Artículo de investigación presentado como requisito para optar al título de

Especialista en dolor y cuidados paliativos de la Fundación Universitaria de

Ciencias de la Salud.

TITULO:

Rotación de opioides, presentación de herramienta práctica para su cálculo

AUTORES

Buitrago Martin, Claudia Liliana 1; Escalante Salas, Oscar Javier2

1. Profesor Titular Medicina del dolor y cuidados paliativos. Médico Internista,

Algóloga - Paliativista. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
FUCS - Hospital de San José. Bogotá D.C., Colombia
2. Residente Medicina del dolor y cuidados paliativos. Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud FUCS - Hospital de San José. Bogotá D.C.,
Colombia.

DEPARTAMENTO

Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Fundación

universitaria de Ciencias de la Salud FUCS – Hospital de San José, Bogotá,
Colombia

DIRECCIÓN – CONTACTO
Claudia Liliana Buitrago Martin
Bogotá D.C., Colombia
Email: claudiabuitragomd@gmail.com
Dirección: Calle 134 # 72-50 Bogotá.
Teléfono: 3006300151

CARACTERISTICAS
Número de figuras: 4
Número de tablas: 3
Número de referencias: 24

Autor de correspondencia
Claudia Liliana Buitrago Martin
Email: claudiabuitragomd@gmail.com
Dirección: Calle 134 # 72-50 Bogotá
Teléfono 300630015
Fecha: 5 de julio del 2017

I. TITULO:

Rotación de opioides, presentación de herramienta práctica para su cálculo

II. AUTORES

Buitrago Martin, Claudia Liliana 1; Escalante Salas, Oscar Javier2

1. Profesor Titular Medicina del dolor y cuidados paliativos. Médico Internista,

Algóloga - Paliativista. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud FUCS -
Hospital de San José. Bogotá D.C., Colombia

2. Residente Medicina del dolor y cuidados paliativos. Fundación Universitaria

de Ciencias de la Salud FUCS - Hospital de San José. Bogotá D.C., Colombia.

III. DEPARTAMENTO

Departamento de Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos. Fundación

Universitaria de Ciencias de la Salud – Hospital de San José, Bogotá, Colombia

IV. DIRECCIÓN – CONTACTO

Claudia Liliana Buitrago Martin
Bogotá D.C., Colombia
Email: claudiabuitragomd@gmail.com
Dirección: Calle 134 # 72-50 Bogotá.
Teléfono: 3006300151

V. CARACTERISTICAS
Número de figuras: 4
Número de tablas: 3
Número de referencias: 24

VI. RESUMEN

Introducción:
Los opioides son medicamentos esenciales en el control de dolor de intensidad
moderada a severa, requieren un manejo seguro, que logre el mejor balance entre
el control del síntoma con mínimos efectos adversos asociados.
Objetivo: El objetivo de este artículo es la construcción de una tabla práctica que
permita realizar una adecuada y segura rotación de opioides según la necesidad
del paciente, con el fin de mejorar el control del dolor minimizando los riesgos de
efectos secundarios, definir algunos conceptos básicos.

Materiales y métodos:
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline utilizando
PubMed para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane Library. Los
términos MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias
combinaciones de "use of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide,
"errores de medicación" y "adverse effects.

Resultados
Se eligieron 24 artículos en las bases de datos con los cuales se elaboró la tabla
para la conversión entre opioides según los radios de equivalencia.
Conclusión
Se encuentra gran diferencia en la literatura lo cual hace que sean muy variables
las dosis de rotación de opioides, siendo éste un factor que aumenta el riesgo de
efectos adversos, por lo cual se realizó la elaboración de una herramienta que
permita un adecuado uso y rotación de opioides en el Hospital de San José de
Bogotá.

VII. PALABRAS CLAVE (DeCS)

Dolor, Rotación, analgésicos opioides, analgesia, Antagonistas de narcóticos.

Dosificación.
 VIII. INTRODUCCION

El dolor crónico es una entidad que afecta a más de 100 millones de personas en
los Estados Unidos y tiene un impacto considerable en la salud general, capacidad
funcional y calidad de vida (1, 2). Los opioides son medicamentos esenciales en el
control de dolor de intensidad moderada a severa, se estima que hasta el 5% de
población los Estados Unidos los consumen, siendo los más utilizados en primer
lugar la hidrocodona, seguido de la oxicodona , hidromorfona y morfina (3),
requieren un manejo seguro que logre el mejor balance entre el control del
síntoma con mínimos efectos adversos asociados a este tipo de medicamentos, a
partir de la titulación en pacientes sin uso previo de opioides y rotación entre
opioides en los pacientes que ya los recibe (4).
Mientras que muchas personas con dolor moderado a severo logran una analgesia
adecuada con un esquema de opioide específico, algunas pueden sufrir eventos
adversos intolerables, tolerancia y/o alivio inadecuado del dolor.
Para estos pacientes, la rotación de opioides (o cambio de opioides) definida como
un cambio en el fármaco opioide o vía de administración con el objetivo de mejorar
los resultados (5), se ha convertido en una práctica generalizada. Los datos
disponibles actualmente sugieren que el 50-80% de los pacientes con dolor
crónico que responden mal a un opioide mejoran después de la rotación a otro
opioide (6).
En los últimos años y de manera desafortunada se ha producido un aumento
importante de muertes por intoxicación no intencional por opioides (7). En Estados
Unidos desde 1999 hasta el 2014, más de 165.000 personas murieron por
sobredosis de opiáceos relacionados al uso de manejo de dolor (8), y en solo el
año del 2013, se estima que 1.9 millones de pacientes abusaron o fueron
dependientes de la formulación de opiáceos para dolor (3).
Un informe reciente de los Centros de control de enfermedades y prevención de
los Estados Unidos (CDC) señaló que casi 15.000 personas mueren cada año
como resultado de sobredosis con analgésicos recetados y, que el número de las
muertes por sobredosis superan ahora el número de muertes por heroína y
cocaína combinadas (7). Una revisión de todos los eventos adversos graves y
errores de medicación en los Estados Unidos, informó a la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) que 5 de los 15 fármacos
más citados en los resultados fatales fueron los opioides, incluyendo oxicodona,
fentanilo, morfina, metadona y la combinación Acetaminofén / hidrocodona (2).
Aunque bien la mayoría de las muertes se deben al abuso de varias sustancias,
los opioides han sido catalogados como un factor importante que se relaciona con
muchas de estas muertes.
Las razones de las muertes no intencionales por opioides son multifactoriales, los
factores contribuyentes del paciente, relacionadas con utilización de estos
medicamentos para uso no médico, los fracasos sistémicos y los relacionados con
los errores en la prescripción (9). En la actualidad su consumo es un problema de
salud pública mundial, siendo necesario que estos medicamentos sean formulados
por médicos con responsabilidad y los debidos conocimientos.
Un estudio en el que los investigadores analizaron registros médicos de 208
pacientes que fueron hospitalizados 304 veces, encontró que los opiáceos tenían
el valor predictivo más alto de prescribir discrepancias para los eventos adversos
con un valor de predicción positiva (VPP) de 0,28 (2, 10). Las siguientes tasas de
error más altas fueron encontradas para metronidazol (VPP de 0,16), analgésicos
no opioides (VPP de 0,14) y levotiroxina (VPP de 0,12) con el VPP para todos los
demás fármacos o clases de fármacos 0.08.
Aunque los datos aún son suficientes para aclarar todas las razones de los errores
de prescripción o su relación con el aumento de las muertes no intencionadas en
relación con los opiáceos, la evidencia sugiere que el uso de radios de conversión
de dosis publicadas en las tablas equianalgésicas podría ser un factor
importantemente asociado y contribuyente.
Varias revisiones han señalado recientemente la atención a las limitaciones
inherentes en la dosificación basada en la construcción de tablas de dosis
equianalgesicas (2, 4, 11). La rotación de opioides se realiza según el contexto
clínico de su uso, en relación con la tolerancia, efectos adversos y disponibilidad
de vía de administración del medicamento (4). La inadecuada rotación del opioide
puede dar lugar a presencia de la tolerancia y de efectos adversos; se debe tener
en cuenta las diferencias en la potencia de los diferentes opioides y la variabilidad
en la respuesta entre los pacientes según edad, raza, etc. (12, 13).
Dentro de los efectos adversos asociados al uso de opioides se encuentran
síntomas agudos: gastrointestinales (náuseas, vómitos, estreñimiento) y, en uso
crónico: endocrinopatías (hipogonadismo, hiperprolactinemia, infertilidad
osteoporosis), fatiga, neurotoxicidad, apnea, dependencia y adicción (14).
Es importante entender qué es la titulación o rotación de un opioide, conceptos
que un médico debe comprender y realizar de una manera efectiva y segura, por
lo cual el objetivo de esta revisión es la elaboración de una tabla de equianalgesia
que permita la rotación segura de opioides
 IX. Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos de Medline utilizando
PubMed para identificar los artículos, así como EMBASE y Cochrane Library. Los
términos MeSH buscados incluyeron: “rotación”, “analgesic agents” varias
combinaciones de "use of opioidds”, "opioide adjustment, "analgesia opioide,
"errores de medicación" y "adverse effects.
Se identificaron artículos mediante una búsqueda manual de las listas de
referencias de artículos recuperados. Se revisaron los artículos en inglés,
portugués y en español publicados entre 2005 a junio de 2017. Se incluyeron
todos los artículos que describen rotación de opioides, dosis equianalgésicas,
muertes o eventos que amenazan la vida que ocurrieron durante la rotación del
opioide.
Se realizó una selección de artículos adicionales, una revisión sistemática de
efectos secundarios relacionados con el uso de metadona, y otros basados en su
calidad y relevancia para los pacientes, centrándose en las prácticas de
conversión de opiáceos, en las tablas de dosis de equianalgésicas y en la
tolerancia cruzada incompleta a los opioides. Esta literatura fue recopilada,
revisada y analizada por el grupo investigador, especialistas en dolor y cuidados
paliativos. Los artículos que se seleccionaron debían contar con la aprobación de
los dos expertos para su inclusión, en caso de diferencias en el concepto de
aprobación, se consultó a un tercer experto quien definía si se incluía el artículo.
Así mismo se evaluaron las diferentes recomendaciones y radios de conversión
utilizados para la construcción de la tabla de conversión de opioides. Todos los
artículos relevantes que direccionaban la competencia clínica o la educación en la
rotación de opioides fueron incluidos.
En reuniones de expertos y de los fellow del programa de dolor fue presentada la
herramienta a trabajar, realizándose los respectivos análisis, ajustes y ejercicios
de conversión entre los diferentes opioides con el fin de verificar la utilidad y
aplicabilidad de la tabla de rotación de opioides en diferentes escenarios,
evidenciándose así importantes diferencias con los artículos revisados,
consensuando las mejores relaciones de equivalencia, apoyados no sólo en la
literatura científica sino también en la experiencia recopilada durante los años de
práctica clínica evidenciada en buenos resultados y pocos eventos adversos para
los medicamentos basados en las disponibilidades actuales en Colombia De esta
manera se logró unificar el manejo y rotación de opiáceos en el servicio de
Medicina del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital de San José, diseñando
posteriormente la tabla esquematizada en presentación de bolsillo, incentivando
su uso no sólo en el servicio de clínica de dolor sino también por los especialistas
de los demás servicios, generando así una cultura en la rotación de opioides.
 X. Resultados
Se encontró en la biblioteca PubMed direccionados con las palabras claves 149
artículos, de los cuales se seleccionaron por conveniencia 20 artículos clínicos
basados en la prescripción y rotación de opioides, 3 artículos se seleccionaron de
la biblioteca EMBASE que ya estaban contenidos en la biblioteca PubMed por lo
cual se excluyeron, se incluyó 1 revisión sistemática de Cochrane Library en el
tópico Pain y la Guía Europea de Cuidado Paliativo, 2 artículos de Scielo.
La gran mayoría de los artículos de la selección inicial fueron descartados por ser
resúmenes 30, conflicto de interés 15 y por encontrarse en otro idioma 50 artículos
luego de la revisión se excluyeron 36 artículos de los cuales 24 se excluyeron por
n cumplir 12 por población diferente, Se tomaron 20 artículos de revisión
farmacológica de opioides de Pub Med, 2 artículos de scielo, 1 guías de manejo
de opioides europeas y 1 metaanálisis de Cochrane

N=155 artículos identificados

Pub Med:149
Cochrane library: 1
Embase: 3
Scielo:2

N=30 excluidos resúmenes

N=50 excluidos otro

idioma

N=15 excluido por

conflicto de interés
manifiesto

60 artículos analizados
por texto completo

36 artículos excluidos
24 no cumplieron
12 población diferente

N=20 N=1 metaanálisis 1 guías

2 artículos
artículos Cochrane europeas
scielo
pub med
Tabla 1 revisión de la literatura.

Se pudo documentar una gran variabilidad en los radios de conversión en

poblaciones diferentes, anglosajonas y europeas, evidenciándose que las dosis
que se utilizan para iniciar las titulaciones son muy altas, comparativamente con
las que se utilizan en el hospital san Jose, dosis que pueden ser responsables de
la gran mayoría de los efectos indeseables, siendo los más frecuentes la
somnolencia y las náuseas con riesgo incluso de complicaciones mayores como la
depresión respiratoria. Posiblemente esta dosificación se ajusta a las diferencias
antropométricas de la población, sumado a la posibilidad de ser metabolizadores
rápidos o lentos, situación incierta, razón que obliga a tomar y ajustar los datos
como datos promedios a la población colombiana, referenciado en la literatura
como los usados en la población asiática asegurándonos de esta manera de
minimizar el riesgo de toxicidad al ajustarlo.
Con la utilización de este grupo de medicamentos e inherente a su
comportamiento farmacológico existen situaciones que se desprenden de su uso
continuo y prolongado, por lo que es importante hacer precisión en la terminología
utilizada de acuerdo al escenario clínico, definiciones que deben ser de total
claridad para el personal que los prescribe y que permite un adecuado
conocimiento de los pasos a seguir desde la toma de decisión del tipo de opiáceo,
su dosificación, vía de administración, duración y rotación.
Opiáceo: Medicamentos analgésico proveniente de la planta de amapola, de
origen natural o sintético, con efecto celular y en canales iónicos de los receptores
opioides, útil en el manejo del dolor moderado a severo, con otras indicaciones
terapéuticas como manejo de la tos y la diarrea (4).
Titulación: Proceso de ajuste de la dosis de opioides en paciente con dolor
moderado a severo que no han recibido opioides o que se encuentran en manejo
con opioides débiles, que tiene como objetivo encontrar la dosis mínima
apropiada para un adecuado control del dolor evitando la aparición de efectos
adversos(4) . El cálculo de la dosis de opiáceos será con la cual se logra disminuir
el dolor en el 50% del basal inicial (ejemplo, inicia con dolor 8/10 EVA, la meta de
titulación será 4/10 EVA o menos).
Rotación: el cambio de un opioide previo por otro con el objetivo de lograr un
adecuado equilibrio entre el control del dolor y la aparición de efectos adversos, o
por el cambio de vía, pudiendo ser éstos orientados por preferencias del médico
tratante o del paciente (12).
Tolerancia: efecto fisiológico de la necesidad de aumentar las dosis de manera
progresiva para alcanzar el adecuado control del dolor, este fenómeno se debe a
la disminución de receptores luego de la administración repetida de opioides y se
conoce como “down-regulation” guardando directa relación con la dosis
administrada y el tiempo de uso (12).
Dependencia: El equivalente a síndrome de abstinencia y se caracteriza por la
aparición de síntomas físicos ante la deprivación de opioides, por lo cual se debe
realizar una disminución de la dosis lenta y progresiva, no es equivalente a
adicción (15).
Adicción: Enfermedad crónica y recurrente que se caracteriza por la búsqueda
patológica de recompensa y alivio a través del uso de una sustancia u otras
conductas. (16).
Abuso : Es un síndrome desadaptativo en el consumo de sustancias que
ocasiona deterioro o malestar clínicamente significativo, que se caracteriza por
uno o más de los siguientes ítems: Consumo irregular de sustancias que conlleva
a incumplir con sus obligaciones, consumo recurrente de sustancias en
situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso, problemas legales
repetidos relacionados con el consumo de sustancias, consumo continuo de la
sustancia a pesar de tener problemas sociales recurrentes o problemas
interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia en un
periodo de 12 meses y que los síntomas no cumplen criterios de dependencia (4,
16).
Abstinencia : Síndrome que se presenta luego de suspender bruscamente un
opioide que se ha usado por un periodo de tiempo prolongado y que se caracteriza
por aparición de síntomas físicos como diarrea, midriasis, dolor generalizado y
síntomas psicológicos como inquietud y ansiedad, presentando su cuadro clínico
de acuerdo al opioide usado, pudiendo ir de horas a 4 días en aquellos de acción
corta como la heroína o de un par de días a varios meses en opioides de acción
prolongada como la metadona (4, 16).
Neurotoxicidad: Síndrome producido por la acumulación de metabolitos tóxicos,
los cuales causan una gran variedad de signos y síntomas como alteraciones
cognitivas, delirio, alucinaciones, mioclonia y convulsiones. (3, 16).
Dosis de morfina oral diaria (DEMOD): el termino DEMOD hace referencia a la
dosis equivalente de morfina oral diaria, siendo este el centro de la rotación con el
fin de realizar un proceso estándar (3).
La rotación de opioides es la forma de pasar un opiáceo que viene recibiendo el
paciente, a otro opiáceo sin perder poder ni efectividad.
La rotación de opioides se indica con mayor frecuencia en situaciones en las
cuales hay inadecuado control del dolor, evidencia de neurotoxicidad o
sencillamente no hay la disponibilidad de la presentación indicada en la institución
de salud, así como otras situaciones relacionadas con las preferencias del
prescriptor, costos, o disponibilidad de vía de administración (Tabla 2).
 Indicaciones de rotación

1 Mal control de dolor

2 Neurotoxicidad
3 Dolor refractario
4 Toxicidad de opiáceos
5 Presencia de tolerancia
6 Dificultad para la vía de administración (oral)
7 Falla renal estadio III- IV
8 Sospecha de alergia
9 Absorción transdérmica inadecuada
10 Deseo del paciente
11 Otras

Tabla 2. Indicaciones para rotación de opioides.

Hay otros factores que deben ser tenidos en cuenta relacionados con la respuesta
a los opioides y son dependientes de factores genéticos individuales, asociados a
la farmacodinamia y farmacocinética de cada opioide.
Para titular correctamente la dosis necesaria y para evitar la aparición de efectos
secundarios, se debe empezar con fármacos de vida media corta e ir escalando
las dosis paulatinamente. Para ello, se empieza con una dosis baja cada 4-6 horas
y, se pautan las dosis de rescate. Si el paciente está con tratamiento de opioides
menores, se debe hacer la correspondiente conversión según la relación 1/12 para
la morfina/codeína, 1/10 para morfina/hidrocodeina y 1/ 4 – 5 para morfina
/tramadol. El cambio de un medicamento por otro se basa en la potencia relativa
de cada opioide, la cual define la dosis necesaria para lograr el efecto esperado
(12).
Al momento de realizar la rotación es necesario tener en cuenta algunos principios
básicos: edad, sexo, raza, estado de control de dolor al momento de la rotación,
identificar posibles efectos adversos, comorbilidades de base del paciente (función
hepática y renal), presencia de tolerancia, dependencia o adicción.

Cuando se realizan los cambios de vía, es decir, en la rotación de morfina cuya vía
de administración viene siendo oral, pero se hace necesario cambiarla a vía
endovenosa, al administrarse por vía oral sufre un primer paso hepático,
metabolizándose además en la mucosa del intestino delgado y en el tubo distal
proximal. La mayor parte de las diferencias interindividuales en la eficacia
analgésica de la morfina se explica por la variabilidad de la biodisponibilidad oral,
razón por la que debe utilizarse la equivalencia entre morfina intravenosa/oral y
subcutánea /oral 3/1, 2/1 respectivamente, si el paciente lleva cierto tiempo con
mórficos.
El equilibrio plasmático de la droga introducida se consigue aproximadamente
entre 24-48 horas antes de la siguiente reevaluación, por lo que se indican las
dosis de rescate. Posterior a este tiempo se interroga al paciente sobre el control
del dolor. Si está controlado se suman las dosis recibidas (pautadas y rescates),
se recalcula la nueva dosis para 24 horas y se reparte la dosificación para cada 4
horas. Cuando el dolor no ha estado controlado a pesar de las dosis de rescate, la
nueva dosis a administrar se obtendrá sumado todas las dosis recibidas el día
previo, más un incremento que en general se recomienda sea del 25% - 50%.
(Tabla 3)
Las dosis deben incrementarse con cautela en pacientes con mal estado general,
edad avanzada, hepatopatía o insuficiencia renal.
Una vez conocida la dosis analgésica óptima, se debe usar las cantidad
administrada durante 24 horas y traducirlo a una dosis equivalente de opiáceo de
acción larga (10, 17).
A continuación, se mencionan los pasos y recomendaciones a seguir para una
adecuada rotación de opioides optimizando analgesia y minimizando riesgos (tabla
3)

Pasos para la rotación:

1 Defina el porqué de la rotación, según sea la causa se aumentará (dolor
no controlado), se disminuirá la dosis (neurotoxicidad) o se dejará igual
(cambio de ruta.)
2 Revise función renal y hepática del paciente (esto determinará la
necesidad de aumentar o disminuir la dosis).
3 Calcule el DEMOD actual que viene recibiendo el paciente en las últimas
24 horas (incluye dosis fijas + rescates solicitados).
4 Defina la ruta que utilizará para la colocación del nuevo opiáceo.
5 Definir el opioide al cual se realizará la rotación basándose en el estado
clínico del paciente. Calcular el DEMOD diario en una tabla de
equianalgesia para así establecer la dosis del nuevo opioide de
comorbilidades (disminuyendo 25 a 50%).
6 La dosis utilizada será la mínima calculada efectiva y en caso de no
lograr buen control de dolor, realizar la titulación progresiva.
7 Dividir la dosis total diaria entre el número de dosis requeridas.
8 Recuerde que deberá ajustar la dosis diaria en caso de tolerancia o
presencia del mal control de dolor.
 9 Interrogue efectos secundarios

Tabla 3. Pasos para la rotación de opioides.

En cuanto al cálculo de los rescates en dosis horarias es el 5 a 15% de la dosis

indicada y la recomendación es que sea del mismo opioide que usa el paciente, si
se encuentra con infusión, la recomendación es que sea el 50% de la dosis hora y
ésta se aplica cada 30 a 60 minutos (10, 17).

Rotación según medicamento:

La morfina ha sido considerada como fármaco de elección por su gran eficacia,
porque existe una amplia experiencia en su uso, porque está disponible en
múltiples formulaciones y vías de administración, y porque su costo es bajo. Es el
medicamento base para la rotación o escalonamiento ascendente o descendente
de los opiáceos, escalonamiento que se hace de acuerdo con su potencia
analgésica. Este esquema se conoce como la escalera analgésica, de tal manera
que, a partir de la morfina, se encuentran opiáceos débiles que estarán hacia
abajo y opiáceos fuertes que se encontrarán hacia arriba.
Rotación a codeína
La codeína es un opioide débil que pertenece al segundo escalón de la escalera
analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) usado en combinación
con analgésico no opioides con una proporción frente a la morfina de 1 a 10 (18).
Rotación a tramadol
El tramadol es un opioide débil que tiene un efecto débil sobre el receptor μ siendo
menos potente que la morfina en su agonismo por el receptor μ, de igual forma
actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina, su metabolismo es
hepático y se elimina 90% por el riñón, por lo cual debe ser ajustado en
enfermedad hepática, enfermedad renal y miocardiopatías (19).
Rotación a tapentadol
Es un opioide nuevo con un mecanismo de acción dual con menor afinidad que la
morfina por los receptores μ hasta en 50 veces, pero con efecto de inhibición en la
recaptación de noradrenalina, por lo cual se debe usar con precaución en
pacientes con patología cardíaca, su metabolismo es por glucuronidación, pasa la
barrera hematoencefálica y a pesar de su baja afinidad por el receptor μ, es solo 3
veces menos potente que la morfina (20).
Rotación a metadona
La metadona es un opioide sintético que apareció como alternativa a la morfina
durante la segunda guerra mundial, su efecto analgésico proviene de diferentes
mecanismos de acción como lo son agonismo sobre el receptor μ, antagonista del
receptor N- metil- D- aspartato e inhibidor de la recaptación de serotonina (8, 20).
El uso de metadona es especialmente complejo dada su vida media prolongada y
altamente variable con duración corta de su efecto analgésico, lo cual puede llevar
al paciente y al clínico sin experiencia a realizar ajustes de dosis con la
consiguiente acumulación y toxicidad, además de los efectos comunes a los otros
opioides, la metadona tiene potencial para producir arritmias cardíacas, lo cual
hace más complejo su uso(20, 21). Sin embargo, es de aclarar que la rotación de
opioides no es un ejercicio preciso, por lo cual requiere seguimiento estrecho del
paciente para evaluar respuesta al control de dolor y presencia de efectos
adversos (20, 21).
No se encuentra evidencia para recomendar un método para rotar metadona
sobre otro, a pesar de las grandes diferencias en las proporciones de las
rotaciones utilizadas inicialmente y para la estabilización. Es un medicamento con
una potencia relativa 11 veces superior a la morfina sin que la dirección de la
conversión influyera de manera importante en la dosis, pero sí influenciado por el
uso de otros opioides con anterioridad (20, 21).
Rotación a hidromorfona
La hidromorfona es un agonista opioide semisintético que cuenta con una potencia
relativa de 7 a 1 por vía parenteral y de 4 a 1 a 8 a 1 para vía oral en comparación
con la morfina, de igual forma puede presentar una influencia dependiente del
sentido de la rotación siendo al rotar de morfina oral a hidromorfona de 5.33 a 1
(11, 22).
Rotación a oxicodona
Opioide con más de 80 años de uso, que tiene una biodisponibilidad variable
interindividual, lo cual hace más compleja su rotación a morfina, encontrando
radios de conversión muy variables, los cuales van desde 0.7 a 1 hasta 3 a 1 y
que pueden guardar relación con la presencia de tolerancia cruzada incompleta
(11, 22).
Rotación a fentanil
Es un agonista opioide con alta afinidad lipofílica, propiedad que facilita su uso a
través de fórmulas transdérmicas, la proporción de dosis de morfina oral a fentanil
es muy amplia oscilando de 75 a 225 mg de morfina oral a 1 mg de fentanil para el
parche de 25 microgramos hora, relación cuyo intervalo disminuye en la medida
que aumenta la dosis del parche (11, 22).
Rotación a buprenorfina
Es un opioide lipofílico con un efecto agonista parcial sobre el receptor μ con
efecto antagonista sobre el recetor κ que cuenta con una proporción de morfina a
buprenorfina de 1 :75 a 1 :115 (23, 24), según sea el DEMOD calculado varía la
relación.

Comorbilidades para tener en cuenta al momento de realizar rotación de opioides:

Falla cardíaca
En pacientes con falla cardíaca se debe usar con precaución la metadona por el
riesgo elevado de arritmias cardíacas secundarias a la prolongación del QT. Se
recomienda no usar con otros medicamentos que prolonguen el QT, tomar
electrocardiograma previo al inicio del tratamiento y de forma mensual; suspender
el medicamento con un QTc mayor a 500 milisegundos (6, 7, 20, 21).
Falla hepática
Se debe tener especial cuidado en la prescripción de opioides en pacientes con
falla hepática, ya que el metabolismo de éstos se realiza en el hígado, sin
embargo, se puede indicar su uso con ajuste de la dosis incrementando los
intervalos de morfina, hidromorfona y fentanil (6, 7).
Falla renal
Al realizar la rotación de un opioide se debe tener presente la vía de eliminación
de éste, ya que en caso de presentar alteración de la función renal debe realizarse
ajuste de la dosis; con depuración de creatinina de 60 a 90 ml /min se pueden usar
opioides sin riesgo de efectos adversos. En pacientes con depuración de
creatinina de 30 a 60 ml/min aumenta el riesgo de toxicidad con el uso morfina,
oxicodona, hidrocodona, codeína y tramadol, por lo cual su uso debe ser
restringido. Por último, en pacientes con depuración de creatinina menor a 30
ml/min, el uso de opioides a dosis alta está contraindicado y los opioides de
elección en estos pacientes son fentanil, buprenorfina y metadona (6, 7).
Producto de la revisión discusión y ejercicios diarios de la actividad medica de
dolor y cuidados paliativos se logra el diseño de una tabla de rotación y
equianalgesia (ver figura 1 y 2).

Figura 1. Tabla de rotación y equianalgesia de opioides

Figura 2. Tabla de rotación y equianalgesia

Indicaciones para el uso de la tabla

 El punto de inicio es el medicamento que está usando, calcule la dosis día
incluyendo los rescates que ha usado en las últimas 24 horas.
 Realice conversión a morfina oral, para lo cual debe partir de la derecha de
la tabla a la izquierda utilizando el radio de conversión que allí aparece.
Ejemplos prácticos de uso

Ejemplo 1.
Su paciente toma 2.5 mg de hidromorfona cada 6 horas lo cual equivale a
10 mg de hidromorfona día para llevarlo a morfina oral multiplique por 5 en
el sentido de la flecha azul de la figura 3.
Una vez tenga el DEMOD si quiere dar fórmula de morfina en gotas divida
este valor en 1,25 que es la concentración de morfina que tiene cada gota.
10 mg de hidromorfona X 5 =50
DEMOD 50
50mg /1.25 mg = 40 gotas día, lo cual se divide en 6 dando como resultado
6,6 gotas cada 4 horas, recuerde en la rotación de opioides se aproxima a
la dosis baja por lo cual la dosis es de 6 gotas cada 4 horas.

Figura 3. rotación de hidromorfona oral a morfina oral

.
Ejemplo 2.
Si por el contrario quiere formular otro opioide como tramadol intravenoso,
el sentido del ejercicio es de izquierda a derecha de la figura
Tiene DEMOD 50mg X 10 radio del tramadol = 500 mg vía oral de tramadol
oral para rotarlo a intravenoso divida en 1 es decir la dosis oral y la
intravenosa del tramadol es la misma, siga el sentido de las flechas azules
de la figura 4.
Figura 4. rotación de morfina oral a tramadol oral, tramadol oral a tramadol iv

Ejemplo 3
Si desea rotar de morfina iv a morfina oral suponiendo que tiene un paciente con
un cáncer de próstata metastásico con depuración de creatinina de 80ml /minuto
con una dosis de morfina iv de 10 mg iv cada 6 horas y quiere dar egreso con
morfina oral:
Dosis de 10 mg iv cada 6 horas igual a 10 por 4(número de dosis diaria), igual a
40 mg iv día, recuerde que para pasar a vía oral se multiplica el valor de la dosis
intravenosa diaria por 3 así 40 mg por 3 igual a 120 miligramos vía oral día, el
DEMOD es 120 mg, ahora recuerde que cada gota de morfina tiene 1,25 mg por lo
cual divide 120mg entre 1,25mg, lo cual da 96 gotas al día por vía oral ,luego
divide el número de gotas diarias entre la cantidad de dosis que quiere dejar sin
olvidar que la vida media de la morfina es de 4 horas por lo cual 96 gotas dividido
6 es igual a 16 gotas cada 4 horas.

 Si desea rotar a metadona debe iniciar calculando el DEMOD luego tener

en cuenta los diferentes radios de conversión que tiene este opioide y por
encima de todo no olvidar la vida media prolongada de la metadona, sus
 efectos adversos y realizar electrocardiograma antes de iniciar el
medicamento para evaluar el QTc figura 2
 Si desea rotar a parche de buprenorfina o fentanil haga uso de la segunda
parte de la tabla partiendo siempre del DEMOD como se puede ver en la
figura 5.
 Como parte de protocolos de seguridad se debe formular naloxona siempre
que se formule un opioide fuerte.
 Por último, no olvidar la formulación de antiemético y de laxante, ya que
ésta es la forma de minimizar la presencia de los efectos adversos más
frecuentes.

XI. Discusión
En la actualidad los opioides son la piedra angular en el manejo del dolor agudo y
crónico, oncológico y no oncológico siendo parte de la terapia multimodal en el
manejo del dolor, por lo anterior su uso se ha incrementado, junto a lo cual se
hace más visible la presencia de efectos adversos agudos como nauseas , emesis
, estreñimiento, neurotoxicidad y crónicos dentro de los cuales los más relevantes
son la adicción y la dependencia sin olvidar las endocrinopatías , por lo cual se
hace necesario que su manejo sea por personal entrenado y con disponibilidad de
herramientas que permitan mayor seguridad a los pacientes a la hora de usarlos.
Esto llevó a realizar una revisión del tema, encontrando gran variabilidad en los
radios de rotación usados a nivel mundial, encontrando algunos que pueden
aumentar el riesgo de presentar complicaciones asociadas al uso de opioides, por
lo cual se realizó un ajuste de los radios de rotación de acuerdo a consenso de los
especialistas de dolor y cuidados paliativos y los fellows, quienes realizaron
múltiples ejercicios de rotación obteniendo los radios recomendados en la tabla , y
se elaboró una tabla de rotación de uso fácil, incluyendo en ésta los opioides
disponibles en el país, los cuales a pesar de los avances en la disponibilidad de
estos continúan presentando limitaciones especialmente en algunas
presentaciones como es el caso de la buprenorfina la cual está disponible en el
país en parches sin contar con la presentación parenteral ni con la oral,
presentaciones que permitirían una titulación más rápida a los pacientes con dolor
severo , de igual forma solo se cuenta en el momento con la presentación oral de
metadona sin disponer de la presentación parenteral la cual sería una herramienta
esencial en el manejo del dolor en paciente oncológicos al final de la vida cuando
pierden la posibilidad de usar la vía oral, quedando disponible la vía subcutánea o
intravenosa por lo cual en la práctica diaria en Colombia se debe suspender la
metadona y rotar a otro opioide.

XII. Conclusión
Ningún factor único explica adecuadamente las variaciones interindividuales de la
respuesta analgésica, los efectos adversos o el desarrollo de la tolerancia al
tratamiento opioide y la combinación de factores demográficos, médicos y
neurobiológicos determinan la respuesta individual del paciente a un opioide en
particular.
Los opioides difieren de uno a otro estructuralmente y en sus afinidades de unión
a receptores, metabolismo y mecanismos por los cuales ellos producen tolerancia.
Las disparidades en las respuestas clínicas a los opioides son el resultado de la
interacción entre las propiedades individuales de los opioides y la biología de cada
paciente, lo que proporciona la justificación para la rotación de los opioides.

La construcción y utilización de la tabla de rotación de opioides permitirá a los

residentes y al personal médico en general, realizar una adecuada y segura
rotación de opioides según la necesidad del paciente en un intento de modular de
manera adecuada el dolor y minimizar el riesgo de efectos secundarios, tolerancia,
adicción, intoxicación y neurotoxicidad.

XIII. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERES

Los investigadores declaran no tener conflicto de interés ético ni económico con la
industria farmacéutica, niegan cualquier tipo de financiación por éstas, quedando
constancia en la declaración anexa.
 XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Rosenblum A, Marsch LA, Joseph H, Portenoy RK. Opioids and the treatment of chronic
pain: controversies, current status, and future directions. Exp Clin Psychopharmacol.
2008;16(5):405-16.
2. Webster LR, Fine PG. Review and critique of opioid rotation practices and associated risks
of toxicity. Pain Med. 2012;13(4):562-70.
3. Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, McAnally H, Slavin K, Trescot AM, et al.
Responsible, Safe, and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American
Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2017;20(2S):S3-S92.
4. Flórez S, León M, Rubiano L. Titulación y rotación de opioides: recomendaciones para su
manejo. Magenta amarillo negro.171.
5. Fine PG, Portenoy RK, Rotation AHEPoERaGfO. Establishing "best practices" for opioid
rotation: conclusions of an expert panel. J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):418-25.
6. Mercadante S, Ferrera P, Villari P, Casuccio A, Intravaia G, Mangione S. Frequency,
indications, outcomes, and predictive factors of opioid switching in an acute palliative care unit. J
Pain Symptom Manage. 2009;37(4):632-41.
7. Dale O, Moksnes K, Kaasa S. European Palliative Care Research Collaborative pain
guidelines: opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review.
Palliative medicine. 2011;25(5):494-503.
8. Moreno N. Adicción a opioides en el manejo del dolor crónico. In: Asociación Colombiana
para el Estudio del D, Hernández Castro JJ, Moreno Benavides C, editors. Opioides en la práctica
médica. Bogotá (Colombia: Editora Guadalupe; 2009. p. 173-98.
9. Boockvar KS, Liu S, Goldstein N, Nebeker J, Siu A, Fried T. Prescribing discrepancies likely to
cause adverse drug events after patient transfer. Qual Saf Health Care. 2009;18(1):32-6.
10. Fletcher D. Farmacología de los opioides. EMC-Anestesia-Reanimación. 2011;37(2):1-24.
11. Nalamachu SR. Opioid rotation in clinical practice. Adv Ther. 2012;29(10):849-63.
12. Kraychete DC, Sakata RK. Uso e rotação de opioides para dor crônica não oncológica.
Revista Brasileira de Anestesiologia. 2012;62:558-62.
13. Webster LR, Cochella S, Dasgupta N, Fakata KL, Fine PG, Fishman SM, et al. An analysis of
the root causes for opioid-related overdose deaths in the United States. Pain Med. 2011;12 Suppl
2:S26-35.
14. Centers for disease control and prevention. Multiple Cause of Death Data Atlanta2016
[Available from: https://wonder.cdc.gov/mcd.html.
15. Parsons HA, de la Cruz M, El Osta B, Li Z, Calderon B, Palmer JL, et al. Methadone initiation
and rotation in the outpatient setting for patients with cancer pain. Cancer. 2010;116(2):520-8.
16. Cid ML. Síndrome de neurotoxicidad inducido por opioides (NIO). Revista de la Sociedad
Española del Dolor. 2008;15:521-6.
17. Gallagher R. Opioid-induced neurotoxicity. Can Fam Physician. 2007;53(3):426-7.
18. González-Barboteo J, Trelis-Navarro J, Tuca-Rodríguez A, Gómez-Batiste X. Rotación de
opioides: una alternativa en el tratamiento del dolor refractario en pacientes con cáncer. Medicina
Clínica. 2010;135(13):617-22.
19. Shaheen PE, Walsh D, Lasheen W, Davis MP, Lagman RL. Opioid equianalgesic tables: are
they all equally dangerous? J Pain Symptom Manage. 2009;38(3):409-17.
20. Alinejad S, Kazemi T, Zamani N, Hoffman RS, Mehrpour O. A systematic review of the
cardiotoxicity of methadone. EXCLI J. 2015;14:577-600.
21. Mujtaba S, Romero J, Taub CC. Methadone, QTc prolongation and torsades de pointes:
Current concepts, management and a hidden twist in the tale? J Cardiovasc Dis Res.
2013;4(4):229-35.
22. Vissers KC, Besse K, Hans G, Devulder J, Morlion B. Opioid rotation in the management of
chronic pain: where is the evidence? Pain Pract. 2010;10(2):85-93.
23. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C. Accuracy in equianalgesic dosing. conversion
dilemmas. J Pain Symptom Manage. 2001;21(5):397-406.
24. Likar R, Krainer B, Sittl R. Challenging the equipotency calculation for transdermal
buprenorphine: four case studies. Int J Clin Pract. 2008;62(1):152-6.