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Hepatitis virica

Repaso medico

Dr. Alex Mendoza

Generalidades
Los virus de la hepatitis infectan y lesionan el hgado provocando los
clsicos sntomas de ictericia y secrecin de enzimas hepticas

Fase podromica(1-2 sem): sintomas contitucionales, anorexia nauseas y


vomitos, astenia, artralgias, mialgias, dolor de cabeza, y aletraciones del
gusto y olfato. Puede haber fiebre variable

Fase de estado(2-6 sem): ictericia evidente acompaada de


hepatomegalia y en un 10-25%, de esplenomegalia y adenopatias
cervicales.

Fase de recuperacion(2-12 sem): mas prolongada en VHB y VHC y


menos en la VHA y VHE

Cuadro bioquimico: aumento de transaminasas(predominio sobre los


parametro de colestasis) y de bilirrubina

Es mas frecuente la fase anicterica

Tratamiento sintomatico en hepatitis agudas: reposo relativo, control


clinico periodico, dieta variada, abstinencia alcoholica, paracetamol

Hepatitis fulminate: coexistencia de encefalopatia y disminuc de TP x


debajo del 40% en un higado prvio sano(VHB y VHE en embarazadas)

Virus de la
hepatitis A

Generalidades
La

hepatitis por virus A, esta


denominada
como
hepatitis
infecciosa, es la mas frecuente de
todas las hepatitis viricas, con una
incidencia anual a nivel mundial
excede los 1.4 millones de casos.
Distribucion mundial.

Enterovirus(Picornavirus): ARN
Tambien se denomina Enterovirus 72

VIROLOGIA
PI: 28d.
Eliminacion precoz del
virus x heces(max.
25d.), hasta 5-10d de
iniciada la clinica

Formac precoz de ac: al

principio IgM(+ x 4m);


IgG tb aparece precoz a
titulos bajos y persiste
indefinidamnt(inmunida
d frnt a la reinfecc de x
vida)

Patogenia

El virus se replica en los


hepatocitos y en las clulas de

Epidemiologa

Representa el 40% de hepatitis agudas

El contagio puede ocurrir de persona a persona. Tb el


virus se disemina a travs de agua y alimentos
contaminados(bivalvos: ostras, almejas y mejillones,
crudos o cocidos al vapor) y las manos sucias

Pob + expuesta: NIOS y en paises desarrollados


adultos no inmunisados q viajan a lugares endemicos

Rx elevado en homosex masculinos x el contacto


oral-anal

Transmicion
via FECAL-ORAL casi exclusiva y
desarrollo de inmunidad permannt tras curacion de la
enf

Particularidades
clnicas

se deben a las lesiones hepticas producidas por la


respuesta inmunitaria

Muy fte la diarrea al final del PI sobre todo en nios

Los sntomas iniciales consisten en fiebre, astenia,


nuseas, prdida de apetito y dolor abdominal. La
ictericia se observa en el 70% al 80% de los adultos,
pero tan slo en el 10% de los nios

En el 99% de los casos se consigue una curacin


completa

NO evoluciona a la cronicidad

la enfermedad es ms moderada en los nios que en los


adultos(sintomatica en mayor %) y suele ser subclinica.

Dx Lab
se basa en:
evolucin cronolgica de la sintomatologa clnica
la identificacin de una fuente infectada conocida
los resultados obtenidos con anlisis serolgicos
especficos(se basa en los ac ya q no hay ag en
suero; solo se detecta ag en heces)

ID infeccin aguda por el VHA consiste en la deteccin


de la inmunoglobulina M (IgM) anti-VHA(persiste como
max 6-12m) mediante un ELISA

Deteccion de IgG anti-VHA: infecc pasada e inmunidad


permanente(Comienza a partir de la 4 sem y persiste
indefinidamnt; predomina en la convalescencia)

Tx y profilaxis

La diseminacin del VHA se reduce al interrumpir la


transmisin
feco-oral
del
virus(medidas
higienicas
generales)

La inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina srica


administrada antes o al principio del perodo de incubacin

La FDA: inmunoprofilaxis activa: vacuna inactivada


frente al VHA para todos los nios de 2 aos y adultos con
la vacuna del VHB de alto riesgo de infeccin,
especialmente si van a viajar a regiones endmicas.

Se recomienda una segunda dosis 6-12m dsp de la primera


dosis(proteccion al 100%); administracion IM deltoidea

Tx: Reposo

Virus de la
hepatitis B

principal representante los


hepadnavirus

infecta el hgado y, en menor

medida, los riones y el pncreas

Estructura
virus con cadena circular de ADN
pequeo con envoltura

El virin, tambin denominado partcula


Dane, tiene un dimetro de 42 nm

El genoma cont 4 regiones: Region

S(pre S1, S2, Spmd; codifican la sint de


las prots de cibierta), Region C(sint de
prot struct de nucleocap: AgHBc y
AgHBe), Region P(sint de enzima con
actv AND polimerasa) y Region o gen X

Se liberan en el suero de personas


infectadas

La envoltura del VHB esta formada x 3 tipos de proteinas: Prot Principal(AgHBs), Prot
Mediana y la Prot Grande(encargada de la entrada del virus en los hepatocitos).

El gen C codifica la sint de prots de nucleocapside, tiene 2 codones: AgHBe(region


precore, suero de ptes infectados en forma aislada, marcador cualitativo de replicacion
viral) y AgHBc(region core, nucleo de los hepatocitos en forma aislada, nunk en suero).

El gen P codifica la sint de ADN polimerasa(replicacion y reparacio de ADN-VHB.

Negatizado el AgHBs, aparecen ac antiHBs(indica inmunidad), que permanecen de


forma indefinida(ac protectores)

IgM anti-HBc: infecc aguda(+ tb durante el periodo de ventana)

ADN-VHB informa mas directmnt la actvd replicativa, aparece en las primeras etapas
de hepat aguda Y su valor esta en la valoracin de las infecciones cronicas

Cepa mutante precore: AgHBe negativo y ADN-VHB positivo

En la infecc el 1 marcador en aparecer es AgHBs(indica presencia del virus), elevado


toda la fase clinica y desaparece en la convalescencia, si permanece elevado mas de
3m, probable cronificacion.

AgHBe + dsd el comienzo de la enf; indica el estado de replicacin(persistencia mas


de 8-10 sem: cronificar)

Cepa mutante de escape: AgHBs positivo y AcHBs positivo

Patogenia
puede provocar una enfermedad aguda o

crnica, sintomtica o asintomtica


dependiendo de la respuesta inmunitaria de la
persona frente a la infeccin

La deteccin de los componentes HBsAg y


HBeAg del virin en la sangre indica la
existencia de una infeccin activa

La principal fuente de virus infecciosos es la

sangre, aun- que el VHB se puede encontrar en


semen, saliva, leche, secreciones vaginales y
menstruales y lquido amnitico

Epidemiologa

La mayora de los portadores crnicos asintomticos (en EE.UU.,


entre el 0,1% y el 0,5%) llevan el virus en la sangre y en otras
secreciones corporales facilitan la diseminacin del virus.

El virus se transmite por las vas sexual, parenteral y perinatal

Contacto sexual intimo o transmicion sexual: varones


homosexuales(JP), prostitutas, conyuges infectados

Transmicion parenteral: ultimo trimestre o puerperio y en hijos de


madres q mueren x infecc cronica. Rx // AgHBe(90% si es + 1015% si la madre es anti-Hbe.

Un 90% de los neonatos infectados evolucionan a una hepatitis


crnica, cirrosis y tienen alta probabilidad de desarrollar un
carcinoma hepatocelular.

Transmicion percutanea o parenteral: transfucion de sangre,


derivados sanguineos o contacto con material contaminado

Particularidades Clnicas

PI: 1-6 m(largo y un inicio insidioso)

El 1% desarrolla hepatitis fulminante.

Durante el perodo prodrmico puede haber sntomas como


fiebre, malestar y anorexia, seguidos de nuseas, vmitos,
malestar intestinal y escalofros. Poco despus aparecen los
sntomas clsicos de la lesin heptica

Frecuencia de mc extrahepaticas es mayor: poliartritis


asimetricas, rash, GN, polineuritis, Guillain Barre, linfocitosis,
anemia aplasica, trombopenia, PA, serositis, pericardistis,
ascitis exudativa.

INFECCION AGUDA
en los nios es menos grave que en los adultos, y la infeccin
puede ser incluso asintomtica

INFECCIN CRNICA
Afecta entre el 5%

el 10% de las
personas con infecciones por el VHB,
habitualmente tras un cuadro inicial
moderado o inaparente

una

tercera parte de estos pacientes


padece hepatitis crnica activa con
destruccin continua del hgado que
produce destruccin heptica, cirrosis,
insuficiencia heptica o CPH(el 80% de
los casos de CPH se puede atribuir a
infecciones crnicas por el VHB)

Dx Lab

Se basa en la sintomatologa clnica y en la presencia de enzimas


hepticas en la sangre

la serologa de la infeccin por el VHB describe la evolucin y la


naturaleza de la enfermedad

Los HBsAg y HBeAg se secretan en sangre durante la replicacin vrica

HBsAG desaparece 12sem de iniciados los sintomas

Marcador mas sensible de la replicacion e infectividad: deteccion del


AND de VHB por PCR

VHA Aguda: HbsAg + IgM antiHBc


Periodo de incuibacion: HBsAg, HBeAg, DNA y DNA-polimerasa(nunk se
ve HBcAg)

Desaparicion
de
HBeAg
y
aparicion
SEROCONVERCION(16sem, fin de la RV)

de

Ac

antiHBe:

Abreviatura

Antgenos o anticuerpos de la
hepatitis B

Ags-HB

Antgeno de superficie

Deteccin de portadores ( infeccin


crnica) o de personas con
infeccin aguda(presencia actual
del virus)

Anti-sHB

Anticuerpos contra el antgeno de


superficie

Identificacin de personas que han


tenido infeccines por VHB,
determinacin de inmunidad
despues de la vacunacin(infecc
pasada y con desarrollo de
inmunidad).

Age-HB

Antgeno e

Identificacin de portadores con riesgo


elevado de transmitir AgsHB.
Persistencia mas all de la fase aguda:
cronicidad con capacidad
replicativa

Anti-eHB

Anticuerpo contra antgeno e

Identificacin de portadores de AgsHb


con bajo riesgo de infecciosidad.
MARCADOR DE
SEROCONVERCION.

Anti-cHB

Anticuerpo contra el antgeno core


del ncleo (AgcHB)

Identificacin de personas que han


tenido infeccin por VHB.

Anti-cIgMHB

Anticuerpo IgM contra el antgeno


del ncleo o core

Identificacin de infecciones agudas


o reactivacion por VHB.
6m dsp aparece Anti HBcIgG(de por
vida).

Uso

PRONOSTICO
El

75 % de las infecc agudas son


subclinicas y un 25% clinicas; de estas
un 1% desarrolla hepatitis fulminante y
un 99% se recuperan.

Un

5-10%
evolucionan
a
la
cronicidad(mayor fcia en las formas
neonatales), de estos, el 70-90% son
portadores sanos de AgHBs y un 1030%, desarrollan cirrosis con rx de CHC

PROFILAXIS

Medidas higinicas generales

Inmunoprofilaxis Activa: vacunas recombinantes, 3 dosis a los 0,1 y


6m im deltoidea.

Inmunoprofilaxis Pasiva: Ig especifica anti-VHB im en individuos


susceltibles, tras un exposicion; tb RN de madres portadoras en las
primeras 12h tras nacimiento.

Indicacin:
Vacunacion universal de RN/nios
Vacunacio universal de adolescentes no vacunados.
Vacunacion del personal con riesgo de exposicion laboral(trabajadores

sanitarios); hemodilisis; convivientes de portadores AgHBs(+) o con


enfermos agudos x VHB, RN de madres portadoras AgHBs(+),
Promiscuos sexuales, Viajeros a areas endemicas, conductas de Rx,
UDVP

Profilaxis postexposicion: Vacuna+IGHB(via im)

TRATAMIENTO
OBJETIVO PRINCIPAL: supresion de la replicacion

viral de una forma persistente(normalizacion de las


transaminasas y ausencia o bajas concentraciones de
ADN-VHB).

Hepatitis cronica B:AgHBs y replicacion viral

activa(clinica y elevacion de las transaminasas)

Portador inactivo de VHB o portador cronico

sano: AgHBs+IgG antiHBc+AcHBe(+). La viremia no


es detectable(ausencia de marcadores de replicacion)

Infeccin resuelta: AcHBc+AcHBs+AgHBe


Periodo de ventana: IgM antiHBc+HBeAg SIN
marcadores HBs

Tx
Se puede administrar inmunoglobulina frente a
la hepatitis B durante la semana siguiente a la
exposicin y a los recin nacidos de madres
HBsAg positivas con el fin de evitar y aliviar la
enfermedad

La infeccin crnica por el VHB se trata con


frmacos con actividad frente a la polimerasa,
como Iamivudina, el cual acta tambin como
inhibidor de la transcriptasa inversa del VIH, o
bien por medio de anlogos de nuclesidos
como adefovir dipivoxil y famciclovir

Vacunacin

Se recomienda la vacunacin en lactantes, nios y


especialmente personas de grupos de riesgo

Est hecha de un virus inactivado (muerto) de hepatitis B

precauciones universales con sangre y lquidos corporales

La vacuna se debe administrar en una serie de tres


inyecciones, administrndose la segunda y la tercera 1 y 6
meses despus de la primera

Virus de la
hepatitis C

Generalidades
Se identific en 1989 tras el aislamiento de un

ARN vrico a partir de un chimpanc infectado


por sangre de una persona con HNANB

El VHC es la causa principal de las infecciones


por virus HNANB, y era la principal causa de
hepatitis postransfusin con anterioridad al
cribado habitual de las donaciones de sangre

El

VHC se transmite de forma similar al VHB,


pero tiene an ms posibilidades de
provocar hepatitis crnicas persistentes

Estructura
nico representante del gnero

Hepacivirus de la familia Flaviviridae

Tiene un dimetro de 30 a 60 nm, un

genoma de ARN de sentido positivo y


envoltura

El genoma del VHC (9100 nucletidos)


codifica 10 protenas, in- cluidas dos
glucoprotenas (El, E2)

Patogenia
La

capacidad del VHC de evitar la


muerte celular favorece una infeccin
persistente, pero ms adelante acaba
provocando una hepatopata

La extensin de la infiltracin
linfocitaria, la inflamacin, la fibrosis
porta y periporta y la necrosis lobular en
las biopsias hepticas se emplea para
clasificar la gravedad de la entidad

Epidemiologa

La transmicion es esencialmnt parenteral.


Contituye el 90% de las hepatitis transfucionales.
Rx: exposicion ocupacional a sangre o derivados,
HD, UDVP.

El VHC tb se transmite por va sexual(menos al 3%)


y transmicion materno-infantil(menos al 5 %)

Ms del 90% de los individuos infectados por VIH


que son o han sido consumidores de drogas por va
parenteral estn infectados con el VHC

La elevada incidencia de infecciones crnicas


asintomticas favorece la diseminacin del virus
entre la poblacin

Enfermedades clnicas

PI:
15150d(50d)
mc mas leves
La mayora son
asintomticos
Alta tendencia
a
la
cronificacin

El Rx de CHC es mayor si es
AgHBs(+)
y
consume
alcohol(cribado con ECO c/6m

Dx Lab
Se

basa en la identificacin mediante ELISA de


anticuerpos anti- VHC o bien en la deteccin
del ARN genmico x PCR(la indectibilidad mdte
PCR de ARN en al menos 2 ocaciones, en
pacientes con serologia positiva, descarta una
infeccion activa)

El dxse hace en la fase cronica


En cuanto al VIH, los resultados se confirman por
medio de pruebas de transferencia de Western

La PCR-TI,

detecta el ARN del VHC en personas


seronegativas, es una herramienta clave para el
diagnstico de la infeccin por este patgeno.

Tx
Tto

de las formas sintomaticas similar a otras


formas de hepatitis.

INF-a

o interfern pegilado (tratado con polietiln


glicol con el fin de ampliar su vida biolgica, junto
con ribavirina), su uso estaria justificado en casos
de viremia persistnt de 8-12sem(alta tendencia ala
cronificacion).

No

esta recomndado el tto preventivo(con Ig) en


caso de puncion con material contaminado
conVHC(Rx:
1-2%):
segimiento
periodico(transaminasas y ARN) y tto si se detecta
hapatitis aguda.

No existe vacuna para inmunizacion activa.

UNICAMENTE

se tratan: ptes con


elecacion de las transaminasas y
hepatitis cronica al menos moderada
en la biopsia.

xito:

rpta terapeutica sostenida,


persisten negatividad del ARN y
normalizacion de las transaminasas 6m
finalizado el tto.

Realizar biopsia a todo pte q vaya ser


valorado para tto antiviral

Virus de la
hepatitis D

Generalidades

Aproximadamente 15 millones de personas en todo el


mundo estn infectadas por el VHD (agente delta), siendo
este virus el responsable del 40% de las hepatitis
fulminantes

VIRUS DEFECTIVO: utiliza el VHB y las protenas de las


clulas diana para replicarse y sintetizar sus propias
protenas. Es un parsito vrico

El HBsAg es esencial para el empaquetamiento del virus


COINFECCION: Infeccion simultanea a la del vhb
SOBREINFECCION: Infecta a una persona con infeccion
croni por VHB

Estructura
El genoma de ARN del VHD es muy
pequeo

La molcula es monocatenaria, circular


y en forma de bastn debido a su
extenso emparejamiento de bases

El genoma est rodeado por el centro

vrico del antgeno delta, el cual se


recubre, a su vez, de una envoltura que
contiene HBsAg

Patogenia
se transmite a travs de la sangre, el semen y las
secreciones vaginales. Sin embargo, nicamente
se puede replicar y provocar enfermedades en
individuos con infecciones activas por el VHB

En areas no endemicas, la infeccion esta


confinada a UDVP y hemofilicos.

un individuo se puede infectar simultneamente


con el VHB y el agente delta

En los portadores del VHB infectados

secundariamente por el VHD tiene lugar una


evolucin ms rpida y grave

Epidemiologa
El agente delta infecta a los nios
y adultos que presentan una
infeccin subyacente por el VHB

El agente tiene una distribucin

mundial, infecta a alrededor del


5% de los 3 x 108 portadores
del VHB

Enfermedades clnicas

El agente delta incrementa la gravedad de


las infecciones producidas por el VHB

Es

mucho ms probable una hepatitis


fulminante, sobretodo en UDVP

La

cronicidad
sobreinfeccion

es

del

100%

en

la

Origina alteraciones de la funcin cerebral


(encefalopata heptica), ictericia amplia y
necrosis heptica masiva, la cual es
mortal en el 80% de los casos

Dx Lab

Marcadores: HD-Ag, ARN-VHD y los anticuerpos anti-HD.

El HD-Ag se puede encontrar en la fase aguda(precoz) pero nunca en la


fase cronica.

El ARN-VHD: replicacion tanto en la aguda como en la cronica.

Coinfeccion: IgM anti-Hbc

Deteccin del genoma de ARN, el antgeno delta o anticuerpos frente al VHD


ELISA y radioinmunoanlisis
Las tcnicas de PCR-TI se emplean para detectar el genoma del virin en
muestras sricas

Los ac anti-HD se ven tanto en la Aguda(bajos, IgM)como en la


Cronica(altos, IgM y IgG)

Sobreinfeccion: IgG anti-Hbc

Tx
La

PROFILAXIS se hace vacunando a los


suceptibles frente al VHB

La

infecc CRONICA es mas grave q la


producida x VHB, evolucionando a cirrosis
hasta un 50% en 5-7a

No

existe ningn tratamiento especfico


conocido para la hepatitis por el VHD(salvo
el interferon alfa a dosis altas y tiempo
prolongado).

La vacunacin con la vacuna frente al VHB

confiere proteccin frente a las infecciones


por el Deltavirus

Virus del hepatitis


E

Generalidades
Virus

ARN
parecido
herpexvirus-caliciviridae

El

al

VHA,

VHE (HNANB-E) (la E significa


entrico o epidmico) se transmite
predominantemente por va fecooral(se elimina x las heces en la fase
tardia del PI de 5-6sem, especialmente
en aguas contaminadas

Epidemiologa
Afecta a individuos jovenes
VHE se encuentra por todo el

mundo, es ms problemtico en
los pases en vas de desarrollo. Se
han descrito epidemias en India,
Pakistn, Nepal, Birmania, norte de
frica y Mxico(paises poco
desarrollados).

Enfermedad Clnica

Los sntomas y la evolucin de la enfermedad

asociada a la infeccin por el VHE son


similares a los de la enfermedad producida
por el VHA; solamente provoca un cuadro
agudo de hepatitis colestasica

La

tasa de mortalidad relacionada con la


enfermedad por el VHE oscila entre el 1% y el
2%(hepatitis fulminante), aproximadamente
10 veces ms que la debida a la enfermedad
causada por el VHA, y hasta 20% en mujeres
embarazadas(3 trimestre)

No evoluciona a la cronicidad.

Dx
Infeccion aguda: IgM anti-VHE
IgG anti-VHE: infeccion pasada e
inmunidad permanente.

La prevencion: control sanitario de


agua y alimentos.

Resumen

Reforzando lo supuestamente
aprendido
Mujer de 26 aos d edad, tcnica de laboratorio. Presenta malestar
general, fiebre, fatiga, cefalea, nauseas, vmitos y orinas coluricas. El dx
probable es:

a) Mononucleosis infecciosa
b) Hepatitis A
c) Hepatitis B
d) Cirrosis biliar
e) Hepatitis cronica activa
Recibe un pte con astenia prolongada quien trae los siguientes resultados
serologicos: HBsAg+, IgMHBc-, IgMHVA+, AcHVC-, IgM VCA-, IgG VCA+.
Cual es el dx del pte?:

a) Seroconversin postvacunacion para hepatitis A y B y MNI


b) MNI aguda; hepatitis A aguda y hepatitis B cronica.
c) Seroconversin postvacunacion para hepatitis A; cicatriz serolgica de MNI
hepatitis y hepatitis B cronica

d) Cicatriz

serolgica de MNI; hepatitis A Aguda y hepatitis B cronica

Cual de los sgtes halazgos indica con mayor precision la graveda de


la enfermedad hepatica asociada a infeccio por VHC:

a) Genotipo de virus infectante


b) Concentracion de ARN-VHC serico
c) Estudio histologico
d) Edad de incio temprana
e) Nivelicops sericos de transaminasas
Que marcador/es presentara un enfermo, que tuvo
infeccin aguda por VHB de evolucin favorable:

a) AcHBc y AcHBe
b) AcHBs y AcHBe
c) AcHBs y AcHBc
d) AcHBs
e) AgHBs y ADN-VHB

hace 7 aos una

El dx de HVB aguda se realiza por:


a) Presencia del AgVHBs
b) Deteccin del DNA VHB por PCR
c) Deteccin del RNA VHB por PCR
d) Desaparicin de anti-HBc
e) Elevacin de anti-HBc
Cual es el parametro de laboratorio que indica sx de gravedad en
la evolucion de la hepatitis A:

a) Transaminasa pirvica
b) Transaminasa oxalacetica
c) TP alargado
d) FA disminuida
e) Alfa-glutamil transferasa aumentada

Cual de los siguientes parametros no es indicador de gravedad en una


hepatitis aguda:

a)Bilirubina total mayor de 15 mg/dl


b)TP mas de 4 segundos el limite normal
c)Encefalopata heptica
d)Hipoglucemia
e)Transaminasa alanino aminotransaferasa mayor de 5000 UI/ml
Las siguientes pueden ser causa de hepatitis cronica activa excepto:
a)VHB y VHC
b)CMV
c)Drogas
d)Hepatitis lupoide
e)leptorpirosis

Fin

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