subyacentes' más arriba).
● La terapia antihipertensiva oral preoperatoria debe reiniciarse en la PACU o tan pronto

como sea posible, o puede administrarse un equivalente intravenoso si el paciente no
puede tomar medicamentos orales. (Consulte 'Reposición de medicamentos
antihipertensivos' más arriba).
● La hipotensión en la PACU se trata típicamente cuando la PA sistólica es <90 mmHg, la

PA media es <65 mmHg o la disminución relativa de la PA es> 20% por debajo del valor
basal. En particular, los efectos de los agentes antihipertensivos administrados de forma

crónica o reciente o del bloqueo neuroaxial debido a la dosificación de un catéter epidural
pueden causar hipotensión posoperatoria una vez que ha cesado la estimulación
quirúrgica dolorosa. Otras causas frecuentes de hipotensión posoperatoria son similares a
las de los pacientes normotensos (p. Ej., Hipovolemia por reposición de líquidos
intraoperatoria inadecuada o pérdida de sangre). (Ver 'Hipotensión posoperatoria aguda'
más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
REFERENCIAS
1. Kaplan NM. Nuevos problemas en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada.
Circulation 2000; 102: 1079.
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 Guía ACC / AHA sobre evaluación
cardiovascular perioperatoria y manejo de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca: un
informe del Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación
Estadounidense del Corazón sobre guías de práctica. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e77.
3. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. Guía 2014 de la ESC / ESA sobre cirugía no
cardíaca: evaluación y manejo cardiovascular: The Joint Task Force sobre cirugía no
cardíaca: evaluación y manejo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología
(ESC) y la Sociedad Europea de Anestesiología (ESA). Eur Heart J 2014; 35: 2383.
4. Hartle A, McCormack T, Carlisle J y col. La medición de la presión arterial en adultos y el

manejo de la hipertensión antes de la cirugía electiva: Directrices conjuntas de la
Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda y la Sociedad Británica de
Hipertensión. Anestesia 2016; 71: 326.
5. Crowther M, van der Spuy K, Roodt F y col. La relación entre la hipertensión preoperatoria
y los cambios hemodinámicos intraoperatorios que se sabe están asociados con la
morbilidad posoperatoria. Anestesia 2018; 73: 812.
6. Schonberger RB, Nwozuzu A, Zafar J, et al. Las presiones sanguíneas preoperatorias

elevadas en pacientes quirúrgicos adultos son altamente predictivas de presiones
sanguíneas elevadas en el hogar. J Am Soc Hypertens 2018; 12: 303.
7. Futier E, Lefrant JY, Guinot PG y col. Efecto de las estrategias de manejo de la presión
arterial individualizadas frente a las estándar sobre la disfunción orgánica posoperatoria
entre pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía mayor: un ensayo clínico aleatorizado.
JAMA 2017; 318: 1346.
8. Vernooij LM, van Klei WA, Machina M, et al. Diferentes métodos de modelización de la
hipotensión intraoperatoria y su asociación con complicaciones postoperatorias en
pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Br J Anaesth 2018; 120: 1080.
9. Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM y col. Hipotensión intraoperatoria y el riesgo de

resultados adversos posoperatorios: una revisión sistemática. Br J Anaesth 2018; 121:
706.
10. Mathis MR, Naik BI, Freundlich RE, et al. Riesgo preoperatorio y asociación entre
hipotensión y lesión renal aguda posoperatoria. Anestesiología 2020; 132: 461.
11. Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension,

Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and
Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis.
Anesthesiology 2017; 126:47.
12. Wu X, Jiang Z, Ying J, et al. Optimal blood pressure decreases acute kidney injury after
gastrointestinal surgery in elderly hypertensive patients: A randomized study: Optimal
blood pressure reduces acute kidney injury. J Clin Anesth 2017; 43:77.
13. Monk TG, Bronsert MR, Henderson WG, et al. Association between Intraoperative
Hypotension and Hypertension and 30-day Postoperative Mortality in Noncardiac Surgery.
14. Ahuja S, Mascha EJ, Yang D, et al. Associations of Intraoperative Radial Arterial Systolic,
Diastolic, Mean, and Pulse Pressures with Myocardial and Acute Kidney Injury after
Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis. Anesthesiology 2020; 132:291.
15. Reich DL, Bennett-Guerrero E, Bodian CA, et al. Intraoperative tachycardia and
hypertension are independently associated with adverse outcome in noncardiac surgery of
long duration. Anesth Analg 2002; 95:273.
16. Kuck K, Baker PD. Perioperative Noninvasive Blood Pressure Monitoring. Anesth Analg
2018; 127:408.
17. Meidert AS, Nold JS, Hornung R, et al. The impact of continuous non-invasive arterial
blood pressure monitoring on blood pressure stability during general anaesthesia in
orthopaedic patients: A randomised trial. Eur J Anaesthesiol 2017; 34:716.
18. Maheshwari K, Khanna S, Bajracharya GR, et al. A Randomized Trial of Continuous

Noninvasive Blood Pressure Monitoring During Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2018;
127:424.
19. Colson P, Saussine M, Séguin JR, et al. Hemodynamic effects of anesthesia in patients
chronically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Anesth Analg 1992;
74:805.
20. Coriat P, Richer C, Douraki T, et al. Influence of chronic angiotensin-converting enzyme

inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994; 81:299.
21. Ghadimi K, Thompson A. Update on perioperative care of the cardiac patient for
noncardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2015; 28:342.
22. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on
perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing
noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2014; 130:2215.
23. Kertai MD, Cooter M, Pollard RJ, et al. Is Compliance With Surgical Care Improvement
Project Cardiac (SCIP-Card-2) Measures for Perioperative β-Blockers Associated With
Reduced Incidence of Mortality and Cardiovascular-Related Critical Quality Indicators After
Noncardiac Surgery? Anesth Analg 2018; 126:1829.
24. Khanna AK, Naylor DF Jr, Naylor AJ, et al. Early Resumption of β Blockers Is Associated
with Decreased Atrial Fibrillation after Noncardiothoracic and Nonvascular Surgery: A
Cohort Analysis. Anesthesiology 2018; 129:1101.
25. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017

ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71:e127.
26. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of
arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021.
27. Mets B. Management of hypotension associated with angiotensin-axis blockade and

general anesthesia administration. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27:156.
28. Bhatia M, Arora H, Kumar PA. Pro: ACE Inhibitors Should Be Continued Perioperatively
and Prior to Cardiovascular Operations. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30:816.
29. Disque A, Neelankavil J. Con: ACE Inhibitors Should Be Stopped Prior to Cardiovascular
Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2016; 30:820.
30. London MJ. Preoperative Administration of Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or

Angiotensin II Receptor Blockers: Do We Have Enough "VISION" to Stop It?
31. Bradic N, Povsic-Cevra Z. Surgery and discontinuation of angiotensin converting enzyme

inhibitors: current perspectives. Curr Opin Anaesthesiol 2018; 31:50.
32. Hollmann C, Fernandes NL, Biccard BM. A Systematic Review of Outcomes Associated
With Withholding or Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin
Receptor Blockers Before Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2018; 127:678.
33. Vázquez-Narváez KG, Ulibarri-Vidales M. The patient with hypertension and new
guidelines for therapy. Curr Opin Anaesthesiol 2019; 32:421.
34. Vassallo MC, Tartamella F, Testa F. To Stop Or Not? Withholding Anti-hypertensive

Therapy Before Surgery Is Not Safe. J Cardiothorac Vasc Anesth 2017; 31:e92.
35. Lee SM, Takemoto S, Wallace AW. Association between Withholding Angiotensin Receptor
Blockers in the Early Postoperative Period and 30-day Mortality: A Cohort Study of the
Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology 2015; 123:288.
36. Mudumbai SC, Takemoto S, Cason BA, et al. Thirty-day mortality risk associated with the
postoperative nonresumption of angiotensin-converting enzyme inhibitors: a retrospective
study of the Veterans Affairs Healthcare System. J Hosp Med 2014; 9:289.
37. Schonberger RB, Dai F, Brandt CA, Burg MM. Balancing Model Performance and
Simplicity to Predict Postoperative Primary Care Blood Pressure Elevation. Anesth Analg
2015; 121:632.
38. Schonberger RB, Burg MM, Holt N, et al. The relationship between preoperative and
primary care blood pressure among veterans presenting from home for surgery: is there
evidence for anesthesiologist-initiated blood pressure referral? Anesth Analg 2012;
114:205.
39. Travieso-Gonzalez A, Núñez-Gil IJ, Riha H, et al. Management of Arterial Hypertension:

2018 ACC/AHA Versus ESC Guidelines and Perioperative Implications. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2019; 33:3496.
40. Espinosa A, Ripollés-Melchor J, Casans-Francés R, et al. Perioperative Use of Clevidipine:

A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016; 11:e0150625.
41. Shribman AJ, Smith G, Achola KJ. Cardiovascular and catecholamine responses to
laryngoscopy with and without tracheal intubation. Br J Anaesth 1987; 59:295.
42. Helfman SM, Gold MI, DeLisser EA, Herrington CA. Which drug prevents tachycardia and
hypertension associated with tracheal intubation: lidocaine, fentanyl, or esmolol? Anesth
Analg 1991; 72:482.
43. Kakkar A, Tyagi A, Nabi N, et al. Comparision of clonidine and dexmedetomidine for
attenuation of laryngoscopy and intubation response - A randomized controlled trial. J Clin
Anesth 2016; 33:283.
44. Ramsingh D, Bronshteyn YS, Haskins S, Zimmerman J. Perioperative Point-of-Care

Ultrasound: From Concept to Application. Anesthesiology 2020; 132:908.
45. Myklejord DJ. Undiagnosed pheochromocytoma: the anesthesiologist nightmare. Clin Med
Res 2004; 2:59.
46. Sheinberg R, Gao WD, Wand G, et al. Case 1--2012. A perfect storm: fatality resulting from
metoclopramide unmasking a pheochromocytoma and its management. J Cardiothorac
Vasc Anesth 2012; 26:161.
47. O'Riordan JA. Pheochromocytomas and anesthesia. Int Anesthesiol Clin 1997; 35:99.
48. Podovei M, Bateman BT. The Consensus Bundle on Hypertension in Pregnancy and the
Anesthesiologist: Doing All the Right Things for All the Patients All of the Time. Anesth
Analg 2017; 125:383.
49. Bernstein PS, Martin JN Jr, Barton JR, et al. National Partnership for Maternal Safety:
Consensus Bundle on Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period.
Anesth Analg 2017; 125:540.
50. Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 692: Emergent Therapy for
Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet
Gynecol 2017; 129:e90.
51. Sessler DI, Meyhoff CS, Zimmerman NM, et al. Period-dependent Associations between
Hypotension during and for Four Days after Noncardiac Surgery and a Composite of
Myocardial Infarction and Death: A Substudy of the POISE-2 Trial. Anesthesiology 2018;
128:317.
52. Intengan HD, Schiffrin EL. Vascular remodeling in hypertension: roles of apoptosis,
inflammation, and fibrosis. Hypertension 2001; 38:581.
53. Jor O, Maca J, Koutna J, et al. Hypotension after induction of general anesthesia:
occurrence, risk factors, and therapy. A prospective multicentre observational study. J
Anesth 2018; 32:673.
54. Klasen J, Junger A, Hartmann B, et al. Differing incidences of relevant hypotension with
combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia. Anesth Analg 2003; 96:1491.
55. Howell SJ, Sear YM, Yeates D, et al. Hipertensión, presión arterial al ingreso y riesgo
cardiovascular perioperatorio. Anesthesia 1996; 51: 1000.
56. Kannel WB. La presión arterial como factor de riesgo cardiovascular: prevención y
tratamiento. JAMA 1996; 275: 1571.
57. Bundy JD, Li C, Stuchlik P y col. Reducción de la presión arterial sistólica y riesgo de
enfermedad cardiovascular y mortalidad: una revisión sistemática y un metanálisis en red.
JAMA Cardiol 2017; 2: 775.
58. Lonjaret L, Lairez O, Minville V, Geeraerts T. Manejo perioperatorio óptimo de la presión

arterial. Integr Blood Press Control 2014; 7:49.
59. Aronson S, Varon J. Control hemodinámico y resultados clínicos en el entorno

perioperatorio. J Cardiothorac Vasc Anesth 2011; 25: 509.
Tema 94355 Versión 16.0

Anestesia para Pacientes Con Hipertensión

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anestesia para Pacientes Con Hipertensión

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

23/12/21 18:26 Anestesia para pacientes con hipertensión - UpToDate

Divulgaciones del colaborador

La hipertensión es un diagnóstico preexistente común en pacientes quirúrgicos, informado por

Este tema se centrará en el manejo anestésico de pacientes con hipertensión preexistente. El

● (Ver "Manejo perioperatorio de la hipertensión" ).

La preponderancia de la evidencia indica que no es necesario retrasar la cirugía electiva en un

preoperatoria consistentemente más altos, aunque el impacto de la hipertensión sistólica aislada

Los valores elevados de PA preoperatoria se observan a menudo en pacientes con hipertensión

En un estudio de más de 10.000 pacientes quirúrgicos no cardíacos, tanto la disminución

pero estadísticamente significativo de la mortalidad general. Por el contrario, un estudio

Hay informes contradictorios sobre la asociación de la hipertensión intraoperatoria con la

Las decisiones relativas a la vigilancia de la presión arterial - BP invasivo de monitoreo

(Consulte la sección "Monitorización durante la anestesia" sobre "Monitorización invasiva de la

La monitorización oscilométrica intermitente de la PA con tecnología de PA no invasiva (NIBP)

Manejo de la medicación antihipertensiva - Generalmente, la medicación antihipertensiva

Existe un mayor riesgo de hipotensión intraoperatoria en pacientes que toman inhibidores de la

Las decisiones con respecto al momento de administración preoperatoria de inhibidores de la

la PA preoperatoria del paciente y si se anticipan cambios de líquidos perioperatorios

Coordinación de la atención perioperatoria : en un estudio, las mediciones de PA elevadas

GESTIÓN EN EL PERÍODO PREOPERATORIO INMEDIATO

Administración de dosis antihipertensivas matutinas : si el paciente no tomó una dosis

Reducción de la ansiedad y el dolor preoperatorios : el dolor o la ansiedad en el período

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Tratamiento inicial : si no se identifica una causa reversible o tratable de aumento de la PA o

Causas y manejo de la hipertensión intraoperatoria.

Laringoscopia e intubación endotraqueal : las respuestas simpáticas a la laringoscopia y la

Si la respuesta hipertensiva a la laringoscopia y la intubación es grave o persistente, se

Estimulación quirúrgica : la profundidad anestésica inadecuada durante la estimulación

un catéter neuroaxial o regional o directamente en el lugar de la operación]). (Consulte

Si la respuesta hipertensiva es grave o persistente después del tratamiento del dolor y la

Hipoxemia y / o hipercapnia : la hipoxemia y / o la hipercapnia pueden causar hipertensión y

La hipercapnia es particularmente común en procedimientos quirúrgicos que requieren

Hipervolemia : la hipervolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión de larga

Retirada de la medicación antihipertensiva : si el régimen antihipertensivo del paciente se

Emergencia y extubación traqueal : durante la emergencia, la estimulación simpática

Otras causas : las causas menos comunes de hipertensión intraoperatoria persistente o

En muy raras ocasiones, un feocromocitoma previamente insospechado puede causar

Manejo de emergencias hipertensivas : la mayoría de los pacientes con hipertensión

Se justifica el tratamiento inmediato de la hipertensión perioperatoria grave si hay evidencia de

máxima de 20 mg en la primera hora) [ 49,50 ]. Nifedipina oral10 a 20 mg cada 30 minutos es

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

Los pacientes con hipertensión preexistente tienen desensibilización crónica de los

Causas y tratamiento de la hipotensión intraoperatoria.

Hipovolemia : la hipovolemia relativa puede provocar hipotensión grave después de la

Al igual que la hipervolemia, la hipovolemia es difícil de evaluar en pacientes con hipertensión

Simpatectomía debido a bloqueo neuroaxial : la simpatectomía debido a un bloqueo

Si la hipotensión no se resuelve después de la administración de líquido, fenilefrina u otros

El tratamiento inicial de la hipotensión perioperatoria en pacientes que toman inhibidores de la

TRATAMIENTO EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

Hipertensión posoperatoria aguda

En la PACU, el tratamiento inicial suele consistir en pequeñas dosis en bolo de agentes

Las causas poco frecuentes de hipertensión en la PACU incluyen disreflexia autonómica,

Reinstitución de medicamentos antihipertensivos - terapia antihipertensiva oral

Hipotensión posoperatoria aguda

Evaluación y tratamiento iniciales : la hipotensión en la PACU generalmente se trata

aleatorizado (POISE-2) de intervenciones para prevenir el infarto de miocardio perioperatorio [

Puede producirse hipotensión debido a los efectos de los agentes antihipertensivos

El tratamiento inicial de la hipotensión incluye una solución cristaloide isotónica intravenosa

También se debe considerar la isquemia miocárdica, la insuficiencia cardíaca congestiva aguda

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

● Generalmente, los medicamentos antihipertensivos orales deben continuarse hasta el

● Para la mayoría de los pacientes con hipertensión crónica, sugerimos mantener la PA

● Se tratan las causas reversibles de episodios hipertensivos intraoperatorios agudos. Si un