Shock en gatos

Aproximación diagnóstica y terapéutica

MV. Rodrigo Fravega Pérez, RMIHVS; FCCS

Medicina interna Hospital veterinario de Santiago
¿Qué es el shock?

Es la expression clínica de una falla circulatoria que

resulta en hypoxia tisular y de no ser corregida de
manera oportuna conlleva a falla bioenergética,
muerte cellular y disfunción multiorgánica.

Generalmente se asocia a hipotensión, taquicardia

y alteraciones de Ph y otros trastornos bioquimicos.

N Engl J Med 2013; 369;18

 Presión arterial

Presión: Es la fuerza que ejerce

Un gas o liquido contra una
superficie.

Presión arterial: Fuerza que

ejerce la sangre hacia las
paredes.

Sistólica: Máxima presión

ejercida por el débito sistólico.
Diastólica: Presión mas baja,
cuando el corazón se esta
llenando.
Media: PAS+(PADx2)/3 El Doppler no detecta sonidos de Korotkoff, detecta los
picos sistólicos
Presión arterial/Presión de pulso

Mientras más diferencia entre la sistólica y la

diastólica mejor se siente el pulso.
No indica necesariamente buena PAS ni
tampoco una buena PAM.
Hemodinamia

 Estudio anatómico y funcional del corazón y especialmente de la dinámica de la sangre

en el interior de las estructuras sanguíneas como arterias, venas, vénulas, arteriolas y
capilares así como también la mecánica del corazón.
 Parámetros macrohemodinámicos: Presión arterial, contractilidad, gasto cardíaco,
frecuencia cardiaca, débito urinario, PVC, Índice cardiaco, Presión de perfusión, etc…
 Parámetros microhemodinámicos: SvcO2, Lactato, déficit de base, rellene capilar,
gradiente térmico C-P, NIRS, Tonometría gástrica, Diferencia arteriovenoso PCO2,
microcirculación.
Presión arterial media

Flujo sanguíneo renal

Ciclo cardiaco

Flujo sanguíneo cerebral

¿De que depende?

PA=GC x RVP Presión

venosa
central

Precarga Contractilidad

GC=FC x DS

Postcarga
 Perfusión

 Flujo: PAM/RVS
 Entonces presión no es igual a flujo.
 Pero hay una relación proporcional.
 Ley de Ohm: Flujo es igual a Δ de presión

Presión de perfusión: PPCe=PAM-PIC

PPA=PAM-PIA
PPS=PAM-PVC
PPCo=Pr Dias Ao-PVC
Gradiente de presión arterio-venoso

Presión venosa central

(PVC)
Perfusión

 Refiere al flujo sanguíneo de un órgano.

 La única forma de evaluar objetivamente el flujo sanguíneo es por medio de técnicas invasivas
y/o muy costosas. Incluso algunas no disponibles en la UCI.
 Usamos parámetros clínicos:
 Perfusión cutánea: temperatura periférica y gradiente térmico C-P.
 Perfusión periférica: Rellene capilar, rellene cojinetes, gradiente térmico C-P, temperatura
cutánea.
 Perfusión renal: Débito urinario.
 Perfusión cerebral: Estado mental
 Perfusión intestinal: Motilidad, indemnidad de la mucosa (Melena, ileo)
 Perfusión ´pulmonar: Gap PCO2 sangre-PCO2 exhalado.
 Evaluación microhemodinamia

Espestroscopia casi infraroja Near-infrared spectroscopy (NIRS) Tonometría gástrica

(NIRS)

Una buena presión la mayoría de las veces nos asegura una adecuada
perfusión
 Regulación de la microcirculación

El aumento de la tasa
metabólica libera K+,
CO2,adenosina y acido
láctico.

Esto produce
vasodilación arteriolar y
aumenta el flujo con un
consecuente aumento
del DO2.
Regulación de la microcirculación

Por eso los

vasoconstrictores no
Vasodilatación son la terapia de
primera línea ante la
hipotensión. Porque
pueden generar
isquemia.
Isquemia por mal flujo periférico

También disminuye el flujo sanguíneo renal y puede haber

fracaso renal grave.
DO2 (Entrega de O2)

DO2= Gasto cardiaco x Contenido Art de O2

Muir. J Vet Emer Crit Care 2006; 16:254

Hemoglobina y DO2

La hemoglobina retiene en O2 y lo
entrega según demanda.
 Importancia de la hemoglobina

Normal 12-18 ml/dl

 CaO2=(2x1.35x0.99)+(0.003x90)
 CaO2= 3 ml/dl
 Jaula de O2→CaO2=(2x1.35x0.99)+(0.003x240)
CaO2 con jaula 3.4 ml/dl

CaO2 intubado→ (2x1.35x0.99)+(0.003x400)

CaO2 intubado: 3.7 ml/dl
 Haber subámosle la Hb a 8 gr/dl

Normal 12-18 ml/dl

 CaO2=(8x1.35x0.99)+(0.003x90)
 CaO2= 11 ml/dl

Seria un VGA de 18% aprox.

40 ml desangre con VGA de 38%
Homeostásis
 Homeostásis

Noradrenalina Aldosterona
Adrenalina
Cortisol
Angiotensina
Criterios de shock

 Hipotensión con alteraciones de la perfusión.

 Alteraciones de la perfusión: Acidosis láctica, alteración del estado mental y/o oliguria.
Hipotensión

 Hipotensión en perros y gatos se estableció arbitrariamente como PAS < 90 mmHg.

 PAM (Presión arterial media) < 70 mmHg.
 Pero, si el paciente tiene PAS 90-110 mmHg ¿puede estar en Shock?
La hipotensión es grave

 Critically ill cats with a DBP ≤ 90 mm Hg had a

 higher mortality rate than did cats with a DBP that was
 consistently > 90 mm Hg. Additionally, the lowest DBP
 recorded during hospitalization was correlated with
 nonsurvival. Hypotensive cats that had a clinically important
 increase in DBP of ≥ 20 mm Hg were 4 times
 as likely to survive to discharge as hypotensive cats in
 which DBP did not improve.

J Am Vet Med Assoc 2008;232:893–897

Ann Emerg Med. 2004;43:106-113
Hipotensión define pronóstico
204 cats entering the intensive care unit (ICU) at the
University of
Edinburgh Small Animal Hospital between December
2002 and October 2006

J Fel Med and Surg (2007) 9, 364e368

Shock: Falla circulatoria que ↓DO2

Muir. J Vet Emer Crit Care 2006; 16:254

 Consecuencias bioenergeticas

La glicolisis no necesita O2, sólo

glucosa, NAD+, Fosforo y ocupa 2
ATP (Produce 4)
+ H(+)

La acumulación de (H+)
por la hipoxia es la causa
de la acidosis metabólica.
El lactato se
transforma en
glucosa en
hígado y
músculo
Abordaje del Shock
¿Compensación?

Confusión, depresión, ↓
↑Lactato pulsos, anuria, acidósis
↓SvO2 y CvO2 metabólica , ↑FR,
hipotensión e hipotermia.

Taquicardia
Crit Care Med 2017; In press
Lactato define pronóstico en perros
En gatos…

Struggling during venipuncture, venipuncture site,

age, sex, and time did not affect plasma lactate
concentrations in this group of healthy cats.

J Vet Emerg Crit Care 2012; 22(5): 580–587

Relación con mala perfusión clínica y
severidad del shock en gatos

J Am Vet Med Assoc 2015;247:79–84

No han encontrado valor pronóstico¿?

Tamaño muestrial
Pocos gatos con
lactato > 6 mmol/l
Mucha eutanasia
Comorbilidades.
 Saturación venosa central (SvcO2)

In-hospital mortality was 30.5 percent in the

group assigned to early goal-directed
therapy, as compared with 46.5 percent in
the group assigned to standard therapy
(P=0.009)

N Engl J Med 2001;345:1368-77

EGDT en sepsis grave y shock

No se a replicado el
beneficio en mortalidad.
Pero al menos sigue
siendo una medida
segura.

Journal of Intensive Care Medicine 2017; In press

Saturación venosa central (SvcO2)

No es claro mandatorio, pero es

razonable usar la SvcO2.

Intensive Care Med

 En veterinaria…

Central venous oxygen saturation was a

strong mortality predictor. Further work
is needed to determine if therapy targeting
central venous oxygen saturation can
reduce mortality in
canine intensive care unit patients.

J Small Anim Pract (2011) 52, 433–440

SvcO2 en gatos…

Causas de ↓ SvcO2:

Shock (↓DO2 de origen circulatoria)

Anemia grave (↓DO2 no circulatoria)
Hipoxemia (↓DO2 no circulatoria)
Hipertermia (↑VO2)
Convulsiones (↑VO2)

La anemia, hipoxemia y la fiebre suelen

no generar acidosis láctica.

El estatus convulsivo puede aumentar

el lactato.

J. Vet. Med. Sci. 77(7): 865–869, 2015

Caso

Gatita 13 años, PAS 60 mmHg,

Pulso 160 lpm, T 38.9°C
Depresión mental
Glasgow 14 ptos
Que nos dice este
trabajo?
Habrán pacientes en
shock con PAS > 90
mmHg?
Pacientes viejos la
mayoría hipertensos de
base.
Toleran menos baja de
PAS.
Casi el 40% eran
cardiopatas
reagudizados.
Debido a esto actualmente se recomienda identificar grupos
según PAS.

Gheorghiade M, Abraham WT, et al. JAMA. 2006;296:2217-2226

En humanos…

JAMA. 2017;317(3):290-300
Indice de shock (FC/PAS)

Shock index: 0.9-1

Hipovolemia > 1.2

Repasemos…

 La falla circulatoria, generalmente se asocia a hipotensión y conlleva a mecanismos

compensatorios que intentan rescatar la hemodinamia (Taquicardia, centralización del
flujo sanguíneo, palidez, aumento del rellene capilar), retención de agua y sodio
(Oliguria) y fracasa la perfusión tisular. La mala perfusión incluyen signos clínicos (Oliguria
y/o depresión mental) y bioquímicos (Lactato > 4 mmol/l, Ph y SvcO2).
 ¿Hay pacientes en shock con lactato normal? NO
 ¿Hay pacientes hipotensos con lactato normal? SI
 ¿Hay pacientes con lactato alto sin hipotensión? SI
 Disfunción hemodinámica compensada
Personas con PAM < 65 mmHg lactato normal Perros con PAS < 90 mmHg con lactato normal

Journal of Critical Care (2011) 26, 435.e9–435.e14 J Am Vet Med Assoc 2015;246:100–104
 Shock críptico o hipoperfusión oculta

Mismas metas de reanimación Mortalidad similar

These data suggest the need for early

aggressive screening for and
treatment of humans with an elevated serum
lactate in the absence of hypotension Resuscitation. 2011 October ; 82(10): 1289–1293
Sencillo

 Todos los pacientes hipotensos requieren diagnóstico y tratamiento al igual que los
pacientes sépticos con lactato > 4 mmol/l.
 Si tiene una disfunción hemodinámica compensada (Hipotensión con lactato normal o
taquicardia con PAS borderline; 90-110 mmHg) debemos corregirla. Tarde o temprano
llevará a falla bioenergética y muerte celular con falla orgánica.
 En gatos no existiría hasta el momento el shock críptico. No hay evidencia para
recomendar reanimación agresiva en gatos con lactato > 3 mmol/l sin otros signos
clínicos de mala perfusión.
 En esos gatos deberíamos descartar falla hepática, diabetes mellitus, falla renal
azotémica, neoplasia y en menor medida sepsis.
 Atención con gatos viejos con historia de hipertensión y/o cardiopatía podrían tener mala
perfusión con PAS < 110-120 mmHg. Importante el juicio clínico y el contexto.

Journal of Critical Care (2011) 26, 435.e9–435.e14

Caso; Neumonía aspirativa y AKI

Disfunción
hemodinámica
compensada.
Debemos corregirla.
PAS < 90 mayor
mortalidad.
Falla respiratoria grave
Fiebre. Pulso 170 lpm y PAS 70
mmHg.
Diagnóstico diferencial

 Shock hipovolémico (Hemorragia, vómito, diarrea, natriuresis y derrames inflamatorios)

 Shock distributivo (Sepsis, anafilaxis, Addison y neurogénico)
 Shock cardiogénico (Taquicardia ventricular, TSV, pulso < 140 en gatos, CMHF)
 Shock obstructivo (Tamponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, DVG, TEP masivo)

Falta contenido?
El recipiente es muy grande? (Vasodilatación)
Falla la bomba? SENCILLO
Hay obstrucción para el llenado de la bomba.
N Engl J Med 2013;369:1726-34.
Hemodinamia según tipo de shock
Diagnóstico diferencial

 En gran parte de los pacientes el tipo de shock o la causa puede inferirse según
historia y examen físico.
 Vómito y diarrea severa causan hipovolemia.
 Diuresis post obstructiva en pacientes con FLUTD.
 Trauma precoz (Buscar hemorragia)
 Derrames supurativos (Hipovolemia/sepsis)
 Derrames transudativos en tórax (Cardiogénico)
 Historia de cardiopatía (Pensar en falla de bomba)
 Siempre considerar sepsis (Sobre todo en triada; PAS <90, Pulso <160 lpm y T < 37.8°C)
Shock hipovolémico

 Disminuye el volumen circulante efectivo.

 Pérdidas isotónicas (Derrames, perdidas digestivas, natriuresis)
 Hipoalbuminemia aguda severa (Alb < 2 grs/dl).
 Hemorragias (Trauma y coagulopatias)
 Clínica: pulso débil, > 180 lpm, PAS < 90 mmHg, extremidades y mucosas frias, rellene
capilar pobre. Si esta muy grave puede haber bradicardia <140 lpm e hipotermia.
 Perfil hemodinámico: PVC ↓, yugulares planas, corazón pequeño (Pseudohipertrofia), colapsabilidad
vena cava > 50%, Relación aorta/cava y el gasto cardiaco estará bajo (Por la baja precarga).
Triada de la muerte en trauma

Sangre entera fresca HCT <

Coagulopatia 25%

NaCl 0,9% Acidosis

Mejor Ringer
lactato Hipotermia

Fluidoterapia

Calentar soluciones y
Cubrir al paciente

Si va a pabellón siempre con unidad de

sangre fresca
 2 o más:
Shock séptico

 Venodilatación con secuestro de volumen y dilatación arterial (Hipovolemia relativa).

 Producto de inflamación sistémica asociado a foco séptico, por lo general bacteriano.
 Focos frecuentes en gatos: Abdominal (Abscesos, pielonefritis, pancreatitis infectada,
peritonitis, piometra, endometritis), piotórax y mordidas.
 Ojo pacientes con falla hepática, retrovirus y neutropénicos por quimioterapia.
 Fiebre sin origen.
 Clínica: Depresión mental, pulso >180 mmHg, es frecuente la bradicardia en gatos sépticos
<140 lpm, PAS <90 mmHg que no responde a fluidos, hipotermia, pulsos débiles, mal rellene
capilar y palidez. Baja RVS. En gatos no vemos fase hiperdinámica y mucosas congestivas.
 Perfíl hemodinámico: En gatos es bastante similar al de la hipovolemia. No asi en personas y
perros.
No esperamos ver esto en gatos
Shock obstructivo

 Se obstruye el retorno venoso y/o se impide el llenado ventricular.

 Raro en gatos (TEP masivo, derrame pericárdico, neumotorax hipertensivo, DVG)
 Clínica: Similar a hipovolémico. Hipofonia en algunos casos.
 Perfíl hemodinámico: PVC alta, distención yugulares, bajo gasto cardiaco por falta de
llenado y precarga. Aumento de RVS
 Shock obstructivo por neumotórax

Medida de salvataje
Abrir el tórax.
Shock cardiogénico

 Falla de bomba: mecánica (CMHF), eléctrica (Bradiarritmias severas y taquiarritmias

severas) o miopática (Sepsis, contusión, miocarditis y CMD).
 Ojo intoxicaciones, sepsis y cardiópatas (Arritmias y falla diastólica en CMHF).
 Taquicardias > 240 lpm en CMHF, bradiarritmias < 120 lpm
 Clínica: PAS < 90-100 mmHg, Hipotermia, extremidades frias, edema pulmonar y/o
derrame pleural, distención yugular.
 Perfil hemodinámico: PVC alta, distención yugular, bajo gasto cardiaco, mala
contractilidad o mal llenado ventricular y aumento de la RVS.
 Si el shock no se trata habrá falla
orgánica múltiple.
Si la hipotensión es grave < 60
mmHg habrá Paro
cardiorespiratorio.
Trauma y sepsis!

 Hipoxemia con infiltrados pulmonares bilaterales (Alveolar o intersticial) no cardiogénico.

 Bilirrubina > 0.5 mg/dl (Sin hemolsis ni obstrucción biliar)
 Creatinina > 1.5 mg/dl y/o oligoanuria.
 Depresión mental (Glasgow)
 Hipotensión que requiere vasopresores.
 Plaquetas < 100.000 y/o ↑TP/TTPA > 25% del rango superior.
 La mala perfusión intestinal genera ileo, diarrea, malabsorción, vómitos y TRASLOCACIÓN BACTERIANA.

J Am Vet Med Assoc 236:83-87, 2010.

70% de mortalidad en pacientes
con MODS (2 o mas disfunciones)
25% mortalidad sin MODS. JAVMA, Vol 236, No. 1, January 1, 2010
SIRS/SEPSIS. Gatos muy sesceptibles

J Vet Emerg Crit Care 26(4) 2016, pp 495–501

SIRS en gatos, muy común

SIRS: Trauma, pancreatitis y neoplasia

SEPSIS: Gastrointestinal, hepatobiliar, pielonefritis J Am Vet Med Assoc 2016;249:65–71
 Seven cats had evidence of organ dysfunction, of which 5 had severe sepsis. Of the cats
with severe sepsis, 4 had hepatic dysfunction, 3 had cardiovascular dysfunction (ie, septic
shock), 2 had renal dysfunction, and 2 had coagulation dysfunction
 Five cats were euthanized and 2 died as a result of severe sepsis or MODS

J Am Vet Med Assoc 2016;249:65–71

 Los gatos se inflaman fácil

PV decreased by 11.2 mL/kg

from 31.7 mL/kg (p < 0.01) with a simultaneous increase
in Hct and decrease in pH. In the sham group, PV
decreased by 5.7 mL/kg from 32.7 mL/kg (p < 0.01). The
control group showed no PV reduction.

Conclusions The results support that an isolated severe

head trauma triggers a significant and rapid reduction in
PV, most likely due to vascular leak.

Neurocrit Care (2017) 26:450–456

Fluidos (Cristaloides isotónicos
balanceados)

 Es la principal estrategia para el shock (Distributivo, hipovolémico y obstructivo).

 No está indicado en shock cardiogénico a menos que la Dobutámina y/o la VM generen
hipotensión.
 Debido la menor volemia (50-60 ml/kg), bradicardia relativa y probable aumento de la
permeabilidad capilar pulmonar (Órgano de shock en el gato). ALI/ARDS?
 En caso de hipotermia severa (< 36°C) dar bolos de RL o NaCl 0,9% tibio de 10-15 ml/kg
hasta PAS al menos 80 mmHg y calefacción interna/externa al tórax.
 Si PAS aún < 90 mmHg con META de Temperatura > 36.7°C, considerar más volumen.
 No hay evidencia que respalde esta reanimación centrada en T°
Hipotermia?

 Bradicardia no parece ser por hipotermia a menos que sea grave < 30°C
 En sepsis parece ser por factores depresores del miocardio.

McCaig DJ et al. Circ Shock 1979

Hipotermia y bradicardia?

 Only 8 of 51 (16%) cats had bradycardia (< 140 lpm)

 Median heart rate of cats in the present study was
 192 beats/min.
 Median rectal temperatura was 38.1º C (range, 32.4o to 42.2º C)
 Hipotermia no parece afectar tanto la presión

PAS < 100 mmHg a los 28°C

Además, el bloqueo
adrenérgico previno FV.
Parece que se conserva
sensibilidad a
catecolaminas.

Life Sciences Vol . 7, pp . 159-168, 1968

Hipotermia no parece generar vasoplejia

Stroke 1979; Vol 10, No 5.

 Hipotermia?

Estudio
experimental
22 gatos.
Hasta 30°C bajo
GC pero
mantuvieron
PAM y
conservaron
respuesta a NE

Resuscitation 45 (2000) 201–207

9 de los 11
casos fue
diagnosticad
o con CMHF.
No hubo
relación con
hipotermia.

J Vet Emerg Crit Care 2017; In press

Problemas de corregir hipotermia

 Shock por recalentamiento.

 Aumento del VO2 y de la tasa de extracción de oxígeno con falla bioenergética.
 A la espera de subir la temperatura se tardan otras maniobras de reanimación.
 A la fecha es un dogmatismo (Se da por cierto y no se pone en duda) centrar la
reanimación en la temperatura.
 No está escrito. Salvo recomendaciones de autores.
Principio de Frank Starling

La mayoría de los pacientes tienen la

capacidad de responder a cargas de
volumen.
Abordaje diagnóstico y terapéutico

Cachorro de 2 meses es evaluado por

Letargo progresivo y diarrea aguda grado
1.
EF: Depresión, pulso 180 lpm, pulso no
detectable, mucosas frias y pálidas.
PAS no detectable. T 36° C.
Perfusión?
Estado mental, lo explica?

Deberiamos prevenir más hipotermia.

Evaluar respuesta a bolos 15 ml/kg RL
En no menos de 15 min.
Metas: Mejorar estado mental, rellene
capilar, calidad de pulso y diuresis.
Ideal PAS > 90 mmHg.
Considerar ATB´s
10% déficit del LEC.
Pesa 0.5 kgs (0.5x0.1=0.05 Lts)→50 ml
Mejora perfusión al tercer bolo de 8 ml (24 ml)
26 ml restantes los suplementamos en 6-8 hrs.
Reevaluamos según peso, VGA, st y NUS.
 Abordaje del shock SUBCUTÁNEO o INTRAPERITONEAL
NO SIRVE PARA HIPOTENSIÓN

VIA INTRAOSEA:
Útil en neonatos y
pediátricos hipovolémicos.
Rápido acceso a territorio
venoso.

Acceso directo a territorio

venoso.
Fármacos: Todos los de ER.
 Abordaje del shock

Gatito 3 meses; cuadro agudo de diarrea y

debilidad que progresa rápidamente a
colapso y compromiso de conciencia.
EF: Depresión mental, taquipnea sin disnea,
pulso femoral débil, pulso 120 lpm, PAS no
medible, T° < 35°C pálido y frio.

BDM!!!: VGA 35%, st 8 grs/dl, Glu 37 gr/dl

Oxigenoterapia para maximizar DO2
Cubrimos y aislamos para evitar mas
Mínimo para saber si uso Cristaloide +/-
pérdida de calor. Bolos 15 ml/kg tibio
Sangre entera fresca y glucosa.
RL con 250 mg/kg Glucosa.
Mejor evitar calefacción externa por
Lactato, crea, Ph, PO2, PCO2???
riesgo de shock por recalentamiento.
Na+, K+, Cl- y Ca++??
Hipotermia y SvcO2
Abordaje

Recupera acceso venoso con

25 ml
4 bolos de 6 ml de Ringer tibio.
Responde mas a estímulos. No
orina. Aun con pobre rellene
capilar. PAS no medible. Sin
cambios en T ni FC.

¿Que hacemos?
Ecografía (Volumen vascular)

Relación VC/Ao=1.2 No colapsa con inspiración

Este paciente parece tener buen volumen vascular.

Evaluación de la bomba

Dopamina 7-10 mcg/kg/min

Por vía central

Paciente Ej: Hipovolemia

RUSH Protocol (Rapid Ultrasound in Shock)

BOMBA
VOLUMEN
CONGESTIÓN
DERRAMES
Albúmina

 Consideramos albúmina humana al 20%

 En pacientes con hipoalbuminemia severa
 Alb < 2 grs/dl
 Con inestabilidad hemodinámica.
 Sobre todo en pacientes que están necesitando vasoactivos.
Puente a albúmina

 Hidroxietil almidón (Voluven®)

 Contraindicado en personas con sepsis debido a mayor mortalidad y riesgo de falla renal
con necesidad de CRRT.
 En perros la literatura es controversial.
 2 trabajos no encontraron riesgo relevante de IRA y uno si.
 En perros usamos voluven en pacientes hipotensos con respuesta parcial a cristaloides.
 Evitamos el CRI (Infusión). Alb < 2 con vasopresores o PAS < 100 mmHg en perros
pequeños albumina humana. HVS.
In this population of cats, the administration of HES
did not result in a significantly
greater increase in creatinine from values
measured on admission or higher mortality
compared with administration
of crystalloids. 62 CRY vs 31 HES
 Caso

Depresión mental, PAS 60

mmHg, no orina, T 38.9, pulso
160 lpm.
Recibió 40 ml/kg CRY y 5 ml/kg
HES

Con esa anemia tiene un CaO2

muy bajo → DO2↓

Pero aún no hay meta de PAS (GC)

 Dopamina 5-11 mcg/kg/min
Caso Enrofloxacino Clindamicina
Transfusión 18-20%
Laparotomía emergencia

Aspecto exudativo.
Enviar a gram y cultivo

Derrame peritoneal Hipodinámico

 Importante reanimar con
metas
Mucho fluido mejora
hemodinamia
Pero aumenta mortalidad en
peritonitis

Razonable
vasopresor
precoz

Critical Care 2009, 13:R186

 Si fuera este el caso…

En casos de vasodilatación
Y una baja RESISTENCIA
VASCULAR PERIFÉRICA o post
carga. Hay mayor gasto pero
con hipotensión.

Candidato a Norepinefrina.
Podriamos seguir evaluado
respuesta a CRY o HES.

Podriamos guiarnos con PVC

Hiperdinamico
PVC
PVC= 0
Hct 20%
ST 3
Podriamos evaluar
respuesta a coloides
 Si no responde evaluar acidosis

PAS 50 PAS
Al paciente con mmHg 90-100
vasopresores y pH < 7.2 mmHg
Deberiamos
administrarle
bicarbonato

Al corregir pH mejoró
respuesta a Dopamina
Antibióticos

 Fiebre no es mandatoria de antibióticos!!

 Sepsis es igual a antibióticos y pronto.
 Ejemplo: Paciente con hipotensión, hiperbilirrubinemia y/o Hipoglicemia asociado a foco
conocido o aún no demostrado.
 Si no hay foco evidente en historia o examen físico inicial en un paciente con alguna
disfunción. Debemos activar la alarma!
 Buscar foco, cultivar y cubrir espectro completo.
 Si no hay disfunciones: Vigilar, buscar foco minuciosamente y esperar cultivo. FOD.
 Desfoque quirúrgico antes de 8 hrs. De emergencia si no se consigue estabilidad.
Cuando?

No tardar más de 1 hora

 Busqueda del foco y cultivo antes de antibióticos.
 Un ATB esteriliza una muestra dentro de 1 hora de
administrado.
 Si no es posible identificar foco rápidamente y/o
cultivar. Es importante sopesar riesgo beneficio.
 Si se descarta foco se descontinúa.
Cobertura empírica apropiada

 Debe ser seguro para el paciente.

 Debe cubrir todos los patógenos probables según sitio afectado. 1 o más.
 Debe llegar bien al sitio afectado.
 Debe administrarse antes de 1 hora.
 Considerar incompatibilidades.
 Respetar la regla de los 3 días y descalar
 Dosis apropiadas. En sepsis aumenta el volumen de distribución. LIPO vs Hidrosolubles
 Conocer flora resistente hospitalaria (Protocolos)
 Considerar resistencia si hay Hx de ATB ultimo mes.
ATBs empírica según foco
Terapia empírica dirigida
Foco pulmonar
Terapia empírica dirigida
Patrones de sensibilidad

 Infecciones nosocomiales: Después del día 3 de hospitalización.

 Principalmente Gram negativos
 E. Coli, Klebsiella sp, Psudomona sp y Enterococcus.
 Imipenem, Piperaciclina tazobactam, Amikacina Colistin.
 Vancomicina para Gram positivos resistentes.
 Es importante conocer las bacterias que colonizan a sus pacientes hospitalizados.
 Duración de la antibioticoterapia:
 We suggest that an antimicrobial treatment duration of 7–10 days is
adequate for most serious infections associated with sepsis and septic
shock .
 We suggest that shorter courses are appropriate in some patients,
particularly those with rapid clinical resolution following effective source
control of intra-abdominal or urinary sepsis and those with anatomically
uncomplicated pyelonephritis.
 We suggest that longer courses are appropriate in patients who have a
slow clinical response, undrainable foci of infection, bacteremia with S.
aureus, some fungal and viral infections, or immunologic deficiencies,
including neutropenia
 SEPSIS es diferencial de:

DISFUNCIONES DE LA SEPSIS: Generalmente los días previos a

la sepsis predominan signos del
 Falla renal aguda. sitio infectado.
 Colestasis hepática
 Hipoglicemia.
 Hipotensión.
 Trombocitopenia
 Neutropenia
 DIC (Trombocitopenia y aumento de TP y TTPA)
 Fiebre; Pero varios pacientes son Normo o Hipotérmicos.
 ALI/ARDS (Infiltrados pulmonares bilaterales) sin sobrecarga de volumen.
 Pulso < 160 lpm en gatos graves.
En bradiarritmias

Dobutamina is preferable to dopamine if cat in congestive heart failure; inotropic

effect is dose dependent; less arrhythmogenic than most other catecholamines;
monitor for arrhythmias and/or hypotension. Dobutamine has been reported to
cause seizures in cats.
 CMHF

Si PAS < 100 mmHg y

ritmos
supraventriculares
➢ > 240 lpm
➢ Propanolol 0.05 Soplo y/o galope
mg/kg.
➢ Diltiazem

Deberia haber
taquipnea y
disnea
Terapia para taquicardias
Taquiarritmias ventriculares