4 Caso Esavi Barranquilla Ins

Casos sospechoso de
ESAVI, con condición final:

muerto, Distrito de
Barranquilla, Agosto de
2016
Caso SPP, sospechoso de ESAVI posterior a
la administración de las vacunas Hepatitis
B y Triple viral, con condición final:
muerto.
Antecedente
• El día domingo 07 de agosto de 2016,
fue reportado a la Mesa de
Articulación Interinstitucional (INVIMA,
PAI MSPS e INS), la noticia circulante
en medios de comunicación ante el
fallecimiento de universitaria, 40
horas después de la administración
de las vacunas de Hepatitis B y triple
viral, en el Distrito de Barranquilla.
Instituto Nacional de Salud

OBJETIVO
• Caracterizar el caso sospechoso de ESAVI con

condición final: muerto (en términos de persona,
tiempo y lugar).
• Identificar factores que pudieron incidir en la
ocurrencia del evento (datos clínicos y
antecedentes epidemiológicos).
• Identificar otros casos sospechosos.
• La finalidad de la investigación es confirmar o
descartar el evento notificado.
• Determinar las posibles causas e informar a las
partes involucradas

Evaluación inicial
• Verificar la información.
• Notificar dentro de las primeras 24 horas.
• Dentro de las primeras 48 horas siguientes a la
notificación del caso es necesario realizar una
descripción detallada de las características de los
elementos que componen el servicio de vacunación,
esto es, refrigeradora del programa, mesa de trabajo,
sala de vacunación, lugar de almacenamiento de
insumos como jeringas, agujas, y algodón, listado de
los medicamentos que se reciben y se entregan en el
servicio de salud (revisar el parte de movimiento de
medicamentos).

Investigación y
hallazgos ante el casos
sospechoso de ESAVI,
con condición final:
muerto.
Datos Básicos
Nombre: SPP
Sexo: Femenino
Edad: 32 años
Fecha de nacimiento: 08/10/1983.
Documento: C.C. 1.044.420.344
Ocupación: Estudiante
Procedente: Distrito de Barranquilla,
Barrio de ocurrencia del caso: La Playa
Dirección de residencia: Calle 13 N° 9 37
Régimen: Contributivo.
Aseguradora: SANITAS EPS
Fecha de notificación: 06/08/2016.

Fecha de inicio de síntomas: 05/08/2016
Fecha de consulta: 06/08/2016.
Hospitalización: SI.
Tiempo transcurrido entre la vacunación y el inicio de los síntomas: 45 minutos.
Condición final: Muerto
Hallazgos semiológicos: absceso, fiebre mayor 36,5 °C, celulitis.
FUENTE: Nota: datos tomados de la ficha 298 de notificación al Sivigila, reportado Clínica La Asunción, Barranquilla. Instituto Nacional de Salud
Antecedente vacunal
Vacuna: Hepatitis B
Dosis: tercera.
Fecha de vacunación: 05/08/2016
Vía: Intramuscular
Sitio: Brazo derecho.
Lote: 3C47110
Fabricante: SIN DATO
Vacuna: Triple viral
Dosis: primera.
Fecha de vacunación: 05/08/2016
Vía: Intradérmica
Sitio: Brazo derecho.
Lote: OI31V20525
Fabricante: SIN DATO
FUENTE: Nota: datos tomados de la ficha 298 de notificación al Sivigila, reportado Clínica La Asunción, Barranquilla. Instituto Nacional de Salud
Hallazgos ante el antecedente
vacunal
Meningococo BC
1 dosis: 10/09/2014 Lote: 002371 Hepatitis B
2 dosis: 15/12/2014 Lote: 002371 1 dosis: 10/09/2014 Lote: OC49/1
2 dosis: 10/10/2014 Lote: OC49/1
3 dosis: 05/08/2016 Lote: 3C4711/0
Tétano
1 dosis: 10/09/2014 Lote: 160I40036
Triple Viral
2 dosis: 15/10/2014 Lote: 160I40036
1 dosis: 05/08/2016 Lote: 013IV20525
Fuente: investigación de caso secretaría Distrital de Salud Instituto Nacional de Salud

Hallazgos ante el antecedente
vacunal

Hallazgos ante la visita de
acompañamiento a la Secretaria de Salud el
distrito de Barranquilla
• IPS privada que oferta

servicios de vacunación, toma
de muestras y consultorio
médico en salud ocupacional,
• No recibe biológicos por parte
de la entidad territorial,
• No se encuentra registrada en
la Plataforma nominal
PAIWEB,
• No se encuentra habilitada
para prestación de servicios de
vacunación y estaba ofertando
servicios de salud no
registrados ni habilitados en el
registro especial de servicios
de prestadores de salud
(laboratorio clínico).
Hallazgos cadena de frio
• Nevera vertical de uso
doméstico,
• Al momento de la visita de
25°C temperatura actual y
mínima de 24°C
• El cable de sensor interno del
termómetro se encontraba
fracturado
• No se encuentra soporte de
registro de temperatura diario.
• Se hallaron varios de los
paquetes fríos sin la tapa
rosca ni contenido, presencia
de gel de colores, no
aprobados en el
mantenimiento de la red de
frio para vacunas.

Hallazgos cadena de frio
• Al momento de la
apertura de la
nevera se
encuentran
botellas de líquido
diferentes a agua.
• Canastillas en
parrilla superior que
contenían dos
viales de
TETANOL®PUR
toxoide tetánico
40UI, unidosis
prellenadas, lote
Hallazgos
• se encontró torundas en mal

estado de almacenamiento
junto pared con zonas de
deterioro y posible foco de
humedad,
• no cuentan con kardex o
movimiento para los
biológicos, ni para los
insumos,
• las jeringas usadas para
aplicación de biológicos no
difieren de las utilizadas para
toma de muestras.
• Se encuentran evidencias
que hacen pensar que se
toman muestras de
laboratorio clínico en el
mismo espacio físico
asignado para la
vacunación
• Se encuentra un atomizador
en el recipiente del alcohol y
dos más sin rotulo y sin
conocimiento de su Instituto Nacional de Salud
Hallazgos
• No se tiene protocolo de
bioseguridad.
• No cuentan con jabón
líquido para el lavado de
manos ni toallas de papel,
el flujo de agua en el
lavamanos no da el
tiempo necesario para
una adecuada técnica.
• No se evidencian
procesos de limpieza y
desinfección del área de
vacunación, así como de
las canecas

Hallazgos
• Cantidad de
guardianes y
canecas llenas
de residuos
ubicadas en sitios
y en condiciones
inapropiadas,
• Termos de
transporte
acumulados, en
desuso, mal
estado y
condiciones
higiénicas no
aptas para
contención de
biológicos, junto
al depósito de los
implementos de
aseo
Hallazgos
• Área de laboratorio clínico,

dotado de una nevera, un
microscopio y un nanonizador,
• Nevera se encontraron
reactivos de diagnóstico así
como dispositivos médicos
para la realización de pruebas
clínicas, los cuales fueron
objeto de aplicación de
medida sanitaria de seguridad
consistente en el decomiso

Cuadro clínico caso sospechoso de ESAVI,
Barranquilla, agosto 2016
Primera atención médica
Fecha: 05/08/2016
Hora ingreso: 09:30
Hora de salida: 11:40
Lugar: Bienestar Universitario-Consultorio Médico
(Universidad Simón Bolívar)
Motivo de consulta: “dolor de cabeza fuerte”
Enfermedad actual: “consulta por fuerte dolor de cabeza,
escalofrío, muy álgida, llorosa, posterior a la aplicación de la
vacuna (Hepatitis, Rubeola y otra que no recuerda)”. Signos
vitales: normales, afebril.
Tratamiento: se ordenó dipirona, se dejó en observación.
Hemograma con 10.800 leucocitos, (NE 81% y LIN 5%), HB 13.2, HTO
40, PLT 264.000
Evolución: paciente estable, consciente, orientada, con mejoría
de la cefalea. Se decide dar de alta con orden médica de
acetaminofén.
Segunda atención médica
Fecha: 05/08/2016
Hora ingreso: 16:58
Hora de salida: 20:07
Lugar: Clínica La Asunción
Motivo de consulta: “fiebre, dolor de brazo
derecho y cefalea”
Enfermedad actual: “hoy se aplicó vacunas
contra hepatitis, sarampión, rubeola y
presenta dolor, edema intenso en sitio de
aplicación brazo derecho, cefalea, fiebre”.
Antecedentes negativos, signos vitales
normales. Examen físico: edema, dolor en
brazo derecho.
Tratamiento: observación, dipirona, tramadol,
se solicitan exámenes, se deja en observación
Evolución: paciente estable, consciente,
orientada, con mejoría de la cefalea. Se
decide dar de alta con orden médica de
acetaminofén.
Impresión diagnóstica: cefalea.
Tercera atención médica
Fecha: 06/08/2016
Hora ingreso: 02:14
Lugar: Clínica La Asunción
Paciente reingresa por cuadro de

dolor, edema, eritema en brazo
derecho, refiere que el cuadro
inició posterior a la colocación de
vacunas. Refiere que el cuadro se
exacerbó en las últimas seis horas
con extensión del edema, rubor y
dolor.
Se considera posible lesión
vascular, se inicia cefazolina,
hemograma de control 4.800
leucocitos, (NE 88,5% y LIN 8,8%),
HB 13.3, HTO 40, PLT 168.000
Evolución: 06/08/2016 09:21
Valorada por cirujano vascular,
encuentra eritema, edema, ardor, calor
e hipersensibilidad de hombro y brazo,
diámetro aumentado con eritema que
se prolonga a cara posterior de hombro
derecho, dolor a la palpación de tejidos
blandos del brazo, pulsos presentes,
llenado capilar bueno.
Doppler sin evidencia de trombosis
venosa profunda de miembro superior
derecho, subclavia integra y axilar y
humeral colapsable.
Cultivo positivo a las seis horas de
incubación Gram negativo en estudio.

Evolución: 06/08/2016
12:23
Presenta edema,
eritema en hombro
derecho, se extiende a
todo el brazo y
antebrazo, pico febril,
equimosis que se
extiende a zona
posterior.
Se rota antibiótico a
piperacilina
tazobactam, TP Y TPT
prolongados mayores
de tres minutos
06/08/2016 17:12 Ingreso a piso
Regulares condiciones generales, consiente, ansiosa, álgida,
desorientada, bajo efecto de analgésicos, hipotensa, afebril.
MSD: incremento del diámetro de hombro, brazo, antebrazo y
región pectoral derecha por edema, presenta máculas
violáceas, piel fría, con signos de respuesta inflamatoria
sistémica.
06/08/2016, 20:34 ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos
Ingresa en muy malas condiciones, marcada hipoperfusión,
hipotensión, taquicardia, somnolienta. Al examen físico
conjuntivas hipocromicas, con ingurgitación yugular, brazo
derecho con marcado eritema, zonas necróticas, flictenas,
cianosis y frialdad de mano derecha, Glasgow 12/15.
Se conversa con familiar quien refiere que el día de ayer hacia
las 07:00 a.m. le aplicaron vacuna contra hepatitis B y triple viral y
a los 45 minutos de aplicada la vacuna presentó eritema y
tumefacción en el área de punción.
06/08/2016 22:03 Nota operatoria (Cirugía General, Cirugía
Vascular)
Hallazgos: compromiso severo con lividez y licuefacción con
presencia de flictenas en cara anterior, posterior de brazo y
antebrazo derecho hasta región deltoidea y cara posterior de
hombro y cuello, mal olor y gas abundante
Hace paro durante el procedimiento. Paciente con acidosis
severa, coagulopatía severa, con doble apoyo vasopresor a
dosis máxima .

07/08/2016, 00:10 horas.

A las 23:20 presenta nuevamente parada
cardiaca, se inician maniobras de
reanimación; siendo las 00:10 se declara
fallecimiento.
Se informará a Medicina Legal y SIJIN.
El aislamiento en los tres cultivos fue de
Pseudomona aeruginosa

Resultados de microbiología, INS

Resultados de patología, INS

Resultados de la necropsia medico legal,
INS

Seguimiento a otros casos
Comportamiento demográfico y social de las personas
Identificadas en el RIPS de vacunación de la IPS Prevention, Barranquilla, 2016
Variable Categoría Casos %
Femenino 9 7,8
Sexo
Masculino 106 92,2
Contributivo 91 79,1
Especial 1 0,9
Tipo de Indefinido 0 0
régimen No afiliado 3 2,6
Excepción 0 0
Subsidiado 20 17,4
15 a 19 años 1 0,9
20 a 24 años 22 19,1
25 a 29 años 31 27 79,1 %
30 a 34 años 22 19,1
Grupos de
edad 35 a 39 años 16 13,9
40 a 44 años 10 8,7
45 a 49 años 6 5,2
50 a 54 años 6 5,2
55 a 59 años 1 0,9
Fuente: matriz de seguimiento a vacunados Secretaría Distrital de Salud-Instituto Nacional de Salud
Municipio de residencia de las personas identificadas

en RIPS de vacunación de la IPS Prevention, Barranquil a, 2016
Municipio de Número
Proporción
residencia de casos
Barranquil a 64 67,37
Soledad 20 21,05
Malambo 5 5,26
Galapa 4 4,21
Repelon 1 1,05
Sabanagrande 1 1,05
Ocupaciones de las personas identificadas en el
RIPS de vacunación de la IPS Prevention, Barranquilla, 2016
Número
Ocupación Proporción
de casos
Vigilante 28 38,36
Operarios 9 12,33
Mecánico 7 9,59
Desempleado 4 5,48
Auxiliar montaje y transporte 3 4,11
Técnico 3 4,11
Albañil 2 2,74
Ayudante técnico 2 2,74
Médico 2 2,74
Electricista 2 2,74
Administrador 1 1,37
Aseadora 1 1,37
Auxiliar de estructura
1 1,37
metálica
Auxiliar de enfermería 1 1,37
Bacteriólogo 1 1,37
Estudiante 1 1,37
Jefe de gestión humana 1 1,37
Líder regional 1 1,37
Odontólogo 1 1,37
Técnico laboratorio 1 1,37
Telecomunicaciones 1 1,37
115 registros
5 no registran datos de vacunación
110 registran biológico y cinco registran dos biológicos
115 dosis aplicadas
Vacunas aplicadas según los RIPS, IPS Prevention, Barranquilla, 2016

Primera Segunda
Biológico
Dosis Dosis
Fiebre amarilla 4
Hepatitis A 1
Hepatitis B 3 1
Toxoide
105
Tetánico
Fiebre Tifoidea 1

Lotes registrados en la vacunación realizada por la IPS Prevention, Barranquilla, 2016
Biológico Lote
160I4003E
Fiebre amarilla
15060
Fiebre tifoidea 367336A
Hepatitis A K0233
3C090110
Hepatitis B
UFX150031
16014003
160I4003E
3C9711L0
100A4303
16014003C
16014003E
160A2001D
Toxoide Tetánico 160A2004D
160A200AD
160AA
160D2004D
160I4003E
160M30036
160T4003E
L5060
SD 16014003E
Fuente: estudio de Campo, Barranquilla, Agosto de 201

GRACIAS
Dirección de Análisis del riesgo en Salud Pública
Subdirección Prevención, Vigilancia y Control en Salud
Publica
Grupo Trasmisibles
Equipo Inmunoprevenibles
PBX: (57-1) 220 77 00

Bogotá, COLOMBIA
www.ins.gov.co
Línea gratuita nacional: 01 8000 113 400

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