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DOLOR MUSCULO
-ESQUELETICO CRONICO
Sndrome de Dolor Miofascial
y Fibromialgia
Dr. Andrs C. Florin Florin
Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin
Subespecialista en Tratamiento del Dolor Musculoesqueltico
Departamento de Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitacin
Mdico del Staff de la Clnica Peruano Americana
Trujillo - Per
DOLOR MUSCULOESQUELETICO
CRONICO
El dolor musculoesqueltico
crnico es un problema de
salud pblica, con una
elevada prevalencia y
significativa carga
econmica y social.
Mayor parte del dolor se
siente en msculos, fascias,
ligamentos y partes blandas.
Dolor Muscular:
Especfico
&
Desgarro y distensin
muscular.
Enfermedades reumticas
musculares
Infecciones.
Desequilibrios electrolticos
Rabdomiolisis
Inespecfico
Su diagnstico se basa
en la anamnesis y
examen clnico
No exmenes
auxiliares que
demuestren su
existencia.
85% de los casos:
Espasmo muscular
Contractura muscular
Tensin muscular
Deficiencia
muscular
Sndrome de Dolor
Miofascial
Fibromialgia
SINDROME DE DOLOR
MIOFASCIAL
SINDROME DE DOLOR
MIOFASCIAL
Es un cuadro de dolor
regional y referido desde uno
o ms puntos gatillo (PG)
dentro de bandas tensas de
uno o ms msculos.
Epidemiologa
Es la principal causa de discapacidad y Dolor
Crnico (DC)
El 85% de pacientes con DC tiene SMF en
forma aislada o concomitante.
Es ms frecuente en mujeres que en varones
(55% vs 45%).
Suele presentarse ms entre los 30 a 50 aos.
Msculos ms frecuentemente
comprometidos: trapecio, cuadrado lumbar,
glteos, bceps, dorsal largo, piriforme.
El Punto Gatillo y la
Banda Tensa
Un PG es una zona hiperirritable,
que provoca dolor al ejercer presin
sobre ella y a menudo da lugar a
irradiacin del dolor o aparicin de
este en una zona distante (dolor
referido).
La banda tensa es un grupo de
fibras musculares que presentan una
contraccin sostenida que no
depende de la activacin voluntaria
y que tienen una consistencia dura a
la palpacin.
Mltiples nudos de
contraccin en el PG
producen la sensacin
acordonada y nodular de
la banda tensa
Clasificacin de los
Puntos Gatillo
De acuerdo a su actividad :
Activos
Pasivos
De acuerdo a su ubicacin:
Central
De Insercin
PG latente
PG activo
PG activo
PG latente
Teora Unificada
Actividad elctrica anormal resultado de liberacin
excesiva de Ach debido a disfuncin presinptica.
> Ach contraccin de sarcmeros ms prximos a
placa motora aumento de la tensin de fibra afectada
hipoxia por compresin vascular sufrimiento tisular
liberacin y acumulacin de sustancias
sensibilizantes hiperalgesia y dficit de
acetilcolinesterasa.
Msculo Normal
Acorta
miento
Acortamiento muscular y
deterioro del colgeno
El acortamiento muscular estresa
mecnicamente las uniones
musculotendinosas.
La neuropata y la denervacin genera
deterioro en la calidad del colgeno, con menos
puentes cruzados y ms dbil que el normal.
La tensin mecnica incrementada por el
acortamiento muscular precipita el desgaste y
desgarros porque tensa el colgeno degradado
condiciones tales como tendinitis, epicondilitis,
Msculo Acortado
Msculo Acortado
Msculo Acortado
Mayor Traccin
Origina Tendinitis
Mayor Traccin de la
vaina sinovial origina
Tenosinovitis
La Hipersensibilidad y la
Sensibilizacin Espinal
A medida que pasa el tiempo
los PG y las BT pueden
aumentar generando ms
dolor en un rea cada vez
mayor, provocando un
malestar regional.
Ej; pacientes con inicio de
dolor en el hombro y despus
dolor en cuello, brazo, mano
(cervicobraquialgia)
La Hipersensibilidad y la
Sensibilizacin Espinal
1. Los nociceptores pueden ser sensibilizados
(sensibilizacin perifrica)
2. Ellos sensibilizan a las neuronas del asta posterior
de la mdula creando un segmento desinhibido.
3. Este segmento puede ser invadido desde sitios
distantes, por encima y por debajo de dicho
nivel.
menor
Ampliacin de campo receptivo por
sensibilizacin mayormente perifrica
Bombardeo nociceptivo persistente hacia 2da.
Neurona en asta posterior de mdula
Sensibilizacin central o Sensibilizacin
Segmentaria Espinal
Factores precipitantes
Estmulos Directos:
- Sobrecarga muscular aguda
- Fatiga muscular por sobreuso
- Traumatismo.
Estmulos Indirectos:
-
Enfermedades Viscerales
Alteraciones Articulares
Otros PG
Estrs emocional
Factores Perpetuantes
Sobrecargas mecnicas
Alteraciones
nutricionales.
Trastornos metablicos y
endocrinos.
Trastornos psicolgicos.
Infecciones crnicas.
Otros factores.
Sntomas
Tipo de dolor.-
Sntomas Autonmicos.-
Sensacin de frio,
lagrimeo, tinnitus, mareos, sensacin de inestabilidad.
Sntomas Motores.-
Dificultad para
Signos
Signos autonmicos.- Piloereccin , cambios
trficos, como prdida de vello en la zona
afectada, zona ligeramente ms fra, aumento de
la sudoracin.
Palpacin de bandas tensas.
Contraccin Espsmodica Local (Twitch) La
contraccin de una BT que se asemeja a una
fasciculacin.
Limitacin del Rango de Movimiento Articular
Debilidad Muscular y contraccin dolorosa.
Tendinitis y lesiones articulares crnicas.
Diagnstico
Criterios esenciales: (Simons)
1. Presencia de una BT palpable en el msculo
comprometido.
2. Punto de dolor exquisito de consistencia nodular
dentro de la BT, se palpa como un nudo y
corresponde al PG.
3. Reconocimiento por parte del mismo paciente del
dolor, al hacer presin sobre el ndulo sensible.
4. Limitacin dolorosa del rango de movimiento
articular al estiramiento del msculo comprometido.
Diagnstico
Observaciones confirmatorias ( No
esenciales para el Dx):
1.Identificacin visual o tctil de la REL (Twitch)
2.Estudio de imgenes de una REL, inducida por la
penetracin de una aguja en el PG (generalmente
una ecografa de partes blandas).
3.Demostracin electromiogrfica de la actividad
Elctrica espontnea caracterstica de un foco
activo en el PG dentro de una BT.
Diagnstico diferencial
Fibromialgia
Espasmo muscular
Contractura muscular
Tensin muscular
Dolor Miofascial
Fibromialgia
Hipersensibilidad difusa
El Rango es hipermvil
Se examinan PG
Tratamiento
El tratamiento consiste en restaurar la
longitud normal de reposo de la fibra
muscular y eliminar los puntos gatillo
palpables.
Primera etapa
Alivio del dolor y la desactivacin de los PG
Segunda etapa:
Correccin de factores predisponentes
INACTIVACION DE PG Y BT:
Terapia Fsica
Agentes Fsicos:
Termoterapia superficial: Relajacin muscular con el
calor, adems de estimular receptores trmicos.
Electroterapia: Provocan analgesia por la teora de la
compuerta y la liberacin de opioides endgenos y
tambin estimulara al nervio neuroptico para que se
regenere.
Ultrasonido: El modo pulsado estimularan al nervio
perifrico para su regeneracin. El modo continuo
proporciona calor.
Laser: Evidencia de reparacin tisular que favorecera
regeneracin nerviosa, adems de otros mecanismos para
disminuir el dolor.
INACTIVACION DE PG Y BT:
Terapia Fsica
Masaje:
Digitopresin. Presin de PG hasta que
disminuya sensacin dolorosa
Masaje profundo: Con amasamiento,
fricciin y pinzado.
Estiramientos:
Estimula a nivel medular a travs del huso
muscular y del rgano tendinoso de Golgi
generando una corriente elctrica que viaja a
travs de las fibras sensitivas Ia y Ib.
Adems mejora el rango de movimiento del
musculo acortado.
INACTIVACION DE PG Y BT:
Terapia Fsica
Traccin cervical y lumbar:
Estira los msculos
paravertebrales, adems de
incrementar el espacio
intervertebral y disminuir la
compresin de la raz.
Manipulaciones vertebrales:
Indirectamente estira los
msculos intrnsecos de la
columna.
INACTIVACION DE PG Y BT:
Procedimientos Fisitricos
Indicados cuando los PG siguen sin
responder a la terapia fsica.
Cuando existen unos pocos PG
relativamente agudos y el tiempo
de tratamiento es muy limitado.
Cuando el msculo no puede ser
estirado por motivos mecnicos o
cuando el estiramiento debe
limitarse por la existencia de
hipermovilidad.
Procedimientos Fisitricos:
Procedimientos Fisitricos:
La penetracin de la
aguja hipodrmica
en el foco de
hiperirritabilidad
provoca una REL, lo
cual demuestra que la
aguja est en el PG.
Procedimientos Fisitricos:
Inyeccin de Toxina Botulnica
La toxina botulnica tipo A inyectada en
los PG puede reducir las contracciones
musculares a travs de la inhibicin de la
liberacin de acetilcolina en la unin
neuromuscular y parece tener un efecto
antinociceptivo.
La investigacin actual sugiere que
bloquea la sensibilizacin perifrica, lo que
indirectamente reduce la sensibilizacin
central.
Procedimientos Fisitricos:
Bloqueo paraespinal de Fischer
Consiste en la aplicacin de
anestsico local en la regin
paravertebral del segmento
sensibilizado.
El mecanismo de accin es un
bloqueo de conduccin de la rama
posterior de la raz nerviosa, relaja
los msculos paravertebrales
disminuyendo la presin de la raz
en el agujero de conjuncin.
Adems la lidocana bloquea la
conduccin y difusin de sustancias
irritantes
CORRECCION DE FACTORES
PRECIPITANTES
Si no se corrigen, respuesta a tratamientos
anteriores es pobre o pac suele presentar
recadas del dolor:
Correccin de las sobrecargas mecnicas. Alzas
para discrepancias, mobiliario adecuado, correccin
postural, acondicionamiento y fortalecimiento
muscular.
Correccin de alteraciones nutricionales y
endocrinas.
Tratamiento de factores psicolgicos.
Solicitar interconsultas a otras especialidades en casos necesarios
SINDROME DE
FIBROMIALGIA
FIBROMIALGIA
Es un sndrome que se manifiesta a
travs de un estado doloroso
crnico generalizado no articular,
con afectacin predominantemente
de los msculos, y que presenta
una exagerada sensibilidad en
mltiples puntos predefinidos, sin
alteraciones orgnicas
demostrables.
ETIOLOGIA
Causa desconocida.
Las teoras ms aceptadas son las que sugieren
alteraciones en la regulacin de los
neurotransmisores, del sistema inmunitario, de
la fisiologa del sueo o del control hormonal.
Algunos sealan factores desencadenantes
como enfermedades vricas, traumatismos o
sobrecargas emocionales.
No se ha demostrado relacin directa con estos
procesos.
Clnica
Dolor intenso y generalizado:
Afecta al raquis y a los 4 miembros.
Empeora con el fro, la humedad, el estrs y la
actividad fsica.
Rigidez matutina, sensacin subjetiva de
tumefaccin y parestesias.
80-90%: astenia, dificultad para conciliar el
sueo, ansiedad, depresin y estrs
Sntomas funcionales: colon o vejiga irritable,
cefaleas tensionales y dismenorrea primaria.
Clnica
Diagnstico diferencial
Sindrome miofascial
Polimialgia reumtica: VSG elevada
Hipotiroidismo
Miopatas: elevan enzimas musculares
Enfermedades reumticas inflamatorias
Trastorno de somatizacin o depresin mayor. 30%
depresin o ansiedad asociada.
Enfermedades metablicas seas
Poliartritis, oligoartritis
Sd paraneoplsicos
Artrosis poliarticular
3.La palpacin digital debe hacerse con una fza. aprox. de 4 Kg. de peso.
El dolor difuso debe persistir como mnimo 3 meses.
Para considerar el punto explorado como + el paciente debe manifestar, al menos
verbalmente, que la palpacin es dolorosa.
Puntos sensibles
Son sitios de dolor exquisito con
hiperalgesia de tejidos blandos.
No producen dolor referido a estructuras adyacentes.
No se sienten bandas musculares
palpables.
No produce dolor evocado con la
palpacin.
Comprobacin:
1) WPI (Widespread Pain Index)
2) SS Score (Symptom Severity
Score)
1) WPI:
Anote el nmero de reas en las que el paciente ha
tenido dolor durante la ltima semana En cuntas
ha tenido dolor? El valor debe estar entre 0 y 19.
reas :
Cintura Escapular Izquierda, Cintura Escapular Derecha,
Pierna Inferior Izquierda, Pierna Inferior Derecha, Brazo
Superior Izquierdo, Brazo Superior Derecho, Mandbula
Izquierda, Mandbula Derecha, Brazo Inferior Izquierdo, Brazo
Inferior Derecho, Pecho (Trax), Abdomen, Cadera
(glteo/trocnter)Izquierda, Cadera (glteo/trocnter)
Derecha, Cuello (nuca y cara anterior), Espalda Superior,
Espalda Inferior, Pierna Superior Izquierda, y Pierna Superior
Derecha.
2) SS Score:
Fatiga
Sueo no reparador
Sntomas cognitivos
2) SS Score:
Considere los sntomas somticos en
general, indicando si el paciente
presenta: *
0= Asintomtico (0 sntomas)
1=Pocos sntomas (entre 1 y 10)
2=Un nmero moderado de
sntomas (entre 11 y 24)
3=Un gran acumulo de sntomas
(25 o ms)
Sntomas Somticos
TRATAMIENTO DE LA
FIBROMIALGIA
Tratamiento interdisciplinario.
Para controlar los sntomas y mejorar
calidad de vida
Incluye:
Medidas educacionales
Tratamiento farmacolgico
Terapia fsica
Terapia psicolgica
Ejercicio fsico
Procedimientos fisitricos
Medidas educacionales
Tranquilizar al paciente
Sd. comn en la poblacin
No riesgo vital ni degeneracin articular o
muscular.
Dar respuesta a estas cinco cuestiones:
1) Qu es la fibromialgia?
2)
3)
4)
5)
Cmo se diagnostica?
Qu se conoce sobre la fibromialgia?
Cul es su tratamiento?
Cul es su pronstico?
Aconsejar al entorno familiar la modificacin de hbitos cotidianos que pudieran afectar a la FM,
incluyendo las sobrecargas fsicas o psicolgicas o los factores que promueven la desesperanza y la
conducta de enfermo
Tratamiento farmacolgico
Al no haber frmacos especficos para la
FM, el tratamiento va dirigido hacia 2
objetivos:
El control del dolor
El control de otros sntomas.
Tratamiento farmacolgico
Control del dolor
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Trastornos del sueo:
Intentar antes de medicacin:
No cafena en horas previas
Realizar ejercicios aerbicos durante el da
Baos calientes antes de acostarse
Temperatura confortable y silencio en el
dormitorio
Tcnicas de relajacin muscular progresiva.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Trastornos del sueo:
Se usan antidepresivos tricclicos (ATC),
antihistamnicos, hipnticos no benzodiacepnicos y
benzodiacepinas.
Entre los ATC la amitriptilina es la que posee mayor
efecto sedante.
La ciclobenzaprina utilizada a dosis bajas, obtiene
resultados similares (10 a 30 mg)
En quienes no se consiga regularizar el sueo:
zolpidem o zoplicona.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Fatigabilidad-Astenia:
El profundo cansancio y la astenia
interfieren gravemente con la
calidad de vida, las actividades
laborales y el nivel de recuperacin
fsica.
Una vez ms los antidepresivos
tricclicos parecen ser los
medicamentos ms efectivos.
Tratamiento farmacolgico
Control de otros sntomas
Terapia Fsica
Los procedimientos fisioteraputicos que han
mostrado ser beneficiosos para el tratamiento de
estos pacientes son:
Los estiramientos, la masoterapia, la hidroterapia,
la cinesioterapia, la electroterapia, la fototerapia, la
terapia manual, la termoterapia, crioterapia.
Ejercicio teraputico
Ejercicio fsico aerbico: baile, danza, natacin
Mejora funcin fsica, y la percepcin subjetiva de
control de los sntomas. (no mejora en fatiga,
sueo o alteraciones del estado de animo).
Ejercicio aerbico de bajo impacto, 30 min de
actividad moderada.
Ejercicios de fortalecimiento muscular, bandas
elsticas o pesas pequeas, poca resistencia.
Terapia Psicolgica
Terapia cognitiva conductual, tcnicas
de relajacin y manejo del estrs.
Ayudan a los pacientes a comprender
los efectos de sus ideas sobre sus
sntomas.
Enfatizan el papel del paciente para
contralar sus sntomas.
Ensean estrategias de restructuracin
cognitiva, enfocados a modificar
pensamientos negativos.
Debe involucrar a la familia.
GRACIAS POR SU
ATENCION
andresflorian@gmail.com