Síndrome de

Zollinger
Ellison
Andrés Leitón
Chaves
Definición:
Es una enfermedad ulcerosa grave secundaria a
hipersecreción de ácido gástrico a causa de liberación
no regulada de gastrina a partir de un tumor endocrino
de células distintas de las beta (gastrinoma). El ZES se
puede curar mediante resección quirúrgica hasta en
30% de los pacientes.
Epidemiología:
• La incidencia de ZES oscila entre 0.1 y 1% de los
individuos que presentan úlcera péptica.
• Los varones lo sufren con mayor frecuencia que las
mujeres.
• La mayoría de los pacientes se diagnostican entre los
30 y 50 años de edad.
 
Los gastrinomas se clasifican como tumores
esporádicos (los más frecuentes) y asociados a
neoplasia endocrina múltiple (multiple endocrine
neoplasia, MEN) de tipo I.
Fisiopatología:
La hipergastrinemia que se
origina a partir de un tumor
autónomo es la causa de las
manifestaciones clínicas del ZES.

La gastrina estimula la secreción

de ácido a través de los
receptores de gastrina presentes
en las células parietales
induciendo la liberación de
histamina de las células
Fisiopatología:
La gastrina también tiene una acción trófica sobre las
células epiteliales gástricas. La hipergastrinemia de larga
duración provoca un notable incremento de la secreción
de ácido gástrico tanto por estimulación de las células
parietales como por incremento de su masa celular.

La enfermedad péptica ulcerosa, la ERGE, y la diarrea,

las manifestaciones clínicas más frecuentes,
desaparecen cuando la hipersecreción de ácido gástrico
es controlada de manera quirúrgica, médica, o por
aspiración nasogástrica.
Fisiopatología:

Los altos niveles de gastrina del suero

estimulan el crecimiento de la mucosa
gástrica, dando como resultado pliegues
gástricos grandes, no sólo con hiperplasia
de las células parietales, sino también con
proliferación de las células similares a
enterocromafines (células ECL), que
secretan histamina.
Fisiopatología:
La proliferación de las células ECL resulta en la
hiperplasia de éstas, lo cual puede llevar al desarrollo
de tumores carcinoides gástricos (ECLomas),
especialmente en pacientes con ZES y MEN-1.

El aumento de la secreción de ácido gástrico resulta en

diarrea debido a los efectos dañinos directos del ácido
en la mucosa del intestino delgado, por otra parte, el pH
bajo inactiva la lipasa y los ácidos biliares pueden
precipitar.
Localización del
tumor:
Alrededor de 80 % de estos tumores se encuentran
dentro del hipotético triángulo de los gastrinomas
(confluencia de los conductos cístico y colédoco por
arriba, unión de la segunda con la tercera porción del
duodeno por abajo y unión del cuello y del cuerpo del
páncreas medialmente).

Los tumores duodenales constituyen las lesiones no

pancreáticas más frecuentes; entre 50 y 70% de los
gastrinomas se encuentran en esa zona.
Triángulo de los gastrinomas

confluencia de los
conductos cístico y
colédoco

unión del cuello y

del cuerpo del
páncreas

unión de la segunda con

la tercera porción del
duodeno
Localización del
tumor:
Los tumores duodenales son pequeños, de lento
crecimiento y tienen menos probabilidad de causar
metástasis que las lesiones pancreáticas. Otras
localizaciones extrapancreáticas menos habituales son
estómago, huesos, ovarios, corazón, hígado y ganglios
linfáticos.

Más de 60 % de los tumores se consideran malignos, y

de 30 a 50% de los pacientes presentan múltiples
lesiones o enfermedad metastásica en el momento del
diagnóstico.
Manifestaciones
Clínicas:
La úlcera péptica es la manifestación clínica más
frecuente, y ocurre en más de 90 % de los pacientes
con gastrinoma.

La diarrea es la siguiente manifestación clínica más

común y ocurre hasta en 50% de los pacientes. Los
gastrinomas se desarrollan en presencia del síndrome
MEN 1 en casi 25 % de los pacientes.
Manifestaciones
Clínicas:
Situaciones clínicas que deben hacer sospechar la
presencia de un gastrinoma:
 
• Úlceras de localizaciones insólitas (segunda parte del
duodeno y más abajo).
• Úlceras resistentes al tratamiento médico habitual.
• Úlceras que recidivan después de una cirugía reductora de
la secreción acida.
• Úlceras que presentan complicaciones evidentes
(hemorragia, obstrucción y perforación).
• Úlceras que ocurren en ausencia de H. pylori o ingestión
de AINES.
Manifestaciones
Clínicas:
MEN-1:

Este trastorno autosómico dominante afecta

principalmente tres órganos:

• Glándulas paratiroides (80 a 90%).

• Páncreas (40 a 80%).
• Hipófisis (30 a 60%).

La resolución de la hipercalciemia mediante la

paratiroidectomía reduce los valores de gastrina y la
secreción de ácido gástrico en los pacientes con
Manifestaciones
Clínicas:
MEN-1:
Manifestaciones
Clínicas:
Diagnóstico:
El primer paso en la evaluación de un paciente en el
que se sospecha un ZES es obtener un valor de gastrina
en ayunas. Las concentraciones de gastrina en ayunas
suelen ser menores de 150pg/ml. Prácticamente todos
los pacientes con gastrinoma tienen un valor de
gastrina >150 a 200 pg/ml.
Diagnóstico:
Diversos cuadros pueden aumentar la gastrina en el
sujeto en ayunas:
Hipoclorhidria o aclorhidria gástricas (las más Insuficiencia renal
frecuentes) con anemia perniciosa o sin ella.
Obstrucción masiva del yeyuno-íleon

Retención en el antro gástrico Trastornos como artritis reumatoide,

vitíligo, diabetes mellitus y
Hiperplasia de células G feocromocitoma

Obstrucción pilórica
Diagnóstico:
El ácido gástrico inhibe por retroalimentación la
liberación de gastrina. Por tanto, un descenso en la
síntesis de ácido hará que la vía inhibidora de
retroalimentación no funcione, dando lugar a una
hipergastrinemia neta.

De este modo, los valores de gastrina estarán elevados

en pacientes que toman fármacos antisecretorios para
el tratamiento de la úlcera péptica y la dispepsia. La
infección por H. pylori también puede producir
hipergastrinemia.
Diagnóstico:

Concentraciones de gastrina 10
veces por arriba de lo normal
sugieren fuertemente el
diagnóstico de síndrome de
Zollinger-Ellison.
Diagnóstico:
El siguiente paso en el diagnóstico bioquímico del
gastrinoma es valorar la secreción de ácido. Una
relación Secreción basal de ácido (BAO)/Secreción basal
máxima (MAO) >0.6 es muy sugerente de ZES,
mientras que la relación <0.6 no excluye el diagnóstico.

Si no se cuenta con alguna técnica para medir la

secreción de ácido gástrico, el pH basal >3 del
estómago descarta prácticamente la presencia de un
gastrinoma.
Diagnóstico:
Estimulación de secretina y estudio de
infusión de calcio
 
Un incremento de la gastrina >200pg
en los 15 min siguientes a la inyección
de secretina tiene sensibilidad y
especificidad >90% para el ZES.

El estudio de infusión de calcio es

menos sensible y específico que la
prueba de secretina, y se observa un
Diagnóstico:
Situaciones en las que es útil medir la gastrina
sérica en ayunas
Úlceras múltiples
Características de úlceras que hagan sospechar gastrinoma
Individuos con úlceras en espera de una operación
Antecedente familiar extenso de ulceropatía péptica
Lapso después de operar una úlcera recidivante
Hiperclorhidria basal
Diarrea o esteatorrea no explicada
Hipercalciemia
Antecedente familiar de tumor de islotes pancreáticos, hipófisis o paratiroides
Pliegues gástricos o duodenales prominentes
Localización del
tumor:
Una vez que se ha confirmado el diagnóstico bioquímico
se debe realizar en primer término una tomografía
computadorizada abdominal, resonancia magnética o
gammagrafía con octreótido (cuando esté disponible)
para excluir la presencia de metástasis. Hasta 50% de
los pacientes presentan enfermedad metastásica en el
momento del diagnóstico.

El éxito en el control de la hipersecreción de ácido

gástrico ha cambiado el énfasis del tratamiento a
conseguir la curación mediante la cirugía.
Localización del
tumor:
Estudio Gastrinoma
Sensibilidad
Gastrinoma
Primario Metastásico
Ecografía 21-28 14
TAC 35-59 35-72
Angiografía Selectiva 35-68 33-86
Muestra de vena portal 70-90 No disponible
SASI 55-78 41
RM 30-60 71
Gammagrafía con 67-86 80-100
octreótido
USE 80-100 No disponible
Tratamiento:
Los IBP son el tratamiento preferido y han disminuido la
necesidad de gastrectomía total. Al inicio, las dosis de
IBP tienden a ser más altas que las utilizadas para el
tratamiento de reflujo gastroesofágico o enfermedad
ulcerosa péptica. La dosis inicial de omeprazol o
lansoprazol debe encontrarse en el rango de 60 mg en
dosis divididas en un periodo de 24 h.
Tratamiento:
La dosificación puede ajustarse para lograr:
 
• Una BAO <10meq/h (durante los efectos
farmacológicos) en pacientes no sometidos a
intervención quirúrgica.

• Niveles de BAO inferiores a 5 meq/ h en individuos

que han sido sometidos con anterioridad a
intervención quirúrgica.
Tratamiento:
El octreótido puede considerarse como tratamiento
auxiliar a los IBP en pacientes con tumores que
expresan receptores de somatostatina y tienen
síntomas acidopépticos de difícil control con dosis altas
de inhibidores de la bomba de protones.
Tratamiento:
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con
gastrinoma y MEN I sigue siendo motivo de controversia
por la dificultad en conseguir que estos pacientes
queden libres de enfermedad con la cirugía.

Al contrario de los prometedores resultados

posoperatorios que se obtienen en los pacientes con
enfermedad esporádica, sólo 6% de los pacientes con
MEN I están libres de enfermedad a los cinco años de la
intervención.
Tratamiento:
El tratamiento de tumores endocrinos metastásicos en
general es subóptimo, los gastrinomas no son la
excepción. Los tratamientos médicos incluyen
quimioterapia (estreptozotocina, 5-fluorouracilo y
doxorrubicina), e IFN-a y embolización de la arteria
hepática, lo que produce toxicidad significativa sin
mejoría sustancial en la supervivencia general.
Tratamiento:
Los tratamientos quirúrgicos que incluyen las
operaciones de citorreducción y trasplante hepático
para metástasis hepáticas han producido beneficios
limitados. Por tanto, la identificación y tratamiento
quirúrgico tempranos son la única posibilidad de
curación para esta enfermedad.
Evolución y
pronóstico:
Las tasas de supervivencia globales:
 
• A los cinco y 10 años de los pacientes con gastrinoma son
de 62 a 75% y 47 a 53%, respectivamente.

• En individuos en los que es posible resecar todo el tumor, o

en los que la laparotomía es negativa, tienen tasas de
supervivencia a los cinco y 10 años superiores a 90%.

• En pacientes en los que se realiza una resección

incompleta del tumor tienen supervivencia a los cinco y 10
años de 43 y 25%, respectivamente.

• Los que presentan metástasis hepáticas muestran

supervivencia menor de 20% a los cinco años.
Tratamiento:
El pronóstico es insatisfactorio en personas cuya
enfermedad ha durado menor tiempo, en casos de
valores mayores de gastrina (>10 000 pg/ml), si hay
grandes tumores primarios en páncreas (más de 3 cm
de diámetro), si ha habido siembra metastásica en
ganglios linfáticos, hígado y huesos, y en el síndrome de
Cushing.