La teorista y pionera de la enfermería

Nightingale define que la enfermería se basa en

principios científicos los cuales se
aplican en la praxis y se debe poseer la habilidad
de observar e informar del estado
de salud de los pacientes durante la atención de los
cuidados durante su recuperación.
Son registros en donde se aplica la
comunicación escrita de hechos esenciales los
cuales forman una historia clínica del paciente
durante un periodo determinado. El
expediente o registro de una persona es una
relación escrita de sus antecedentes y
problemas de salud y su respuesta a la misma.
Enfermería es responsable del uso correcto y de la custodia del
expediente clínico de
todo paciente, asegurando las anotaciones de enfermería en forma
clara legible y
verás por considerarse un documento de tipo legal. El expediente
clínico contiene:
a. Hoja de temperatura
b. Historia clínica
c. Órdenes médicas
d. Hoja de evolución
e. Hoja de control de medicamentos
f. Nota de enfermería
g. Informe de laboratorios
h. Hoja de admisión, carné y otros.
a. Proporcionar un registro escrito de los datos reunidos del paciente. Es un
instrumento que sirve como medio de comunicación entre los profesionales para
la continuidad de los cuidados.
b. El expediente del paciente es una fuente valiosa de información para que
enfermería desarrolle el plan de cuidados para el paciente.
c. Evidencia los cuidados y acciones que se practican con el paciente.
d. Sirve como material de investigación.
e. La información contenida en el expediente sirve para el fortalecimiento en la
educación del personal.
f. Es un documento que sirve como información estadística.
g. Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado.
Definición
Los registros de enfermería, son anotaciones
diarias que realiza el personal de
enfermería en su jornada laboral con el
propósito de comunicar los aspectos técnicos
y clínicos referidos a la atención del paciente
o cuidados de enfermería. Avala la
calidad, la continuidad de los cuidados, la
mejora de la comunicación y evita errores.
Además son un respaldo legal a posibles
demandas y también permiten evaluar
retrospectivamente la calidad de los cuidados
brindados durante la estancia
hospitalaria.