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Resonancia magnética multiparamétrica. Papel de las técnicas de RM en el

diagnóstico, estadiaje y seguimiento del cáncer de próstata.

Article  in  Archivos Españoles de Urología · April 2015

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Joan C Vilanova Antonio Luna

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 MONOGRÁFICO: NUEVAS TECNICAS DIAGNOSTICAS EN EL CaP
Arch. Esp. Urol. 2015; 68 (3): ---

RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS

DE RM EN EL DIAGNÓSTICO, ESTADIAGE Y SEGUIMIENTO DEL CÁNCER DE
PRÓSTATA

Joan C. Vilanova1,2,3, Antonio Luna-Alcalá4,5, Maria Boada1,2, Joaquim Barceló1,2,3.

1
Unidad de Resonancia Magnética, Clínica Girona, Girona.
2
Servicio de Radiodiagnóstico, IDI, Institut de Diagnòstic per la Imatge. Institut Català de la Salut, Girona.
3
Departamento de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Girona, Girona.
4
Área de Imagen de Abdomen. RESSALTA. Hospitales San Juan de Dios y Cruz Roja. Grupo Health Time. Córdoba
5
Departamento de Radiología de Case. Western Reserve University. Cleveland, OH. USA.

Resumen.- El diagnóstico actual del cáncer de prós-
tata basado en las cifras de PSA y biopsia sistemática
presenta limitaciones en la eficacia de su detección y
estadiaje. Los avances técnicos de la imagen en la úl-
tima década, especialmente la resonancia magnética
(RM) permiten mejorar la estrategia en el manejo del
cáncer de próstata en el diagnóstico, estadificación,
seguimiento y monitorización terapéutica. La RM per-
mite combinar información morfológica (secuencia T2)
y funcional al mismo tiempo mediante la aplicación
de secuencias como la espectroscopía (RME), difusión
(RMD) y contraste endovenoso dinámico (RMC) en el
mismo estudio, constituyendo la RM multiparamétrica
(RMmp). En la actualidad no es necesario aplicar todas
las secuencias para obtener un estudio de eficacia ópti-
ma en RMmp, con lo que en tiempo inferior a 30 minu-
tos es suficiente para obtener la información necesaria
dependiendo de la indicación clínica. Las principales
indicaciones clínicas de la RM de próstata son: a) esta-
dificación local, regional o a distancia; b) Detección o
guía para biopsia diagnóstica ante sospecha de riesgo
clínico o con resultado negativo en biopsias previas;
c) seguimiento activo; y d) monitorización terapéutica.
Además, uno de los aspectos más relevantes del cáncer
de próstata y un reto de las técnicas en RMmp es poder
diferenciar la neoplasia agresiva de la no significativa
(latente). Esta actualización pretende revisar el papel
actual de la RMmp en el manejo del cáncer de próstata
utilizando de forma combinada la información anató-

@
mica (T2) y funcional (RME, RMD y RMC). Así mismo
se describe la guía europea de la RMmp de próstata,
PI-RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System).
CORRESPONDENCIA

Palabras clave: Neoplasia de próstata. Reso-

nancia magnética. Estadificación.

Joan C Vilanova
c/Lorenzana, 36
17002 Girona (España) Summary.- The current diagnosis of prostate cancer
based on PSA values and systematic biopsy has
kvilanova@comg.cat limitations in its efficacy of detection and staging.
Technical advances on imaging over the last decade,
mainly MRI, enable improvements in the strategy of
prostate cancer management in diagnosis, staging,
2
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.
follow up and therapy monitoring. MRI enables the
combination of morphological (T2 sequences) and, at
the same time, functional information by means of the
application of sequences such as spectroscopy (SMRI),
diffusion and dynamic intravenous contrast (CMRI) in
the same study, giving the multiparametric MRI (mpMRI).
Currently, it is not necessary to apply all sequences to
obtain an mpMR study of optimal efficacy, so that a time
shorter than 30 minutes is enough to obtain the necessary
information depending on the clinical indication. The
main clinical indications of prostatic MRI are a) local,
regional or distance staging; b) Detection or guide for
diagnostic biopsy for clinical risk suspicion or negative
result in previous biopsies; c) active surveillance; and
d) therapeutic monitoring. Furthermore, one of the most
relevant features of prostate cancer, and a challenge
for the mpMRI techniques is to be able to differentiate
aggressive and non-significant neoplasias (latent). This
update tries to review the current role of mpMRI in the
management of prostate cancer using in combination the
anatomical (T2) and functional (SMRI, DMRI and CMRI)
information. We also describe the European prostate
mpMRI guidelines, PI-RADS (Prostate imaging reporting
data System)
Keywords: Prostate neoplasia. Magnetic resonan-
ce imaging. Staging.
INTRODUCCIÓN
La sospecha clínica y detección del cáncer
de próstata se basa en el tacto rectal, antígeno pros-
tático específico (PSA) y biopsia guiada sistemática
a ciegas por ecografía transrectal. Esta metodología
tiene limitaciones al dejar de diagnosticar un elevado
porcentaje de tumores clínicamente significativos y al
mismo tiempo conlleva la realización de biopsias in-
necesarias, debido a la frecuente elevación de las ci-
fras de PSA en la hipertrofia benigna de próstata (1).
Tradicionalmente las técnicas de imagen han sido
poco relevantes en el manejo del cáncer de próstata.
Únicamente se ha utilizado la ecografía transrectal
como guía para biopsia, y la tomografía computari-
zada (TC) en la estadificación abdominopélvica pero
con escasa precisión para la estadificación local
o regional. En las últimas décadas el papel de la
imagen en el cáncer de próstata ha evolucionado de
forma considerable, especialmente con el desarrollo
de nuevas técnicas de resonancia magnética (RM)
que permiten localizar, estadificar, y obtener infor-
mación funcional del tumor (2). La RM proporciona
una imagen morfológica detallada de alta resolución
(secuencia T2), que sirve de mapa y guía para dirigir
la biopsia mediante ecografía transrectal; y de este
modo incrementar de forma significativa la fiabilidad
diagnóstica en detectar y localizar el cáncer (3).
Así mismo la RM aporta no únicamente información
anatómica, sino metabólica mediante espectroscopía
(RME), molecular con imagen en difusión (RMD) y de
vascularización con secuencia dinámica tras admi-
nistrar contraste endovenoso (RMC). La integración
de las distintas secuencias en RM configura el estudio
RM multiparamétrico (RMmp), considerándose hoy
en día la técnica de elección en el manejo del cáncer
de próstata (3). La RMmp permite no solo localizar
la lesión sino que puede indicar el grado de diferen-
ciación o agresividad del tumor (4). Hoy en día es
posible realizar un estudio completo en RM para las
distintas indicaciones clínicas mediante la aplicación
adecuada de distintos protocolos y secuencias. La
evolución tecnológica de la RM permite actualmente
realizar un estudio completo con secuencia morfoló-
gica en T2 y siendo suficiente una o dos secuencias
funcionales, especialmente la difusión (RMD) junto
con la RMC o RME (5).
La historia natural del cáncer de próstata es
compleja y en muchos aspectos desconocida. Distin-
tos estudios han mostrado que 1 de cada 3 varones >
50 años tiene cáncer de próstata, siendo la mayoría
insignificantes, aunque algunos son agresivos (1). La
dificultad es poder diferenciar en el momento de la
detección el cáncer insignificante, latente, del agresi-
vo y letal. El cáncer de próstata se clasifica en grupos
de riesgo (bajo, intermedio, elevado), basándose en
las cifras de PSA, escala de Gleason y estadio clínico
(6). Estos grupos de riesgo se utilizan para la selec-
ción terapéutica. De todas formas, estos 3 grupos de
riesgo presentan variabilidad entre el mismo subgru-
po e incluso pacientes en el grupo de bajo riesgo
pueden presentar tanto un cáncer latente como letal.
Las nuevas herramientas de imagen funcional multi-
paramétrica muestran resultados esperanzadores en
poder diferenciar el cáncer agresivo, letal, del laten-
te, no significativo o no agresivo (6). La posibilidad
de poder incluir información funcional, en forma de
biomarcadores de imagen de difusión, perfusión o
espectroscopía, puede ser útil en la decisión de con-
siderar un cáncer latente (7). La posible decisión de
considerar el seguimiento activo del paciente ante el
resultado de tumor biológicamente latente, no agresi-
vo, podría evitar el sobretratamiento y la consiguien-
te morbilidad.
Este artículo revisa y actualiza el papel de
la RM en el manejo del paciente con sospecha clíni-
ca, diagnosticado o tratado de cáncer de próstata
y describe un enfoque práctico para implementar e
integrar la información morfológica y funcional en la
práctica clínica. Así mismo se describe la guía para
la estandarización de la RMmp de próstata, PI-RADS

RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...
(Prostate Imaging Reporting and Data System).
RM de próstata
La próstata consiste en 4 zonas: periférica
posterior o glándula periférica, central, transicional y
anterior fibroestromal. La zona central y transicional
forman la glándula central (8). En la edad adulta, la
zona transicional es el origen de la hipertrofia benig-
na prostática. La propia zona transicional recibe el
nombre de forma indistinta como zona o glándula
central en la edad adulta. La zona o glándula periféri-
ca se muestra homogénea. En cambio, la zona transi-
cional generalmente es fisiológicamente heterogénea
(Fig.1). Aproximadamente, más del 70% del cáncer
de próstata se localiza en la glándula periférica y el
resto en la glándula central (9). De todas formas es
poco frecuente el cáncer aislado de la glándula cen-
tral, siendo en general frecuente la concurrencia con
lesión periférica en los casos de cáncer de próstata
central.
La RM proporciona la mejor identificación
de la anatomía prostática. Además, la RM permite
valorar la imagen funcional de la próstata mediante
técnicas como difusión (RMD), espectroscopía (RME)
y perfusión con contraste dinámico (RMC). El examen
RM de próstata precisa de equipos de alto campo
no inferior a 1,5T. La reciente incorporación de los
equipos de 3T ofrece una mejor relación señal/ruido.
Dependiendo de las indicaciones clínicas y el equi-
po disponible, puede ser suficiente la utilización de
bobina multicanal, sin necesidad de utilizar la bobi-
Tabla I. Ventajas e inconvenientes de la RM funcional multiparamétrica en el cáncer de próstata.
Ventajas
• Identificar pacientes de riesgo clínico
• Identificar zonas de mayor sospecha
• Mejorar el rendimiento de la biopsia dirigida
con imagen
• Evitar biopsias innecesarias y repetidas
• Valoración global de la glándula
• Detección y estadificación en un único estudio
• Seguimiento posttratamiento
• Posibilidad de gradación histológica
NOTA: ETR: ecografia transrectal.
3
na endorectal. Es necesario conocer la posibilidad
de haberse realizado biopsia previa. En este caso
es imprescindible demorar en 8-10 semanas la ex-
ploración de RM para evitar los cambios de hemo-
rragia glandulares o fibróticos periglandulares que
interfieran la correcta interpretación del estudio, para
diagnóstico de cáncer (10). Para estadificación del
cáncer de próstata en pacientes con biopsia previa,
hoy en día no es necesario demorar la exploración
en más de 3-4 semanas.
Un estudio de RM de próstata requiere valora-
ción morfológica (T2) y funcional mediante RMD, RME
o RMC (3); debiendo conocer las ventajas e inconve-
nientes en la aplicación de la RMmp (Tabla I).
Resonancia magnética morfológica
Las secuencias morfológicas consisten en ad-
quisiciones espín eco (SE) o fast espín eco (FSE) pon-
deradas en T1 y T2. La secuencia ponderada en T1
permite la valoración de posibles adenopatías pélvi-
cas, analizar la pelvis ósea para descartar metástasis
y valorar la posibilidad de cambios hemorrágicos en
la glándula prostática posbiopsia (11).
La secuencia ponderada en T2 debe realizar-
se de alta resolución para poder valorar la anatomía
normal de la próstata. La zona o glándula periférica
se muestra homogéneamente hiperintensa separada
de la zona central-transicional que se muestra de for-
ma heterogénea e hipointensa, aunque pueden obser-
varse áreas hiperintensas de adenoma en la misma
Inconvenientes
• Dificultad en correlacionar la imagen RM con la ETR
• Complejidad en disponer de biopsia dirigida en
equipo RM
• Artefactos postbiopsia
• Dificultad en estandarizar, validar los parámetros de
las secuencias
• Déficit de implementación universal de la RM de
próstata
4
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

zona central. El paquete neurovascular se localiza

Figura 1. Anatomia en corte axial ponderado en
T2. Señal hiperintensa normal de la zona periférica
(flechas negras). Pseudocápsula quirúrgica (flecha
blanca). Zona transicional con hipertrófia heterogénea
normal (asterisco). Cápsula verdadera (cabezas de
flechas blancas). Plexo neurovascular (cabezas de
flechas negras)
posterolateral a la glándula-zona periférica (Figura
1). El criterio patológico de sospecha de cáncer en la
RM morfológica potenciada en T2 se establece ante
la presencia de áreas hipointensas nodulares en el
interior de la hiperintensidad normal de la glándu-
la o zona periférica (Figura 2). La secuencia en T2
muestra limitación en identificar el cáncer en la zona
transicional debido a la dificultad en delimitar zonas
hipointensas de cáncer en el seno del propio tejido
normal hipointenso central. Los hallazgos que sugie-
ren cáncer en la zona transicional son: hipointensi-
dad difusa mal delimitada, sin el borde hipointenso
visualizado en los adenomas y/o interrupción de la
pseudocápsula quirúrgica (Figura 3) (12). Además
pueden observarse lesiones hipointensas en la zona
o glándula periférica en situaciones no neoplásicas
como: prostatitis, hiperplasia, fibrosis, hemorragia
subaguda posbiopsia, cambios posradiación, hormo-
noterapia (Figura 4). La próstata no tiene una verda-

Figura 2. Imagen multiparamétrica del cáncer de próstata. A) Corte axial ponderado en T2 mostrando lesión hipo-
intensa en el lado izquierdo de la zona periférica (flecha). B) El estudio de espectroscopía demuestra elevación de
la colina (flecha larga) y descenso del citrato (flecha corta).. C) Imagen de perfusión en mapa de color mostrando
lesión nodular de color rojo traduciendo intensa captación y lavado rápido del contraste. D) Imagen del mapa de
difusión en color con el cálculo del coeficiente de difusión aparente (ADC), traduciendo el color azul valores bajos
de ADC (flecha).
 5
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

Figura 3. Cáncer de próstata central. Lesión focal hipointensa a nivel de la zona central izquierda en el corte axial
en T2. La secuencia de RME muestra elevación del pico de la colina (flecha). La secuencia de RMD muestra leve
hiperintensidad inespecífica (flecha). El mapa paramétrico ADC en color muestra valores bajos en el nivel lesional
traducido por color azul (flecha), pudiendo cuantificar el valor ADC colocando la región de interés (ROI).

dera cápsula, sino una banda fibromuscular denomi-
nada cápsula prostática. La dificultad en localizar el
cáncer de próstata es precisamente en glándulas con
grandes hipertrofias de la zona transicional donde el
tejido periférico queda comprimido, siendo difícil lo-
calizar el cáncer en biopsias sistemáticas a ciegas.
Resonancia magnética multiparamétrica (Tabla I)
• Resonancia magnética espectroscopía
La RME proporciona información metabólica
de la glándula. El tejido prostático normal contiene
cifras elevadas de citrato y cifras bajas de colina;
en cambio, el tejido neoplásico tiene cifras elevadas
de colina y reducidas de citrato (Figura 2) (13). El
criterio de sospecha es considerar el cociente (crea-
tina + colina)/citrato ([CCo]/Ci) > 0,7 basándose
en el análisis realizado en la glándula periférica
en equipo de 1,5T, aunque no hay consenso en el
cociente metabólico que determine la presencia de
cáncer de próstata debido a la propia variabilidad
entre pacientes y equipos de exploración (14). El
criterio más aceptado como sospecha de neoplasia
en RME es cuando las cifras de la colina son más
elevadas que el citrato. Los parámetros del cocien-
te metabólico para la glándula central no han sido
establecidos debido al solapamiento de los valores
del cociente (CCo)/Ci en la zona central normal o
con hipertrofia y el tejido neoplásico. Debe tener-
se en cuenta que fisiológicamente la zona central y
periuretral presenta menor concentración de citrato,
con lo que los valores del índice metabólico (Cco)/
Ci pueden ser normales > 0,7. De todas formas se
considera como criterio más específico para neopla-
sia central la ausencia o cifras muy bajas de citrato
y elevación de la colina (Figura 3).
• Resonancia magnética difusión
La RMD aporta información acerca del mo-
vimiento browniano aleatorio de las moléculas de
agua libre en el espacio intersticial y a través de la
membrana celular. En general, el tejido neoplásico
tiene más restricción de la difusión que el tejido nor-
mal debido a la mayor densidad celular, dificultando
así la normal difusión de las moléculas de agua (15).
La secuencia de difusión aporta información, aparte
de la densidad celular, la tortuosidad del espacio ex-
tracelular, la integridad de las membranas celulares y
6
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

el grado de organización glandular. La planificación en el mapa de ADC de escala de grises o azul en el

de la secuencia de difusión debe incluir toda la pelvis
además de la próstata y vesículas seminales para po-
der realizar al mismo tiempo estadificación regional y
detección de posible lesión glandular prostática en la
misma secuencia de adquisición (16). La baja movili-
dad de las moléculas se refleja como alta señal en las
imágenes en RMD y, por el contrario, las moléculas
que tienen gran movilidad mostrarán una pérdida de
señal. La interpretación de la secuencia requiere rea-
lizar el procesado y cuantificar la difusión mediante
el ADC (coeficiente de difusión aparente) en el mapa
paramétrico. La cuantificación se realiza colocando
el área de interés (ROI) de 5-10 mm2 sobre la región
a considerar. La secuencia de difusión requiere in-
cluir un parámetro de potenciación de la secuencia
denominado “factor b”. El valor del factor b a utilizar
es variable sin que exista consenso. De todas formas
se recomiendan valores = 0 y ≥ 1.000 s/mm2 a nivel
prostático. La utilización de valores de factor b más
elevados condiciona mayor sensibilidad de la secuen-
cia al eliminar la hiperseñal de los tejidos con tiempo
de relajación T2 más largos (edema o fluido debido
a su alta densidad de protones), fenómeno denomi-
nado “T2 shine-through”. Las lesiones con verdadera
restricción de la difusión aparecerán con baja señal
mapa en color (Figura 2). No hay un valor de ADC
claro que distinga cáncer y no cáncer, aunque cifras
< 1,2 x 10–3 mm2/s representan un umbral bastante
significativo de proceso neoplásico (17). Para evitar
errores de interpretación de las imágenes de difusión
resulta necesario valorar conjuntamente las imágenes
anatómicas. Las ventajas de la secuencia de difusión
son el tiempo de adquisición corto y la buena reso-
lución del contraste entre tumor y tejido normal. Los
inconvenientes son la escasa resolución espacial y
los posibles artefactos de susceptibilidad por hemo-
rragia post-biopsia.
• Resonancia magnética perfusión
La RMC permite la valoración de la vascula-
rización de los tumores y de forma indirecta la angio-
génesis. El análisis de los datos del valor de la señal
de intensidad del contraste respecto al tiempo puede
obtenerse de 3 formas: cualitativo (perfil de la curva),
semicuantitativo (cambios en la intensidad de señal)
o cuantitativo. Las medidas cualitativas miden el tipo
de perfil de curva: tipo I (captación progresiva), tipo
II (en meseta) o tipo III (lavado rápido), similar a los
estudios de perfusión en la mama (18). Las medidas

Figura 4. Imágenes ponderadas en T2 de lesiones hipointensas no neoplásicas de la zona periférica. A) Hipointen-

sidad difusa periférica bilateral por prostatitis (flechas). B) Hipointensidad difusa periférica bilateral por hemorragia
subaguda postbiopsia (flechas). C) Lesión focal hipointensa de la zona periférica derecha por fibrosis (flecha). D)
Hipointensidad difusa de toda la próstata secundario a atrofia glandular debido al tratamiento de braquiterapia.
Se observan las semillas de implantación (flechas).
 7
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

semicuantitativas miden y cuantifican la intensidad de vada en los primeros segundos, acompañada de un

señal relativa (la relación entre la mayor intensidad
de señal post-contraste y la señal pre-contraste) o la
pendiente de la curva intensidad/tiempo (que refleja
la velocidad del realce) o el área bajo la curva inten-
sidad de señal/tiempo (Figura 5). Estas medidas son
simples de obtener mediante las estaciones de tra-
bajo, pero no son comparables entre distintos equi-
pos. La obtención de parámetros cuantitativos utiliza
modelos farmacocinéticos que permiten cuantificar
diversos parámetros: ktrans (paso de contraste a tra-
vés del endotelio desde el compartimiento vascular al
intersticio), kep (vuelta al espacio vascular) y Ve (frac-
ción del espacio extracelular del tumor). Además,
con estos datos es posible construir mapas paramétri-
cos que representen la heterogeneidad intratumoral
de la distribución vascular. Debemos, sin embargo,
considerar la complejidad que hay detrás de estos
parámetros, la falta de estandarización y la ausencia
de programas de post-procesado de utilización uni-
versal. Así, en áreas en donde el tumor tiene una alta
permeabilidad vascular (como en la periferia), los
valores de ktrans van a depender principalmente del
flujo, mientras que en el centro del tumor (en donde el
factor limitante es la permeabilidad) dependerá de la
superficie de permeabilidad. La dificultad de interpre-
tación de la secuencia es su falta de estandarización.
De todas formas, algunos autores han demostrado
que el parámetro más fiable para detectar neoplasia
es la presencia de una pendiente de captación ele-
lavado rápido (Figura 5).
• Detección multiparamétrica (Tabla I)
La utilización de la secuencia ponderada en
T2 de alta resolución es relativamente sensible pero
poco específica para localizar el cáncer de próstata.
La utilización de las secuencias funcionales, como la
RME, RMD y RMC se muestran potencialmente útiles
en complementar la secuencia ponderada en T2 y
mejorar así la detección del cáncer de próstata me-
diante la combinación de 1 o 2 secuencias funciona-
les, RME, RMD o RMC (5). No ha sido demostrada
cuál podría ser la combinación más eficaz de las se-
cuencias funcionales para complementar la secuencia
ponderada en T2, ni tampoco la mayor eficacia en
combinar todas las secuencias funcionales. Nuestro
estudio, recientemente publicado, muestra similar efi-
cacia combinando la secuencia morfológica T2 con
la difusión y el parámetro clínico del cociente del PSA
libre que la combinación de todas las secuencias fun-
cionales (19). Es decir, la posibilidad de poder ex-
cluir alguna secuencia funcional sin reducir de forma
significativa la eficacia de la técnica funcional en RM
para poder detectar el cáncer de próstata. La integra-
ción de la RMD en el protocolo de estudio debería
incluirse de forma rutinaria, al haberse demostrado
su utilidad combinada con la secuencia ponderada
en T2 sin que ello represente un aumento del coste de

Figura 5. Imagen de perfusión con contraste, mostrando mapa en color de la lesión en la zona transicional derecha
(flecha) con una curva de sospecha por la elevada pendiente inicial indicativo de marcada captación al contraste
y un lavado del mismo en el tiempo, traducido por descenso rápido de la curva.
8
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

la exploración, como así sucede en la espectroscopía haber solapamiento al producirse hipervasculariza-

o en la secuencia dinámica con contraste, y sin redu-
cir la eficacia de detección (5). La integración de la
información morfológica y funcional en un único estu-
dio de RM hace prever una mejora en la capacidad
diagnóstica de la técnica, especialmente en la zona
central-transicional (20). Precisamente, la eficacia
diagnóstica del cáncer mediante RM en la glándula
central ha mostrado resultados inferiores a los descri-
tos para la glándula periférica (17). Ello se debe a la
presencia de hallazgos similares en RM morfológica
y funcional entre la hipertrofia benigna, la prostatitis
y el cáncer (21). Una de las mayores dificultades en
la valoración diagnóstica de la próstata es la distin-
ción entre prostatitis crónica y cáncer (22). En ambas
situaciones, la glándula periférica muestra hiposeñal
en secuencias ponderadas en T2 (23) (Figura 6).
En la secuencia de espectroscopía hay aumento del
cociente (CCo)/Ci, similar al tejido neoplásico. En
las secuencias de contraste dinámico también puede
ción en la prostatitis y en el cáncer. Existen hallazgos
que permiten orientar el diagnóstico de prostatitis,
especialmente la hipointensidad difusa o de forma
parcheada bilateral de bordes regulares o en forma
triangular en correlación a la imagen ponderada en
T2 (Figura 6). La secuencia de difusión puede ser
útil en poder diferenciar la prostatitis del cáncer de
próstata. Generalmente, la prostatitis crónica muestra
unos valores de ADC intermedios, a diferencia de los
valores más bajos en el cáncer, aunque hay solapa-
miento entre los valores de ADC entre la hipertrofia
benigna y el cáncer y, especialmente, la glándula
central (24).
Recientemente se ha demostrado la utilidad
de combinar la información integrada en RM con pa-
rámetros clínicos como la ratio de PSA libre o den-
sidad de PSA (relación entre el valor del PSA y el
tamaño de la próstata) para así seleccionar mejor los

Figura 6. Prostatitis crónica. Paciente de 45 años con PSA de 17 ng/ml. Imagen axial en T2 mostrando hipointen-
sidad de forma parcheda en la zona periférica bilateral de márgenes regulares (flechas). La secuencia RME muestra
picos de la colina elevados con el cociente [(colina + creatina)/ citrato] (CC/Ci) elevado. El mapa paramétrico no
muestra valores bajos del ADC, sin áreas focales de color azul. La secuencia de RMC muestra hipervascularización
bilateral en las zonas de posible sospecha, de predominio en la derecha (1). El estudio histológico mostró prostati-
tis crónica en todos los cilindros de la biopsia.
 9
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

pacientes candidatos a ser biopsiados (25), a dife-
rencia de la indicación actual de biopsiar todos los
pacientes con PSA > 4 ng/ml (19). Es decir, selec-
cionar los pacientes con mayor riego clínico de pre-
sentar cáncer para realizar una exploración de RM
funcional y así intentar biopsiar con mayor precisión
a los pacientes que hayan presentado sospecha en
RM funcional (26).
La utilización de la RM funcional como he-
rramienta pre-biopsia permite obtener información
topográfica de la localización del tumor para dirigir
mejor la aguja sobre la lesión (27). Se trata de evitar
la ineficacia de realizar las biopsias a ciegas, lo que
supone un método poco preciso para identificar el
cáncer de próstata (28). La eficacia de la RMmp ha
sido demostrada también en pacientes con biopsias
previas negativas (29).
De todas formas existe la dificultad en tras-
ladar la información de la RM a la pantalla de eco-
grafía en el momento de la biopsia, cuando la lesión
no es evidente en ecografía. Para ello el radiólogo
puede valorar distintas opciones. La primera sería
detallar de forma específica mediante un diagrama
morfológico, la localización del tumor (fusión cogni-
tiva), aunque ello no está exento de error operador
dependiente (Figura 7). La segunda sería realizar un
corregistro de la imagen en RM sobre la pantalla de
ecografía en tiempo real, aunque la dificultad téc-
nica radica en integrar una imagen estática como
la RM con la ecografía dinámica. La tercera sería
realizar la biopsia con guía RM en la misma sala de
exploración de resonancia, aunque el inconveniente
es la disponibilidad, coste y complejidad del proce-
so debido al aparataje necesario. Probablemente la
opción que puede ser más viable, y ya existen algu-
nos prototipos, sería precisamente la de coregistrar
la imagen de la RM en la pantalla de ecografía en el
momento de realizar la biopsia.
La elección del protocolo más adecuado de
la RMmp dependerá de la disponibilidad de cada
centro en poder utilizar más de una secuencia funcio-
nal. De todas formas, en la actualidad se considera
imprescindible la inclusión de la secuencia T2 y la
difusión en cualquier protocolo de estudio de la RM
de próstata.

Figura 7. Lesión de sospecha localizada en la zona antero-lateral derecha periférica-transicional (segmento 4a)
demostrada en secuencia T2 y en la RMD. La plantilla topográfica permite realizar la fusión cognitiva durante la
biopsia en ecografía, para dirigir la biopsia sobre el segmento sospechoso detectado en la RM (flechas).
10
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

Tabla II. Criterios de imagen paramétrica en RM del cáncer de próstata

Secuencia Significado biológico Hallazgos

Ponderada en T2 Morfología $ señal nodular

Espectroscopía Metabolismo ratio (colina+creatina)/citrato

Difusión Densidad celular $ valor ADC con h de senyal en DWI

Perfusión Vascularización Pendiente inicial (>200%) + lavado rápido

kep, ktrans, Ve

NOTA: DWI: Imagen potenciada en difusión (Diffusion Weighted Image), ADC: coeficiente de difusión aparente, kep, ktrans,
Ve: ver texto para especificaciones de las constantes descritas

La variabilidad en los protocolos de adquisi-
ción en RM, indicaciones e informes de la RMmp re-
quiere estandarizar el examen RM de próstata para
valorar la sospecha neoplásica en la RMmp (Tabla
II). Precisamente en el año 2012 se ha publicado la
guía europea para la RM de próstata (30). La guía
pretende estandarizar la exploración, las indicacio-
nes y el informe en la RMmp de próstata, mediante
la clasificación PI-RADS (Prostate Imaging Reporting
and Data System), y poder mejorar la eficàcia de la
biòpsia. La clasificación PI-RADS utiliza una puntua-
ción de 1 a 5 para cada una de las secuencias y una
puntuación final definitiva, mostrando el criterio PI-
RADS más relevante para decidir el grado de sospe-
cha de la exploración (Tabla III). El criterio definitivo,
ante discrepancia entre distintas secuencias, se basa
en la secuencia que proporcione mayor relevancia
en la información para decidir la puntuación final.
Una puntuación final de PI-RADS 1 o 2 indica una
glándula con baja sospecha de neoplasia, mientras
que PI-RADS de 4 o 5 indica sospecha de neoplasia,
y tributario de biopsia. La puntuación de 3 equivale
a resultado indeterminado, requiriendo valoración
individual para considerar biopsia o seguimiento.
Recientemente se ha actualizado la guía PIRADS v.2
(Enero 2015) consensuada con las Sociedades Ra-
diológicas Americanas y Europeas, con acceso libre
(www.acr.org). Debe notarse la inclusión de la RM

Tabla III. Clasificación PI-RADS v2 (2015). Puntuación de la probabilidad de la presencia de cáncer significativo.

Puntuación PI-RADS Criterio

1 Muy baja probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

2 Baja probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

3 La presencia de cáncer clínicamente significativo es equívoca

4 Alta probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

5 Muy alta probabilidad de la presencia de cáncer clínicamente significativo

NOTA: PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System. www.acr.org

 11
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

como opción para detección de cáncer en pacientes
con PSA elevado y biopsias negativas, en la última
guía de la Asociación Europea de Urología (31).
Estadificación multiparamétrica
Es necesario caracterizar con precisión el tu-
mor para seleccionar la mejor opción terapéutica o
decidir seguimiento activo. Generalmente se utilizan
criterios clínicos para estadificación basados en no-
mogramas que integran las cifras de PSA, la agresi-
vidad del tumor (grado de Gleason) y el tacto rectal
para considerar la extensión del tumor y la presencia
de ganglios linfáticos. Estos nomogramas muestran
moderada eficacia, por lo que no siempre es posible
tomar la decisión del tratamiento adecuado.
La RM permite valorar la integración mor-
fológica y funcional y, de esta forma, considerar la
caracterización del tumor y diferenciar las lesiones
intraglandulares de las localmente invasivas o metas-
tásicas. El cáncer detectado sin extensión extraglan-
dular se considera estadio T2 y cuando se extiende
por fuera de la cápsula se considera T3 (11).
Los criterios utilizados para considerar exten-
sión extracapsular del tumor prostático en RM inclu-
yen protrusión focal irregular-espiculada de la cáp-
sula, pérdida de la hiposeñal normal de la cápsula,
obliteración del ángulo rectoprostático, asimetría y
afectación del plexo neurovascular, y extensión del
tumor a vesículas seminales (Figura 8) (32). La in-
vasión de la vesícula seminal se demuestra por la
presencia de hiposeñal en el seno de las vesículas.
Se ha demostrado útil la utilización de la secuencia
de difusión como criterio de infiltración de la vesícula
seminal (Figura 9). Para obtener la máxima eficacia
en la estadificación del cáncer de próstata en RM es
imprescindible utilizar bobina endorrectal, en 1.5T,
(33) o de pelvis multicanal para obtener estudios de

Figura 8. Criterios en RM de extensión extracapsular. A) Protrusión focal irregular, espiculada de la cápsula (flecha).
B) Obliteración del ángulo rectoprostático (flecha). C) Afectación con asimetría del plexo neurovacular, grasa peri-
prostática izquierda (flecha). D) Extensión a vesículas seminales (flecha).
12
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

alta resolución de la pelvis. Los estudios que han ana-
lizado los criterios de selección para realizar un estu-
dio en RM para estadificación del cáncer de próstata
sugieren incluir pacientes con riesgo clínico interme-
dio de tener estadio T3 (PSA 10-20 ng/ml, Gleason
≥7). La inclusión en el protocolo de estudio de RM
de próstata de la secuencia ponderada en T1 y difu-
sión de toda la pelvis resulta imprescindible para la
detección de posibles lesiones metastásica óseas. A
pesar del excelente contraste de los tejidos de partes
blandas por parte de la RM, la técnica tiene valor li-
mitado en la valoración metastásica ganglionar, sien-
do la fiabilidad similar a la TAC. De todas formas,
se ha demostrado la utilidad en combinar las tablas
de Partin con la información en conjunto de la RM
para valorar la extensión extracapsular, vesículas se-
minales y metástasis ganglionar al mostrar un eleva-
do valor predictivo para el diagnóstico de metástasis
ganglionares (34). Para mejorar la fiabilidad se han
desarrollado unos contrastes específicos del órgano
(35). Se inyectan micropartículas de óxido de hierro
superparamagnéticas (USPIO) de forma intravenosa
que son fagocitadas por los macrófagos del sistema
reticuloendotelial normal del ganglio, donde la señal
RM se muestra hipointensa. Los nódulos metastásicos,
donde los macrófagos normales son reemplazados
por el tumor, no captan las partículas de hierro y, en
consecuencia, no hay alteración en la señal RM. La
experiencia inicial sugiere que el contraste USPIO uti-
lizando el método de RM infografía mejora la sensi-
bilidad y especificidad para la detección ganglionar
metastásica (36). De todas formas, la utilización de
este contraste específico del órgano no ha sido apro-
bada para la práctica clínica.
Seguimiento activo
El cáncer de bajo riesgo se define como un
cáncer con un estadio clínico ≤ T2, una escala de
Gleason ≤ 6, un nivel de PSA ≤ 10 ng/ml, y ≤ 2 ci-
lindros de cáncer de próstat, y 50 % de volumen de
cáncer o menos por cilindro (9).
El análisis multiparamétrico en T2, RMD, RME
y/o RMC ha mostrado resultados prometedores para
correlacionar los hallazgos de imagen a la agresivi-
dad del cáncer (Figura 10) (4,37). Es probable que la
RM tenga un papel importante en el seguimiento del

Figura 9. Examen único RM de diagnóstico y estadiaje. Varon de 63 años con PSA 6 ng/ml y ratio de PSA libre:
7%, sin biopsias previas. A) Hipointensidad difusa del lóbulo periférico izquierdo (flecha). B) Hipointensidad de la
raíz de las vesículas seminales sugestivo de infiltración (flecha), mostrando el mapa paramétrico ADC con color
azul (flecha) indicativo de restricción de la difusión con valores < 1,2 x 10-3 mm2/s (C). D) Hipointensidad sutil de
la rama púbica derecha e hiperintensidad en la RMD que traduce restricción de la difusión (flecha) (E), en relación
a metástasis
 13
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

cáncer de próstata no agresivo (6,38). La parámetros Monitorización terapéutica multiparamétrica

clínicos y de la RMmp para el cáncer de próstata no
agresivo podrían definirse como el cáncer confinado
al órgano, ≤ 0,5 cm3, valores bajos del cociente entre
la colina y el citrato, valores más elevados del ADC y
tumores menos vascularizados (9).
El cáncer de próstata de bajo riesgo podría
ser controlado de forma fiable con seguimiento acti-
vo (7), al tener poco riesgo de que pueda desarro-
llar enfermedad metastásica o letal (39). La RM es
la mejor técnica de imagen para detectar el cáncer
de próstata (40), y por lo tanto tiene el potencial de
mejorar la selección de pacientes que pueden ser
manejados con seguridad mediante seguimiento ac-
tivo (41). Aunque son necesarios más estudios para
definir los criterios de inclusión y los indicadores que
permitan decidir intervenir de forma precisa en los
pacientes con seguimiento activo (42).
Actualmente, el método para monitorizar la
posible recidiva post-terapéutica consiste en la de-
tección de cifras aumentadas de PSA, denominado
recidiva bioquímica. Generalmente, la recidiva bio-
química precede a la recidiva clínica en varios años,
aunque únicamente el 30% de pacientes con recidiva
bioquímica progresará a recidiva clínica. El principal
papel de la imagen es poder precisar si se trata de
recidiva local o metastásica. La RM funcional puede
ser útil para descartar, detectar, localizar el nivel de la
recidiva local tanto para tratamiento quirúrgico como
radiobraquiterapia, hormonoterapia, crioterapia o ul-
trasonido focal de alta intensidad (HIFU) (43).
Los hallazgos en RM morfológica después de
los distintos tratamientos pueden ser de difícil inter-
pretación debido a la presencia de atrofia glandular

Figura 10. Evolución del cáncer de próstata agresivo. Varón de 67 años con PSA de 5.67 ng/ml. A) Corte axial
ponderado en T2 y estudio de espectroscopía mostrando lesión hipointensa de predominio transicional anterior
derecho con ratio metabólico de sospecha (= 1) (flecha). El resultado de la posterior biopsia fue negativo. B) El
seguimiento anual mostró PSA de 9.54 ng/ml, indicando un nuevo estudio RM. Se demuestra la progresión de la
lesión en el corte morfológico y aumento del ratio metabólico (>2) (flecha). La segunda biopsia demostró cáncer de
próstata con patrón de Gleason 8, de alto grado. La biopsia a ciegas previa no fue dirigida a la lesión valorada
en la RM inicial como sospechosa de cáncer.
14
J. C. Vilanova, A. Luna-Alcalá, M. Boada, et al.

Figura 11. Recidiva local después de la braquiterapia. A) La imagen axial potenciada en T2 muestra hiposeñal
difusa de la próstata debido a la braquiterapia previa. Se observan las semillas de la braquiterapia (flechas). La
recidiva no es visible en esta secuencia T2. B) Imagen de fusión del T2 y mapa ADC mostrando una área con
difusión restringida en el lado derecho (flecha). C) Imagen de perfusión demostrando aumento de contraste y curva
de lavado en la glándula periférica derecha en relación a recidiva.

y fibrosis inducida por la radiación, la presencia de
semillas de braquiterapia, cicatriz o clips poscirugía
(Figura 11) (44). La secuencia ponderada en T2 es
poco sensible a la detección por la presencia de hi-
poseñal difusa debido a la atrofia que impide diferen-
ciar el tejido neoplásico del tejido atrófico. En estos
casos conviene utilizar secuencias funcionales como
la RME, la RMD y la RMC para mejorar la detección
de la lesión e incluso para monitorizar la eficacia
del tratamiento (45). Se ha demostrado la utilidad
en localizar la posible recidiva post-prostatectomía
mediante secuencias convencionales en T2, aunque
resulta imprescindible la administración de contraste
(Figura 12) (46).
La utilización de la secuencia ponderada en
T2 y RM funcional-multiparamétrica es eficaz en valo-
rar la respuesta al tratamiento mediante radioterapia,
hormonoterapia o HIFU (Figura 13) (47). La secuen-
cia de difusión tiene la capacidad de poder dife-
renciar recidiva tumoral de cambios post-radiación
basándose en la diferencia de los valores de ADC
y la posibilidad de monitorizar la eficacia en el tra-
tamiento en relación a los cambios en los valores de
ADC. Las secuencias funcionales más eficaces para
valorar recidiva resultan ser la difusión y la perfusión.
La espectroscopía se muestra limitada, especialmen-
te para poder detectar lesiones de pequeño tamaño,
donde es difícil conseguir una buena adquisición en
volúmenes de tejido pequeño.
La experiencia para valorar la recidiva me-
diante PET/TC es aún limitada, mostrando los resul-
tados más eficaces mediante 11C-colina. De todas
formas se ha descrito variabilidad en la detección,
al ser PSA dependiente y con mayor eficacia en la
detección post-prostatectomía que en la valoración
post-radioterapia (48).
 15
RESONANCIA MAGNÉTICA MULTIPARAMÉTRICA. PAPEL DE LAS TÉCNICAS DE RM EN EL DIAGNÓSTICO...

Figura 12. Recidiva bioquímica post-prostatectomía. Varón de 61 años con PSA de 1.1 ng!ml. A) Axial en T2 con
bobina endorectal mostrando lesión hipointensa en el lado izquierdo del lecho quirúrgico (flecha) con restricción
de la difusión en el mapa ADC en color (flecha) (B) e hipervascularización en el mapa en color de perfusión (C)
(flecha) y la curva intensidad/tiempo (D) en relación a recidiva.

Figura 13. Recidiva post-tratamiento con ultrasonido focal de alta intensidad (HIFU). Varón de 69 años con nivel de
PSA de 1,2 ng/ml 1 año después a tratamiento con HIFU. A) Atrofia glandular con señal hipointensa difusa (fle-
cha) en la secuencia T2. La RME muestra elevación del pico de la colina (flecha) indicativo de proceso neoplásico.
La RMD en el mapa paramétrico del ADC muestra valor bajo de la difusión traducido por el color azul (flecha). La
curva intensidad/tiempo de la RMC muestra una pendiente elevada por captación precoz del medio de contraste
en relación a recidiva tumoral
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