HISTORIA CLINICA

Medicina Interna

NOMBRE: Roselia Agustin Marquez. FCHA: 13 de octubre de 2009.

2009.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal de 10 das de evolucin (inicio en

epigastrio, posteriormente generalizada a marco colico y de predominio en
abdomen inferior, nauseas y vomito, sndrome diarreico agregado (moco).
Niega sndrome febril. Persiste con dolor abdominal tipo colico.

DIAGNOSTICO: Abdomen agudo prob. Sec. A apendicitis complicada

modificada por analgsicos/antibioticoterapia.

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: EXPLORACIN FSICA

Infeccin de vas urinarias bajas hace un mes, Tx. No especificado.

Fecha de ltima mestruacin 10 de octubre del 2009.

Niega otros.

Signos vitales dentro de parmetros normales. Saturacin normal.

Plastrn en abdomen bajo, con

Rosing, talon y mc burney (+), datos
de irritacin peritioneal.

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

07 de octubre del 2007: neutrofilia, PFH normales, QS normal.

05 de octubre del 2009= USG abdominal normal.

Rx de torax con distensin colonica, borramiento de psoas derecho y

asa intestinal cortada.
 COMENTARIO Y RECOMENDACIONES

Plan. Se siguiere.

1.- Dieta: AHNO.

2.- Soluciones=

- Fisiologica 1000 ml para cada 6 horas + 1 de Kcl.

3.- Medicamentos:

- Metoclopramida 10 mg I.V. cada 8 horas.

- Omeprazol 40 mg I.V. cada 24 horas.

- Cuidados generales. S.VPT.

4.- Rx de abdomen, Rx de trax. Bhc, Qs, Es, EGO, GCH.

5.- Valoracin por Cirugia General.

Dr. Carlos Melendrez Almiralla

Mdico Internista DGP: 4452582

Telfono: (322) 15-633-40