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GESTION DE LA CONTRATACION EN SALUD

Taller modelos de contratación en salud en Colombia

Integrantes:

SILVIA AMADO RODRIGUEZ


LEIDY JOHANNA RUEDA CALA
ADRIANA PATRICIA SEPULVEDA AYALA

Docente:

Carlos Ariel rodríguez

UNIVERSIDAD DE SANTANDER “UDES”


ESPECIALIZACION EN GERENCIA DE INSTITUCIONES DE SALUD
NOVIEMBRE
2019
TALLER DE MODELOS DE CONTRATACION

1. ¿Qué formas de contratación están vigente en Colombia?


Los principales mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud
son según el decretó 4747 de 2007 son:
Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona
que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un
grupo de servicio preestablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa
pactada previamente, en función del número de personas que tendrían derecho a
será atendidas.
Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento
de atención en salud. La unidad de pago la constituye cada actividad,
procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suministrado, con
unas tarifas pactadas previamente.
Pago por caso: conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por
diagnóstico: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o
suministrados a un paciente, ligados a un evento en salud, diagnóstico o grupo
relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada caso, conjunto,
paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas
tarifas pactadas previamente.
Pago por Pago Global Prospectivo: El Sistema de Pago por Pago Global
Prospectivo, se define como el pago anticipado de una suma fija que se establece
por el costo medio evento y las frecuencias de uso en un grupo poblacional, en unas
tecnologías de salud identificadas.
El grupo poblacional o individuo tendrá derecho a ser atendida durante un período
de tiempo, a partir de unas frecuencias establecidas por unos servicios
determinados. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada
previamente por tecnología, su liquidación del monto a pagar, se encuentra en
función del número de actividades y el valor pactado. Bajo esta modalidad de
contratación, el prestador se encuentra como responsable de la atención de las
actividades que se fijaron en el contrato, con la que un usuario es atendido. El
beneficio de este Sistema de Pago es la utilización de las prestaciones necesarias
para la población.

2. ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cada modelo de


contratación en salud?

MODELO VENTAJAS DESVENTAJAS


CONTRATACION
• Familiaridad creciente de las EPS con • Poca familiaridad de
el concepto, ya que la ley 100 se basa muchos médicos.
en este sistema. Poco utilizado en las • Altamente objetable para
formas de contratación actual por los muchos: El concepto tiende a
médicos. dejar de prestar de servicios
• Ingreso estable según el área en lugar de prestarlos.
contratada: mejora flujo de caja de las Desestimula la atención en
empresas y permite realizar salud que no sea de tipo
presupuestos acercados a la realidad. preventivo.
• Acceso exclusivo a la población • Sólo se beneficia un número
cubierta. limitado de médicos: En
• Beneficia a los estilos de práctica especial los grupos con poder
Pago por eficientes. económico o unido en la
capitación • Poblaciones grandes no prestación de servicios.
seleccionadas pueden disminuir el • Para médicos individuales
riesgo de la selección adversa: Entre hay menos compensación
más grande sea el grupo de personas a relacionada con la
atender productividad: ya que el
disminuye el riesgo de la selección volumen de usuarios a
adversa de usuarios con las patologías atender también es un factor
más graves que demandan más gasto importante en la utilidad final
de atención en salud. después del ejercicio. A
• Permite estilos de práctica de grupo. mayores volúmenes de
• Foco de muchos pagadores: Debido a usuarios menos selección
que el riesgo se comparte o se traslada adversa y más personas que
con o hacia los médicos o entidades no consultan y que por ende
prestadoras de servicios estos pueden generan ganancias.
hacer presupuestos definidos de gastos • El riesgo financiero es alto
en servicios de salud. en especial en poblaciones
seleccionadas.
• Requiere organización: Un
modo de práctica no
coordinado es costoso e
ineficiente
 Pago se realiza por actividades  mayor trámites
procedimientos intervenciones administrativos
Pago por evento insumos y medicamentos  alta cartera
 Las tarifas son pactadas  incremento de glosas
previamente
 Las EPS pagaran los servicios
anticipados de un 50% el valor
de la factura, durante los 5 días
posteriores a su prestación
 Fácil de implementar
 Mayor facturación
 Mejor oportunidad
• Disminución de procesos  en los GRD, no es
administrativos obligatorio el
• Mejor flujo de caja cumplimiento del total
• No glosas de las prestaciones y
• Incremento de actividades esto puede ocasionar
• Beneficios financieros: siempre y que el usuario requiera
Pago por cuando el valor contratado sea de otras atenciones
Paquetes mayor que sus costos. por fuera de este
contrato, colocando en
riesgo el resultado del
modelo.
 Desconocimiento de
los costos de
operación,
transfiriendo el riesgo
del asegurador al
prestador.
• Gasto Sanitario es suficiente • Outsiders por monto
para la vigencia predeterminado lo que
• Pago por actividad final desfavorece el ingreso
• Favorece a las DTS de la IPS que no cobra
• Controla la gestión sanitaria en a tiempo.
las IPS de la RED • Cuando supera costos
Pago por Pago hospitalarios genera
Global pérdidas para la IPS
Prospectivo • Genera inequidades
en el sector
hospitalario
• La SDS no reconoce
las prestaciones de
salud derivadas por
estos conceptos,
responsabilizando a la
ESE que atendió
inicialmente al
paciente, así este sea
manejado con
posterioridad en otra
institución.
• Al incluir la atención en
UCI en el Sistema de
Pagos Fijos Globales
Prospectivos se crea
el riesgo de eliminar o
limitar servicios que
pueden ser eficaces
para el estado de
salud del paciente,
pero que no son
benéficos
económicamente para
la institución, dado
que, la atención en
UCI tiene varios
componentes.

3. ¿Qué información se debe tener para una asimetría en contratación?

En General:
Por parte de los prestadores de servicios de salud:
1. Habilitación de los servicios por prestar.
2. Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir
de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas
de la población del contratante que va a ser atendida.
3. Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.
4. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de
Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.

Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de
la población a su cargo:
1. Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los
datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.
2. Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.
3. Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de
los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios
contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad
a la prestación de servicios de la población a cargo de la entidad responsable del
pago.
4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de
servicios a los usuarios.
5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el Sistema
de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de
la Atención en Salud. 6. Diseño, organización y documentación del proceso de
referencia y contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

 Pago por capitación.

Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la


prestación de servicios que celebren las entidades responsables del pago de
servicios de salud con prestadores de servicios de salud establecidos en su red para
la atención de la población a su cargo, mediante el mecanismo de pago por
capitación, deberán contemplar, además de las condiciones mínimas establecidas
en el artículo 6 del presente decreto, las siguientes:
1. Base de datos con la identificación de los usuarios cubiertos con el acuerdo de
voluntades.
2. Perfil epidemiológico de la población objeto del acuerdo de voluntades.
3. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona con
derecho a ser atendida, en un período determinado, en el marco de los servicios
convenidos o pactados con el prestador de servicios.
4. Identificación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos incluidos en la capitación, de acuerdo con la codificación que
establezca el Ministerio de la Protección Social.
5. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención, que tengan en
cuenta la normatividad vigente.
6. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o retiro
que se presenten en la población a cargo de la entidad responsable del pago.
7. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de
voluntades, asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la
población a cargo de la entidad responsable del pago.

 mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral de atenciones,


paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
Las condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para
la prestación de servicios mediante el mecanismo de pago por evento, caso,
conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Los
acuerdos de voluntades para la prestación de servicios que celebren las entidades
responsables del pago de servicios de salud con los prestadores de servicios de
salud establecidos en su red para la atención de la población a su cargo bajo el
mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete o
grupo relacionado por diagnóstico, deberán contemplar, además de las condiciones
mínimas establecidas en el artículo 6 del presente decreto, los siguientes aspectos:
1. Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que
deben ser prestados o suministrados por el prestador de servicios de salud, o listado
y descripción de diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados
por diagnóstico.
2. Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos integrales de atenciones,
paquetes o grupos relacionados por diagnóstico.
4. ¿Cuál considera que es el mejor modelo de contratación?
El tipo de contratación ideal es aquel en que al final gana todos: los pacientes, el
sistema de salud, los aseguradores, los proveedores y prestadores. No se debe
pensar que la contratación en un juego de suma cero “yo gano a expensas del otro”
sino que debe ser un convenio o acuerdo llevado a la formalidad jurídica del contrato
donde se debe buscar condiciones justas, beneficiosas para todas las partes,
mecanismos ágiles, claros y sencillos de ejecución y de interpretación, acuerdo que
incentiven servicios de calidad al menor costo posible, que sean efectivos y
financiables.
Para establecer que modalidad de contratación es más efectiva, se sugiere realizar
análisis previo de las frecuencias de uso, volumen de población e integralidad en la
atención, combinando Sistemas de Pago que sean convenientes para la estabilidad
financiera entre los diferentes actores del Sistema de Salud, pero que mantengan o
garanticen calidad en la atención de salud y resultados en salud. Buscando dentro
del Sistema de Salud el equilibrio entre el Riesgo Financiero y el Riesgo en Salud