TRAUMA UROLÓGICO

Christian Daroch R.
Dr.Velásquez
Dr. Ravé
Turno IV
Cirugía HCHM
 INTRODUCCIÓN

Trauma: Lesión física o herida de un tejido vivo causada por un agente

extrínseco.
Grupo de patologías relativamente infrecuentes.

Manejo de alta complejidad.

Desafío diagnostico.

Sospecha clínica es clave, sobretodo en traumatismos de alta energía.

 EPIDEMIOLOGÍA

10-15% de los traumas abdominales presentan traumatismo GU asociado

Rara vez representa causa directa o exclusiva de mortalidad

Morbilidad compleja y frecuentes secuelas asociadas

Habitualmente diagnóstico oculto e inaparente

Se observa en ambos sexos y en todos los grupos etareos, pero es más común en
los hombres
 CLASIFICACIÓN

Según mecanismo básico de producción

• Penetrante
• Según velocidad de proyectil
• Alta vel.  Ej. balas de rifle
• Vel. media  Ej. balas de pistola
• Baja vel. Ej. puñalada con cuchillo
• Contuso  Ej. accidentes de transito, agresión por tercero o caída
de altura
• Explosión  complejo (quemaduras, trauma contundente y
penetrante)
 EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO

Estabilización del paciente y tratamiento de lesiones asociadas  riesgo vital

Historia clínica: paciente (consciente) o testigos/personal de emergencia (inconsciente y/o

gravemente herido)

Historial médico detallado

En lesiones penetrantes:
• Tamaño del arma en apuñalamientos
• Tipo y calibre del arma de fuego
• Reconocer alto riesgo de infección por VHB y VHC en pacientes traumatizados y tomar precauciones adecuadas
• Considerar vacunación antitetánica  historial de vacunación y naturaleza de herida
 EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO

Examen físico
• Signos de traumatismo de alta energía  fracturas costales bajas, heridas
penetrantes, fracturas de pelvis, trauma perineal, próstata ascendida
• HEMATURIA  signo clave. Macro o microscópica
• Incapacidad para orinar  pacientes con compromiso de consciencia
cuantitativo
• Uretrorragia  sobretodo en pacientes con fractura de pelvis 
realizar uretrografía retrograda antes de indicar S. Foley  diferenciar
entre ruptura vs contusión uretral
 IMAGENOLOGÍA: URETROGRAFÍA

Tomar en Inyección de
posición medio de
contraste
oblicua para diluido, lo
3 posibilidades
desproyectar minimo
el fémur necesario.

Extravasación
Extravasación
Sin completa sin
parcial con
extravasación paso a vejiga
paso a vejiga
 contusión  lesión
 lesión parcial
uretral completa de
de uretra
uretra
 IMAGENOLOGÍA: CISTOGRAFÍA

Una vez descartada la lesión de uretra

Sobredistender vejiga con 400 cc de medio de contraste + suero fisiológico

Tomar 2 placas AP y oblicuas y placas post evacuación:

• Hematoma pelviano  imagen en “gota de agua”.
• Lesión extraperitoneal  salida de MC desde la vejiga.
• Ruptura intraperitoneal  MC delineando asas intestinales.
• Placa post-evacuación  puede mostrar pequeñas lesiones ocultas por el gran llene
vesical.
RESUMEN DE ENFRENTAMIENTO
 TRAUMA URETRAL

• Uretra anterior:
• Trauma cerrado  Caída a horcajadas y golpes en periné
• Uretra bulbar
• Uretra posterior:
• No muy frecuente
• 5-10% de fracturas de pelvis tienen lesión de uretra posterior
• 90% de lesiones de uretra posterior se asocian a fractura de pelvis
• Total o parcial
 TRAUMA URETRAL

CLINICA SECUELAS ASOCIADAS

• Sangre en meato • Incontinencia urinaria
• Sangre en introito vaginal • Impotencia sexual
• Incapacidad de orinar • Estrechez uretral
• Hematuria
• Disuria
• Aumento de volumen y equimosis peneana
y perineal
• Próstata de ubicación alta
 TRAUMA URETRAL

MANEJO
• Cistostomía precoz:
• Derivar la orina
• Monitorizar débito urinario
• Reparación de lesiones asociadas
• Evaluación y reparación de uretra
• Intubación uretral  70% requerirá uretroplastía a futuro
* Que pase la S. Foley no excluye lesión  Pericateterografía  evaluar eventuales
lesiones y evitar complicaciones
 TRAUMA VESICAL

Accidentes de
Sólo un 5-10% de las
trafico  causa más
Se asocian a fractura de fracturas de pelvis se
frecuente de rotura
pelvis entre un 70-85% asocian a ruptura
vesical por traumatismo
vesical
cerrado (90%)

Lesión puede ser

Descartar lesiones
Contusión o ruptura intraperitoneal,
asociadas de recto y
vesical extraperitoneal o
vagina
mixta
 TRAUMA VESICAL

CLÍNICA
• Macrohematuria (80%) / Sin hematuria (10%)

• Sensibilidad abdominal

• Incapacidad de orinar

• Hematomas en región suprapúbica

• Distensión abdominal

• Aumento de volumen en periné, escroto, muslos y pared abdominal anterior

• Trauma penetrante  heridas de entrada y salida

• Avulsión de t. blandos de pared abdominal inferior y/o peritoneo, perdida de tejido

vesical debido a trauma o infección.
 TRAUMA VESICAL

MANEJO
Fractura de pelvis sin
Traumatismo cerrado Traumatismo cerado
sangre en meato, TR Traumatismo
 Rupturas  Rupturas
normal y micción con penetrante
intraperitoneales extraperitoneales
hematuria

S. Foley gruesa
(20-22 fr) si el
paciente no será
intervenido por
otra causa
Exploración
Cirugía, alta Sondeo y
mortalidad (20-
40%) Cirugía en afectación vesical reparación
del cuello vesical,
fragmentos óseos en
urgente
la pared vesical o
atrapamiento de la
pared vesical
ENFRENTAMIENTO UROLÓGICO ANTE
TRAUMATISMO PELVIANO
 TRAUMA URETERAL

• Uréter  único conducto que transporta la orina desde el riñón a la vejiga

 riesgo de compromiso de función renal
• 1% de trauma de vía urinaria  Ubicación protegida, pequeño tamaño y
movilidad.

Etiología Diagnostico Signos tardíos Imagenología

• Iatrogenia • Sospechar en • Dolor en flanco • TAC con contraste

• Trauma penetrante lesiones • Incontinencia • Pielografia
• Trauma cerrado abdominales urinaria endovenosa
penetrantes • Flujo vaginal o
(especialmente drenaje urinario
heridas de bala) y
• Hematuria
en traumatismos
cerrados por • Fiebre
desaceleración • Uremia o urinoma
 TRAUMA URETERAL

MANEJO
 TRAUMA URETERAL

MANEJO
 TRAUMA RENAL

3% de las hospitalizaciones por trauma

8-10% de los traumatismos abdominales

60-70% por traumatismos cerrados y 6-14% por heridas penetrantes abdominales

H : M = 3: 1

Potencialmente mortal a corto plazo

 TRAUMA RENAL
TRAUMA CERRADO
• Colisión de vehículos motorizados,
atropellos, caídas, deportes y agresiones.
• Choques frontales, aceleración de
ocupantes contra el cinturón de seguridad
o el volante.
• Impacto lateral, panel lateral del vehículo se
mete en el compartimiento golpeando al
ocupante.
• Airbag frontal y lateral reduce el riesgo de
lesión renal en un 45-52%.
TRAUMA PENETRANTE
• Heridas de bala y por arma blanca.
• Lesiones más graves que traumatismos
cerrados.
• Balas  mayor destrucción
parenquimatosa, se asocian a lesiones
multiorgánicas.
• Destrucción directa del parénquima,
pedículos vasculares o del sistema colector.
 TRAUMA RENAL

• Clasificación AAST
TRAUMA RENAL
 TRAUMA RENAL

EVALUACIÓN INICIAL
Control de
Protección de via
hemorragia externa
ABC aérea y ventilación
y reanimación del
adecuada
shock

Exámen físico
Sospecha de lesión
durante la
renal  TAC o
estabilización del
laparotomia
paciente
 TRAUMA RENAL

ANAMNESIS
• Cinemática del trauma, velocidad del vehículo, ¿pasajero?
¿peatón?
• Indicadores de lesión renal:
• Episodio de desaceleración rápida
• Golpe directo en la fosa renal
• Lesiones penetrantes, tamaño del arma, calibre del arma.
• Condiciones renales preexistentes  HUN, nefrolitiasis,
quistes/tumores renales, cirugías, etc.
 TRAUMA RENAL

EXAMEN FISICO
• Herida cortopunzante en región lumbar,
fosa renal o porción superior del
abdomen, heridas de entrada y salida de
bala.
• Traumatismos cerrados de la espalda,
fosa renal, porción inferior del tórax o
porción superior del abdomen.
 TRAUMA RENAL

SIGNOS DE LESIÓN RENAL

• Hematuria (80-90%): no hay correlación entre el nivel de hematuria y

el grado de la lesión.
• Dolor, equimosis, abrasiones en fosa renal.
• Fracturas costales.
• Distensión, masa abdominal.
• Sensibilidad abdominal extensa durante la palpación.
• Signos y síntomas de shock hipovolémico.
 TRAUMA RENAL

Laboratorio

• Orina completa  tira reactiva detecta

rápidamente hematuria (FN 3-10%)
• Hematocrito  control seriado  evaluar
necesidad de transfusión
• Creatinina basal  Si está elevada pensar en
patología renal preexistente
 TRAUMA RENAL

Indicaciones de estudio por imagen

• Traumatismo penetrante c/s hematuria
• Traumatismo cerrado con hematuria
• Traumatismo cerrado con microhematuria y shock y/o
lesiones asociadas
• Traumatismo cerrado con microhematuria sin shock pero
mecanismo por desaceleración (caída de altura)
• Traumatismo cerrado con o sin hematuria en niños
 TRAUMA RENAL
Pielografía endovenosa
• De elección ante sospecha de
trauma renal en pacientes a
quienes no se hará TAC.
• En paciente inestable se
sugiere una placa preoperatoria
en pabellón a los 10 min tras
administrar el contraste
Permite evaluar:
• Simetría de la perfusión renal (fase
nefrográfica).
• Contorno de los riñones.
• Desplazamiento renal.
• Borramiento del psoas,.
• Anatomía del sistema pielocaliciliar.
• Simetría de la excreción de contraste.
• Extravasación de orina.
• Lesiones agregadas (litiasis,
malformaciones, tumores, etc.).
 TRAUMA RENAL

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS C/C

• Gold Standard para la evaluación de pacientes estables
• Posibilita el manejo conservador (no-quirúrgico)
• Permite la exacta definición y localización de las lesiones:
• Laceraciones del parénquima.
• Colecciones, hematomas, extravasación de orina.
• Lesiones vasculares.
• Falta de captación de contraste por el riñón  lesión del pedículo renal
• Presencia de hematoma grande, medial al riñón y con desplazamiento de la
vasculatura renal  lesión venosa
 TRAUMA RENAL

MANEJO CONSERVADOR

De elección en • Reposo en cama

la mayoría de • Hidratación
los pacientes • Monitorización de signos vitales
estables con • Antibióticos
lesiones grado • Exámenes continuos de imágenes
I-IV: • Terapia hemostática
 TRAUMA RENAL

Manejo quirúrgico Cirugía de urgencia 

laparotomía xifopubiana
• Inestabilidad hemodinámica.
• Exploración de lesiones asociadas. Cirugía electiva  lumbotomía
• Hematoma perirrenal expansivo o
pulsátil identificado durante la
laparotomía. Nefrorrafia Nefrectomía
• Lesiones vasculorrenales grado 5. (13%)
• Cantidad suficiente de
• Imagenología no concluyente y anomalía parénquima renal • Total
renal preexistente o un tumor • Parcial
diagnosticado de forma fortuita.
HEMATURIA
 DEFINICIÓN

“Presencia de sangre en cantidad anormal en la orina la cual puede ser

macroscópica, es decir, visible por el paciente o un familiar; o puede ser
microscópica, detectadas únicamente por un examen de orina,
específicamente con cinta o tira reactiva o por estudio de sedimento”

Salida o escurrimiento
de sangre por la
Hematuria Uretrorragia uretra independiente
de la micción
CAUSAS DE HEMATURIA

• Principales causas de
hematuria según edad y
duración.
• Representación esquemática de
las principales causas de
hematuria en relación a la edad
de ocurrencia (eje horizontal),
presentación transiotoria o
persistente (eje vertical) y
frecuencia (color azul indica
mayor frecuencia)
 ENFRENTAMIENTO INICIAL DE
HEMATURIA

¿Existe alguna evidencia en la historia clínica (anamnesis, examen físico) que

sugiera algún diagnóstico específico?

¿La hematuria es de origen glomerular o extraglomerular?

¿La hematuria es transitoria o persistente?

 HISTORIA CLÍNICA

Ejercicio vigoroso o traumatismo

Ant. de coagulopatía o sangrado debido a tratamiento anticoagulante no controlado 

siempre sospechar causa subyacente

Hematuria cíclica en mujeres, mas intensa durante o inmediatamente después de su período

menstrual sugiere endometriosis del tracto urinario.

Medicamentos que pueden producir nefritis

Junto con disuria y piuria  ITU

 HISTORIA CLÍNICA

Infección reciente de tracto respiratorio superior  GN post infecciosa

o nefropatia por IgA

Historia familiar positiva para enfermedad renal  nefritis hereditaria o

enfermedad renal poliquística

Dolor unilateral del flanco que se irradia o no a la ingle  obstrucción

ureteral debido a litiasis o coágulo.

Sintomas de prostatismo (urgencia y dificultad miccional)  HPB

 EXAMEN FÍSICO

Masa  tumor o HPB Sangrado vaginal y

Examen genital
Examen abdominal

Tacto rectal
riñón poliquístico. Ca de próstata uretral distal
Ca renal
Globo vesical (+) 
retención de orina
Sensibilidad 
trauma renal, litiasis
Puño percusión (+)
 Pielonefritis,
litiasis, TBC, infarto
renal
 EXAMEN FÍSICO

Hipertensión + edema periférico

• Orientan a causa glomerular, nefropatias crónicas

Fiebre, rash cutáneo, artritis y soplos cardíacos

• Sugieren la presencia de una enfermedad sistémica.

Púrpura, petequias, otros sangrados

• Trastornos de coagulación o TACO sin control, vasculitis.

 CLASIFICACIÓN

1.- Momento de aparición durante la micción

2.- Cantidad de hematíes
3.- Duración
4.- Origen
5.- Sintomatología
 SEGÚN EL MOMENTO DE APARICIÓN
DURANTE LA MICCIÓN

INICIAL TERMINAL TOTAL

El sangrado se Al final de la micción,
observa al principio a veces incluso como A lo largo de toda la
del chorro miccional un goteo micción.
y luego se aclara. sanguinolento.

Puede proceder del

Probable origen
Sospecha origen riñon, del tracto
cercano al cuello
uretral o prostático. urinario superior o de
vesical.
la vejiga
 SEGÚN CANTIDAD DE HEMATÍES

MACROSCÓPICA MICROSCÓPICA

• Orina roja o café • Presencia de 3 o más GR por campo

de mayor aumento en el sedimento
• Color no refleja la magnitud de la
de una muestra de orina aislada.
hematuria
• Sedimento de orina  gold standard
• Coloración puede ser dado por
para el diagnóstico
pigmentos de hemoglobina o
mioglobina • La tira reactiva para hemoglobina detecta
la presencia de 1 a 2 GR por c.m.a. (igual
• Otras causas: (a continuación)
de S pero menos E que sedimento)
 SEGÚN LA DURACIÓN

PERSISTENTE TRANSITORIA

• Hematuria que se encuentra 6 meses • Hematuria en una muestra aislada o en

después de la primera determinación un tiempo inferior a 6 meses.

Aprox en 1/3 de los casos es transitoria, asociada a condiciones benignas (infección,

fiebre, trauma leve, ejercicio, menstruación, actividad sexual, procedimientos urológicos).
En grupos de riesgo (pacientes mayores) debe ser estudiada por riesgo de traducir
enfermedad neoplásica.
SEGÚN ORIGEN
 SEGÚN SINTOMATOLOGÍA

SINTOMÁTICA ASINTOMÁTICA

• Hematuria + manifestaciones clínicas • Hematuria es la única manifestación.

de enfermedad sistémica o
nefrourológica.
 ENFOQUE EN PACIENTE CON
HEMATURIA

• Anamnesis + examen físico

• CSV  son claves la FC y la PA  valoración de estabilidad HDN
 DETECCIÓN DE HEMATURIA

EOC (orina completa)

Centrifugación (hematuria macroscópica)

Sedimento urinario (hematuria microscópica)

Dipstick (screening)
 LABORATORIO

Todo paciente con hematuria con factores de riesgo de malignidad debe

considerarse de riesgo alto y debe evaluarse completamente desde el punto de
vista urológico.
• Examen de orina y urocultivo
• Sedimento de orina  Gold standard
• Número de GR por campo aumento mayor.
• Morfología GR, presencia de cilindros hemáticos (diferenciar
glomerular de extraglomerular)
• Hemograma y VHS
• APE
• Pruebas de coagulación
• Función renal
PRUEBA DE LOS 3 VASOS DE GUYTON

Hematuria
inicial

Hematuria
total

Hematuria
terminal o
final
 IMAGENOLOGÍA

Rx renal y vesical simple

Evalúa presencia de litiasis

Eco renal y vesical simple PieloTAC

Litiasis, hidronefrosis, Tu renales, enf renal Sin contraste
poliquística, uso en mujeres embarazadas. Evalúa litiasis, masas, hidronefrosis

UroTAC UroRM o Pielografía

Con medio de contraste retrógrada
Alta S y E para tumores Función renal alterada
Evitar en jóvenes (radiación) Alergia al medio de contraste
 OTROS EXÁMENES

Biopsia renal
• En compromiso de función renal, proteinuria en
aumento o hipertensión arterial.
Citología urinaria
• Sensibilidad de la citología urinaria es mayor para
carcinoma in situ de la vejiga (aproximadamente 90%).
 INDICACIONES DE CISTOSCOPIA
Pacientes con alto riesgo de
cáncer vesical
• Hombres mayores de 50 años
• Uso prolongado de fenacetina
• Grandes fumadores
• Exposición a ciertas tinturas
• Uso prolongado de ciclofosfamida
• Abuso de analgésicos
Paciente con hematuria
macroscópica intermitente
o persistente de causa
indeterminada
• Determinar origen vesical o
ureteral
• Sangrado unilateral puede ser
secundario a malformación AV, fístula o
várices venosas
 MANEJO EN URGENCIAS

• Reposo e hidratación abundante  para mantener la sangre diluida y evitar la

formación de más coágulos en la vía urinaria.
• Suspender antiagregantes plaquetarios o TACO
• Lavado vesical  necesario para extracción de coágulos y hemostasia (sonda nelaton
gruesa o triple lumen no colapsables)
 S. Fisiológico con jeringa 60 cc en punto de catéter intentando evacuar todos los
coágulos.
• Instalar irrigación vesical continua*  evita formación de nuevos coágulos.
 Sonda triple lumen, bajada de suero, S.F. de 3 L, velocidad según intensidad de
hematuria. Nuevos lavados ocasionales.
 Ác.Tranexámico 3 ampollas de 5 ml en cada bolsa de 3 L si la hematuria no
disminuye solo con irrigación vesical continua.
*Irrigación vesical sin adecuado lavado solo empeora.
 MANEJO EN URGENCIAS

Cateterización: Solo está indicada en los casos en que se presenta retención

urinaria por coágulos donde después de efectuar un lavado vesical y extracción
de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua.

Uretritis aguda,
flegmones y Estenosis y rigidez
Prostatitis aguda
abscesos uretral
periuretrales
CONTRAINDICACIONES DE CATETERISMO VESICAL
Sospecha de Alergia conocida a
rotura uretral los anestésicos
traumática locales o al látex
MANEJO EN URGENCIAS
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Hematuria cuantiosa con repercusión hemodinámica.

Hematuria importante que provoque retención aguda de la orina por

presencia de coágulos.

Anemia grave y/o alteraciones de la coagulación sanguínea que justifiquen el

sangrado.

Hematuria asociada con deterioro de la función renal, hipertensión, edemas

y/o alteraciones del sedimento urinario (proteinuria, cilindros hemáticos).

Hematuria macroscópica postraumática.

CISTOSTOMÍA
 ¿QUÉ ES?

“Procedimiento que consiste en colocar un catéter en la

vejiga, a través de la pared del abdominal, con el objeto
de drenar la orina directamente hacia el exterior”

Procedimiento Se utiliza con varias

urológico común y indicaciones y tiene
De baja morbilidad.
ampliamente varias técnicas para
utilizado su realización.
 INDICACIONES

Retención aguda de orina en HPB no franqueable con catéter uretral o de

cualquier otra etiología.
Vejiga neurogénica, en pacientes con falla en la realización de cateterismo limpio
intermitente debido a una pobre función manual.
Incontinencia persistente.

Reflujo vesicoureteral.

Pacientes con falla a la realización de la maniobra de Credé

 INDICACIONES

Lesión uretral de forma temporal, o de forma permanente en

pacientes con lesiones uretrales irreparables
Como derivación urinaria en pacientes con lesiones neurológicas
centrales graves e incapacitantes
Cateterización uretral prolongada o incluso a solicitud del paciente o
de familiares de pacientes con lesiones neurológicas incapacitantes.
Pacientes con lesiones vesicales traumáticas y trauma uretral que
ameriten la derivación urinaria de forma temporal o permanente.
 INDICACIONES

En lesiones vesicales  cistostomía por períodos de 15

días (discutible).

En pacientes con procesos infecciosos, como prostatitis

aguda que son asociados con una pobre calidad de vida.

Gangrena de Fournier
 TÉCNICA

1. Si hay un dispositivo de ecografía disponible, verifique la posición y el volumen

de la vejiga antes del procedimiento.
2. El sitio de punción se anestesia con una aguja larga. Asegúrese de que la aguja
esté en la vejiga aspirando orina.
3. El catéter de cistostomía se inserta en la aguja hasta la primera marca de
posición. Haga una incisión en la piel para facilitar la penetración de la aguja
de cistostomía.
4. Inserte la aguja en la vejiga con un solo movimiento brusco; si se inserta muy
lentamente, la punta de la aguja puede empujar la pared de la vejiga hacia la
pared posterior.
 TÉCNICA

5. Aproximadamente 2/3 de la longitud del catéter se inserta en la vejiga,

después de lo cual la aguja se tira hacia atrás y se corta.
6. Si el catéter no tiene cuff, fíjelo a la piel con un punto firme. Si el catéter tiene
un cuff, inflarlo y empujar el catéter hacia atrás suavemente hasta que el globo
evite más tirones.
7. Si la orina se ensangrenta, continúe tirando durante aproximadamente 5-10
minutos para comprimir el sitio de la punción en la pared de la vejiga con el
globo.
TÉCNICA