EL EXAMEN CLÍNICO

NEUROLÓGICO

LA CONCIENCIA
 CONCIENCIA
“Y los humanos deberían de saber
que de solo el encéfalo y nada mas,
provino el gozo, la alegria, la risa,
la tristeza, la broma, la aflicción, el
desaliento y la lamentación. Y por
esto, en forma especial, adquirimos
sabiduría y conocimiento, vemos,
oimos y conocemos lo nefando y lo
justo, lo dulce y lo desabrido….”

Los escritos hipocráticos

 CONCIENCIA
• DEFINICION
• BASE ANATOMICA
• COMPONENTES DE LA CONCIENCIA
NEUROLOGICA
• ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA,
RECONOCIMIENTO
• EVALUACION DEL PACIENTE EN COMA
ESTADO VEGETATIVO
MUTISMO ACINETICO
COMA
ESTUPOR
DESPIERTO

SOMNOLIENTO
OBNUBILADO CONCIENCIA

CONFUSION MINIMANETE
CONCIENTE
AGITACION
ALERTA
MUERTE CEREBRAL SOPOR

COMA VIGIL
SINDROME
APALICO CONCIENTE COMA DEPASE
DELIRIUM
 CONCIENCIA
DEFINICIONES
Significa cognición del yo y del medio
Es difìcil precisar sus limites
• Desde el punto de vista neurológico
conciencia se define como la capacidad de
estar despierto y en relación consigo mismo y
con el medio ambiente.
 CONCIENCIA
• CONOCIMIENTO DETALLADO, REAL Y EXACTO
DE ALGO

• CAPACIDAD DE DISCERNIR ENTRE EL BIEN Y

EL MAL A PARTIR DEL CUAL SE PUEDEN
JUZGAR LOS COMPORTAMIENTOS
 CONCIENCIA
• CONCIENCIA. Virtud de los seres humanos
que llegaron a un estado significativo de
conocimiento y comprensión de su medio
ambiente y de sus semejantes, lo cual les
permite actuar en su favor.
• Ser consciente significa sentir, pensar y actuar,
o sea ser agente de cambio, lo que obliga a la
acción.
 CONCIENCIA
“La conciencia es el proceso
fisiológico en el cual el individuo mantiene un
estado de alerta y despierto, con pleno
conocimiento de sí
mismo y de su entorno.”
 BASE ANATOMICA

Para mantener una conciencia normal,

es necesario la integridad de dos estructuras:

• La corteza cerebral

• El sistema reticular activador ascendente ,

que atraviesa el troncoencéfalo.
BASE ANATOMICA

Corteza cerebral

Sustancia
Reticular
Activante
Ascendente
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
 BASE ANATOMICA
Corteza cerebral
• Sustrato de las
funciones nerviosas
superiores
• Es la Base de nuestro
ser y se refleja en lo
que somos con nuestras
actitudes, aptitudes,
virtudes y defectos
 BASE ANATOMICA
La sustancia Reticular
activante ascendente:

Constituye el sistema
activador y mantiene a la
persona DEPIERTA
 SUSTANCIA RETICULAR
PONTOMESENCEFALICA:
Tiende a ser facilitadora del
Sueño. Su estimulación, destrucción o
hipofuncion produce falta de sueño o
insomio.

BULBOPROTUBERENCIAL:
-Facilita el estado despierto o
vigilia. Es activante del estado de
alerta.
Su destrucción o su hipofunción
produce Hipersomnia
BASE ANATOMICA
 NEUROTRASMISORES

• Norepinefrina ( locus cceruleus)

• Dopamina( area tegmental ventral)
• Serotonina( núcleo del rafe dorsal y medial)
• Histamina ( hipotálamo posterior)
• Acetilcolina ( cerebro anterior y tronco)
• Oxerin hipocretina( región perifornical del
hipotálamo lateral)
NEUROTRASMISORES
NEUROTRASMISORES
NEUROTRASMISORES
 COMPONENTES DE LA CONCIENCIA

• CONTENIDO DE CONCIENCIA:
ALERTA
• Corteza cerebral

• NIVEL DE CONCIENCIA:
DESPIERTO
• Sustancia reticular
 Componentes de la conciencia
Alerta es el resultado de
la activación de la corteza
Cerebral hemisférica
Esta relacionada con las
funciones nerviosas superiores

Se reconoce por la ATENCION

 Componentes de la conciencia
Despierto : estado de
apertura palpebral como
resultado de impulsos
que proceden de grupos
de neuronas que
constituyen el sistema
reticular activador
ascendente.
 Componentes de la conciencia
RESUMEN
• Existen dos componentes esenciales de la conciencia: el
contenido de conciencia y el nivel de conciencia.

• El contenido de conciencia se integra en los hemisferios

cerebrales (Corteza cerebral) y tiene relación con todas las
funciones cognoscitivas como la memoria, cálculo,
abstracción, juicio, etc.,

• El nivel de conciencia : Es el resultado de la funcion de el

sistema activador que está representado por la sustancia
reticular, la cual tiene su ubicación anatómica en segmentos
mesencefálicos, pónticos y talámicos.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

Un paciente tendrá deterioro del estado de conciencia

por diferentes mecanismos que incluyen:

• Alteración bilateral de los hemisferios cerebrales o

compromiso de los núcleos talámicos.
• Compromiso de la formación reticular en el tallo
cerebral.
• Ambas estructuras
 ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA

1. ALTERACIONES DEL CONTENIDO DE

CONCIENCIA

2. ALTERACIONES DEL NIVEL DE

CONCIENCIA
 ALTERACIONES DE LA CONCIECIA

Trastornos del contenido:

• Confusion
• Agitacion
• Delirium
* Automatismos

Trastornos del nivel:

• Somonolencia
• Sopor
• coma
 Trastornos del contenido:
Confusion

Confusion : Alteración de la
atención con desorientación en
tiempo y espacio

Se traduce como una alteración

difusa de las funciones nerviosas
superiores
 Trastornos del contenido:
Confusion

Sindrome confusional. Estado clinico que se caracteriza

por:

1. Respuestas inadecuadas a órdenes complejas

2. Incapacidad para mantener una línea coherente de pensamiento y

acción

3. Lenguaje incoherente con respuestas inapropiadas

4. Generalmente no se asocia ninguna focalidad neurológica.

 Trastornos del contenido:
Confusion

Factores relacionados con el síndrome

confusional
1. Etiologia más sistémicas que neurológicas.
2. Los pacientes de edad avanzada son de
mayor riesgo
3. Pacientes con deterioro cognitivo previo.
 Trastornos del contenido:
Agitaciòn

Agitación :

Es un estado de confusión
asociada a impulsividad
física y/o agresividad

Trastorno metabólico
Intoxicación
Encefalitis inicial
 Trastornos del contenido:
Delirium

Confusion

Agitacion

Hiperactividad simpática, con

temblor, hipertensión, sudoración,
midriasis o taquicardia
 Trastornos del contenido:
Delirium
Delirium ( delirium o síndrome confusional agudo) no
es sólo un síntoma, implica una alteración de la
conciencia y por tanto una disminución de la capacidad
de identificar y reconocer el entorno

Delirium: ocasionado siempre por causa orgánica

(entendiendo por causa orgánica una enfermedad
médica o efectos de alguna sustancia o tóxico).
 Trastornos del contenido:
Delirium
Los ancianos tienen mayor
riesgo de presentar delirium
por distintos factores :
1. Polimedicados
2. Envejecimiento cerebral
3. Déficits sensoriales,
4. Aislamiento,
5. Cambios de entorno
habitual.
 Trastornos del contenido:
Delirium
Causas desencadenantes de delirium:

• Desequilibrio metabólico: hipoxia, hipercapnia,

hipoglucemia, enfermedad renal, enfermedad
hepática, alteraciones equilibrio ácido-base,
electrolíticas, etc.
• Endocrinopatías: hipotiroidismo, hipertiroidismo,
hiperfunción suprarrenal
• Estados febriles
 Trastornos del contenido:
Delirium
• Estado postoperatorio
• Procesos cardiovasculares: hipotensión, crisis HTA,
insuficiencia cardiaca.
• Lesiones del SNC: ACVA, aneurismas, convulsiones ,
TCE etc.
• Infecciones
• Deprivación sensorial o sobre estimulación: sordera,
defectos de refracción.
• Fármacos: anticolinérgicos, anticonvulsivos,
antihipertensivos antiparkinsonianos,
 Trastornos del contenido:
Delirium
• Déficit vitamínicos: vitamina B12, folatos y
tiamina
• Fármacos: Antipsicóticos, glucósidoscardacos,
cimetidina, clonidina, disulfiram, insulina,
opiáceos, fenciclidina, fenitoína, ranitidina,
salicilatos, sedantes e hipnóticos, esteroides.
• Tóxicos y drogas: alcohol, monóxido de
carbono, etc.
 Trastornos del contenido:
Automatismos

Automatismos : Estado en la que la persona puede

realizar actividades físicas repetitivas o rutinarias
pero con compromiso total de la memoria.
No recuerda lo que ha hecho

Interpretación clínica :
1. Crisis epilépticas parciales complejas
2. Amnesia global transitoria ( ataque isquémico
transitorio)
 Trastornos del contenido:
Automatismos

Formas Clinicas de Automatismos:

• Oro alimentarios: masticar o tragar
• Mímicos :estado emocional, miedo, risa
• Gestuales :vestirse desvestirse
• Ambulatorios :caminar, conducir vehículos
prolongadamente
• Verbales :expresan frases que se repiten de
manera estereotipada
 ALTERACIONES DEL NIVEL DE
CONCIENCIA

• SOMNOLENCIA

• SOPOR O ESTUPOR

• COMA
 Somnolencia

Somnolencia
• Es el estado en el cual
el paciente tiende a
permanecer dormido, y
puede ser despertado
con cualquier estímulo
sensorial o sensitivo
llegando fácilmente al
estado de alerta.
 Estupor o sopor

• Es el estado en el cual el paciente presenta respuesta

intencional o conductual ante un estímulo nociceptivo
retornando al estado inicial una vez que cesa este

• Es la ausencia de respuesta, de la cual el paciente

puede ser sacado por medio de estímulos vigorosos y
repetidos.

• Falta en absoluto respuesta a órdenes verbales.

 Coma

• Es la ausencia de
respuesta conductual a
cualquier estímulo en
el cual el paciente es
incapaz de percibir o
responder
• Los ojos estan cerrados
y no puden ser
despertados ni llevados
a un estado funcional
Coma

La situación de coma requiere

habitualmente un período de
inconciencia de al menos una
hora de duración, para
distinguirlo del:
1. síncope,
2. contusión cerebral
3. inconsciencia transitoria.
 Coma
Diferenciación clinica:
• Estado Vegetativo Persistente o Coma Vigil ( E.V.P.): Ojos
abiertos sin respuesta conductual

• Sindrome Apalico: similar a EVP

• Estado de Minima Conciencia: ocacional evidencia

discernible de conciencia

• Mutismo Aquinetico : ojos abiertos y emite algunos quejidos

o palabras

• Sindrome de Enclaustramiento: conciente, solo con

movimientos verticales. Daño en zona ventral de la
protuberancia
 Coma
Diferenciación clinica:

Sin respuesta conductual Con respuesta conductual

Estado Vegetaivo
Persistente
Estado de Mínima Conciencia

Síndrome Apálico
Mutismo Aquinético
 Evaluación del paciente en Coma
Objetivos
A) Diagnóstico sindrómico: es decir, hacer un diagnóstico
diferencial con otros procesos que pueden simular un
coma.

B) Diagnóstico etiológico: atendiendo a la anamnesis,

exploración física y pruebas complementarias.

C) Diagnóstico topográfico: en la que localizaremos la

estructura dañada responsable del coma apoyada
fundamentalmente en estudios neurorradiológicos.
 Evaluación del paciente en Coma
• Estabilización Clínica del paciente
• Confirmar el estado de coma
• Evaluar signos meníngeos
• Evaluar signos focales
• Clasificar
• Orientar al diagnostico etiológico clínico
• Exámenes Auxiliares
 Evaluación preferencial de los signos
focales
1. Tamaño y Reactividad pupilar

2. Movimientos Oculares espontáneos

3. Reflejos oculocefálicos

4. Respuesta motora

5. Reflejos Plantares patológicas : Babinski

 1.- TAMAÑO Y REACTIVIDAD PUPILAR:

MIDRIASIS MIOSIS

Midriasis unilateral Midriasis Miosis Simétrica

fija Bilatral fija Fija

Atropina Opiaceos
Hernia del Uncus Glutetemida Barbitúricos
Anoxia cerebral
2.- MOVIMIENTOS OCULARES ESPONTÁNEOS:

Mirada conjugada Mirada hacia

lateral abajo y adentro Mirada desconjugada:

talámica o
al lado no parético lesión del tronco o
Mesencefálica
al lado parético de los nervios
Parinaud
craneales.
 3.- REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS (ROC)

Objetivo: Evaluar compromiso

del tronco encefálico

Tronco de encéfalo indemne

los ojos irán en sentido
contrario al movimiento.

Tronco de encéfalo afectado:

ojos se desplazan en el
mismo sentido que el giro
de la cabeza.
 4.- RESPUESTA MOTORA AL DOLOR:
• Falta de respuesta unilateral: lesión hemisférica.

• Falta de respuesta bilateral: en lesiones del tronco

encefálico, pseudocomas psiquiátricos y comas
profundos por afectación hemisférica bilateral.

• Rigidez de decorticación: miembros superiores en

flexión y aducción (afectación vía corticoespinal o
coma metabólico).

• Rigidez de descerebración: miembros superiores en

extensión y pronación (afectación del tronco de
encéfalo o comas metabólicos graves).
 COMA

SIN SIGNOS
CON SIGNOS CON SIGNOS
FOCALES NI
MENÍNGEOS FOCALES
MENÍNGEOS

CON SIN Hipoglicemia

•Infarto Cerebral
FIEBRE FIEBRE Hiperglicemia
•Tumor Cerebral
•Hemorragia Cer. Intoxicaciones
Encefalop. Metabólicas,
Infecciosas
•Meningitis Hemorragia
•Meningoenc. Subaracnoidea

TAC TAC TAC TAC, Ex.

Auxi.
LCR Angiografía
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Signos frecuentes Sospecha
Fiebre Infección del SNC o enfermedad
sistémica.
Hipotermia Intoxicación exógena (alcohol o
barbitúricos).
Respiración lenta Intoxicación exógena. Hipotiroidismo

Respiración rápida (alteraciones del Acidosis diabética o urémica. Lesión

patrón respiratorio) intracraneal con hiperventilación
neurogénica

Frecuencia lenta. del pulso Hipertensión endocraneana.

Hipertensión arterial severa Encefalopatía hipertensiva.

ALTERACIONES DEL PATRÓN RESPIRATORIO:

1. Cheyne-Stokes: supratentorial extensa e

intoxicaciones.
2. Hiperventilación neurógena central (Kussmaul):
tronco alto y comas metabólicos.
3. Apneústica: tronco bajo y comas metabólicos.
4. Atáxica de Biot: bulbar extensa.
5. En cúmulos: lesión de tronco.
 Coma sin signos meníngeos ni signos focales
Orientación Etiológica

1.- ANTECEDENTES MÉDICOS: hipertensión,

diabetes mellitus, cardiopatía, broncopatía,
insuficiencia hepática, insuficiencia renal,
epilepsia...

2.- CIRCUNSTANCIAS AMBIENTALES:

alcoholismo, drogadicción por vía parenteral,
medicamentos, tóxicos, inhalación de gases...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientación Etiológica
Inspección:

ASPECTO DE PIEL Y MUCOSAS:

• palidez (hipovolemia, uremia, mixedema, shock),
• piel rojiza (etilismo, tirotoxicosis),
• cianosis (hipoxemia, sepsis),
• ictericia (hepatopatía),
• piel rojo cereza (intoxicación por monóxido de
carbono),
• piel seca (deshidratación, coma diabético),
• sudoración fría (shock, hipoglucemia, tirotoxicosis
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientación Etiológica

• pigmentaciones patológicas (síndrome de

Addison),
• hemorragias (postraumatismo),
• mordedura de lengua (epilepsia),
• petequias (meningitis meningocócica)...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientación Etiológica

OLOR DEL ALIENTO:

• fetor etílico (alcoholismo, excepto en el caso del vodka),
• almendras amargas (intoxicación por cianuros),
• olor a gas (intoxicación por gas),
• urinoso (insuficiencia renal),
• frutas fermentadas (coma diabético),
• manzanas podridas (coma hepático)...
 Coma sin signos meningeos ni signos focales
Orientación Etiológica

MOVIMIENTOS ANORMALES:
• convulsiones (epilepsia),
• temblor (alcoholismo, tirotoxicosis),
• asterixis (encefalopatía hepática, metabólica y
lesiones del encéfalo),
• mioclonias (uremia, hipercapnia),
• corea (intoxicación por antipsicóticos, lesiones del
encéfalo)...