HISTORIA CLINICA

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA

REFERENCIA

BY
KENDRY MILENA CASADIEGO
MENDOZA
 HISTORIA CLINICA
SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA

BY
KENDRY MILENA CASADIEGO
MENDOZ
 HISTORIA CLINICA
• es un documento privado, obligatorio
y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente,
los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su
atención.
 TIPOS DE HISTORIA CLINICA
• De emergencia (Parte de urgencias): Se realiza durante
una emergencia médica. Este tipo de historia tiene algunas
particularidades; por ejemplo, para agilizar la atención se
obvian algunos datos que no sean necesarios por el
momento. Por otro lado, la situación del paciente en
Emergencias hace que a veces sea imposible extraer
determinada información.
• De consulta: El modelo más habitual es el historial que se
realiza en la consulta del médico.
• De hospitalización: Historial que se realiza durante la
estancia en el hospital del paciente.
 SEGUN LA ESPECIALIDAD MEDICA

• De medicina De cirugia De pediatria

• De ginecología De traumatologia
SEGÚN SU FORMATO

Historia clínica almacenada en papel

Historia clínica electrónica

 COMPONENTES
• Datos subjetivos proporcionados por el
paciente (nombre, direccion, estado civil etc.)
• Datos objetivos obtenidos de la exploración
física y de las exploraciones complementarias
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tratamiento
 COMO SE OBTIENE LA HISTORIA CLINICA
• La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo
semiológico, por diferentes vías que son:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente o familiar, en el
caso de menores de edad.

• Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben
registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y

pruebas especiales realizados en el paciente;

• Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de
presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a
la propia evolución natural de la enfermedad;

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico,
prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad;

• Tratamiento instaurado.
 SISTEMA DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
El sistema de Referencia y Contra
referencia se define como el conjunto de
procesos, procedimientos y actividades
técnicas y administrativas que permiten
prestar adecuadamente los servicios de
salud a los pacientes, garantizando la
calidad, accesibilidad, oportunidad,
continuidad e integralidad de los
servicios.
 REFERENCIA
Es el envío de pacientes o elementos de ayuda
diagnóstica por parte de un prestador de
servicios de salud, a otro prestador para
atención o complementación diagnóstica que,
de acuerdo con el nivel de resolución, dé
respuesta a las necesidades de salud.
 CONTRAREFERENCIA
Es la respuesta que el prestador de servicios de
salud receptor de la referencia, da al prestador
que remitió.
MUCHAS GRACIAS