Enfoque estratégico del Shock

Yardany Rafael Méndez

Medico Especialista en Medicina Interna y Epidemiologia
MSc. Investigación en Medicina Clínica
Director del Grupo de Investigación en Epidemiologia Clínica de Colombia (GRECO)
SOCIEDAD DE INTERNISTAS DE BOYACA
 Definiciones:

Hipotensión?
Hipoperfusión?
Disfunción
orgánica?

GC= VS x FC
VS= Prec + Post + Inot

Compensado =
fenómeno de
inmersión
N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943
 Curva de Starling: Distensibilidad ventricular

Curva de Starling según Michael y Sharpey-Schafer. Un incremento en la presión de llenado es

acompañado de un incremento en el gasto cardíaco hasta que el corazón llega a un límite,
después del cual el gasto cardíaco disminuye con cualquier aumento adicional de la presión.
Juan José Diaztagle Fernández. La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(3):204---214
 El camino del oxigeno

PIO2=FiO2 x PB
Satvo2
PAO2= FIO2(PB-PvH20) – PaCO2/CR
IMA
RextO2
Da-v
V.min. DA-a= PAO2-PaO2 Delta PCO2.
lactato

GC. DO2= CaO2 x GC x 10

CaO2= (Hb x 1.34 x SatO2) + (PaO2 x 0.003)

VO2= GC x (CaO2 – CvO2) x 10

1.Belda,J. Ventilación Mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2010. ARAN editores.

2. Dueñas, C. Ventilación Mecánica, aplicación en el paciente critico. Distribuna. 2012
Curva de disociación de la Hemoglobina y trasporte de
oxigeno en los glóbulos rojos.

Ortiz G. Trasporte de oxígeno y evaluación de la perfusión tisular. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2014; 14 (1): 5.
N Engl J Med 2013;369:840-51. DOI: 10.1056/NEJMra1208623
Presión de oxigeno en diferentes partes del circuito

PaO2mmHg

150 PIO2
PAO2
Atm. Dilución del oxigeno Bomba ventilatoria
125 Ley de Dalton
Hipo ventilación alveolar
100 DA-aO2
alveolo
Capilar Difusión de gases
75 pulmonar CaO2
Hemoglobina
Gasto cardiaco
50
Bomba cardiaca Capilar CvO2, R. ext O2,
tisular SatVO2, IMA
25
mitocondria
Atmosfera Mitocondria
1.Belda,J. Ventilación Mecánica en anestesia y cuidados críticos. 2010. ARAN editores.
2. Dueñas, C. Ventilación Mecánica, aplicación en el paciente critico. Distribuna. 2012
Modelo de Shock cardiogénico: Infarto Agudo de Miocardio
Modelo de shock obstructivo: TEP
 Metabolismo de la glucosa según disponibilidad de oxigeno

1.Bermudez R. Wilson. Utilidad del lactato en el paciente críticamente enfermo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(2):80---89
2. N Engl J Med 2011;365:537-47
 Causas de acidosis láctica

Bermudez R. Wilson. Utilidad del lactato en el paciente críticamente enfermo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(2):80---89
 Utilidad del lactato en shock

Bermudez R. Wilson. Utilidad del lactato en el paciente críticamente enfermo. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;16(2):80---89
El concepto de masa critica funcional/tiempo de lesión en los
órganos
8
MUERTE DEL PACIENTE
7
6
MASA CRITICA
5 FUNCIONAL
DO2 CRITICO
ANAEROBIOSIS
4 HIPOPERFUSION
Metabolismo aeróbico: AUTOLISIS MITOCONDRIAL
3 estrés compensado APOPTOSIS CELULAR
APOPTOSIS
2 TISULAR

1
0
Perfiles hemodinámicos de shock

N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943

Enfoque inicial del
shock

GC= FC (Prec + Inot +

Post)
SOPORTE Y CAUSA…

RVS elevadas Shock

OBSTRUCTIVO
Patrones hemodinámicos del shock
 Interpretación de los gases arteriales
CEREBRO
PCO2
Equilibrio • PH
BOMBA VENTILATORIA
acido base ANION GAP CONSERVADO
HCO3 - BE
ANION GAP AUMENTADO
DIF A-a AUMENTADA
Oxigenación • Pao2/Fio2
DIF A-a NORMAL

R. Ext O2
D a-v
Perfusión • SatvO2 IMA
Delta PCO2
Lactato
Fases del tratamiento del shock

N Engl J Med 2013;369:1726-34. DOI: 10.1056/NEJMra1208943

Reanimación hídrica

Juan José Diaztagle Fernández. La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una Fluid balance and acute kidney injury. John R. Prowle, Jorge E. Echeverri, E. Valentina Ligabo, Claudio Ronco and
mirada desde la fisiología. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(3):204---214 Rinaldo Bellomo. nature reviews | nephrology.Dec 22 -2009
Eficacia cristaloides vs coloides y albumina

N Engl J Med 2012;367:124-34. DOI: 10.1056/NEJMoa1204242 N Engl J Med 2014;370:1412-21. DOI: 10.1056/NEJMoa1305727
 Inicio de vasoactivos

Efecto inotrópico directo

Si No
INOCONSTRICTORES
VASOCONSTRICTORES
Norepinefrina
vasoconstricción Fenilefrina
Dopamina Vasopresores
vasopresina
epinefrina
Efecto
periférico PAM 65mmHg
vascular
INODILATADORES VASODILATADORES
vasodilatación Dobutamina Nitroglicerina
Milrinone Nitroprusiato
Levosimendan Nesiritide

Inotrópicos
 Dosificación de los vasoactivos mas frecuentes y disponibles en
nuestro medio
Vasoactivo Presentación Dosis Incremento Precaución

Dopamina 200mg/ 5cc 5-15mcg/k/min 2mcg/k/min Arritmias

Noradrenalina 4mg/4cc 0,05-0,5mcg/k/min 0,02 mcg/k/min isquemia
Vasopresina 20 ui /1cc 0,02-0,04 ui /k/h 0,01 ui/k/h isquemia
Dobutamina 250mg/20cc 2,5 – 15 mcg/k/min 2,5mcg/k/min Arritmias
Levosimendan 12,5mg/5cc 0,1mcg/k/min (24h) No incremento Arritmias
Milrinone 10mg/10cc 0,375mcg/k/min 0,375 mcg/k/min Arritmias
RECOMENDACIONES:
1. Se puede combinar vasopresores pero precaución con las arritmias
2. No combinar inotrópicos por sumatoria de efectos adversos
3. No iniciar vasopresores ni inotrópicos en pacientes deshidratados
4. Idealmente los vasoactivos no se deben usar mas de 72 horas
5. Levosimendan sin dosis carga y solo por 24 horas
 Fase 1: Reanimación y Supervivencia
TIEMPO PROBLEMA META ACCION RIESGO
15 MIN Paro cardiaco- Ritmo de perfusión RCP (AHA) Fracturas caja torácica
respiratorio
20 min Falla respiratoria Soporte ventilatorio Intubación oro traqueal/ Vía Lesión cervical,
Sedación según metas aérea definitiva/ Ventilación intubación esofágica, LX
Mecánica vía aérea
25 min Shock Soporte hemodinámico Reanimación Isquemia / sobre
hídrica/vasopresores hidratación
30 min Acceso vascular Monitoreo invasivo Colocación de catéter Neumotórax neumotórax,
central Vasopresores /hemocultivos venoso central lesión vascular
centrales
45 min Infección sistémica Diagnostico infeccioso Tomar cultivos según foco Contaminación de
Inicio AB empírico muestras
60 min Desaturación / Ventilación sincrónica Ajustar parámetros según Lesión pulmonar inducida
asincrónica pte- medición de mecánica y por ventilación mecánica
ventilador gasometría
 fase 2: Soporte y control de disfunción orgánica
TIEMPO PROBLEMA META ACCION RIESGO
75 min Riesgo de paro Evaluación de la fase Ajustes al soporte de la 1 hora. Descartar Fracaso en las metas
cardiaco 1. IAM, arritmias, tóxicos fase 1
90 min SDOM Evaluación SDOM Medir SOFA, APACHE II, SAPS II. Mortalidad 48 Sub diagnostico del
horas SDOM
120 min Foco infeccioso Drenaje del foco Valoración por servicios quirúrgicos. Cirugía Complicación Qx
quirúrgico séptico control de daños para sepsis Respuesta
metabólica a la Cx.
3 horas Descartar Descartar Toma de imágenes complementarias, Omisión de lesiones
lesiones neumotórax, acciones correctivas de las complicaciones iatrogénicas
inducidas por el hemotorax,
tratamiento isquemia arterial
4 horas Persiste shock Descartar otros Ecocardiograma, monitoreo gasto cardiaco. Omisión de otras
tipos de choque Biomarcadores causas graves de
choque
6 horas Persiste con Descartar Broncodilatar, higiene bronquial, reprogramar Sedar un paciente
asincronia P-V complicaciones el ventilador, ajuste de sedación con obstrucción de la
Vía aérea
 fase 3: Prevención de complicaciones
TIEMPO PROBLEMA META ACCION RIESGOS
8h Riesgo falla suprarrenal Estabilización del choque Hidrocortisona 300mg en Choque refractario
relativa: 2 vasopresores a infusión/24h
dosis altas
12h Riesgo de TVP/TEP Profilaxis antiembolica Heparinas/medias anti Trombocitopenia
embolicas sangrado / TVP a
pesar de tto
12h Riesgo de HVDA Profilaxis HVDA IBP/antiH2/ AlOH Choque
hipovolémico
12h Anemia Hb. mayor o igual 8g/dl Transfundir GRE Hipoperfusión
12h Coagulopatia/CID Control de sangrado PFC/ Factores de Reacción adversas a
coagulación/Crioprecipitado transfusiones
s/plaquetas
24h Desnutrición Compensar catabolismo Aporte nutricional enteral Intolerancia
proteico nutricional,
dumping
24h Hipo/hiperglucemia Glucómetria 100 a Insulina basal- bolo/ Hiperglucemia o
180mg/dl infusión hipoglicemia por tto
Gracias….