La entrevista médica

Comunidad de Conocimientos Semiológicos Finis Terrae

¿Qué es?
Arte

Interacción

Encuentro
Fines
Establecer una buena relación médico-paciente

Obtener información

Educación del paciente

Entrevista médica
Oral:
Semi dirigida
Fluida
Flexible
Entrevista médica
Escrita (Historia clínica): formato semi-estructurado y
ordenado
Orden lógico y cronológico
Agrupar los datos obtenidos
Anamnesis próxima
 Motivo de consulta, padecimiento actual, perspectiva del
paciente
Anamnesis remotos
 antecedentes mórbidos, antecedentes familiares
Revisión por sistemas
Lista de problemas
Entrevista médica
Buena entrevista médica
Comprender y practicar
Abordar al paciente como persona en un contexto
especial
Unidad de la persona
Desarrollo de la entrevista
Condiciones
Contar con un “setting” adecuado
El paciente se sienta cómodo y confiado
Consulta, domicilio, hospital
 Sobriedad, comodidad, privacidad, silencio, iluminación,
temperatura, ventilación.
Condiciones
El secreto profesional

Evitar juicios

Corrección adecuada

El acompañante
Del paciente
Del médico
Tiempo
Razonable, suficiente para conocer aquello que lo
aqueja, explicarle lo que se requiera al respecto y dar
las indicaciones oportunas.
Verificar el grado de entendimiento del paciente
El tiempo que se otorga al paciente depende de varios
factores
La influencia del sistema en el que estamos inmersos
Tiempo
Citación, puntualidad
El médico lidera la entrevista:
No interrumpir constantemente
Escucha activa
Conducir, guiar, no presionar
Hacer rendir el tiempo
Pregunta abierta al inicio
Saber qué preguntar y con qué objetivo
Durante el examen físico
Actitud del médico
Presentación personal

Rigurosidad científica-calidad humana

Empatía y habilidades comunicacionales

Actitud del médico
Cuando no se puede ayudar

Enfrentar las situaciones con virtud

Trato respetuoso adaptado a cada paciente

Partir tratando de usted, con cordialidad pero nunca con
excesiva confianza
El encuentro
Salir al encuentro, mirarlo a los ojos, llamarlo por su
nombre y darle la mano

Presentación del médico, invitación a ponerse

cómodo, preguntas que den confianza.
Poco tiempo o paciente ansioso por contar su problema:
directo al motivo de consulta
Registro de los datos
Tomar algunas notas
Cuidar bien lo que se escribe
Lo justo y necesario
Las infidencias
Documento médico-legal
Características de la historia
Reproductible: cualquier clínico que la lea puede
llegar a las mismas conclusiones que quien la realizó, o
al menos se entienda lo mismo que quien la escribió
quiso decir. (No hay lugar a las interpretaciones:
Precisa: Información necesaria
Objetiva: se consignan los hechos y se evita las
interpretaciones de quien la realiza
Sensible y específica
Sensible: orientada hacia la enfermedad
Específica: hace la diferencia entre la enfermedad y la
salud
Secciones de la historia clínica
Identificación del paciente, datos generales o ficha
patronímica
Molestia principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis próxima
Anamnesis remota o antecedentes personales
Antecedentes familiares
Revisión por sistemas
Lista de problemas
Identificación del paciente
Fecha y hora: la historia clínica es un documento que
puede ser requerido por el juez.
Datos generales: nombre, edad, sexo, estado civil,
hijos, ocupación, actividad actual, previsión
Dirección, teléfono, nombre y teléfono contacto
Identificación del paciente
Edad:
Enfermedades más propias de adolescentes o adultos
jóvenes
Enfermedades más propias del adulto: EPOC,
enfermedad coronaria
Sexo
Enfermedades más propias de la mujer: anemia
ferropénica
Enfermedades más propias del varón: Linfoma Hodgkin
Profesión: neumoconiosis
Identificación del paciente
Cuando el paciente no puede dar los datos: consignar
la fuente de información y la confiabilidad que se
sugiere al médico

Cuando el paciente está ansioso por contar sus

síntomas: recogerlos más adelante.
Molestia principal
Mención muy corta y precisa de la molestia que trae al
paciente a consultar.
Puede ser que el paciente la refiera al principio o bien
dentro de la anamnesis próxima. En la historia clínica
se debe señalar con precisión.
Puede escribirse con los términos del paciente, escrito
entre comillas
Puede escribirse en términos médicos
Anamnesis próxima
Relato cronológico y lógico de aquello que trae al
paciente a consultar.
Forma de presentación y evolución en el tiempo de las
molestias.
Muy clara, precisa, objetiva y completa
Inicio: Breve reseña de antecedentes patológicos de
interés (que guarden alguna relación con los síntomas
contados por el paciente)
Síntomas: cuándo y cómo comenzaron, atributos
completos y evolución.
Atributos del síntoma
Regla mnemotécnica: ATILIEF
Aparición
Tipo
Intensidad
Localización
Irradiación
Evolución
Factores acompañantes
Dolor
Aparición:
brusca (súbita), insidiosa (de a poco)
¿cuándo empezó?
¿qué estaba haciendo cuando empezó?
Dolor
Tipo: Cualidad o carácter del dolor
Opresivo: como un peso
Pungitivo o punzante: como un pinchazo
Urente: quemante
Fulgurante: golpes de corriente eléctrica
Cólico: intensidad que disminuye y vuelve a aumentar
Sordo: leve pero continuo
Terebrante: como una barrena
Gravativo: pesadez
Pulsátil: latido
Dolor
Intensidad
 Ubicar el dolor en una escala del 1 a 10 siendo el 1 dolor más leve y
10 el dolor más intenso.

Localización: lugar en el que se siente el dolor:

retroesternal, fosa ilíaca, hipocondrio
Dolor
Irradiación: lugares donde se extiende o “se corre” el
dolor
La irradiación puede orientar al órgano o sistema de
dónde proviene.
Evolución:
Cómo ha sido el dolor a lo largo del tiempo: ha
disminuido, ha aumentado, ha variado en sus
características.
Dolor
Factores agravantes y factores atenuantes:
La relación que tienen distintos factores con el dolor, si
aumenta, disminuye o no varía
Otros síntomas que acompañan al dolor
Esputo
COCA SABE OLER SANGRE DE COSTADO
Color
Cantidad (tazas)
Sabor
Olor
Presencia de sangre u otros elementos
Cambios en la cantidad o facilidad de expulsión con
determinadas posiciones.
Anamnesis próxima
En general se pueden aplicar estas mnemotecnias a los
distintos síntomas.
Varios síntomas: consignarlos en párrafos separados.
Usar lenguaje técnico
Entre comillas con palabras del paciente en psiquiatría y
neurología
No colocar diagnósticos en la AP,: datos objetivos,
reales, completos y ordenados
Diagnósticos que estén ya hechos con seguridad y que
guarden posible relación con los síntomas que presenta
el paciente se pueden consignar aquí además de en la
anamnesis remota.
Anamnesis próxima
Perspectiva del paciente
¿A qué atribuye su enfermedad?
¿Cómo influye en el desarrollo de su vida?
¿Qué espera del médico y de la medicina?