PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

I. Datos de filiación
• Nombres y Apellidos: Montenegro Panduro Carlos
• H.C: 224423
• DNI:75453842
• Edad: 19 años
• Fecha de nacimiento: 21 de Julio de 1999
• G.I: Secundaria completa
• Numero de hermanos y lugar que ocupa: Último de 4
hermanos
• Ocupación : Bartender – Estudiante
• Dirección: Garcilazo de la Vega 330 – Yurimaguas
• Fecha de evaluación: 15/03/19, 18/03/19 y 19/03/19
II. Motivo de consulta
Paciente derivado del servicio de hospitalización médica de la sala Santo
Toribio para realizar evaluación psicológica.
IV. Observación de conducta
Con respecto a la PRIMERA SESIÓN SEGUNDA SESIÓN
apariencia física de
Carlos es un
adolescente de 19
años de tez clara, Durante la entrevista pcte
Se le encuentra sentado en la cama
presenta bajo peso y se mueve constantemente
hospitalaria, utiliza un lenguaje fluido y
estatura promedio a cambia de posición, al
verborreico, cambia de posición
la edad. No luce ropa inicio expresa
consecutivamente, mueve los pies,
hospitalaria y muestra secuencialmente los
utiliza un tono de voz adecuado,
un aseo personal sucesos de su vida pasada
necesita de elementos externos que se
adecuado. manteniendo una actitud
ajusten a su medio para poder
manipuladora
continuar con las evaluaciones
autodirigiendo la
expresando demanda de atención y
entrevista, utiliza un
control sobre el entorno, se distrae
lenguaje lógico y
fácilmente con ruidos externos, realiza
coherente con un tono de
constantes tachaduras y borrones en
voz adecuado y con el
las pruebas aplicadas.
habla verborreica.
V. Antecedentes de importancia
Proviene de una familia
nuclear con
antecendentes de
violencia intrafamiliar
percibida.
Papá con antecendentes
de alcoholismo durante
la niñez del pcte.
Madre con enfermedad
de poliomilitis
Presencia de
A.S a los 6 años de conductas impulsivas
edad por un grupo de y violentas en la
etapa escolar.
adolescentes.

Pcte refiere no haber

Pcte describe a su
tenido desde su
ambiente familiar
nacimiento contacto Paciente se describe
como “tenso” e en su niñez como
afectivo con ambos
“individualista” no ha “hiperactivo y
padres ni haber
tenido contacto con los travieso”
presenciado una
hermanos sanguíneos.
relación conyugal
entre sus padres.
A los 14 años decide irse a vivir
con la tía paterna a Amazonas,
pero que por falta
comunicación señala “tenía el
mismo carácter que mi padre”
se fue.
A los 17 años acude al servicio
de psicología por la petición
de los padres, señala.
Indica fracaso acádemico a
nivel superior a causa de
que no ingreso a una beca,
refiere “fueron por mis
problemas mentales”

Hace 1 año tuvo una experiencia

A esa edad bajo la estadía
negativa, debido a un proyecto
lejana de su familia, se
frustrado (plan de estudio en el
entera que la hermana tuvo
extranjero) confiando en amigos
un intento suicida a causa
cercanos quienes por fraude se vio
de la separación con su
afectado su economía en base de
pareja.
ahorros por un año.
Antes de ingresar al hospital por
el 4to intento suicida, pcte
refiere no recordar los pre y
post de los sucesos, por lo que
ha indagado a personas
cercanas quienes lo estaban
ayudando en ese momento
para evocar los hechos.
En cuanto sus funciones
biológicas señala tener el
apetito aumetado y presenta
dificultades para conciliar el
sueño.
Sin embargo, ha estado auto
medicándose psiquiátricamente,
expresa que fue por su necesidad de
controlar con los síntomas ya
mencionados anteriormente. Ingiriendo
de esta forma medicamentos para el
sueño y decaimiento de sus estado de
ánimo referido a la depresión

Inicia las r.s a los 18 años con una
persona de su mismo sexo, manifestando
asi tener una orientación homosexual.
Presenta conductas de riesgo, al haber
tenido continuamente parejas
ocasionales con las que algunas veces
utilizaba preservativo.
Pcte manifiesta que desde su
pubertad tiene pesadillas continuas,
llanto constante, tenia pocas
amistades, niega alucinaciones
auditivas y consumo frecuente de
licor y otras PSA.
III. Instrumentos Aplicados
Inventario de depresión de BECK Test de la personalidad Machover

Inventario Clínico Multiaxial MILLON - III 

 

Inventario Mulifásico de personalidad

– forma abreviada MMPI
VI. Resultados de la evaluación
Resutados del Eysenck forma A
Test de la Familia de
Corman

Doble trazo:
Inseguridad, ansiedad
Brazos abiertos:
Búsqueda de afecto

Dientes:
Agresividad
Nubes:
Presencia de conflicto

Presencia de bolsillos:
Preocupación por la sexualidad.
Omisión de la Nariz:
Conflicto en el área sexual

Sol:
Temor o carencia afectiva
Presencia de piso:
Inseguridad
Test de la persona
bajo la lluvia

Boca abierta: Doble trazo:

Necesidad de afecto Inseguridad, ansiedad

Nubes:
Presión, amenaza. .Presión débil:
Infladas. Rapidez mental, originalidad,
Tendencia a la creatividad, poca constancias.
autoagresión o dolencias
psicosomáticas

Mango remarcado:
Charcos:
Se aferra a algo sin saber si le
Sufrimiento fetal y
sirve como defensa. Falta de
acontecimientos
plasticidad.
traúmaticos ocurridos a la
madre embarazada.

Brazos Abiertos:
Búsqueda de afecto
 Lista de Chequeo Conductual de la
Escala de Raven General
Ansiedad de Ida Alarcon

Evaluada obtiene un
PT=42 que la ubica en La examinada
el percentil 50 lo que obtiene un PT=9, lo
indicaría que su cual indicaría que
capacidad intelectual es tiene ANSIEDAD
PROMEDIO. LEVE.
 VII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Presencia de ideas suicidas e
EJE I
intento de muerte.
Trastornos Desorden delusional - Sentimientos de culpa y temor por lo
clínicos que pueda pasar.

EJE II
Trastornos de la
personalidad -
-

EJE III
Enfermedades -
médicas -
 -Peleas constantes de los padres de Ariana
cuando era pequeña.
EJE IV Abuso Sexual (T742) - Abandono de la madre por 5 años durante
Soporte Familiar Inadecuado (Z632) la niñez de Ariana.
Problemas - Desconocimiento de la madre sobre el
Negligencia en el Cuidado (Y061)
psicosociales y suceso acontecido hasta que el padre noto
diferente a la menor.
ambientales - Abuso sexual hacia la menor por parte de
la pareja de la madre.

EJE V
60 , presenta dificultades en algunas relaciones
Evaluación de la En general funciona bien
interpersonales y con los padres.
actividad global
VIII. Recomendaciones
Para La Paciente:
• Psicoterapia Cognitivo Conductual
• Terapia grupal Guestalt
• Interconsulta a psiquiátrica

Para la familia:
• Asistir a orientación y consejería
• Psicoeducación