ALTERACION DEL INR

- CONDUCTA EN URGENCIAS -

DR. JORGE GALETAR

SERVICIO DE URGENCIAS
PARC TAULI

Revisión:
Dra.Ma.Luz Muñoz Martin– Servicio de Hematologia, TAO – Parc Tauli
Dra. Josefina Orus Puigvert - Servicio de Cardiologia - Parc Tauli
 OBJETIVOS

• Normatizar el tratamiento del paciente con

INR por encima del rango terapéutico

• Racionalizar recursos
 IMPORTANCIA DEL TEMA

• Elevada frecuencia
• Riesgo de complicaciones hemorrágicas
graves
• No existe un manejo uniforme
• Implicancias para el paciente
• Altos costos por mala utilización de los
recursos
CASCADA DE LA COAGULACION

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VISION MODERNA
 FACTORES DE LA
COAGULACION
PROTEINA VIDA MEDIA
FACTOR II >60 horas
FACTOR VII 4 a 6 horas
FACTOR IX 20 a 24 horas
FACTOR X 48 a 72 horas
PROTEINA C 6 horas
PROTEINA S 42 horas
 TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
INDICACION INR

TVP 2-3
TEP 2-3
ACXFA 2-3
CV SELECTIVA 2-3
PROTESIS VALVULAR BIOLOGICA 2-3*
PROTESIS VALVULAR MECANICA 2,5 - 3,5
MIOCARDIOPATIA DILATADA 2-3#
IAM 2-3“

* Sin factores de riesgo, AAS 80a350mg

# Si ACxFA o FE <25%
“ No AC de forma crónica
 FARMACOS ACOs

• Acenocumarol - Sintrom: 1mg y 4mg

• Warfarina - Aldocumar: 1mg, 3mg, 5mg y 10mg

 HEPARINA y HBPM

• Se puede utilizar durante el embarazo, no

atraviesa placenta.
• Inicio de acción: inmediato (EV)
• KPTT
• EV o S/C
• Vida Media: de 30’ a 180’
• Antídoto: Sulfato de Protamina
 ACOs - SINTROM

• No usar en el embarazo, atraviesa placenta,

en caso de ser necesario, evitar 1ºT y últimas
semanas del embarazo.
• Inicio de acción: 4-5 días
• TP
• Vía oral
• Vida media: 8 a 11 hs.
• Desaparición de la acción: 2-3 días
• Antídoto: Vitamina K
 INR y riesgo de sangrado

250

200
Todo tipo de
pers./a–o

150
sangrado
Hemorragias
100
mayores
50

0
2 - 2,9 3 - 4,4 4,5 - 6,9 >7
INR
 FACTORES DE RIESGO
DE SANGRADO
• Mala adherencia al tratamiento
• Intensidad de anticoagulación
• Interacciones medicamentosas
• Dieta
• Disfunción hepática; Alcoholismo; IR
• Fiebre, Anemia
• Edad avanzada ( > 65 años )
• Comorbilidad
 A TENER EN CUENTA

• Edad
• Motivo de la anticoagulación
• Comorbilidad
• MC: sangrado +/-, severidad
. INR
• Función renal
• Función hepática
• Hemograma: plaquetas, Hb
• Coagulación: TTPA, fibrinógeno
 TRATAMIENTO

-VITAMINA K

- PLASMA FRESCO

-CONCENTRADO DE COMPLEJO PROTROMBINICO

-FACTOR rVIIa
 PFC o CCP
PFC CCP
Volumen Grande Pequeño

Disponibilidad Generalizado Limitado

Velocidad de administración Lenta Rápida

Grupo sanguíneo Especifico No

Trombogenicidad No Si
Valores de INR antes, 4hs. y 24hs. después de la
administración de Vitamina K

14
12
10
8 Konakion 2mg V.O.
INR

Konakion 5mg VO
6 Konakion 2mg E.V.
4
2
0
1hs. 4hs. 8hs. 24hs
 Reversión de la coagulación con Vit.K mas
Complejo Protrombínico

12

10

8
25 u/Kg
INR

6 35 u/Kg
50 u/Kg
4

0
0 20 min. 60 min. 120 min.
 REVERSION RAPIDA DE LA
ANTICOAGULACION

• PLASMA FRESCO 15 ml/Kg EV

• COMPLEJO PROTROMBINICO
• “Prothromplex Immuno TIM 4”: (vial 600 UI) II, VI,
IX, X : 30 U/Kg ev. en 30 min.
• “Octaplex” (vial 500UI) dosis: de 0,9 a 1,9 UI/kg, no
exceder de 3.000UI (120ml)

• FACTOR VIIa “NOVOSEVEN®” 40-90 mcg/Kg ev.

• 1,2 mg (60 KUI) - 2,4 mg (120 KUI) - 4,8 mg (240 KUI)
 CORRECCION DE LA ANTICOAGULACION
EXCESIVA
HEMORRAGIAS CON RIESGO VITAL (hemorragia
intracraneal, sangrado digestivo grave, etc):
1) Stop Sintrom
2) Complejo Protrombínico (10-30u/kg según el INR) y/o
Plasma fresco
3) INR de control . Objetivo: INR < = 1.3
4) Vitamina K 10 mg ev. INR a las 6 hs
HEMORRAGIA MODERADA-SEVERA (sangrado
digestivo controlable, hematuria grave, requieren
ingreso):
1) Stop Sintrom
2) Plasma fresco, si ICC: Complejo protrombínico.
Objetivo: INR<= 1.6
3) Vitamina K 10 mg ev
 CORRECCION DE LA
ANTICOAGULACION EXCESIVA

HEMORRAGIA MENOR:(epistaxis leve, hematuria leve)

1) Stop Sintrom 1-2 dias (hasta el fin del sangrado)
2) Vitamina K 3-5mg vo si INR muy elevado o el
sangrado se prolonga

ANTICOAGULACION EXCESIVA SIN SANGRADO:

► reducir la dosis
► reducir la dosis y suprimir la 1ª y/o 2ª toma
► INR >8: reducir la dosis + suprimir alguna toma +
Vitamina K 3-5 mg vo
 Corrección de la Anticoagulación Excesiva,
con o sin Sangrado
SEVERIDAD INR SINTROM VIT. K Plasma Complejo FrVIIa INR
DEL (DOSIS) Fresco Protromb. deseaado
SANGRADO

<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El

terapéutico
5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO
NO
NO
SANGRADO
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO

<5 Reducir o Suprimir NO NO NO NO El

terapéutico
5-9 Reducir y Suprimir 3mg VO NO NO NO
LEVE
>9 Reducir y Suprimir 5mg VO NO NO NO

NA Reducir o Suprimir 5mg EV NO NO NO <1,6

MODERADO

NA Heparina 10mg EV 15cc/Kg 30U/Kg 40/90mmg/ <1,3

Max. 3.000U Kg
SEVERO
Max.
6KUI/Kg
 CASO CLÍNICO Nº1
• Mujer, 80 años
• Independiente para las AVD
• AP: HTA, ACXFA crónica, anticoagulada con Sintrom
• MI: traída por el SEM, Glasgow 4.
• TAC de cráneo: HEMATOMA EPIDURAL Y SUBDURAL
PARIETO-TEMPORO OCCIPITAL IZQUIERDO
• INR: 3.8
• Plaquetas: 111000. TTPA 18s. Hb , urea, creatinina, BT y AST
normales

1.- Suspender Sintrom

2.- Vitamina K 10mg EV
3.- PF o CP o FVIIa
 CASO CLINICO Nº2
- Mujer 65 años
- AP: HTA, ACxFA crónica
Sintrom 17,5mg v/o /semana
- MI: hematuria total sin coagulos
- Ex. Física: TA 140/70 mm de Hg, FC 80 cpm, NC
- INR: 5
- Hemograma, creatinina, AST, BT y TTPA normales

1.- Suspender Sintrom 1 o 2 dosis

2.- Vitamina K 2mg VO
 CASO CLINICO Nº 3
- Hombre, 78 años
- AP: ACxFA crónica, HTA
Sintrom 18mg/semana
- M.C. Derivado por su medico de cabecera por
INR:6,8
- Ex.Física: TA: 157/89 Fc:83x’
- BEG, no presenta sangrado activo
- INR: 6,6

1.- Suspender una dosis de Sintrom

2.- Reducir la dosis semanal en 1mg ó control en 48hs.
 CASO CLINICO Nº4
Mujer , 64 años
AP: Flutter auricular, AIT
Sintrom: 32 mg /sem
MC en CCEE: Gingivorragia
INR 5.8

1) Reducir la dosis semanal en 1mg

2) Suspender la dosis de Sintrom del dia
3) Enjuagues bucales con Acido Tranexamico
 CASO CLINICO Nº5
Hombre 43 años
AP: ACO por TEP bilateral
MC en CCEE: Epistaxis leve
INR 1,48

1) Acido Tranexamico
2) Aumentar 1-2mg la dosis semanal de Sintrom, dependiendo de su
dosis habitual y control en una semana
3) Resangrado: ORL, plantear pasar a HBPM si el sangrado es importante
 CASO CLINICO Nº6
Mujer 75 años
AP: ACO por ACxFA, DM, HTA, TGD. Sintrom: 12 mg /sem.
MC en CCEE: Epistaxis leve ayer
INR 7,4

1) Stop Sintrom por dos dias

2) Administrar 5mg de vitamina K oral
3) Disminuir en 1mg la dosis semanal
 CASO CLINICO Nº7

Hombre 31 años
AP: ACO por TEP recidivante (trombofilia familiar)
MC en CCEE: Epistaxis leve desde hace 3 días
INR 2,6

1) Medidas locales
2) No se modifica la dosis por alta riesgo de trombosis
 CASO CLINICO Nº8

Hombre 58 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: Hematoma pectoral. INR 3,3

1) Disminuir la dosis de Sintrom

 CASO CLINICO Nº9

Mujer 76 años
AP: ACO por ACxFA
MC en UCIAS: esputo hemoptoico y hematuria. INR 8

1) Vitamina K
2) Plasma fresco
3) Stop Sintrom por un dia
4) Disminuir 1mg la dosis semanal
 7th ACCP Conference on Antithrombotic
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004

INR <5 s/sangrado Disminuir dosis o Stop 1 dosis + disminuir dosis total INR

>5 a 9 s/sangrado Stop 1-2 dosis + disminuir dosis total o Stop 1 dosis + 1-
2.5mg Vit. K vo

>9 s/sangrado Stop dicumarinico + Vit. K 5-10mg vo

Cualquier INR Stop dicumarínico + Vit. K 10mg ev + CP o plasma fresco

c/sangrado o F VIIa
potencialmente mortal
 GUIAS AHA 2003
INR <5 s/sangrado Stop dicumarínico o disminuir dosis

INR >rango <5 Stop dicumarínico 1-2 días

s/sangrado ni FR Reinstalar a menor dosis (INR en rango)

INR >rango <5 Suspender 1 día

s/sangrado, c/FR Vit k 2,5 mg v/o

Ext. dental o cirugía urg. Vit K 2-5 mg v/o

INR >9 s/sangrado Vit K 3-5mg v/o

Sangrado mayor, INR>20 Vit K 10 mg i/v + plasma ó F VII, CP

 GUIAS ESCOCESAS 1999

Sangrado Mayor Stop dicumarínico

Vit K 5 mg i/v (repetir si
necesario)
Plasma fresco 15 ml/k – F VII, CP
Sangrado Menor Stop dicumarínico ( 1 o 2 días)
Vit K 0,5-2 mg i/v ó 5-10mg v/o

INR s/sangrado Stop dicumarínico

Reinstalar con INR < 5

INR >8, o FR Vit K 0,5mg i/v ó 5mg v/o

 Corrección de anticoagulación excesiva
Severidad del INR Anticoagulante/PF/ Vitamina K
sangrado CP/FrVIIa (no reversión en
menos de 16-24hs)
No significativo <5 Disminuir o No
suprimir dosis

No significativo 5 - 8,9 -Suprimir 1 o 2 1-2,5mg VO

tomas y disminuir
la dosis
-Si el riesgo de
sangrado es alto,
suprimir una toma
y dar Vitamina K
No significativo >9 Dar Vitamina K y 2,5-5mg VO
disminuir la dosis

Sangrado serio con Cualquier valor Dar Vitamina K y 10mg EV lento, se

cualquier valor de PF, CP o FrVIIa puede repetir a las
INR 12hs

Sangrado con Cualquier valor Dar Vitamina K y 10mg EV lento,

riesgo vital PF, CP o FrVIIa repetir si fuera
necesario, según el
INR

Institute for Clinical Systems Improvement - Antithrombotic Therapy Supplement

Seventh Edition/April 2009
BIBLIOGRAFIA
- Protocols per al control del tractament anticoagulant oral - Generalitat de Catalunya,
Departament de Salut
-J.A.Páramo, E.Panizo, C.Pegenaute, R.Lecumberri; Coagulación 2009: una visión
moderna de la hemostasia; Servicio de Hematología. Clínica Universidad de Navarra
- Furie B, Furie BC. Mechanics of thrombus formation. N.Engl J Med 2008;359:938-949
- Magda Heras Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiologia
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiologia - Sociedad Española de
Cardiologia
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, et all; Pharmacology and Management of the Vitamin K
Antagonists; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th Edition)