Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad

Ministerio de la
Protección Social
República de Colombia
DECRETO NUMERO 1011 DE 2006
Por el cual se establece el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SOGCS)
CAMPO DE APLICACIÓN.
Prestadores de Servicios de Salud

Entidades Promotoras de Salud
ARS
Entidades Adaptadas,
Empresas de Medicina Prepagada
Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud.
DEFINICIONES.
 CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la

provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y
satisfacción de dichos usuarios.
 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA.

Son los requisitos básicos de estructura y de procesos que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los
servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios
para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud
de los usuarios en el marco de la prestación del servicio de salud
DEFINICIONES.
 SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,

mecanismos y procesos deliberados y sistemáticos que desarrolla
el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el país.
 UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD. Es una

instancia técnica para la investigación, definición, análisis y
concertación de normas técnicas y estándares de calidad de la
atención de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio,
Industria y Turismo.
SOGCS
 CARACTERÍSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS
se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud,
centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia
de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo
constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
1.Accesibilidad 2.Oportunidad
Calidad de la
3.Seguridad
Atención en
salud
4.Pertinencia
5.Continuidad
COMPONENTES DEL SOGCS.
El Sistema Único de
Habilitación.
La Auditoria para el
Mejoramiento de la
Calidad de la
Atención de Salud.
El Sistema Único de
Acreditación.
El Sistema de Información
para la Calidad.
ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO
DEL SOGCS.
• Normas de calidad
• Expedir reglamentación
Ministerio de la Protección • Actualización
Social. • Asistencia técnica
• Inspección
Superintendencia Nacional • Vigilancia
• Control
de Salud. • Sanciones
• Cumplir y hacer cumplir

Entidades departamentales las disposiciones
y distritales de salud. establecidas
• Divulgar las
disposiciones
Entidades Municipales de • Asistencia técnica para

implementar la auditoria
Salud. • Realizar la auditoria
SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN
 Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de
las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
Sistema.
HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
1. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA.

2. CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
3. CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA.
 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA:
serán los estándares de habilitación establecidos por el Ministerio
de la Protección Social.
 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y

FINANCIERA: Es el cumplimiento de las condiciones que
posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro
del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones
en el corto plazo.
 CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA:

1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas
vigentes con respecto a su existencia y representación legal, de
acuerdo con su naturaleza jurídica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que
permitan demostrar que la Institución Prestadora de Servicios de
Salud, cuenta con un sistema contable para generar estados
financieros según las normas contables vigentes.
1. CAPACIDAD TÉCNICO- CIENTÍFICA
2. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y
FINANCIERA
3. CAPACIDAD TÉCNICO-
ADMINISTRATIVA
RESOLUCIÓN 1043 DE 2006
Por la cual se establecen las
condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e
implementar el componente de
auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atención y se
dictan otras disposiciones
MODELO ORGANIZACIONAL PARA
ESTÁNDARES DE HABILITACIÓN.
Diseño, revisión y
formulación de MPS SNS
Información a usuarios
políticas y estándares
Monitorización del cumplimiento, de la
verificación e impacto de los
Entrenamiento y estándares y del componente en su
usuarios
capacitación para conjunto
la verificación
Direcciones Dep/tales y Distritales de salud
Capacitación
Verificación de estándares
Adopción de conductas en caso de incumplimiento
Registro de entidades
Monitorización del cumplimiento, verificación e impacto de los estándares
y del componente en el nivel territorial
AUTO EVALUACIÓN Y
CUMPLIMIENTO DE Prestadores de servicios EPS
ESTÁNDARES de salud
Verificación de estándares o adopción de la verificación

por la dirección territorial de salud
CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA
HABILITAR SUS SERVICIOS.
A) CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA:
Estándares básicos de estructura y de

procesos que deben cumplir los PSS por cada
uno de los servicios que prestan y que se
consideran suficientes y necesarios para
reducir los principales riesgos que amenazan
la vida o la salud de los usuarios.
Recurso Humano.
Infraestructura - Instalaciones Físicas-
Mantenimiento.
Dotación-mantenimiento.
Medicamentos y dispositivos médicos para
uso humano y su gestión.
Procesos prioritarios asistenciales.
Historia Clínica y Registros Asistenciales.
Interdependencia de servicios.
Referencia de pacientes y seguimiento a
Riesgos en la prestación de servicios de
salud.
ANEXO TÉCNICO 1 RESOLUCIÓN 1043 DE 2006

PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS
ESTÁNDARES DE LAS CONDICIONES
TECNOLÓGICAS Y CIENTÍFICAS
A. FIABILIDAD: Su aplicación y verificación es explícita,

clara y permite una evaluación objetiva y homogénea.
B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y

necesarias para reducir los principales riesgos que
amenazan la vida o la salud de los usuarios.
C. SENCILLEZ: Fáciles de entender, permiten la

autoevaluación de las IPS y su verificación por las
autoridades competentes y en general por cualquier persona
que esté interesada en conocerlos.
B) SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:
Es el cumplimiento de las
condiciones que posibilitan la
estabilidad financiera de las IPS
en el mediano plazo, su
competitividad dentro del área
de influencia, liquidez y
cumplimiento de sus
obligaciones en el corto plazo.
Se tomarán como base los estados
financieros de la vigencia fiscal del año
inmediatamente anterior al registro.
La IPS, que no cuente con personería jurídica y

dependa directamente de una E. T o sea de
propiedad de EPS o ARS, EA, CCF, empresa de
medicina prepagada o de otra entidad, demostrará
la suficiencia patrimonial y financiera con los
estados financieros de la entidad a la cual
pertenece.
C) DE CAPACIDAD TÉCNICO-ADMINISTRATIVA:
1. El cumplimiento de los requisitos legales

exigidos de acuerdo con su naturaleza jurídica.
2. El cumplimiento de los requisitos

administrativos y financieros que permitan
demostrar que la IPS, cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros según
las normas contables vigentes.
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN EL
REGISTRO ESPECIAL DE PS.
MPS Formulario PSS
E. Dpt o Dtal
Inscripción
A través de este documento se declarará el

cumplimiento de las condiciones de
habilitación y del programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad en la atención
UN MISMO SERVICIO NO PUEDE TENER
DOBLE HABILITACIÓN
Son procedimientos gratuitos los siguientes:

Inscripción en el Registro Especial de Prestadores
Reporte de novedades
Visita de verificación.
Por ningún motivo las entidades departamentales

o distritales de Salud, podrán cobrarlo a los
prestadores de servicios de salud.
REPORTE DE NOVEDADES.
a) Apertura de servicios.
b) Apertura de nueva sede.
c) Cambio de domicilio.
d) Cambio de representante legal.
e) Cambio de razón social.
f) Cierre de servicios temporal o definitivo.
g) Cierre de una sede.
h) Cierre o apertura de camas.
i) Cierre o apertura de salas.
j) Disolución o Liquidación de la entidad o estar
adelantando alguno de estos procesos.
Cuando se tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre,
debe devolver a la E. T de salud
correspondiente el respectivo distintivo de
habilitación que le fue otorgado.
Podrá ser entregado a la misma entidad en

caso de reapertura del servicio en un plazo
no> 1 año
> 1 año: Habilitación destruida

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDICIONES PARA LA HABILITACIÓN.
VISITAS DE VERIFICACIÓN
Notificadas como mínimo con 1 día de antelación a su

realización.
PLAN DE VISITAS.
Informar al Ministerio la programación anual de visitas

Cada año se debe verificar por lo menos el 25% del total de
prestadores inscritos en la respectiva vigencia
AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIÓN,

DURANTE LOS CUATRO (4) AÑOS DE VIGENCIA
DEL REGISTRO DE HABILITACIÓN.
Las entidades reportarán al Ministerio la
información una vez efectuadas las visitas de
verificación.
La información deberá ser remitida dentro de los 5

primeros días del mes siguiente de haberse
efectuado la visita de verificación.
Si después se genera algún proceso sancionatorio,

la E.T deberá diligenciar la novedad en el
formulario de reporte de novedades. Esta
información deberá reportarse al Ministerio de la
Protección Social dentro de los 5 primeros días
hábiles siguientes al vencimiento de cada trimestre.
INSCRIPCIÓN.
Los PSS que a la entrada en vigencia el Dec. 1011 de 2006
cuenten con el certificado de habilitación, no necesitarán
realizar una nueva inscripción y su certificación continuará
vigente hasta tanto la E. T realice una nueva visita de
verificación.
Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011

de 2006, estuvieran inscritos y verificados sus servicios, la
E. Dptal o distrital de salud correspondiente, deberá
pronunciarse sobre la certificación del cumplimiento de las
condiciones de habilitación.
Los prestadores que no obtengan la certificación, deberán

inscribirse nuevamente para su verificación, de acuerdo al
Decreto 1011 de 2006.
Los PSS, que efectuaron la inscripción y no se les practicó
la visita de verificación deberán inscribirse nuevamente para
su verificación conforme al Dec.1011 de 2006.
Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia

de la presente Resolución deberán realizar la inscripción por
1 vez.
Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias,

previo al proceso de inscripción, deberán ser verificados por
la E. T correspondiente dentro de los 90 días siguientes a la
solicitud de la habilitación. Si durante este plazo la E. T no
ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las
condiciones de verificación, dicho servicio podrá realizar el
proceso de inscripción
ANEXO TÉCNICO No 1
Res. 1043 de 2006
Manual Único de Estándares y

Verificación
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos p
Estado para ejercer la profesión u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO

1.10 HOSPITALIZACIÓN DE Médico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermería.
BAJA COMPLEJIDAD Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otr
servicio no requiera exclusividad o permanencia.
1.19 SERVICIOS Médico general
QUIRÚRGICOS DE BAJA Solo se podrán practicar procedimientos anestésicos por parte de
COMPLEJIDAD médico general en casos de urgencia vital y en casos no remisibles
debido a la condición clínica del paciente o a limitaciones de acceso
geográfico.
En sala de recuperación se debe contar con enfermera jefe y auxilia
en enfermería permanentes, y disponibilidad del médico responsable
acto anestésico y del quirúrgico.
1.31 S. OBSTÉTRICOS BAJA Médico general y auxiliar en enfermería

COMPLEJIDAD
1.35 LACTARIO BAJA Auxiliar en enfermería con entrenamiento específico en el área.
COMPLEJIDAD
1.37 SERVICIO Químico farmacéutico o tecnólogo en regencia de farmacia, o auxilia
FARMACÉUTICO BAJA en servicio farmacéutico, de carácter presencial.
COMPLEJIDAD Para instituciones ambulatorias: Tecnólogo en regencia de farmacia
auxiliar en servicio farmacéutico de carácter presencial.
1.39 CONSULTA MÉDICA GENERAL Medico general.
1. RECURSO HUMANO
Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos p
Estado para ejercer la profesión u oficio.
1.46 CONSULTA DE Odontólogo

ODONTOLOGÍA GENERAL
1.53 URGENCIAS BAJA Médico general, auxiliar en enfermería, permanentes.
COMPLEJIDAD
1.56 TOMA DE MUESTRAS DE Bacteriólogo. Además podrán contar con auxiliar(es) en siempre bajo su
LABORATORIO supervisión
1.59 TOMA DE MUESTRAS DE Médico general o enfermera o bacteriólogo com capacitación y tener
CITOLOGÍAS entrenamiento certificado específico.
CERVICOUTERINAS.
1.63 VACUNACIÓN Medico o enfermera o auxiliar en enfermería o promotores de salud, con
entrenamiento específico en el PAI certificado por la E.T.
1.64 RADIOLOGÍA E Técnico en Radiología, con supervisión por especialista en Radiología.

IMÁGENES La supervisión se puede demostrar mediante la certificación de la visita d
DIAGNÓSTICAS BAJA radiólogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por él.
COMPLEJIDAD
1.84 AMBULANCIA AuxiliarDE
MODO en VERIFICACIÓN:
enfermería o de urgencias médicas certificado
El entrenamiento o tecnólogoseo técnico en
verificará
DETRASLADO atención
con el planprehospitalaria,
de educaciónen cualquier caso,
continuada con de
en caso entrenamiento
ser otorgadocertificado
por la
ASISTENCIAL BÁSICO SVB de
misma mínimo o
institución 20por
h una institución no educativa
INFRAESTRUCTURA – INSTALACIONES FÍSICAS – MANTENIMIENTO.
2. INSTALACIONES FÍSICAS
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de serv
ofrecidos.

2.14 HOSPITALIZACIÓN Y tanques de almacenamiento de agua (24 h de servicio)
URGENCIAS EN TODOS Área para el uso técnico de los elementos de aseo.
LAS COMPLEJIDADES
Los baños cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y
desinfección
2.15 HOSPITALIZACIÓN Si se tienen escaleras o rampas: material antideslizante, con pasamanos
Si el servicio funciona en un segundo piso deberá contar con rampa o
ascensor.
En los accesos, áreas de circulación y salidas, se evitan los cruces de
elementos sucios y limpios.
Si las áreas de circulación son compartidas, se utilizan los accesorios pa
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros,
basuras, carros de comida, etc
CONDICIONES DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN:
La estación de enfermería para el servicio de hospitalización, debe queda
localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las
habitaciones de hospitalización.
Debe contar con baño, área de trabajo sucio, área de aseo para el servic
Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fácil paso y giro de
camillas y sillas de ruedas, incluyendo las puertas de los baños.
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de se
ofrecidos.

2.23 SERVICIOS Salas de parto con área de atención del recién nacido y /o área de
OBSTÉTRICOS BAJA Y adaptación neonatal.
MEDIANA Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice
COMPLEJIDAD paso de las camillas y sus acompañantes en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - aséptica. Cuando el servicio obstétrico funcione en zona de
quirófanos, sólo podrá tener en común con éste, el vestier.
El área de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la
disponibilidad permanente de oxígeno en el área de preparto y sala de pa
Se permitirá realizar en una misma área, el trabajo de parto, la atención
parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala.
Área de aseo.
Cuenta con la señalización para el acceso restringido.
2.30 URGENCIAS Puesto de enfermería, el cual debe contar como mínimo con os siguiente
ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depósito
Consultorios con las características de consulta externa.
Sala de procedimientos con área para curaciones.
Sala de observación
Sala de Reanimación (en baja complejidad puede ser la misma área de
procedimientos).
Área general de aseo, disponibilidad de oxígeno, servicios 24 horas.
Estándar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de serv
ofrecidos.
2.34 LABORATORIO CLÍNICO Secciones del laboratorio separadas e identificadas.
DE BAJA COMPLEJIDAD Las áreas de trabajo cuentan con iluminación y ventilación natural y/o
artificial.
Los pisos son impermeables, sólidos de fácil limpieza, uniformes y con
nivelación adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables, sólidos lavables y resistentes a
factores ambientales.
Las mesas de trabajo son impermeables sólidas y resistentes a factores
ambientales.
No se exigen requisitos especiales para los techos
Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una
ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera
Debe contar con un área de recepción del paciente y donde se suministra
información
Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de
voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensión
eléctrica.
2.47 SERVICIO DE Área delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y
VACUNACIÓN alejada de toda fuente de calor
Área para vacunación con lavamanos (este último puede ser compartido
con otras áreas adyacentes).
3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTO
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos p
prestador

3.5 HOSPITALIZACIÓN EN Equipo de reanimación, con los medicamentos, soluciones, elementos
TODOS LAS médico quirúrgicos suficientes.
COMPLEJIDADES La dotación mínima será ambú – bag
laringoscopio con hojas para adulto y pediátrica
guía de intubación para adulto y pediátrica según el tipo de población que
atienda.
Succionador
Electrocardiógrafo
bombas de infusión si manejan medicamentos de goteo estricto
Glucómetro
camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados
silla de ruedas.
3.18 SERVICIOS Equipo de succión
OBSTÉTRICOS DE BAJA equipo básico de reanimación
COMPLEJIDAD
lámpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el
campo de interés
lámpara de calor radiante o equivalente,
Mesa de atención de parto
Equipos de atención de partos
Equipo de episiotomía y episiorrafia,
mesa para la atención del recién nacido
Tallímetro y báscula pesa bebé.
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos
el prestador

3.21 CONSULTA EXTERNA DE DOTACIÓN BÁSICA
MEDICINA GENERAL, Camilla
SERVICIOS
DE FOMENTO Y
tensiómetro y fonendoscopio
PREVENCIÓN CON equipo de órganos de los sentidos (para medicina general)
PROGRAMAS DE martillo de reflejos
CRECIMIENTO Y metro y balanza de pie o pesa bebé según el caso.
DESARROLLO, SI OFRECE VACUNACIÓN CUENTA CON:
SERVICIOS DE
Nevera exclusiva para biológicos con termómetro externo y termo,
ATENCIÓN EXTRAMURAL
EN CASO DE QUE
Según PAI
PRACTIQUE ATENCIÓN EXTRAMURAL, DE CUENTA CON:
PROCEDIMIENTOS DE Para consulta médica y controles de enfermería: Camilla, equipo de
VACUNACIÓN, órganos de los sentidos, fonendoscopio y tensiómetro, metro,Termómetro,
Tabla de agudeza visual, Balanza y tallímetro.
PARA SALUD ORAL:
Unidad odontológica portátil, instrumental básico de odontología en un
número que garantice esterilización entre un paciente y otro.
PARA LABORATORIO CLÍNICO:
Se requerirá los equipos necesarios para los exámenes que realicen.
PYP:
contar con los elementos necesarios para la valoración de los pacientes,
acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos p
prestador

3.27 URGENCIAS EN EL ÁREA DE CONSULTA MÉDICA:
BAJA
Camilla con estribos salvo en urgencias pediátricas que no requieren estribos
COMPLEJIDAD
Tensiómetro y fonendoscopio
Termómetro y equipo de órganos de los sentidos
balanza de pie
balanza pesa bebé y cinta métrica.
EN SALA DE PROCEDIMIENTOS:
Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequeña cirugía.
EN SALA DE OBSERVACIÓN:
Camillas rodantes con barandas.
DOTACIÓN PARA TODO EL SERVICIO:
Instrumental gineco-obstétrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones,
Material para inmovilización para adulto y pediátrico, Equipo de toracostomía.
EL CARRO DE PARO DEBE CONTENER:
Equipos para permeabilización de vía aérea (baja lenguas, tornillos, pinzas maguill)
cánulas orofaríngeas: guedelm mayo, bergman y nasofaríngeas blandas o rígidas de
diferentes tamaños.
Laringoscopio, pilas, hojas para adulto y paciente pediátrico, de diferentes tamaños,
rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de diferentes tamaños.
Mangueras conectoras a fuentes de oxígeno.
Dispositivo de bolsa válvula máscara con reservorio para adultos y pediátrico.
Estándar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos
el prestador
3.28 TOMA DE Camilla y lámpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminación del
MUESTRAS campo de interés
PARA
espéculos y material necesario para realizar este procedimiento
CITOLOGÍAS
CERVICO citocepillo endocervical y espátula, aséptico y desechables.
UTERINAS
3.33 LABORATORIO Equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los

CLÍNICO procedimientos que realicen.
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estándar: Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cu
condiciones de almacenamiento, distribución y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.
COD SERVICI CRITERIO

O
4.8 LABORA Los insumos y reactivos se encuentran
TORIO almacenados bajo las condiciones de
CLINICO temperatura adecuada según el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
están vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos médicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.
5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estándar: Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales.
documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.
COD SERVIC CRITERIO

IO
5.59 PYP Debe contar con los procesos de
implementación y evaluación del cumplimiento
de las normas técnicas de obligatorio
cumplimiento en relación con las actividades,
procedimientos e intervenciones para el
desarrollo de las acciones de protección
específica y detección temprana y las guías de
atención para el manejo de las enfermedades de
interés en salud pública.
6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estándar: Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicame
adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con
principales riesgos propios de la prestación de servicios (Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicione
sustituyan).

6.7 TODOS Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. Toda atención de
LOS primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
SERVICIOS historia clínica.
Un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su

disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias únicas en físico, pueden tenerse separadas por servicios o
cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.
Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con

los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.
Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado

por cada procedimiento cuando esté indicado.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.
Estándar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesa
para la realización oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacien
en el ámbito de los servicios ofrecidos.

7.1 TODOS LOS Si la institución presta servicios de hospitalización, obstetricia o urgencias de baja
SERVICIOS complejidad cuenta con:
Laboratorio clínico.
Servicio farmacéutico.
Ambulancia.
Radiología.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,
lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento).
7.11 URGENCIAS servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de

DE BAJA laboratorio clínico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende
COMPLEJIDA con la oportunidad requerida.
D Cuenta con servicio farmacéutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de
CONSULTA suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que
PRIORITARIA atiende con la oportunidad requerida.
Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de
paro y los necesarios para la reanimación de pacientes y los insumos y material
médico quirúrgico para la operación de rutina del servicio se encuentran en las
instalaciones del servicio y su gestión se encuentra bajo responsabilidad del
prestador.
8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.
Estándar:
Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación
servicios ofrecidos.

8.2 HOSPITALIZACION, Diseño y aplicación de procesos para la remisión de pacientes, que incluya como
URGENCIAS Y
PRESTADORES EN mínimo:
ÁREAS Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clínicas del usuario
GEOGRÁFICAS DE superen la capacidad técnico-científica de la institución. Sistema de
DIFÍCIL ACCESO
telecomunicaciones de doble vía, que permita el contacto con la entidad de referen
o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
Disponibilidad de medios de transporte.
Definición y aplicación de guías para la referencia de pacientes.
8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico y neonatal.

OBSTÉTRICOS
DE
BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
Estándar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos par
evaluación y control por parte de los propios prestadores de servicios..

9.19 Complicaciones propias de las intervenciones de prevención:
PYP Reacciones posvacunales,lesiones o infecciones en la aplicación de métodos de
planificación entre otros.
Inducción de conductas adversas para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitación
Ausencia de indicaciones, información o educación al paciente dirigidas a crear

conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la
Protección Social.
Ausencia de identificación de factores de riesgo o condiciones específicas del

individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparición de la
enfermedad
Ausencia de realización de actividades, procedimientos e intervenciones para

actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, específicas del
individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparición de la
enfermedad o ejecución de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha
demostrado la reducción del riesgo.
ANEXO TÉCNICO No 2
Res. 1043 de 2006
MANUAL ÚNICO DE
PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIÓN
OBJETO
Orientar la verificación de las condiciones de
habilitación que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud.
Unificar los conceptos básicos de evaluación
de las condiciones tecnológicas y científicas,
de suficiencia patrimonial y financiera, y
técnico administrativas en el territorio
nacional
Garantizar la implementación del Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud
La implementación del sistema de habilitación
interactúan las E. T de salud y los PSS

Expedición de la norma
por parte del MPS
Verificación del
cumplimiento de los
estándares
CONDUCTAS
VERIFICACIÓN
REGISTRO
AUTOEVALUACIÓN
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE PARA QUÉ CÓMO
Realizar el proceso Prestador Las instituciones que realicen En la IPS. Cumplir con los Diligenciando el Manual Único de
de de inscripción por primera vez o previa Requisitos de Estándares y Verificación del ane
AUTOEVALUACIÓN Servicios apertura de nuevos servicios habilitación para técnico No.1. Diseñando o
de Salud contarán con un período de seis (6) poder prestar documentando la implementación
meses contados a partir de la servicios. del PAMEC según corresponda.
entrada en vigencia de la presente
Resolución para su realización.
Realizar la Dirección En el momento de inscribir por Dirección -Conformar -Entregando formatos de

recepción de departamen primera vez instituciones que departamental registro de autoevaluación y PAMEC en la
declaración y tal o inicien su funcionamiento a la fecha o distrital de prestadores. inscripción o renovación.
distrital de de expedición de la norma o las no salud -Conocer oferta. -Recepcionando la declaración.
REGISTRO
salud verificadas o no certificadas previo -Elaborar plan de -Alimentando bases de datos.
prestadores
proceso de autoevaluación y visitas.
cumplimiento, para ello contarán
con 6 seis meses de plazo para su
cumplimiento contados a partir de
la entrada en vigencia de la
presente Resolución.
Realizar la Dirección Por lo menos una vez a partir del Sede, Prestador Confirmar Realizando visitas de campo a
VERIFICACIÓN del departamen inicio de la declaración y durante de Servicios de cumplimiento. prestadores, basándose en lo
cumplimiento de tal o los cuatro (4) de la vigencia del Salud establecido en el manual de
distrital de registro. estándares y verificación y las
los estándares de
salud pautas indicativas de auditoria de
habilitación.
Ministerio.
Adoptar Dirección Después o durante la visita de Dirección Hacer cumplir los Aplicando el procedimiento
CONDUCTAS. departamen verificación cuando exista un riesgo departamental estándares. administrativo establecido para ta
tal o inmediato e inminente. o distrital de fin.
distrital de salud
salud
Identificar los Prestador Antes de la presentación de En la sede -Presentar la Si es IPS: Verificando internamente el
estándares de la declaración. Se contempla del declaración sin cumplimiento de los requisitos y
incumplidos. servicios la viabilidad de cumplir prestador riesgo de incurrir condiciones tecnológicas y científicas, d
de salud antes de declarar o de en falsedad. suficiencia patrimonial y financiera y de
cierre si no es posible -Evitar riesgos a condiciones técnico administrativas y
cumplir con todas las los usuarios. PAMEC. Si es profesional independiente
condiciones de habilitación y solo las condiciones Técnico Científicas.
no declarar ni prestar el
servicio
Cumplir con los Prestador Antes del plazo de En la sede -Evitar riesgos a Realizando las acciones para el
requisitos. de cumplimiento y declaración. del los usuarios. cumplimiento de acuerdo con las
servicios prestador -Prestar servicios condiciones y los estándares incumplid
de salud de salud en el
sistema.
Diligenciar el Prestador Las instituciones que realicen Dirección Registrarse Diligenciando el formato de declaración
formulario de de inscripción por primera vez o departame formalmente del manual de estándares y verificación
inscripción y servicios previa apertura de nuevos ntal o como prestador y PAMEC y radicarlo en la dependencia
manual de de salud servicios contarán con un distrital de funcionar en el asignada por la dirección territorial.
estándares y período de seis (6) meses salud sistema.
verificación. para su realización contados
a partir de la entrada en
vigencia de la presente
Resolución.
Presentar las Prestador En el momento en que se Dirección Registrar Diligenciando en el Formulario de

Novedades de de cierren o abran servicios, departame formalmente Novedades de Prestadores de Servicios
Prestadores. servicios cuando cambien los ntal o todos los servicios Salud.
de salud requisitos, en cambios de distrital de que ofrece y
domicilio o sede. salud poder prestarlos
en el sistema.
Entregar información de soporte.
Recibir la Inscripción en el Registro Especial de
Prestadores
Alimentar base de datos
Analizar la información
Remitir la Información al nivel nacional.
Realizar actualizaciones

Entregar Dirección A partir de la Dirección Contar con los Duplicando y entregando en medio físico
información de departame fecha de departamental o documentos y la en medio magnético la documentación d
soporte. ntal o iniciación de la distrital de salud información necesaria soporte para el prestador
distrital de recepción de para el registro. 1.Norma.
salud la inscripción. 2.Manual único de Estándares y
verificación y PAMEC.
3.Formulario de inscripción.
Planear la visita al prestador
Realizar impresión de los formatos del manual único de
estándares y verificación
Ejecutar la visita de verificación.
Elaborar y presentar informes de verificación.
Conformar el sistema de información.
Realizar aplicación de conductas.
Conformar el sistema de información.
Realizar seguimiento local a la implementación del
proceso.
Reportar información al nivel nacional.
Ejecutar la Grupo de De acuerdo con En la sede del Verificar si el Aplicando el manual único de
visita profesionales de el cronograma prestador de servicios. prestador estándares y verificación descrito en
verificación con anual definido. cumple o no el Anexo Técnico No.1 y su
entrenamiento con los complemento en el No 2 y las pautas
certificado para estándares de indicativas de auditoría del Ministerio
desempeñarse habilitación, de la Protección Social.
como con el PAMEC
verificador.
Presentar el informe de visita de verificación.
Analizar el informe.
Concertar con verificador (si no se está de acuerdo
con la propuesta de conductas del informe de
verificación).
Realizar cierre temporal y Apertura de investigación
(si se incumplen estándares).
Realizar Notificaciones
Plan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de
servicios hospitalarios con pacientes internados).
Dar respuesta a la solicitud de visita a la Entidad
territorial para el levantamiento de la medida de
seguridad.
Realizar Funcionarios Dentro de los En el prestador de Ejecutoriar el Contemplando las formalidades prevista
Notificacione designados por tres (3) días servicios que incumple acto por el Código Contencioso Administrativ
s. la Entidad hábiles requisitos de administrativo
territorial de siguientes a la habilitación ó PAMEC y las
Salud. expedición del conductas.
acto
administrativo.
ADOPCIÓN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS
HABILITADOS
Ministerio de la Protección Social
Sistema Único de Acreditación.
Es el conjunto de entidades, estándares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevaluación,
mejoramiento y evaluación externa, destinados a
demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de
niveles superiores de calidad por parte de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de
las entidades promotoras de salud, las
administradoras del régimen subsidiado, las
entidades adaptadas y las empresas de medicina
prepagada
La Estrategia de Mejoramiento en la Acreditación
Marco Legal
 Constitución Nacional:
 Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud en
conexidad con la vida
 Ley 100 de 1993 (ley estatutaria)
 Ley 715 de 2001 (ley orgánica)
 Decreto 1011 de 2006
 Resolución 1445 de 2006

Anexo Técnico 1: Manuales de Acreditación
Anexo Técnico 2: Lineamientos
Eje de Calidad de la
Política de Prestación de
Servicios
(INTENCIONALIDAD)
Sistema de Información para la Calidad

Decreto 1011 de 2006
Sistema de I n f o r m a c i ó n para la Calidad
Sistema Único de Auditoría para el

Acreditación Mejoramiento de la Calidad
(Resolución 1445 de 2006) (Pautas indicativas)
Sistema Único de Habilitación

(Resolución 1043 de 2006 – Decreto 515 de 2004 – Resolución 581 de 2004)
Sistema de I n f o r m a c i ó n para la Calidad

(Resolución 1446 de 2006)
Acreditación en Salud
“ “Proceso voluntario y periódico de

autoevaluación interna y revisión externa
de los procesos y resultados que
garantizan y mejoran la calidad de la
atención del cliente en una organización
de salud, a través de una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar,
previamente conocidos por las entidades
evaluadas. Es realizada por personal
idóneo y entrenado para tal fin, y su
resultado es avalado por entidades de
acreditación autorizados para dicha
función
Anexo técnico Resolución 1445/2006
ARTÍCULO 1°.
FUNCIONES DE LA ENTIDADACREDITADORA.
La Entidad Acreditadora que seleccione el

Ministerio de la Protección Social tendrá
las siguientes funciones:
FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA
1. Promover el Sistema Único de Acreditación.
2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirán las funciones de

evaluación en el Sistema Único de Acreditación.
3. Estandarizar los procedimientos de evaluación.
4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas

Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y/o Subsidiado e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para presentarse al proceso
de Acreditación.
5. Conformar la Junta de Acreditación y el Comité de Apelaciones

6. Revocar o suspender la acreditación otorgada,

cuando durante el proceso de seguimiento por
parte de la entidad acreditadora se evidencie
que la institución ha dejado de cumplir las
condiciones exigidas para obtener la
acreditación en salud, de acuerdo con los
procesos de otorgamiento de la acreditación a
que hace referencia el artículo 5º de la presente
resolución.
7. Diseñar, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la

información relativa a las instituciones que participen en el Sistema Único de
Acreditación.
8. Realizar la divulgación sobre las organizaciones que han obtenido la

acreditación.
9. Presentar al Ministerio de la Protección Social sin afectar el principio de

confidencialidad los informes que requiera para efectos de definición de
políticas.
10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la

Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud.
11. Las demás que se establezcan en las bases del concurso de méritos o del
proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la
modifiquen,sustituyan o el Estatuto General de Contratación de la
Administración.
ARTÍCULO 2°
ESTANDARES DE ACREDITACIÓN.
1. Manual de Estándares de Acreditación para las Entidades Administradoras de

EVALUA
Planes EL NIVEL DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN ALCANZADA
de Beneficios.-EAPB.-
POR LAS
2. Manual INSTITUCIONES
de Estándares PRESTADORAS
de Acreditación DE SERVICIOS
para las Instituciones DEde
Prestadoras
SALUD
Servicios de Y ENTIDADES
Salud ADMINISTRADORAS DE PLANES DE
Hospitalarias.
BENEFICIOS,
3. Manual SE ADOPTAN
de Estándares LOSpara
de Acreditación MANUALES DE ESTÁNDARES
las Instituciones Prestadoras de
QUE SE
Servicios SEÑALAN
de Salud A CONTINUACIÓN:
Ambulatorias.
4. Manual de Estándares de Acreditación para los Laboratorios Clínicos.
5. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen
servicios de Imagenología.
6. Manual de Estándares de Acreditación para las Instituciones que ofrecen
servicios de salud de Habilitación y Rehabilitación.
ARTÍCULO 3º
ESCALA DE CALIFICACIÓN.
Para efecto de que el ente acreditador

evalué el cumplimiento de los estándares
de acreditación, se adopta la escala de
calificación contenida en el Anexo Técnico
Nº 2
ARTÍCULO 4°
CONFORMACIÓN DE LA JUNTA DE
ACREDITACIÓN.
Para efectos de conferir o negar la acreditación de las

entidades que se someten a este proceso, la Junta de
Acreditación estará conformada por un grupo de expertos
en temas de gestión, evaluación y mejoramiento de la
calidad que acrediten experiencia mínima de cinco (5)
años en el desempeño de cargos directivos en
instituciones del sector salud, ajustándose a los perfiles
descritos
La Junta de Acreditación deberá
renovarse cada dos años en el
Junta de Acreditación 50% de sus
miembros, los cuales podrán
ser reelegidos.
a) Tener como  mínimo título profesional en áreas de la
Perfil Individual
salud, de la administración, economía o ingeniería y
Perfil
postgrado enáreas de Colectivo
la administración en salud, salud
 Mecanismo
pública, epidemiología, deennombramiento
auditoria salud,
gerencia hospitalaria
 Grado o calidad en salud, tanto para los
de discrecionalidad
profesionales de la salud como para las demás áreas.
 Transparencia en su reuniones
b) Tener por lo menos 3 años de experiencia laboral en
 Renovación
cargos de dirección en instituciones públicas o privadas de
salud.
c) Ser reconocido por sus condiciones morales y éticas,
certificadas mediante referencias institucionales y
personales.
d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestión,
evaluación y mejoramiento de la calidad
AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es
el mecanismo sistemático y continuo de
evaluación y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la
atención de salud que reciben los usuarios.
TITULO IV
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD
“La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de

Salud implica:
1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y

mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad
Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
3. La adopción por parte de las instituciones de medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a
los parámetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas.”
Decreto 1011
PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud
incluye el concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.
ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD
“Los programas de auditoría deberán ser

concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los
que se determinan como básicos en el
Sistema Único de Habilitación. ”.
PARÁGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud incluye el
concepto de Auditoría Médica de que tratan los Artículos 227 y 232 de la Ley 100
de 1.993.
PROCESOS PRIORITARIOS
CALIDAD OBSERVADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO
CALIDAD ESPERADA
ARTÍCULO 33º.- NIVELES DE

OPERACIÓN
Autocontrol
Auditoria Interna
Auditoria Externa.
ARTÍCULO 34º.- TIPOS DE

ACCIONES.
Acciones preventivas.
Acciones de seguimiento.
Acciones coyunturales.
ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO

DE LA AUDITORIA.
La Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud debe
ejercerse tomando como primera
consideración la salud y la integridad del
usuario y en ningún momento, el auditor
puede poner en riesgo con su decisión la
vida o integridad del paciente.
Por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la
atención y se dictan otras disposiciones
-MI
III
GII
VII

A través de dicho formulario, se declarará el
cumplimiento de las condiciones de
habilitación y del programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad en la atención
exigidos en anexo técnico No. 2 que hacen
parte integral de la presente Resolución.
-
VII
“…programación anual de visitas de

verificación del cumplimiento de las
condiciones de habilitación y del programa
de auditoría para el mejoramiento de la
calidad en la atención, con base en las
prioridades establecidas en el anexo
técnico Nº 2…”
Identificación de Problemas de calidad.

Priorización de procesos.
Definición de la Calidad Esperada.
Identificación de la Calidad Observada.
Planes de mejoramiento.
…PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos Habilitación
Estándares de Acreditación

INSTITUCIÓN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
(Actividades) (responsable) (Fecha de Lugar donde (propósito de la (Pautas para la realización
terminación) se realiza la actividad) de la actividad)
actividad)
Identificar los Equipo Líder de Julio 2006 Institución Para identificar los Autoevaluándose con base en:
principales Auditoria principales • Seguimiento a Riesgos
problemas de problemas de • Estándares Acreditación
calidad de la calidad
institución •Sistema Información
Realizar Equipo Líder de Agosto 2006 Institución Para elaborar plan Basándose en las guías para la
priorización de Auditoria de mejoramiento de implementación de las pautas
procesos los principales de auditoria.
problemas de
calidad
Definir Calidad Equipo Líder de Septiembre 2006 Institución Para conocer la Basándose en las guías para la
Esperada auditoria brecha con implementación de las pautas
referencia a los de auditoria.
hallazgos
institucionales
Elaborar, Equipo Líder de 4o trimestre de Institución Para velar por la Monitorizando el
implementar y Auditoria 2006 disminución de la cumplimiento de las acciones
hacer seguimiento brecha C.E / C.O. planteadas con indicadores.
Dx básico general:
 Fallas en la calidad.
 Aspectos Relevantes para la
institución.
 Oportunidades de mejoramiento.
GERENCIA
EQUIPO DIRECTIVO
AUDITORIA
CONTROL INTERNO
EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

PROBLEMAS DE CALIDAD:
Satisfacción del Usuario.

Satisfacción del Cliente Interno /
Externo.
Calidad de la Atención.
IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN Total
USUARIO CLIENTE IMAGEN

INTERNO ORGANIZACIÓN
Proceso 1 5 2 1 10
Proceso 2 3 2 2 12
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6....
Dominio IPSs EAPB
(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General
Médica General (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta
(2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada
Médica Especializada (3) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o
1. Accesibilidad / (3) Proporción de cancelación de cirugía programada POS-S
Oportunidad (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias (4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS
(5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (5) Oportunidad en la realización de cirugía programada
(6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología (6) Oportunidad en la asignación de cita en consulta de
General Odontología General
(7) Oportunidad en la realización de cirugía programada (7) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB
(1) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en

(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados
2. Calidad Técnica niños menores de un año
(2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada
(2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino
(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48

(1) Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto
3. Gerencia del horas
riesgo
Riesgo (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria
(2) Razón de Mortalidad Materna
(3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos
(1) Tasa de Satisfacción Global

4. Satisfacción /
(1) Tasa de Satisfacción Global (2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días
Lealtad (3) Tasa de Traslados desde la EAPB
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA

CODIGO VERSION
DE CALIDAD
NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE
Pagina REVISION
AUDITORIAS
FECHA FECHA
ENTIDAD
ELABORACION APROBACION
CRITERIO FECHA
PROCESO A OBJETIVO Y S DE EQUI LUG DURAC RECUR OBSERVACI
AUDITAR ALCANCE AUDITORI INICI FINALIZ PO AR ION SOS ONES
A A A
Proceso? no
No Estandarizar
si
no
Repetitivo? No Estandarizar
si
no
Relevante? No Estandarizar
si
Estandarizar
GUÍA No. 7
CÓMO R E A L IZ A R E L
SEGUIMIENT O A T RAVÉS
DE COMIT ÉS.
Comité de ética hospitalaria

Comité de trasplantes
Comité de infecciones, profilaxis y política
antibiótica
Comité de farmacia y terapéutica
Comité de vigilancia epidemiológica
Comité técnico – científico
Comité de banco de sangre
Comité de docencia e investigación
Comité de historia clínica
Comité de urgencias
PLAN DE TRABAJO DEL COMITÉ DE
OBJETIVO DE LA INSTITUCIÓN AL QUE EL COMITÉ CONTRIBUYE
META DE LA INSTITUCIÓN
OBJETIVO ESPECÍFICO DEL COMITÉ
META DEL COMITÉ
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

(Actividades) (responsable) (Fecha de Lugar donde (propósito de la (Pautas para la realización
terminación) se realiza la actividad) de la actividad)
actividad)
Formato estándar para el seguimiento de planes
Comité
ACTIVIDADES PLANEADAS ACTIVIDADES PROBLEMAS QUE SE

CAMBIOS EN LAS META
PARA EL PERIODO EJECUTADAS PRESENTARON
.
Institución: XXX
Comité: XXX
Reunión #: Fecha
Asistentes:
Temas a tratar
Colocar aquí los puntos de la agenda
Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones

Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las
Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.
Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.
Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la próxima
Preparación de la próxima reunión:

Fecha:
Temas a tratar:
COMO IMPLEMENTAR EL
NIVEL
DE EVALUACION EXTERNA

Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad

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Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad

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Ministerio de la

Por el cual se establece el Sistema

Prestadores de Servicios de Salud

 CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Se entiende como la

 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA.

 SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,

 UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIÓN EN SALUD. Es una

• Cumplir y hacer cumplir

Entidades Municipales de • Asistencia técnica para

HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

1. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA.

 CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y

 CONDICIONES DE CAPACIDAD TÉCNICO ADMINISTRATIVA:

Direcciones Dep/tales y Distritales de salud

Verificación de estándares o adopción de la verificación

A) CAPACIDAD TECNOLÓGICA Y CIENTÍFICA:

Estándares básicos de estructura y de

ANEXO TÉCNICO 1 RESOLUCIÓN 1043 DE 2006

A. FIABILIDAD: Su aplicación y verificación es explícita,

B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y

C. SENCILLEZ: Fáciles de entender, permiten la

La IPS, que no cuente con personería jurídica y

1. El cumplimiento de los requisitos legales

2. El cumplimiento de los requisitos

A través de este documento se declarará el

Son procedimientos gratuitos los siguientes:

Por ningún motivo las entidades departamentales

Podrá ser entregado a la misma entidad en

> 1 año: Habilitación destruida

Notificadas como mínimo con 1 día de antelación a su

Informar al Ministerio la programación anual de visitas

AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIÓN,

La información deberá ser remitida dentro de los 5

Si después se genera algún proceso sancionatorio,

Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011

Los prestadores que no obtengan la certificación, deberán

Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia

Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias,

Manual Único de Estándares y

COD SERVICIO CRITERIO

1.31 S. OBSTÉTRICOS BAJA Médico general y auxiliar en enfermería

COD SERVICIO CRITERIO

1.46 CONSULTA DE Odontólogo

1.64 RADIOLOGÍA E Técnico en Radiología, con supervisión por especialista en Radiología.

COD SERVICIO CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

3.33 LABORATORIO Equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los

COD SERVICI CRITERIO

COD SERVIC CRITERIO

COD SERVICIO CRITERIO

Un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su

Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con

Las historias clínicas cuentan con registro de consentimiento informado

COD SERVICIO CRITERIO

7.11 URGENCIAS servicio de laboratorio clínico o demuestra el apoyo de los exámenes de

COD SERVICIO CRITERIO

8.3 SERVICIOS Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obstétrico y neonatal.

COD SERVICIO CRITERIO

Ausencia de indicaciones, información o educación al paciente dirigidas a crear

Ausencia de identificación de factores de riesgo o condiciones específicas del