31/1/12 Gua de estudio capitulo: 15 Tema: Documentacin e Informes 1.

Define a) Registro- proceso consistente en anotar por escrito entradas sobre un cliente acerca de su registro medico (record). Comunicacin por escrita que proporciona una documentacin legal y formal del progreso de un paciente. El registro del paciente debe describir el estado del paciente y reflejar todo el espectro del proceso de enfermera. Sea cual sea el sistema de registro usado en una institucin. b) Informe- el objetivo de informe es comunicar informacin especfica a una persona o grupo de personas. Un informe, ya se oral o por escrito, debe ser conciso, e incluir informacin pertinente pero no detalles irrelevantes. Adems de los informes de cambio de turno y de los informes telefnicos, el informe tambin puede incluir el intercambio de informacin o ideas con colegas y otros profesionales sanitarios sobre algn aspecto de la asistencia del paciente. Ejemplos: Reuniones sobre el plan de asistencia del paciente. Visitas de enfermera c) Historia clnica y del paciente-se mantiene para diferentes propsito. 1. Comunicacin- la historia clnica es un vehculo mediante el cual se comunican diferentes profesionales sanitarios que interactan con un paciente. Esto impide la fragmentacin, la repeticin y el retraso en la asistencia al paciente. 2. Planificacin de la asistencia al paciente- todos los profesionales sanitarios emplean datos de la historia clnica del paciente para planificar la atencin que le proporcionaran. 3. Auditoria de las instituciones sanitarias- una auditoria es una revisin de la historia clnica de un paciente con el objetivo de garantizar su calidad. 4. Investigacin- La informacin recogida en la historia clnica puede ser una fuente valiosa de datos para la investigacin. 5. Educacin- los estudiantes de las disciplinas sanitarias suelen emplear la historia clnica como herramienta educativa. 6. Registro legal- la historia clnica del paciente es documento legal y suele admitirse juicio como prueba. 7. Anlisis de la asistencias sanitaria- la informacin de la historia clnica puede estimular a los planificadores de la asistencia sanitaria a identificar las necesidades de la institucin, como los servicios hospitalarios que estn saturados que estn saturados y los infrautilizados. 2. Sistema de documentacin a) Lista de problemas- se deriva de la base de datos. Suele escribirse en la parte delantera de la historia clnica y sirve de ndice de las entradas numeradas en las notas del progreso. Los

problemas se enumeran a medida que se identifican t las lista se pone al da continuamente segn se identifican nuevos problemas y se resuelven otros. b) Plan de cuidado/asistencia- la lista inicial de rdenes o plan de asistencia se hace con referencia a los problemas activos. Los planes de asistencia los genera la persona que enumera los problemas. El plan escrito en el registro se enumera debajo de cada problema en las notas del progreso y no esta aislado como una lista apartes de rdenes. c) Notas de progreso- es una entrada del registro hecha por todo los profesionales sanitarios implicados en la asistencia de un paciente; todos usan el mismo tipo de hoja para las notas. Las notas de progreso se enumeran para que se correspondan con los problemas de la lista de problemas y se les pueda asignar letras para el tipo de datos. d) Formato PIE- El modelo de registro PIE agrupa la informacin en tres categoras. Problemas, intervenciones y evaluacin de la asistencia de enfermera. Este sistema consiste en un organigrama de valoracin del paciente y unas notas del progreso. El organigrama usa criterios de valoracin especfica en un formato particular, como las necesidades humanas o los patrones de salud funcional. e) Notas focalizadas (DAR)/ registro centrado- las notas se organizan (D) Datos, (A) accin y (R) repuesta, lo que se denomina DAR. El registro centrado pretende convertir el paciente y sus preocupaciones y fortalezas en el objetivo de la asistencia. El sistema de registro centrado proporciona una perspectiva integral del paciente y de sus necesidades. f) Documentacin informativa- los sistemas informatizados se estn elaborando como una forma de tratar el enorme volumen de informacin necesaria en la asistencia sanitaria actual. Los profesionales de enfermera usan los ordenadores para almacenar la base de datos del paciente, aadir datos nuevos, crear revisar planes de asistencia y registrar el progreso del paciente. 3. Documentacin de las intervenciones de enfermera: a) Kardex- es un mtodo conciso muy usado de organizar y registrar los datos del paciente, que hace accesible con rapidez la informacin a todos los profesionales sanitarios. El sistema consta de una serie de tarjetas que se mantienen en un ndice porttil o en formularios generados por ordenador. b) Informe grafico- este registro suele indicar la temperatura corporal, el pulso, la frecuencia respiratoria, la presin arterial y, en algunas instituciones, otros datos clnicos significativos como el da del ingreso o del postoperatorio, las deposiciones, el apetito y la actividad. c) Informe de balance de lquidos- todas las vas de ingreso y prdida de lquido se miden y registran en este formulario. d) Notas de altas y evolucin- se completa una nota de alta y un resumen de remisin cuando se esta dando de alta y transfiriendo a un paciente a otra institucin o a su casa, donde ser necesario la visita de un profesional de enfermera comunitario. e) Documentacin domiciliaria- fueron obligadas las instituciones sanitarias domiciliaria a estandarizar sus mtodos de registros para cumplir con los requisitos. Son dos registro: 1. Una certificacin de salud domiciliaria y un formulario con el plan de tratamiento 2. 2. Un formulario de informacin medica y del paciente actualizada.

4. Directrices generales de registro legales a) fecha y hora- registrar la fecha y hora de todos lo registros. Esto es esencial no solo razones legales, sino para la seguridad del paciente. b) frecuencia- seguir las normas de la institucin sobre la frecuencia del registro, y ajustar la frecuencia a lo que indique el estado del paciente. c) legibilidad- todas las entradas deben ser legibles y fciles de leer para evitar errores de interpretacin. d) permanencia- todas las entradas en el registro se hacen con tinta oscura de manera que el registro sea permanente y puedan identificarse los cambios. e) terminologa- use solo abreviaturas, smbolos y trminos aceptados comnmente que la institucin especifique. Muchas abreviaturas son estndar y se usan solo en ciertas zonas geogrficas. f) escritura correcta la escritura correcta es esencial para la precisin del registro. Si no esta seguro de como se escribe una palabra bsquela en un diccionario u otro libro. g) firma- todo registro en las notas de enfermera deben ir firmadas por el profesional de enfermera que lo hace. Firma debe incluir nombre y el titulo. h) precisin/ exactitud- el nombre del paciente y su informacin identificadora deben pegarse o escribirse en todas las paginas del registro clnico. Antes de introducir cualquier dato, comprobar que es la tarjeta adecuada.