Diagnóstico de esclerosis múltiple: 2017 revisiones de los Criterios de

McDonald
Los criterios de McDonald 2010 para el diagnóstico de esclerosis múltiple se utilizan ampliamente en la
investigación y la práctica clínica. Los avances científicos en los últimos 7 años sugieren que es posible que ya
no brinden la orientación más actualizada para clínicos e investigadores. El Panel Internacional sobre
Diagnóstico de la Esclerosis Múltiple revisó los criterios de McDonald 2010 y recomendó revisiones. Los
criterios de McDonald de 2017 continúan aplicándose principalmente a los pacientes que experimentan un
síndrome clínico aislado típico, definen lo que se necesita para completar la diseminación en el tiempo y el
espacio de las lesiones en el SNC y enfatizan la necesidad de una mejor explicación para la presentación. Se
realizaron los siguientes cambios: en pacientes con un síndrome clínicamente aislado típico y una
demostración clínica o de RM de diseminación en el espacio, la presencia de bandas oligoclonales específicas
del LCR permite un diagnóstico de esclerosis múltiple; Las lesiones sintomáticas se pueden usar para
demostrar la diseminación en el espacio o el tiempo en pacientes con síndrome de supratentorial, infratentorial
o médula espinal; y las lesiones corticales se pueden utilizar para demostrar la diseminación en el espacio. La
investigación para refinar aún más los criterios debe centrarse en la participación del nervio óptico, la
validación en poblaciones diversas y la incorporación de marcadores avanzados de imágenes, neurofisiológicos
y de fluidos corporales.

Introducción
Los criterios de diagnóstico para la esclerosis múltiple que combinan pruebas clínicas, de imágenes y de
laboratorio han evolucionado con el tiempo, siendo el más reciente el criterio de McDonald 2010 del Panel
Internacional para el Diagnóstico de la Esclerosis Múltiple (referido como el Panel de aquí en adelante). 1–5
La incorporación cada vez mayor de evaluaciones paraclínicas, especialmente de imágenes, para complementar
los hallazgos clínicos ha permitido un diagnóstico más precoz, más sensible y más específico.6 Los nuevos
datos, la tecnología emergente y el consenso en evolución requieren un reexamen periódico de los criterios
diagnósticos y su utilidad. El Panel volvió a reunirse bajo los auspicios del Comité Asesor Internacional sobre
Ensayos Clínicos en Esclerosis Múltiple (patrocinado por la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de EE.
UU. Y el Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación de Esclerosis Múltiple) para dos reuniones (del
2 al 5 de noviembre de 2016, en Filadelfia, PA, EE. UU. Y del 20 al 21 de mayo de 2017, en Berlín, Alemania).
En este documento de posición, analizamos los problemas relacionados con el diagnóstico erróneo, el
diagnóstico diferencial y la aplicación adecuada de los criterios de McDonald, con un énfasis particular en el
diagnóstico en poblaciones diversas y en pacientes con presentaciones atípicas. Con los criterios de McDonald
de 2017, presentamos recomendaciones sobre el proceso de diagnóstico para la esclerosis múltiple, realizamos
revisiones específicas de los criterios de McDonald de 2010 y describimos las investigaciones que deben
realizarse para informar a los futuros refinamientos de los criterios.

Los criterios de McDonald 2010 para el diagnóstico de esclerosis múltiple son la justificación
y los métodos para las revisiones de 2017
Las reuniones del Panel para considerar las revisiones de los criterios de McDonald de 2010 fueron motivadas
por nuevos datos en varias áreas: el desempeño de los criterios de McDonald de 2010 en diversas poblaciones;
la distinción entre esclerosis múltiple y otras enfermedades con características clínicas y de imagen
potencialmente superpuestas, como los trastornos del espectro neuromielitis óptica (NMOSD); desafíos para
hacer el diagnóstico en individuos con presentaciones distintas a un síndrome típico clínicamente aislado; la
frecuencia y consecuencias del diagnóstico erróneo; y LCR y otras pruebas paraclínicas que podrían usarse para
diagnosticar la esclerosis múltiple. Las reuniones fueron informadas además por las revisiones propuestas en
2016 de los criterios de IRM para el diagnóstico de esclerosis múltiple por la red europea de imágenes de
resonancia magnética en la esclerosis múltiple (MAGNIMS).

La membresía del Panel 2017 (es decir, los autores de este Documento de posición) se amplió
considerablemente en comparación con los paneles anteriores para incluir una representación más amplia de
diferentes regiones geográficas y experiencia adicional en aspectos clínicos, de imagen y de laboratorio del
diagnóstico de esclerosis múltiple, al tiempo que se mantienen algunos miembros de Paneles anteriores. En las
reuniones, los miembros del Panel revisaron los criterios pasados y realizaron presentaciones breves que
cubrían las revisiones propuestas. Los datos relevantes publicados y no publicados guiaron la posterior
discusión grupal y el acuerdo sobre las revisiones propuestas. Se llegó a un consenso en todos los puntos.

El Panel acordó que los criterios de McDonald 2010 se desempeñaron bien en función de su uso en entornos
clínicos y de investigación y en la aprobación regulatoria de varias terapias modificadoras de la enfermedad
para la esclerosis múltiple; No se anticiparon grandes cambios. Más bien, los criterios de McDonald de 2017
pretenden simplificar o aclarar los componentes de los criterios de McDonald de 2010 (paneles 1, 2), para
facilitar un diagnóstico más temprano cuando es probable que la esclerosis múltiple sea diagnosticada con los
criterios de McDonald de 2010 y para preservar la especificidad de Criterios de McDonald 2010 y promover su
aplicación adecuada para reducir la frecuencia de diagnósticos erróneos. El Panel se esforzó por garantizar que
los cambios propuestos fueran respaldados por evidencia razonable, no meramente la opinión de expertos.

Utilidad y aplicabilidad de los criterios de McDonald 2010.

Diagnóstico erróneo y diagnóstico diferencial.

Antes de considerar posibles revisiones de los criterios de McDonald 2010, el Panel examinó los problemas
relacionados con el diagnóstico de esclerosis múltiple, el uso adecuado de los criterios de McDonald y el
desempeño de los criterios en todas las poblaciones de pacientes.

El diagnóstico erróneo de esclerosis múltiple sigue siendo un problema en la práctica clínica 15-18 y el Panel
identificó varios factores que potencialmente aumentan este riesgo. La esclerosis múltiple tiene
manifestaciones clínicas y de imagen heterogéneas, que difieren entre los pacientes y cambian dentro de los
pacientes individuales a lo largo del tiempo. No hay una única característica clínica patognomónica o prueba
de diagnóstico; El diagnóstico de esclerosis múltiple se basa en la integración de los hallazgos clínicos, de
imágenes y de laboratorio. Las anomalías de la RM asociadas con otras enfermedades y los hallazgos de RMN
no específicos, que son comunes en la población general, pueden confundirse con esclerosis múltiple. El
enfoque cada vez más fuerte en el diagnóstico oportuno para aliviar la incertidumbre de los pacientes y permitir
el inicio de terapias modificadoras de la enfermedad también podría aumentar el riesgo de diagnóstico erróneo.

Al igual que con cualquier criterio de diagnóstico, existe una compensación entre la sensibilidad (para permitir
un diagnóstico eficiente en pacientes con esclerosis múltiple) y la especificidad (para evitar diagnóstico erróneo
en pacientes que no tienen la enfermedad) .19 El poder predictivo positivo y negativo de las pruebas
diagnósticas depende de la probabilidad (probabilidad) previa a la prueba del trastorno, que tiene
implicaciones importantes para la interpretación de los datos disponibles con respecto a la utilidad de tales
pruebas (panel 2).

El clínico debe permanecer atento a las características clínicas o los resultados de las pruebas de diagnóstico
que sugieren la posibilidad de un diagnóstico alternativo, las denominadas banderas rojas9,13,20,21. Una
reciente serie de casos multicéntricos18 demostró que se puede confundir una amplia gama de afecciones.
esclerosis múltiple. Aparte de los NMOSD, la razón más frecuente para el diagnóstico erróneo como esclerosis
múltiple fue la interpretación errónea de síntomas inespecíficos, signos neurológicos o hallazgos de IRM en
trastornos comunes (p. Ej., Migraña) que, cuando se revisaron cuidadosamente, en la mayoría de los pacientes,
no cumplieron los requisitos Criterios de McDonald. El diagnóstico erróneo tuvo consecuencias perjudiciales
en algunos pacientes, enfatizando la importancia de la aplicación adecuada de los criterios de McDonald (panel
3).

Interpretación e integración de la historia, física

El examen y los resultados de las imágenes y las pruebas de laboratorio realizadas por un médico con
experiencia en esclerosis múltiple siguen siendo fundamentales para realizar un diagnóstico confiable de
esclerosis múltiple o un diagnóstico alternativo. Es importante volver a enfatizar que los criterios de McDonald
deben aplicarse principalmente en pacientes con un síndrome aislado clínicamente típico (panel 1), es decir,
pacientes que ya tienen una alta probabilidad de tener esclerosis múltiple. Se debe tener cuidado al aceptar
eventos históricos en ausencia de evidencia objetiva contemporánea o actual que corrobore esos eventos (panel
3). Al igual que con los criterios anteriores de McDonald, la discusión del Panel enfatizó el rigor en la
interpretación de las características clínicas y los resultados de las pruebas de diagnóstico para garantizar la
ausencia de características atípicas y que no existe un diagnóstico más apropiado.

v Panel 2: Validación de los criterios de McDonald

En el contexto de la validación de los criterios diagnósticos propuestos para la esclerosis múltiple, el enfoque
típico es estudiar (retrospectivamente o, preferiblemente, con un seguimiento prospectivo) una población de
pacientes que experimenten un primer síntoma sugestivo de esclerosis múltiple (es decir, un síndrome
clínicamente aislado). ) y categorizar a estos pacientes sobre la base de si cumplen con los criterios de
diagnóstico propuestos y posteriormente desarrollan un segundo ataque clínico que es típico de una recaída de
esclerosis múltiple e indica la participación de una ubicación anatómica distinta del ataque inicial. Es necesario
determinar las tasas de verdaderos positivos (pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico propuestos
y desarrollan un segundo ataque), falsos positivos (pacientes que cumplen con los criterios de diagnóstico
propuestos y no desarrollan un segundo ataque), verdaderos negativos (pacientes que sí lo hacen). no cumple
con los criterios de diagnóstico propuestos y no desarrolla un segundo ataque) y falsos negativos (pacientes que
no cumplen con los criterios de diagnóstico propuestos y desarrollan un segundo ataque). La sensibilidad se
calcula como el número de verdaderos positivos dividido por el total de verdaderos positivos más falsos
negativos; la especificidad se calcula como el número de verdaderos negativos dividido por el total de
verdaderos negativos más falsos positivos.

El rendimiento de una prueba de diagnóstico (o, en este ejemplo, los criterios de diagnóstico propuestos) en
términos de valor predictivo positivo y negativo depende de la probabilidad de la condición de interés (en este
ejemplo, esclerosis múltiple) en la población de estudio. Los criterios de McDonald y las revisiones propuestas
se han validado en gran medida en poblaciones de pacientes que tienen una alta probabilidad de esclerosis
múltiple debido a sus características demográficas, su modo de reclutamiento y su síndrome clínico aislado
típico. Su valor predictivo positivo será menor en las poblaciones con una probabilidad más baja de esclerosis
múltiple.

Aplicabilidad de los criterios de McDonald 2010 en diversas poblaciones.

El desarrollo original de los criterios de McDonald y las revisiones subsiguientes se basaron en gran medida en
los datos de las poblaciones adultas blancas europeas y norteamericanas con un síndrome clínicamente
aislado9 típico y una edad menor de 50 años. La aplicabilidad de los criterios de McDonald 2010 se ha
informado en pacientes de Canadá, 22 Italia, 23 Países Bajos, 24 España, 25 y Rusia.26 Estudios adicionales
que evalúan la aplicabilidad de los criterios de McDonald 2010 en Asia, 27–29 Medio Oriente, 30 , 31 y
poblaciones latinoamericanas32 se han publicado desde 2010, aunque estos estudios tienden a ser pequeños.
Estos datos no proporcionan evidencia de que los criterios de McDonald 2010 no puedan utilizarse en estas
poblaciones. Se necesita vigilancia para excluir los diagnósticos alternativos, particularmente los NMOSD en
poblaciones como los pacientes afroamericanos, asiáticos, latinoamericanos y pediátricos, en los cuales la
esclerosis múltiple es menos común que en las poblaciones de adultos blancos europeos y norteamericanos. En
América Latina, las enfermedades infecciosas y las deficiencias nutricionales que imitan la esclerosis múltiple
también siguen siendo consideraciones importantes.

Varios estudios34–41 apoyan la aplicabilidad de los criterios de McDonald 2010 en niños. Los criterios son
generalmente más aplicables a los pacientes que tienen 11 años de edad o más; se necesita atención especial en
pacientes menores de 11 años, en los que la probabilidad de esclerosis múltiple es menor. La encefalomielitis
aguda diseminada es más común en niños que en adultos y, aunque es típicamente monofásica, algunos niños
con esta enfermedad tienen episodios clínicos recurrentes o evidencia de IRM de la acumulación de nuevas
lesiones, lo que puede conducir a un diagnóstico de esclerosis múltiple. El Panel acordó que los criterios de
McDonald 2017 no deben aplicarse a los niños en el momento de la presentación de la encefalomielitis aguda
diseminada y que la aparición de un ataque posterior característico de la esclerosis múltiple es necesaria para
diagnosticar la esclerosis múltiple.43 Es necesario realizar diagnósticos alternativos, incluidos los NMOSD. Se
excluye a todos los niños en los que se considera el diagnóstico de esclerosis múltiple. Las pruebas de detección
de anticuerpos reactivos con la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) podrían ser útiles para
ayudar en el diagnóstico de niños con NMOSD que son aquaporin 4 (AQP4) seronegativos, niños con
encefalomielitis aguda diseminada seguida de neuritis óptica recurrente y niños con neuritis óptica recurrente
crónica. 44–46 Se requiere atención especial para llegar a un diagnóstico final en niños con presentaciones con
características que se superponen a las de la encefalomielitis diseminada aguda, NMOSD y esclerosis múltiple.

Aunque la esclerosis múltiple se presenta típicamente entre las edades de 20 años y 50 años, aproximadamente
0 • 5% de los adultos con esta enfermedad comienzan a tener síntomas a la edad de 60 años o más.47,48 Las
personas mayores tienen más probabilidades de tener un curso progresivo en la presentación, ya sea progresivo
inicio o después de ataques reconocidos retrospectivamente, pero en ocasiones se presentan con un ataque
agudo. Es necesaria una cuidadosa atención a diagnósticos alternativos y particularmente a las comorbilidades.
Las lesiones de la sustancia blanca vascular relacionada con la edad pueden ser ocasionalmente ventriculares,
y la búsqueda de más de una lesión periventricular con una morfología característica de la esclerosis múltiple
podría ser prudente en este contexto. La consideración de la esclerosis múltiple en una persona de edad
avanzada es un ejemplo de un escenario de diagnóstico en el que se realiza un examen de MRI de la médula
espinal o CSF para buscar hallazgos que respalden un diagnóstico de esclerosis múltiple o sugieran un
diagnóstico diferente. Con estas advertencias, el Panel acordó que los criterios de McDonald de 2010
probablemente sean aplicables en pacientes mayores, pero recomendó estudios adicionales para validar los
criterios de McDonald de 2017 en esta población.

Trastornos del espectro neuromielitis óptica.

Desde la publicación de los criterios de McDonald 2010 han surgido datos sustanciales sobre los NMOSD.

Aunque las características clínicas, de imagen y de LCR de la esclerosis múltiple y los NMOSD pueden
superponerse, ahora se entiende que estos trastornos son distintos.49 El diagnóstico y diagnóstico de los
NMOSD se ha facilitado mediante el desarrollo y uso de pruebas serológicas para anticuerpos reactivos con el
canal de agua AQP4 y su validación de los anticuerpos no solo como marcadores de NMOSD sino también como
factores patógenos.50,51 El rango de las manifestaciones clínicas y de RM reconocidas de los NMOSD
asociados con AQP4 es amplio y sigue evolucionando. Los datos sugieren que algunos pacientes seronegativos
con AQP4 con características de NMOSD tienen anticuerpos reactivos con MOG.52–56 Sin embargo, la
sensibilidad diagnóstica y la especificidad de las pruebas de anticuerpos anti-MOG no han sido completamente
validadas. El Panel acordó que los criterios de McDonald 2010 y los criterios de Diagnóstico de Neuromielitis
Óptica Internacional de 201557 distinguen en gran medida a la esclerosis múltiple de los NMOSD, aunque
puede haber incertidumbre, particularmente con los pacientes seronegativos con AQP4. Debido a que los
tratamientos para la esclerosis múltiple y los NMOSD son diferentes (por ejemplo, el interferón beta, el
fingolimod y el natalizumab pueden exacerbar los NMOSD58), el Panel recomendó que los NMOSD se
consideren en cualquier paciente evaluado para esclerosis múltiple. Se deben realizar pruebas serológicas para
AQP4 y MOG en todos los pacientes con características que sugieran NMOSD (como neuritis óptica bilateral,
afectación grave del tronco encefálico, lesiones medulares longitudinalmente extensas, lesiones cerebrales
grandes o RMN cerebral normal o hallazgos que no cumplen con la diseminación en el espacio [ DIS]), y se
considera en grupos con mayor riesgo de NMOSD (como las poblaciones afroamericana, asiática,
latinoamericana y pediátrica).

Papel de la RM en el diagnóstico de esclerosis múltiple

La RM se ha utilizado cada vez más para respaldar el diagnóstico de esclerosis múltiple y para buscar
características radiológicas atípicas que argumentan en contra de este diagnóstico. MAGNIMS y el Consorcio
de Centros de Esclerosis Múltiple propusieron recientemente protocolos estandarizados de IRM para el
proceso de diagnóstico, para determinar el pronóstico y para el seguimiento.14,59,60 La RM de cerebro y
médula espinal sigue siendo la prueba paraclínica más útil para ayudar al diagnóstico de múltiples esclerosis y
puede sustituir los hallazgos clínicos en la determinación de DIS o la diseminación en el tiempo (DIT) en
pacientes con un síndrome clínico típico aislado.

El Panel recomendó que se obtenga una IRM cerebral en todos los pacientes considerados para un diagnóstico
de esclerosis múltiple, reconociendo que a veces no es posible debido a la disponibilidad, el costo o la
contraindicación. Hubo acuerdo general en que, aunque la RM espinal no es obligatoria en todos los casos, es
aconsejable cuando la presentación sugiere una localización de la médula espinal, cuando hay un curso
primario progresivo, al considerar la esclerosis múltiple en una población en la que la enfermedad es menos
común (por ejemplo, personas mayores o poblaciones no blancas), o cuando se necesitan datos adicionales
para aumentar la confianza en el diagnóstico (por ejemplo, cuando los hallazgos de IRM en el cerebro solo
cumplen con los criterios para DIS) .14,60 La RM de columna parece ser menos útil en el Diagnóstico de
esclerosis múltiple en niños que en adultos.

Papel del examen de LCR en el diagnóstico de esclerosis múltiple

Si bien el examen del LCR se ha recalculado en iteraciones sucesivas de los criterios de McDonald, sigue siendo
una prueba diagnóstica valiosa61. En el contexto clínico apropiado, la evidencia de la síntesis de anticuerpos
intratecales, aunque no es específica para la esclerosis múltiple, respalda el diagnóstico62. Los hallazgos del
LCR son atípicos de la esclerosis múltiple (por ejemplo, una concentración elevada de proteína de

> 100 mg / dL, pleocitosis con> 50 células por mm³, o la presencia de neutrófilos, eosinófilos o células atípicas)
sugieren otras enfermedades.63

La discusión del Panel sobre el CSF reconoció la importancia de usar tecnología apropiada y estandarizada.62–
64 La demostración cualitativa de dos o más bandas oligoclonales específicas del CSF indica de manera más
confiable la síntesis de anticuerpos intratecales que otras pruebas, como el índice de IgG.62–64 Los resultados
positivos en estas otras pruebas deben interpretarse con precaución cuando la prueba de bandas oligoclonales
es negativa o no se realiza. La sensibilidad de las pruebas de banda oligoclonal depende del método utilizado;
La electroforesis en gel de agarosa con enfoque isoeléctrico e inmunotransferencia o inmunofijación para la
IgG es el enfoque más sensible en la actualidad. 62–64 Es importante destacar que el análisis de muestras de
suero y LCR pareadas es esencial para confirmar que las bandas oligoclonales son exclusivas del LCR.

Panel 3: Consideraciones para ayudar a evitar el diagnóstico erróneo de la esclerosis múltiple

• Reconozca que los criterios de McDonald no se desarrollaron para diferenciar la esclerosis múltiple de otras
afecciones, sino para identificar la esclerosis múltiple o una alta probabilidad de la enfermedad en pacientes con un
síndrome clínico aislado típicamente, una vez que se ha considerado que otros diagnósticos son poco probables.

• La integración de la historia, el examen, las imágenes y las pruebas de laboratorio por parte de un médico con
experiencia en esclerosis múltiple sigue siendo fundamental para realizar un diagnóstico confiable de esclerosis
múltiple o un diagnóstico alternativo. Además de confirmar la difusión en el espacio y el tiempo, es necesario un rigor
diagnóstico en la interpretación de los datos clínicos, los hallazgos de imágenes y los resultados de las pruebas.

• En ausencia de un síndrome clínicamente aislado típico (cuadro 1), se debe tener cuidado al realizar el diagnóstico
de esclerosis múltiple, y el diagnóstico debe confirmarse mediante un mayor seguimiento clínico y radiológico. En
tales casos, el médico debe considerar posponer hacer un diagnóstico definitivo e iniciar terapias a largo plazo que
modifiquen la enfermedad, en espera de un seguimiento más prolongado para acumular evidencia adicional que
respalde el diagnóstico.

• Se debe tener cuidado al aceptar un evento histórico como un ataque en ausencia de evidencia objetiva
contemporánea o actual que corrobore.

• El umbral para pruebas adicionales debe ser bajo, incluso para la RM de la médula espinal o el examen del LCR en
las siguientes situaciones: cuando la evidencia de IRM clínica y cerebral que apoya un diagnóstico de esclerosis
múltiple es insuficiente, especialmente si el inicio de terapias a largo plazo para modificar la enfermedad es siendo
considerado; cuando hay una presentación distinta de un síndrome clínico aislado típico, incluidos los pacientes con
un curso progresivo de inicio (esclerosis múltiple progresiva primaria); cuando existen características clínicas, de
imagen o de laboratorio atípicas de la esclerosis múltiple; y en poblaciones en las que la esclerosis múltiple es menos
común (por ejemplo, niños, personas mayores o poblaciones no blancas)
Aunque el examen del LCR no es obligatorio en algunos casos (por ejemplo, un paciente con un síndrome
aislado clínicamente típico respaldado por hallazgos característicos de RM [panel 1], demostración inequívoca
de DIS y DIT, y ausencia de características clínicas o de imágenes atípicas), el umbral para el examen del LCR
debe ser bajo para aumentar la confianza diagnóstica. El examen del LCR se recomienda encarecidamente en
las siguientes situaciones: cuando la evidencia clínica y la RMN son insuficientes para respaldar un diagnóstico
de esclerosis múltiple, particularmente si se está considerando el inicio de terapias que modifican la
enfermedad; cuando hay una presentación distinta de un síndrome clínico aislado típico, que incluye un curso
progresivo al inicio (esclerosis múltiple progresiva primaria); cuando las características clínicas, de imagen o
de laboratorio son atípicas de la esclerosis múltiple; y en poblaciones en las que la esclerosis múltiple es menos
común (por ejemplo, niños, personas mayores o poblaciones no blancas). Aunque la ausencia de bandas
oligoclonales de LCR no descarta la esclerosis múltiple, particularmente en la etapa temprana de la enfermedad
y en los niños, se debe tener precaución al realizar este diagnóstico cuando no se detectan bandas oligoclonales
de LCR y, ciertamente, en presencia de síntomas atípicos. Resultados clínicos, de imagen o de LCR.

2017 revisiones a los criterios de McDonald

Bandas oligoclonales de LCR
Numerosos estudios65–73 han proporcionado evidencia de que, en pacientes adultos con un síndrome
clínicamente aislado, las bandas oligoclonales del LCR son un factor predictivo independiente del riesgo de un
segundo ataque al controlar las variables demográficas, clínicas, de tratamiento y de IRM. Después de
considerar estos datos, el Panel recomendó que, con un síndrome clínico aislado típico, el cumplimiento de
criterios clínicos o de IRM para el DIS, y no haya una mejor explicación para la presentación clínica, la
demostración de bandas oligoclonales de LCR en ausencia de hallazgos atípicos de LCR permite un diagnóstico
de se realizará una esclerosis múltiple, incluso si los hallazgos de RM en la exploración de referencia no
cumplen con los criterios de DIT y, en ausencia de un segundo ataque o evidencia de RM de una lesión nueva
o activa en imágenes seriadas (tabla; panel 4). 73 Esta recomendación de consenso permite que la presencia de
bandas oligoclonales de LCR sustituya el requisito de cumplir el DIT en esta situación. Este criterio es similar
a la categoría de esclerosis múltiple definida respaldada por laboratorio en los criterios anteriores de Poser.2

Lesiones sintomáticas como evidencia de diseminación en espacio y tiempo.

Anteriormente, la lesión sintomática en un paciente que presentaba un síndrome clínicamente aislado del
tronco encefálico o la médula espinal no podía incluirse como evidencia de IRM de DIS o DIT, para evitar el
llamado doble conteo. Los estudios realizados en el último año han demostrado que la inclusión de lesiones
sintomáticas en la determinación de la RMN de DIS o DIT aumenta la sensibilidad diagnóstica con poca o
ninguna reducción en la especificidad y se propuso en los criterios MAGNIMS 2016. Sobre la base de estos
datos, el Panel recomendó incluir lesiones de MRI sintomáticas y asintomáticas en la determinación de DIS y
DIT (panel 5). Una excepción se relaciona con las lesiones en el nervio óptico en un paciente con neuritis óptica,
ya que el Panel consideró que la evidencia era insuficiente para respaldar la inclusión del nervio óptico como
un sitio para determinar el DIS en estos pacientes.

Lesiones corticales equivalentes a lesiones yuxtacorticales.

La sustancia blanca yuxtacortical es una ubicación característica de las lesiones de esclerosis múltiple (panel
1), y las lesiones en esta región se incorporaron en los criterios de IRM para DIS en los criterios de imagen de
Barkhof de 1997. 77 Los estudios histopatológicos han demostrado que las lesiones corticales y las lesiones
yuxtacorticales se extienden hacia el interior. la corteza es típica de la esclerosis múltiple78,79. Con el
desarrollo de técnicas mejoradas para identificar lesiones corticales, se ha apreciado su potencial para
contribuir al diagnóstico11,12,76. El Panel recomendó que, además de las lesiones yuxtacorticales, las lesiones
corticales pueden Puede usarse para cumplir los criterios de IRM para DIS, aunque reconoció que la RMN
estándar actualmente tiene una capacidad limitada para detectar lesiones corticales o distinguir las lesiones
corticales en la esclerosis múltiple de aquellas con otras causas. Además, es necesario tener cuidado para
distinguir las posibles lesiones corticales de los artefactos de neuroimagen.

Aplicación en subtipos de esclerosis múltiple.

Alrededor del 15% de los pacientes con esclerosis múltiple tienen un curso que se caracteriza por una progresión
gradual desde el inicio (esclerosis múltiple primaria progresiva). Los criterios originales de McDonald se
desarrollaron para hacer el diagnóstico en pacientes con un síndrome clínicamente aislado en el inicio y luego
modificados para su uso en pacientes con progresión desde el inicio. Los criterios de diagnóstico para la
esclerosis múltiple progresiva primaria siguen siendo los mismos en los criterios de McDonald de 2017 que los
descritos en los criterios de McDonald de 2010, aparte de la eliminación de la distinción entre lesiones de RMN
sintomáticas y asintomáticas y el uso de lesiones corticales (panel 6).

La clasificación revisada de 201310 de los fenotipos clínicos y el curso de la enfermedad de la esclerosis múltiple
mantuvo la distinción entre la esclerosis múltiple con un inicio de ataque versus un curso progresivo desde el
inicio. La clasificación revisada incorporó una categorización adicional como activa o no (basada en recaída
clínica reciente o actividad de lesión de MRI) y progresiva o no (basada en la evaluación clínica de la
discapacidad). La intención era que los pacientes fueran evaluados a lo largo del tiempo y clasificados (y
reclasificados según fuera necesario) de acuerdo con el curso de la enfermedad en un período de tiempo
anterior (por ejemplo, 1 año). El Panel recomendó que se especifique un curso provisional de la enfermedad
tan pronto como se realice el diagnóstico de esclerosis múltiple y se reevalúe periódicamente en función de la
información acumulada.

Propuestas clave que requieren mayor evidencia.

Número de lesiones periventriculares.
Los criterios de McDonald de 2001 y 2005 requirieron tres o más lesiones periventriculares como una de las
ubicaciones anatómicas que podrían cumplir los criterios de IRM para el DIS. En los criterios de McDonald de
2010, este requisito se cambió a una o más lesiones periventriculares como una de las cuatro ubicaciones
anatómicas (regiones del cerebro periventricular, yuxtacortical e infratentorial, y la médula espinal). Sin
embargo, las lesiones inespecíficas de la materia blanca son comunes en personas mayores y en aquellos con
factores de riesgo vascular, incluida la migraña; una sola lesión periventricular no es infrecuente. Por lo tanto,
los criterios MAGNIMS de 2016 sugirieron que una sola lesión podría no ser lo suficientemente específica y se
propuso aumentar el requisito a tres lesiones periventriculares. En un análisis reciente, se cambió el requisito
de una lesión periventricular a tres especificidades mejoradas para predecir el desarrollo de un segundo ataque
antes del mes 36 de 0 • 33 a 0 • 40, pero sensibilidad reducida de 0 • 91 a 0 • 85. El Panel sintió la modesta
mejora en la especificidad, que es comparable a la lograda cuando se consideran DIS y DIT en combinación,
80,81 no justificaron la complejidad adicional de requerir un número diferente de lesiones en diferentes
regiones anatómicas. Por lo tanto, los criterios de McDonald de 2017 mantienen el requisito de una lesión
periventricular. Para algunos pacientes, por ejemplo, personas mayores o aquellos con factores de riesgo
vascular, como migraña, podría ser prudente que el médico busque un mayor número de lesiones
periventriculares.

Incorporación del sistema visual anterior en los criterios.

El sistema visual a menudo proporciona un signo clínico precoz y elocuente de esclerosis múltiple. Los criterios
MAGNIMS de 2016 propusieron al nervio óptico como una quinta ubicación anatómica para cumplir los
criterios de IRM para DIS. En las deliberaciones del Panel de 2017, hubo una discusión sustancial con respecto
a las ventajas y desventajas potenciales de la RM, los potenciales evocados visuales y la tomografía de
coherencia óptica para demostrar objetivamente la participación del nervio óptico y apoyar una sospecha
clínica de neuritis óptica actual o anterior, incluidos los cambios en la sensibilidad de las tres pruebas a lo largo
del tiempo en relación con el evento de neuritis óptica. El análisis MAGNIMS mostró que la adición de la
afectación del nervio óptico detectada por MRI o los potenciales evocados visuales como un quinto sitio
anatómico condujo a una mejora menor en la sensibilidad de la predicción del desarrollo de un segundo ataque
en el mes 36, de 0 • 91 a 0 • 92, pero reducido Especificidad de 0 • 33 de 0 • 26. El análisis no incluyó tomografía
de coherencia óptica. A pesar de reconocer que la afectación del nervio óptico es una característica importante
de la esclerosis múltiple, el Panel consideró que los datos relativos a la sensibilidad y especificidad diagnóstica
de la IRM, los potenciales evocados visuales o la tomografía de coherencia óptica demuestran las lesiones del
nervio óptico en pacientes sin antecedentes ni clínica claros. la evidencia de neuritis óptica era insuficiente para
apoyar la incorporación a los criterios de McDonald en este momento. Los estudios para validar la IRM, los
potenciales evocados visuales o la tomografía de coherencia óptica en el cumplimiento de DIS o DIT en apoyo
de un diagnóstico de esclerosis múltiple se identificaron como de alta prioridad.

Aplicabilidad de los criterios de McDonald en pacientes con presentaciones atípicas.

Síndrome radiológicamente aislado

Con el aumento de la disponibilidad y el uso de la RM, son comunes las hiperintensidades de T2 incidentales
en las imágenes del cerebro; se dice que el subgrupo de individuos con hallazgos de IRM que sugieren en gran
medida lesiones de esclerosis múltiple pero sin manifestaciones neurológicas u otra explicación clara tienen
síndrome radiológicamente aislado. Los datos relativos a la incidencia y prevalencia poblacional del síndrome
radiológicamente aislado son escasos, pero sugieren que es poco frecuente (en Suecia, la incidencia es 0 • 8
casos de síndrome radiológicamente aislado por cada 100 000 persona-año en comparación con 10 • 2 casos
de enfermedad múltiple). esclerosis por cada 100 000 personas años85), pero la prevalencia aumenta en los
familiares sanos de pacientes con esclerosis múltiple.86 Aproximadamente un tercio de las personas con
síndrome radiológicamente aislado se diagnostican con esclerosis múltiple dentro de los 5 años de la
presentación, la mayoría de las veces con una recaída-remisión curso84,87 pero ocasionalmente con un curso
primario progresivo88,89. Los factores que predicen un mayor riesgo de diagnóstico posterior de esclerosis
múltiple son similares a los asociados con un diagnóstico de esclerosis múltiple después de un síndrome
clínicamente aislado: edad más joven, mayor carga de lesión cerebral, Lesiones infratentoriales o medulares
asintomáticas, lesiones que mejoran con gadolinio, olig específico para LCR Bandas oclonales, y potenciales
evocados visuales anormales.
 Panel 5: Criterios de McDonald 2017 para la demostración de la diseminación en el espacio y el tiempo mediante
RM en un paciente con un síndrome clínicamente aislado

• La diseminación en el espacio puede ser demostrada por una o más lesiones hiperintensas de T2 * que son
características de la esclerosis múltiple en dos o más de las cuatro áreas del SNC: periventricular, † cortical o
yuxtacortical, y regiones infratentoriales del cerebro y la médula espinal

• La diseminación en el tiempo se puede demostrar por la presencia simultánea de lesiones que mejoran y no
mejoran con gadolinio * en cualquier momento o por un nuevo

Lesión hiperintensa T2 o que mejora con gadolinio en la RM de seguimiento, con referencia a una exploración de
referencia, independientemente del momento en que se realice la RM de referencia

Panel 4: revisiones de 2017 a los criterios de diagnóstico de McDonald para la esclerosis múltiple

• En un paciente con un síndrome clínico clínicamente aislado y cumplimiento de criterios clínicos o de IRM para la
diseminación en el espacio y sin una mejor explicación de la presentación clínica, la demostración de bandas
oligoclonales específicas de LCR en ausencia de otros hallazgos de LCR atípicos de esclerosis múltiple permite una
Diagnóstico de esta enfermedad a realizar. Esta recomendación es una adición a los criterios de McDonald 2010.

• Las lesiones de RMN sintomáticas y asintomáticas pueden considerarse en la determinación de la diseminación en

el espacio o el tiempo. Las lesiones de RM en el nervio óptico en un paciente con neuritis óptica siguen siendo una
excepción y, debido a pruebas insuficientes, no pueden utilizarse para cumplir los criterios de McDonald. En los
criterios de McDonald de 2010, la lesión sintomática en un paciente con síndrome del tronco encefálico o de la
médula espinal no se pudo incluir como evidencia de diseminación por RMN en el espacio o el tiempo.

• Las lesiones corticales y yuxtacorticales se pueden usar para cumplir los criterios de MRI para la diseminación en
el espacio. Las lesiones corticales no se pudieron utilizar para cumplir los criterios de MRI para la diseminación en
el espacio en los criterios de McDonald de 2010.

• Los criterios de diagnóstico para la esclerosis múltiple progresiva primaria en los criterios de McDonald de 2017
siguen siendo los mismos que los descritos en los criterios de McDonald de 2010, aparte de la eliminación de la
distinción entre las lesiones por RMN sintomáticas y asintomáticas y que se pueden utilizar las lesiones corticales.

• Al momento del diagnóstico, se debe especificar un curso de enfermedad provisional. (remisión-remisión,

primaria progresiva o secundaria progresiva) y si el curso está activo o no, y progresivo o no según la historia del
año anterior. El fenotipo debe reevaluarse periódicamente en función de la información acumulada. Esta
recomendación es una adición a los criterios de McDonald 2010.

Esclerosis solitaria

El panel discutió pacientes raros que tienen una lesión inflamatoria de la sustancia blanca cerebral, la unión
cervicomedular o la médula espinal que desarrollan una discapacidad progresiva que es clínicamente
indistinguible de las formas progresivas de esclerosis múltiple y que pueden tener bandas oligoclonales
específicas del LCR, pero no tienen clínica o evidencia radiológica de formación de nuevas lesiones, una
condición que se ha denominado esclerosis solitaria progresiva.94 El Panel acordó que, a pesar de un curso
progresivo, estos pacientes no satisfacen los criterios de McDonald para la esclerosis múltiple, porque no tienen
DIS. Al igual que el síndrome radiológicamente aislado, la esclerosis solitaria se identificó como un área de alta
prioridad para futuras investigaciones.
Posible esclerosis múltiple

Los criterios de McDonald 20105 incluyen una categoría de diagnóstico de posible esclerosis múltiple, definida
como una sospecha de esclerosis múltiple (es decir, un paciente con un síndrome clínicamente aislado pero
que no cumple con los criterios completos). El Panel consideró ampliar la categoría de posible esclerosis
múltiple para incluir pacientes con presentaciones atípicas, pero no llegó a un consenso. La validación de los
criterios futuros para informar acerca de las presentaciones que solo cumplen parcialmente los criterios de
McDonald 2017 (como el síndrome radiológicamente aislado, la esclerosis solitaria u otras presentaciones
atípicas) requiere estudios de colaboración más centrados, en particular porque estas presentaciones son poco
comunes.

Otras áreas prioritarias para la investigación.

Muchos de los elementos de los criterios de McDonald provienen de datos de centros académicos
especializados en esclerosis múltiple y se derivan principalmente de pacientes adultos de origen genético o
étnico de Europa occidental que presentan un síndrome clínicamente aislado típico (es decir, pacientes con
una alta probabilidad de enfermedad múltiple). esclerosis). La validación de los criterios de McDonald 2017,
ya sea prospectiva o retrospectivamente, será necesaria en poblaciones diversas: pacientes de Asia, América
Latina, Oriente Medio, África y otras ubicaciones geográficas relativamente menos estudiadas; pacientes con
sospecha de esclerosis múltiple pediátrica y de inicio tardío; pacientes con comorbilidades que se asocian con
manifestaciones clínicas o de imagen que se superponen a las de la esclerosis múltiple; y en contextos clínicos
no especializados y de práctica general.

Además de la validación de los criterios MAGNIMS 2016 individualmente, el Panel identificó estudios
adicionales para evaluar el desempeño de los criterios MAGNIMS 2016 cuando se aplicó en conjunto como una
alta prioridad. Los nuevos enfoques de MRI también deberán ser considerados para futuras iteraciones de los
criterios de McDonald. Actualmente, la única característica para evaluar la cronicidad de las lesiones de RM en
el momento de la primera evaluación es la presencia o ausencia de realce con gadolinio. Se demostró que las
lesiones hipointensas T1 crónicas (los llamados agujeros negros) no ayudan en la determinación de DIT.95 El
papel en el diagnóstico de esclerosis múltiple de los métodos de imagen más sensibles para detectar la patología
de la materia gris (en particular para demostrar la sustancia gris cortical subpial y profunda) lesiones78) y
técnicas para distinguir las lesiones de esclerosis múltiple de las hiperintensidades de T2 en otras afecciones
(p. ej., signo de la vena central en las imágenes ponderadas de susceptibilidad, ponderadas en T2 o FLAIR 96
o borde paramagnético en ponderadas en T2, ponderadas en fase o ponderadas en sensibilidad images97,98)
están siendo exploradas. El papel de las imágenes de alta intensidad de campo requiere una investigación
detallada para determinar si es útil y práctico, particularmente en entornos no académicos, en vista de su
capacidad mejorada para detectar lesiones y revelar sus características anatómicas.

Actualmente, ninguna prueba de laboratorio en aislamiento confirma el diagnóstico de esclerosis múltiple.

Aunque las pruebas serológicas de AQP4 generalmente diferencian a los NMOSD de la esclerosis múltiple, se
sabe menos sobre el desempeño de las pruebas de detección de anticuerpos contra MOG.46,52–54 Se han
propuesto otros biomarcadores de diagnóstico para diferenciar entre fenotipos de esclerosis múltiple o para
monitorear el daño al SNC, pero ninguno lo ha hecho Se ha demostrado que el diagnóstico de la esclerosis
múltiple es confiable en pacientes individuales, lo que representa una importante necesidad no satisfecha y un
área para futuras investigaciones. Finalmente, se debe explorar más a fondo la posible contribución de las
investigaciones de potenciales evocados además de los potenciales visuales evocados (por ejemplo,
somatosensoriales o motores) a los criterios de diagnóstico. Con el creciente interés en la medicina de precisión
y las tecnologías de rápida evolución, la comunidad de investigación en esclerosis múltiple necesita desarrollar
un enfoque para la validación de todas las pruebas paraclínicas para el diagnóstico de esclerosis múltiple y la
incorporación de estas pruebas en la práctica cuando sea apropiado.

Panel 6: criterios de McDonald 2017 para el diagnóstico de esclerosis múltiple en pacientes con un curso de
enfermedad caracterizado por la progresión desde el inicio (esclerosis múltiple primaria progresiva)
La esclerosis múltiple progresiva primaria se puede diagnosticar en pacientes con:
• 1 año de progresión de la discapacidad (determinada retrospectivamente o prospectivamente)
independiente de la recaída clínica
Más dos de los siguientes criterios:
• Una o más lesiones hiperintensas en T2 * características de la esclerosis múltiple en una o más de las
siguientes regiones del cerebro: periventricular, cortical o yuxtacortical, o infratentorial
• Dos o más lesiones T2 hiperintensas en la médula espinal
• Presencia de bandas oligoclonales específicas de LCR
Conclusiones
Los criterios de diagnóstico precoz para la esclerosis múltiple se basaron principalmente en la evidencia
clínica.1 Los criterios subsiguientes incorporaron imágenes y otros marcadores paraclínicos en respuesta a los
avances tecnológicos y nuevos datos. Las revisiones de 2017 a los bien establecidos criterios de McDonald de
2010 revitalizan el papel del análisis del LCR, reconsideran el valor de los hallazgos de imágenes no incluidos
anteriormente (lesiones sintomáticas y corticales) y articulan advertencias más claras sobre el diagnóstico
erróneo y diagnóstico diferencial, todo lo cual apoyado por una base de evidencia sólida.

Los criterios de McDonald de 2017 están diseñados para su uso tanto en entornos de investigación como en la
práctica clínica. El Panel reconoció que la aplicación de nuevos criterios de diagnóstico puede tener un impacto
en el futuro reclutamiento e interpretación de ensayos clínicos y estudios observacionales. La capacidad de
diagnosticar la esclerosis múltiple de manera precisa y más rápida debería facilitar la inscripción en ensayos
clínicos prospectivos y podría aumentar la población. de individuos elegibles para estudios observacionales y
de historia natural. No se anticipa ninguno de estos cambios para invalidar el diagnóstico de esclerosis múltiple
según las versiones anteriores de los criterios de McDonald (es decir, cualquier paciente diagnosticado con los
criterios anteriores también debe cumplir con los criterios de McDonald de 2017), o afectar las indicaciones de
enfermedad aprobadas por el regulador. Modificaciones de terapias para la esclerosis múltiple.

Aunque el diagnóstico de esclerosis múltiple es cada vez más basado en pruebas paraclínicas, el diagnóstico
óptimo requiere el juicio de un médico con experiencia en esclerosis múltiple, ayudado por las evaluaciones
radiológicas y otras paraclínicas apropiadas. Los criterios de McDonald 2017 no son pautas de tratamiento. El
objetivo es hacer un diagnóstico rápido y preciso de la esclerosis múltiple para permitir el manejo adecuado
(inicio del tratamiento u observación), teniendo en cuenta los peligros potenciales de un diagnóstico erróneo
en una era con un número creciente de opciones de tratamiento para la esclerosis múltiple, que pueden variar
Grados de riesgo. La importancia de un diagnóstico correcto se acentúa aún más por la observación de que
ciertas terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis múltiple están contraindicadas en algunos
de los diagnósticos diferenciales más comunes (p. Ej., NMOSD). El Panel también tuvo en cuenta los desafíos
que muchos pacientes experimentan para obtener acceso a médicos con experiencia en esclerosis múltiple y
abogó por un esfuerzo global concertado para abordar esta brecha crucial en la fuerza laboral.

Panel 1: Glosario

 Ataque
Ataque, recaída, exacerbación y (cuando es el primer episodio) el síndrome clínicamente aislado son
sinónimos. Ver síndrome clínicamente aislado y recaída para descripciones.

 Síndrome clínico aislado

Un episodio clínico monofásico con síntomas reportados por el paciente y hallazgos objetivos que reflejan
un evento desmielinizante inflamatorio focal o multifocal en el SNC, que se desarrolla de forma aguda o
subaguda, con una duración de al menos 24 h, con o sin recuperación, y en ausencia de fiebre o infección;
similar a una recaída de esclerosis múltiple típica (ataque y exacerbación) pero en un paciente que no se
sabe que tenga esclerosis múltiple. Por lo tanto, si el paciente es posteriormente diagnosticado con
esclerosis múltiple (al cumplir con la diseminación en el espacio y el tiempo, y descartar otros
diagnósticos), el síndrome clínicamente aislado fue el primer ataque del paciente. Un síndrome
clínicamente aislado puede ser monofocal (que refleja la patología en una única ubicación) o multifocal;
Las manifestaciones específicas de un síndrome clínicamente aislado dependen de la ubicación anatómica
(o ubicaciones) de la patología. Las presentaciones típicas incluyen neuritis óptica unilateral, síndrome
supratentorial focal, tronco cerebral cerebral o síndrome cerebeloso, o mielopatía parcial; ejemplos de
presentaciones atípicas incluyen neuritis óptica bilateral, oftalmoplejía completa, completa mielopatía,
encefalopatía, cefalea, alteración de Conciencia, meningismo, o fatiga aislada.
 Lesiones corticales de resonancia magnética
Lesiones dentro de la corteza cerebral. Típicamente, se requieren técnicas especiales de IRM como la
recuperación de inversión doble, la recuperación de inversión sensible a la fase y la rápida adquisición
preparada por magnetización con secuencias de eco de gradiente para visualizar estas lesiones. Las
lesiones detectadas por estas técnicas son principalmente de tipo leucocortical; Las lesiones subpiales
son raramente detectadas. Se necesita cuidado para distinguir Posibles lesiones corticales por
artefactos de neuroimagen.

 Difusión en el espacio.
El desarrollo de lesiones en distintas ubicaciones anatómicas dentro del SNC, es decir, indica un
proceso del SNC multifocal. Difusión en el tiempo El desarrollo o aparición de nuevas lesiones del SNC
a lo largo del tiempo.

 Exacerbación
Ataque, recaída, exacerbación y (cuando es el primer episodio) El síndrome clínicamente aislado son
sinónimos. Ver clinicamente aislado Síndrome y recaída por descripciones.

 Lesión infrarroja por resonancia magnética

Una lesión T2-hiperintensa en el tronco cerebral (típicamente cerca de la superficie), pedúnculos
cerebelosos o cerebelo.

 Lesión juxtacortical por resonancia magnética

Una lesión de materia blanca cerebral T2 hiperintensa que se apoya en la corteza y no está separada
de ella por la materia blanca.

 Lesión
Un área de hiperintensidad en una resonancia magnética ponderada en T2 o ponderada por protones
que tiene al menos 3 mm en el eje largo.

 Evidencia clínica o paraclínica objetiva (en relación con un ataque actual o histórico)
Una anomalía en el examen neurológico, la imagen (RM o tomografía de coherencia óptica) o las
pruebas neurofisiológicas (potenciales evocados visuales) que corresponden a la ubicación anatómica
sugerida por los síntomas del síndrome clínicamente aislado, por ejemplo, palidez del disco óptico o
un defecto pupilar aferente relativo hiperintensidad del nervio óptico T2 en la RM, adelgazamiento de
la capa de la fibra del nervio retiniano en la tomografía de coherencia óptica o prolongación de la
latencia P100 en los potenciales evocados visuales en un paciente que informa un episodio previo de
discapacidad visual monocular, dolorosa y autolimitada. Se debe tener precaución al aceptar los
síntomas acompañados únicamente por alteraciones subjetivas informadas por el paciente como
evidencia de un ataque actual o anterior.

 Lesión periventricular de RM
Lesión cerebral hiperintensa T2 de materia blanca que se apoya en los ventrículos laterales sin materia
blanca en el medio, incluidas las lesiones en el cuerpo calloso, pero excluyendo las lesiones en las
estructuras de materia gris profunda.

 Curso progresivo
Un curso de esclerosis múltiple caracterizado por un aumento constante de la discapacidad
neurológica documentada objetivamente, independientemente de las recaídas. Podrían ocurrir
fluctuaciones, períodos de estabilidad y recaídas superpuestas. Se distinguen la esclerosis múltiple
progresiva primaria (un curso progresivo desde el inicio de la enfermedad) y la esclerosis múltiple
progresiva secundaria (un curso progresivo después de un curso inicial de recaída-remisión).

 Síndrome radiológicamente aislado

Los hallazgos de IRM sugieren fuertemente esclerosis múltiple en un paciente sin manifestaciones
neurológicas u otra explicación clara.
  Recaída
Un episodio clínico monofásico con síntomas reportados por el paciente y hallazgos objetivos típicos de
esclerosis múltiple, que refleja un evento desmielinizante inflamatorio focal o multifocal en el SNC, que se
desarrolla de forma aguda o subaguda, con una duración de al menos 24 h, con o sin recuperación, y en
La ausencia de fiebre o infección. Ataque, recaída, exacerbación y (cuando es el primer episodio) el
síndrome clínicamente aislado son sinónimos.

 Curso de remisión recurrente

Un curso de esclerosis múltiple caracterizado por recaídas con discapacidad neurológica estable entre
episodios.

 Lesión de resonancia magnética medular

Una lesión hiperintensa en la médula espinal cervical, torácica o lumbar vista en T2 más recuperación de
inversión tau corta, imágenes de densidad de protones u otras secuencias apropiadas, o en dos planos en
imágenes T2.