Curso:

Psicoterapias
Contemporáneas

Dr. Juan Sandoval Vílchez

 • Sesión 12:
• Definición de:
diseño, elaboración,
planificación,
• Aplicación
• Análisis de caso
• Evaluación-
diagnóstico-Informe
• Intervención
CASO
CLÍNICO
Datos de filiación

Fecha de evaluación octubre- noviembre 2018

Motivo de evaluación

Paciente mujer joven de 17 años de edad acude a consulta refiriendo

que durante los últimos 3 años ha estado arrancándose los cabellos,
menciona que todo inicia cuando viene a Lima y el aumento de
exigencia en los estudios provocó que aumente su ansiedad, al principio
solo se arrancaba los cabellos que consideraba en mal estado y luego
arrancándoselos indiscriminadamente cada vez que ocurría un evento
estresor específicamente cuando estudia para ingresar a la universidad,
tiene estos episodios de 3 a 4 veces al día durando cada uno 5 min
como mínimo, señala que al arrancárselos siente que su nivel de estrés
disminuye.
Sindrome clínico
Ansiedad :
Se manifiesta arrancando cabellos para disminuir su estado de
ansiedad

Desencadenante
Cambio en la forma de enseñanza del colegio nuevo donde
estudió quinto grado de secundaria Generan estrés en la
paciente, debido a que quería alcanzar el nivel de los demás
estudiantes, la Dificultad en la resolución de ejercicios causa
gran ansiedad en ella.
 Observación de conducta

Mujer adolescente de 17 años de edad, aparenta su edad

cronológica. Viste acorde al contexto y estación. Presenta
adecuados niveles de aseo y arreglo personal. Orientada
en tiempo y espacio.
Durante la evaluación muestra una actitud colaboradora,
se mantuvo tranquila y concentrada. Durante las
evaluaciones la paciente movía las extremidades
inferiores repetidamente.
Antecedentes

No presenta antecedentes No presenta antecedentes

de enfermedades de enfermedades en
familiares
Genograma
Linea de vida
LAPACIENTEsENTÍA CAMBIOENLAFORMADE
QUEsUsCABELLOs ENsEÑANZADELCOLEGIO DIFICULTADENLA PREPARACIÓNPARA
EsTABAN NUEVODONDEEsTUDIÓ REsOLUCIÓN DE POsTULARALA
MALTRATADOsYNOsE QUINTOGRADODE EJERCICIOs. UNIVERsIDAD.
VEÍANBIEN. sECUNDARIA.

2016 2017 2018

2017 16AÑOsY5
15AÑOs 17AÑOs
16AÑOs MEsEs

LEGENERAANsIEDADALA
LAPACIENTEINICIAA GENERANEsTRÉs EN
PACIENTEDEBIDOALA
sACARsELOs LAPACIENTE,DEBIDOA GENERANANsIEDAD
PREsIÓNQUEELLAMIsMA
CABELLOsPERODE QUEQUERÍAALCANZAR EN LAPACIENTE.
sEIMPONEPORQUERER
UNAFORMAsELECTIVA. ELNIVELDELOs
INGREsARENELMENOR
DEMÁs EsTUDIANTEs.
TIEMPOPOsIBLE.
 Síntesis de la historia familiar
Síntesis de la Buena relación con los padres y hermanos, rara vez
era castigada. Vivía en un clima familiar en ocasiones
historia familiar frío. Considera a sus padres como figuras
significativas
Historia de enamoramiento y noviazgo
Primera relación a los 12 años y la última a los 14
años, ha decidido no tener otra relación a causa de
sus estudios
Historia personal y desarrollo
Hija planificada dentro del matrimonio, parto natural
sin complicaciones, su desarrollo físico y lenguaje
fue normal. De bebé se quedaba al cuidado de una
señora por el trabajo de sus padres
Relaciones interpersonales
Indica tener una buena relación con círculo de
amistades e inspirar confianza
 Buena relación con los padres y hermanos, rara vez
era castigada. Vivía en un clima familiar en ocasiones
Vive frío. Considera a sus padres como figuras
sola
significativas

4.NIVEHL CULTiUjRaAL
SECUNDARIACOMPLETA
Primera relación a los 12 años y la última a los 14
Nivel económico
años, ha decidido no tener otra relación a causa de
Nivel económico
medio
Preparación sus estudios
universitaria
Hija pianica dentro del matrimonio, parto natural sin
complicaciones, desarrollo físico y de lenguaje normal
3.NIVEL SOCIAL
SERVICIOs BÁsICOs COMPLETOs
Y ADECUADOs fue normal. De bebé se quedaba al cuidado de una
NIVEL SOCIAL medio 1 sOLOEsPACIO señora por el trabajo de los padres

Entorno/Barrio Indica tener una buena relación con círculo de

SU VIVIENDA sE ENCUENTRAEN UN amistades, inspira confianza,
sECTORTRANQUILO
ZONACERRADAPOR REJAs
 ● Conciencia: despierta y lúcida.
● Orientación: orientada en el tiempo.
● Atención: su foco atención se orienta voluntariamente
a la situación de la entrevista y evaluación. Ante
algunas preguntas suele recordar eventos y pierde
concentración.
● Percepción: o presenta alucinaciones; su memoria de

Examen ●
evocación y de fijación se encuentra conservada.
Memoria: su memoria de evocación y de fijación se

mental ●
encuentra conservada.
Lenguaje: presenta lenguaje coherente, expresándose
de manera correcta siendo realista a la situación
● Percepción: su pensamiento es de nivel abstracto, es
lógico y coherente, se torna crítica consigo misma y los
demás cuando consideraba que la información que
recibe es distinta a la suya
● Inteligencia: impresiona con un nivel intelectual
superior
Batería de pruebas usadas
°

° Anamnesis

° Examen clínico psicopatológico

° Escala de inteligencia de Wechsler para adultos IV

° Test de la figura humana de Karen Machover

° Inventario de obsesiones y compulsiones de Yale Brown

° Cuestionario de apego CaMir

° Test Psicométrico multiaxial de millon iii

Machover
RELACIÓN CON EL MEDIO AMBIENTE
36.- nostalgia hacia etapas anteriores
31.- infantilismo
RELACIONES INTERPERSONALES
15.- relaciones interpersonales superficiales
07.- emocionalmente inmadura
04.- sensibilidad a las críticas, infantilismo y
dependencia
AREA SEXUAL
26.-infantilismo y dependencia a la fig. de apego
femenina
31.- se identifica con su sexo biológico
17.- falta de control emocional
FUERZA DEL EGO
36.-canalizacion de emociones
01.-frustación y curiosidad intelectual
15.- tendencia al perfeccionismo
VIDA IMPULSIVA
16.- rasgos obsesivos
04.- deseo de agradar y simpatizar
Machover
RELACIÓN CO N EL MEDIO AMBIENTE
36.- nostalgia hacia etapas anteriores
31.- INFANTILISMO
15.- TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
RELACIONES INTERPERSONALES
15.- rigidez hacia las personas que la rodean (mas con
los varones)
01.- ansiedad
07.-emocionalmente inmadura
04.-sensibilidad a las críticas, infantilismo y dependencia
AREA SEXUAL
16.- falta de confianza en el contacto social
17.- busca agradar a los demás
FUERZA DEL EGO
36.-canalización de emociones
01.-frustración y curiosidad intelectual
VIDA IMPULSIVA
04.- deseo de agradar y simpatizar
15.- rasgos obsesivos
Camir Apego La paciente presenta un apego
Ambivalente, también apego seguro
en menor grado.

La paciente muestra una intensa

sensación de ansiedad por la
separación de los seres queridos y de
una excesiva preocupación actual por
las figuras de apego.

Con respecto a la representación de la

estructura familiar la evaluada alude a
los recuerdos de haber padecido falta
de límites y de guía parental en la
infancia.

Escalas
1. Seguridad: Disponibilidad y apoyo de las figuras de apego.
También se encuentra apego seguro
elevado, pero en menor grado que el
2. Preocupación familiar.
de apego ambivalente, hace
3. Interferencia de los padres.
referencia a la percepción de haberse
4. Valor de la autoridad de los padres.
sentido y sentirse querido por las
5. Permisividad parental. figuras de apego, poder confiar en
6. Autosuficiencia y rencor hacia los padres. ellas y saber que están disponibles
7. Traumatismo infantil. cuando se las necesita.
 Millon III

Patrones Clínicos de Personalidad

Personalidad básica con características mixtas
Esquizoide (60), Evitativo (60) y Agresivo/Sádico (52)

Patrones Severos de la Personalidad Paranoide (50):

Indicador Bajo

Síndromes Clínicos Trastorno Bipolar (63):

Indicador Sugestivo

Síndromes Clínicos Graves Desorden Delusional (68):

Indicador Sugestivo
 INVENTARIO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE
YALE BROWN (Y-BOCS)
Obsesiones Compulsiones
No. Ítemes Puntaje No. Ítemes Puntaje
B1 Tiempo gastado en las obsesiones 0 B6 Tiempo gastado en las obsesiones 1
B2 Interferencia de las obsesiones 0 B7 Interferencia de las obsesiones 2
B3 Molestia por las obsesiones 0 B8 Molestia por las obsesiones 1
B4 Resistencia a las obsesiones 0 B9 Resistencia a las obsesiones 4
B5 Control sobre las obsesiones 1 B10 Control sobre las obsesiones 2
Subtotal De Obsesiones 1 Subtotal De Compulsiones 10
TOTAL Y-BOCS : OBSESION + COMPULSION 11

Tiempo Gastado: El tiempo gastado no
es mayor a una hora por lo general solo
son breves lapsos de tiempo de no más
de cinco minutos y son entre 3 o 4 veces
al día,
Interferencia:, sus actos compulsivos interfieren de manera
moderada ,la paciente indica que tiene miedo que otras personas
de su entorno no familiar se enteren de su situación, ella sigue
haciendo sus actividades normalmente como si no sucediera
nada,
 INVENTARIO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES DE
YALE BROWN (Y-BOCS)
Molestia: la paciente indica que siente un poco de ansiedad al
momento de rechazar los actos compulsivos ,relata que una vez a
su hermana mayor le quito un cabello mientras estaban jugando
,pero al ver la reacción de incomodidad de su hermana no lo
volvió a intentar hasta la fecha.

Resistencia: Cede completamente , ella indica que los actos

los realiza inconscientemente mientras está estudiando mas
no en otro momento del día, pero que son solo por breves
lapsos de tiempo no mayor a cinco minutos,

Control: Control moderado, relata que al darse cuenta de sus

actos compulsivos deja de hacerlos y mantiene un control ,y
estos actos no se repiten durante el resto del día.
W ais IV
SUMARIO PUNTAJE PUNTAJE
SUB-TEST DIRECTO ESCALAR

CUBOS 60 14 Obtiene un coeficiente intelectual

SEMEJANZAS 24 13
general de 121 que equivale a un nivel
intelectual superior
DIGITOS 36 16
MATRICES 22 13
VOCABULARIO 32 12
ARITMETICA 16 14
BUSQUEDA DE
30 9
SIMBOLOS
PUZLES VISUALES 19 12
IMFORMACIÓN 16 13
CLAVE DE
78 12
NUMEROS
PUNTUACION
- 128
TOTAL
W ais IV

Comprensión verbal: Categoría promedio alto, es capaz de

expresar habilidades de formación de concepto de conceptos
verbales, expresión de relaciones de conceptos, riqueza y
precisión en la definición de vocablos.
Razonamiento perceptivo: Presenta un nivel promedio alto
siendo capaz de realizar la formación y clasificación de
conceptos no verbales, visual y procesamiento simultáneo.
Memoria de trabajo: Obtiene el nivel superior ,teniendo una
capacidad de retención y almacenamiento de información,
opera la información mentalmente, la transforma y genera
nueva información.
Velocidad del procesamiento: Obtiene un nivel promedio,
siendo capaz de focalizar la atención , explorar, ordenar y/o
discriminar información visual .
Diagnostico

F63.3
Tricolotilomanía

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