Avances en

imágenes
urológicas
Dr TORREJÓN
Amalia Morales
Juan José Vergara
2019
Introducción

 El Cáncer de próstata (Pca) es una de las

neoplasias más comunes en hombres en
todo el mundo.
 Importante morbilidad y mortalidad.
 Aspectos del manejo tienen que ver con
diagnóstico primario, estadificación,
localización de la enfermedad recurrente y
respuesta en metástasis.
En la actualidad las imágenes
convencionales son:

Gammagrafía ósea.

• Detectar Ca primario y
Tomografía metástasis.
• Estadificación y
computarizada. estratificación del riesgo

Resonancia magnética.
Limitaciónes de
imágenes
convencionales
 Baja sensibilidad para detectar
metástasis en diagnóstico
primario o en recurrencia,
especialmente con bajos niveles
de antígeno prostático cuando
enfermedad es de pequeño
volumen.
 Metanálisis para diagnóstico de
compromiso ganglionar:
 TC y RN sensibilidad aproximada
de 40% y especificidad de
alrededor de 80% en ambos.
Pet PSMA
 Las imágenes moleculares con tomografía por emisión de positrones
(PET) que utiliza el antígeno de membrana específico de la próstata
(PSMA), facilita precisión y medicina personalizada.
 Surge como nueva modalidad de imágenes del Ca de próstata.

En los últimos años el grupo Heidelberg en Alemania ha ido desarrollando

diferentes trazadores y ligandos específicos que expresan antígenos de
membrana específico prostático, los cuales han ido mejorando hasta el punto de
producir lotes a gran escala los cuales se han ido masificando entre distintos
países.
PET PSMA
PSMA

 Tiene varias funciones enzimáticas.

 Al alza en el Cáncer de próstata resistente a la castración y metastásis.
 PSMA no es específica de la glándula prostática, se expresa en otros tejidos
normales como glándulas salivales, mucosa duodenal, células tubulares
renales proximales y subpoblación de células neuroendocrinas en las criptas
colónicas.
 En el Pca se sobre expresa entre 100 a 1000 veces en comparación con tejido
prostático normal. (No se tiene claro el mecanismo del alza).
 Se producen en el 90% de lesiones locales de Pca.
 Serviría no solo como biomarcador, sino como agente terapéutico al unirse a
moléculas radioactivas que permiten suministro selectivo de radiación a los
sitios de los tumores.
Actualizaciones en PSMA

Indicador temprano
de la progresión del
tumor.

Factor pronóstico
para la recurrencia de
la enfermedad.
Ligandos de antígeno de membrana específicos
de la próstata RADIOMARCADOS.

Se han ido desarrollando anticuerpos de alta

afinidad dirigidos contra epítopos extracelulares de
PSMA, que se dirigen con alta precisión a las
lesiones metastásicas de PCa del hueso y tejidos
blandos.

Lutecio 177 (J591) de uso seguro en

radioinmunoterapia dirijida contra Pca
micrometastásica.
Anticuerpos
monoclonales
Desventajas son:
radiomarcados  Vida media larga de 3-4 días.
como productos  Escasa penetración del tumor.
radiofarmacéuticos
teranosíticos

Terapia + diagnóstico
Tomografía computarizada
Tomografía computarizada con antígeno de membrana
específico de la próstata radiomarcado con galio 68.

 Reconocido como el nuevo estándar de oro para establecer imágenes de estos

tumores.
 Vida media del galio es adecuada.
 Inhibidor de PSMA llamado Ga-PSMA-11, es el más investigado en el mundo.
Ha demostrado rápido aclaramiento sanguíneo, captación hepática relativamente
baja y una captación especifica alta en tejidos y tumores que expresan PSMA.
Limitaciónes son en su uso, por la necesidad de experiencia en radiofármacos,
uso de dispositivos de síntesis automatizados que agrega costo adicional.
 Recientemente se ha desarrollado otros que permiten uso en kit liofilizado, que
disminuiría gastos en centros para su implementación, sin embargo no superan la
capatación tumoral del Ga-PSMA-11.
 Permite producción de lotes a gran
Tomografía escala.
computarizada
con antígeno de
membrana Calidad de imagen refinada.
específico de la
próstata
radiomarcado Compuestos F-PSMA están
con flúor 18. patentados los que puede ocasionar
costos más altos.
 Excelente calidad
de imagen y
hallazgos idénticos

Niveles altos de captación en Detecta

metástasis y tumores correctamente sitio
primarios. primario y metástasis
Baja acumulación en sangre. en linfonodos.
 A B
Comparación entre PET-TC
PSMA y PET-TC con Flúor 18-
Fluciclovina

 Fluciclovina es un análogo de
aminoácido sintético, que sirve
C debido a que se ha detectado un
alza del transporte de aminoácidos
en el Pca.
 Todo indica que un marcador
D radiactivo a base de aminoácidos
puede identificar los tejidos con
Pca.
 GA-PSMA-11 en PET PSMA muestra
un contraste tumor de 2 a 3 veces
mayor en comparación con F-
fluciclovina.
Comparación entre PET-TC PSMA/ y PET-TC Colina
radiomarcada

 En las células con Pca

hay aumneto de
fosforilcolina y aumento
de recambio de
fosfatidilcolina.
 Ga-PSMA ha demostrado
tasas de detección más
altas en comparación
con lo radiomarcado con
Colina, sin embargo la
Proyección de máxima
intensidad fue con PET-
F-fluorocolina (A)
Indicaciónes clínicas de imágenes de
PSMA
Beneficio
Alto rendimiento clínico
Bajo rendimiento clínico
Potencial aplicación con datos
prometedores
Potencial aplicación con falta de datos
Grupo pacientes
• Riesgo intermedio a alto en D
´Amico.
• Recurrencia con valores de antígeno
prostático 0,2 ng/ml a 10 ng/ml.
• Riesgo bajo en D´Amico.
• Biopsia tras biopsia negativa pero
con Alta sospecha de Pca.
• Monitorización del tratamiento
sistémico en Pca.
• Vigilancia activa de Cáncer primario.
• Vigilancia activa de Pca
metastásico.
• Monitoreo del tratamiento.
Imágenes de PSMA en detección primaria,
estratificación de riesgo y biopsia sistemática
dirigida.

La RM multiparamétrica ha
obtenido resultados
prometedores, sin embargo
Dg de Pca hoy en día es la
limitaciónes son su
biopsia guiada por ultrasonido
variabilidad interobservador,
transrectal/trasnperineal
por lo que se diseñaron los PI-
(TPUS-GB).
RADS ahora en versión 2 para
estandarizar las imágenes e
informes.
En cuanto a PSMA, se ha establecido que:

Entre más fuerte expresión de PSMA, mayor riesgo de recidiva.

Mayor PSA, mayor GS, mayor D´Amico, mayor intensidad de captación de PSMA en la PET/TC.

Se necesitan estudios adicionales para evaluar el papel de PSMA PET/CT en prostatits o después
de repetidas biopsias negativas.

Papel importante para localización y estratificación del riesgo de Pca riesgo intermedio a alto,
ya que es útil para identificar las lesiones diana del patrón GS más alto antes de la biopsia de
próstata.
Menos del 10% de PCa no pueden sobreexpresar PSMA.
 Imagen de antígeno de membrana
específica de la próstata en la
estadificación primaria antes de la
prostatectomía radical

 Las pautas actuales recomiendan la detección metastásica con

al menos imágenes transversales abdominopélvicas (TC o IRM)
y una gammagrafía ósea, solo para CaP de riesgo intermedio y
alto.
 En un metanálisis que consta de 24 estudios, la sensibilidad
combinada fue del 42% y del 39% y la especificidad combinada
fue del 82% y 82%, para la TC y la RM, respectivamente.
 La diseccion nodal linfatica (LND) extendida se considera el
Goldstandard para los pacientes de alto riesgo con CaP que se
someten a prostatectomía radical (PR), lo que no solo
determina el estado de LN, sino que también ofrece un
beneficio de supervivencia.
 Tecnica invasiva y puede subestimar la participación de LN.
LN metastásicas se pueden encontrar fuera del área de
resección estándar en aproximadamente 40% a 50% de los
pacientes
 Nuevas técnicas de imagen molecular, la identificación de
pacientes con PCa con compromiso de LN se ha vuelto más
precisa.
 De los pacientes con recidiva bioquímica (BCR), los
pacientes con metástasis linfonodal (LN), las ubicaciones
más comunes de la enfermedad metastásica, generalmente
Imagen de tienen un mejor resultado de supervivencia en
comparación con los pacientes con metástasis óseas y / o
antígeno de viscerales.
membrana
específica de la
Se puede ofrecer linfadenectomía (LND) de rescate a
próstata en la pacientes con recurrencia nodal aislada, lo que puede
disección nodal retrasar la CR (recidiva clínica).

linfática de
rescate Las técnicas de imagen con alta sensibilidad y especificidad
son esenciales para la estadificación preoperatoria
precisa. Los marcadores basados ​en colina son los
marcadores PET más investigados en este entorno, con
resultados prometedores pero con una precisión limitada,
particularmente a niveles bajos de PSA.
 La PET /TC con GA-PSMA es una técnica de imagen no invasiva para el estudio del cancer de
prostata con incremento de la expresión del antigeno prostático especifico de membrana
(PSMA).

Ga-PSMA-11 PET / CT en estadificación primaria

de un paciente con GS 9 y PSA 14 ng / ml. La
proyección de intensidad máxima ( A ) de PSMA
PET demuestra una lesión de la próstata ávida
con PSMA ( flecha ), y otros tres focos de
actividad de PSMA ( flechas cortas y cabeza de
flecha ). Las imágenes PET / CT y CT
correspondientes muestran una PCa primaria
( B, flecha ), metástasis LN ( C, flechas cortas )
y metástasis ósea ( D, cabeza de flecha )
 Imagen molecular en la evaluación de respuesta, caracterización biológica
y pronóstico

La heterogeneidad
intrapaciente e
La investigación en
interpaciente podría
CaP ha ampliado la
explicar la variabilidad Mediante un estudio
comprensión de la
en las respuestas que evalúa el papel de
patogenia, los
terapéuticas  y la PSMA PET en la
diferentes subtipos Sin embargo, se
plantea un desafío evaluación de la
clínico patológicos y necesitan estudios
importante para la respuesta, concluye
moleculares, así como más amplios y
evaluación de que las imágenes de
la biología de la prospectivos para
respuesta de imágenes PET con colina
evolución del CRPC, confirmar el valor de
en etapas avanzadas radiomarcadas han
que ha dado como PSMA PET / CT como
cuando el Pca se tenido resultados
resultado la mejora biomarcador de
vuelve resistente a la prometedores para
del armamento imágenes para la
castración (mCRPC) predecir la respuesta
terapéutico para el evaluación de la
ya que es una a las modalidades de
tratamiento del PCa respuesta
enfermedad tratamiento, como la
resistente a la
heterogénea con terapia de deprivación
castración
subpoblaciones androgénica (TDA). 
metastásica
clonales y variadas
(mCRPC) .
anomalías histológicas
y moleculares
Mediante un estudio que evalúa el papel de la PSMA
PET en la evaluación de la respuesta, concluye que
las imágenes de PET con colina radiomarcadas han
tenido resultados prometedores para predecir la
respuesta a las modalidades de tratamiento, como la
terapia de deprivación androgénica (TDA). 

Las imágenes PET con marcadores basados ​en colina

mejoraron la estadificación y mejoraron la detección
de PCa recurrente.

Sin embargo, estos marcadores aún carecen de la

capacidad de identificar lesiones más pequeñas,
especialmente a baja velocidad de PSA o valores de
PSA en suero inferiores a 2 ng / ml.
 Por lo tanto se necesitan
estudios más amplios y
Por lo tanto, las imágenes PET
prospectivos para confirmar
con marcadores basados ​en
el valor de PSMA PET / CT
colina generalmente no se
con marcadores basados en
recomiendan en las primeras
colina como biomarcador de
etapas de la recurrencia
imágenes para la evaluación
de la respuesta.
  Existe una necesidad imperativa de
estandarizar la interpretación y el informe
de cualquier nueva modalidad
prometedora para la obtención de
imágenes, incluidos los nuevos
Armonización radiofármacos. El objetivo es desarrollar
pautas de consenso en la interpretación
de la de las imágenes de PSMA incluiría
interpretación informes más consistentes dentro de la
práctica clínica y los ensayos clínicos, con
y elaboración una evaluación más sólida del desempeño
de informes. diagnóstico, una mejor comparación con
otras modalidades, la capacidad de guiar
con precisión el tratamiento y,
posteriormente, un impacto en el
resultado , además de proporcionar
estratificación pronóstica. 
 Conclusiónes
El PET con PSMA parece tener un papel más amplio en el diagnóstico, la
estadificación primaria, la evaluación de la respuesta a las terapias sistémicas y la
selección de pacientes para Terapia de radionucleidos PSMA.

Se necesitan estudios prospectivos para comparar directamente la PSMA PET con

los estándares de atención existentes, incluida la tomografía computarizada, la
gammagrafía ósea y la resonancia magnética, para que los proveedores de
atención médica reembolsen esta nueva modalidad y la incorporen en las guías
clínicas. También se requiere investigación para demostrar mejores resultados
relacionados con el paciente y beneficios económicos para la salud de PSMA PET.
Aunque las imágenes de PSMA se han investigado con mayor
frecuencia en la recurrencia bioquímica del cáncer de próstata, un
número creciente de estudios están explorando su utilidad en los
diferentes aspectos del tratamiento del cáncer de próstata.

Múltiples estudios han demostrado constantemente un alto impacto

clínico de las imágenes de PSMA para guiar el manejo del cáncer de
próstata.

PSMA puede ser un importante biomarcador de imágenes en el cáncer

de próstata, allanando el camino para la medicina de precisión.