A.E.S.P. 2021 Completa HCN

ACCIONES ESENCIALES
PARA LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
JEFATURA DE ENFERMERÍA
2021 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.

8 SEPTIEMBRE 2017
ACUERDO
Por el que se declara la obligatoriedad

de la implementación, para todos los
integrantes del Sistema Nacional de
Salud, del documento denominado
Acciones Esenciales para la Seguridad
del Paciente.

Acciones Esenciales para
la Seguridad del Paciente
1
IDENTIFICAR CORRECTAMENTE
A LOS PACIENTES
Objetivo:
Identificar de forma confiable a la persona a quien está dirigido el servicio, procedimiento o tratamiento;
hacer que los mismos coincidan con la persona.
IDENTIFICAR ANTES
DE :
Vacunas
Terapia de
Remplazo Administración de
Renal con soluciones y/o
hemodiálisis medicamentos
Extracción de
sangre u otras
muestras para Transfusión de
análisis hemoderivados
clínicos

IDENTIFICAR ANTES
DE :
Procedimientos médicos
o quirúrgicos
Identificación de Traslados dentro o

cadáveres fuera del Hospital
Entrega de Dietas

BARRERA DE
SEGURIDAD:
• Nombre completo
• Fecha de nacimiento
(dd/mm/aa)
• Número de ficha con

codificación
• Brazalete en todos
los pacientes de
cubículo urgencias
IDENTIFICACIÓN DE
PACIENTES: EN NIÑOS
RECIÉN NACIDOS:
Con los siguientes datos:
“HIJO DE” y nombre completo de la madre.
Ficha con codificación de la madre seguido de la leyenda

R/N. (R/N, gemelo 1” y/o “R/N gemelo 2” )
Anotar el sexo del recién nacido .

Dos brazaletes de identificación:
Fecha
1.- Muñeca Derecha
2.- Pierna Izquierda
Hora de nacimiento .

IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES:
DESCONOCIDOS
Nombre completo con apellidos paterno y materno

seguido de las siglas NDH anotando el número y/o
clave asignada en carta de recobro como no
derechohabiente por Censo Médico.
Se identifican como: desconocido 1, 2, 3

sucesivamente y género, edad aparente, fecha
y hora de ingreso.

Nunca
Utilizar como identificador el

número de cama, el diagnóstico
o el servicio de adscripción.

BARRERA DE SEGURIDAD
 Tarjeta de cabecera o a pie

de cama
 Credencial quimioterapia y
hemodiálisis

12
2
COMUNICACIÓN EFECTIVA.
Objetivo:
Prevenir errores por falta o deficiente comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y
familiares, como puede ser al dar órdenes verbales o resultados de laboratorio, durante la transferencia
de pacientes, cambios de turno o el proceso de atención del paciente
Implementar el proceso:
NO APLICA
HOSPITAL CENTRAL NORTE

14
INDICACIÓN VERBAL O
TELEFÓNICA
1) PATOLOGÍA
RESULTADOS DE: 2) LABORATORIO
3) RAYOS X

Bitácora
15
INDICACIÓN VERBAL O
TELEFÓNICA
• El receptor Escucha y Escribe la

orden/ indicación, o el resultado de
1 Patología, Rayos X y laboratorio.
“RECORDAR” • El receptor Lee la orden/

indicación, o el resultados de
2 laboratorio, patología o gabinete.
• La orden/indicación o el resultado
son confirmados por la persona
3 que los emitió.

16
INDICACIÓN VERBAL
PROCESO ALTERNO EN
SITUACIONES DE
URGENCIA:
COMUNICACIÓN DURANTE LA TRANSFERENCIA DE PACIENTES ACC2
Utilizando la herramienta “SAER” (SBAR)

17
3
SEGURIDAD EN EL PROCESO DE
MEDICACIÓN
Objetivo:
Prevenir errores de medicación relacionados con medicamentos de alto riesgo y electrolitos concentrados.

ALERTA VISUAL

ALERTA VISUAL
Electrolitos concentrados :
Separados del resto de los medicamentos y resguardados.

20
ALERTA VISUAL
Sin abreviaturas, sin enmendaduras, ni tachaduras,

Prescripción de acuerdo con las acciones mencionadas para
mejorar la comunicación efectiva
Sin modificar la prescripción original.

Transcripción
El personal de enfermería y asistente de hospital

Dispensación con credencial de identificación solicita a la
farmacia del hospital el medicamento para los
pacientes hospitalizados a través de receta o F02.

21
Implementar la Doble Verificación durante la preparación

y administración de los medicamentos de alto riesgo

REGISTRAR LOS MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN LA HOJA DE
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
Si estos medicamentos son diluidos La doble verificación se registra en Hoja de Registros

en solución parenteral ésta se Clínicos de Enfermería el rubro de “Observaciones y
registra en color negro Reacciones Adversas” en color de la tinta de acuerdo al
turno.
Solución fisiológica + 1000 ml Intravenosa Cada 24 horas 14 Realiza doble verificación

Cisplatino 130 mg E.E.O. Osvaldo Pavon
Hernandez F.- 602622
Insulina NPH 40 U Subcutánea Cada 24 horas 8 Realiza doble verificación

E.E.O. Osvaldo Pavon
Hernandez F.- 602622
La transcripción de ELECTROLITOS Se registra la categoría, el nombre

CONCENTRADOS, INSULINAS, HEPARINA, completo y número de ficha de la
Y CITOTÓXICOS se realiza en la Hoja de persona que realizo la doble verificación.
Registros Clínicos de Enfermería en el
rubro de “Medicamentos de alto riesgo” en
COLOR ROJO.

23
ALERTA VISUAL
Medicamentos
LASA:
MMU

24
Acciones Esenciales de
Seguridad del Paciente
4
SEGURIDAD EN LOS
PROCEDIMIENTOS
Objetivo:
Prevenir errores que involucren procedimientos en el sitio anatómico, procedimiento o paciente incorrecto para evitar
eventos adversos o centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano en el
Hospital Central Norte.
MARCADO DEL SITIO
ANATÓMICO
• Involucra la participación del paciente

(despierto y consciente).
• Se coloca “El Símbolo Diana” sobre la

piel del paciente, con tinta que
permanezca después de la asepsia y
antisepsia.

26

27
PROTOCOLO UNIVERSAL DE
CIRUGÍA SEGURA
Asegura la identificación del paciente, procedimiento correcto y sitio correcto y cuenta

con:
 Marcado del sitio

anatómico (cuarto del
paciente o área de
preparación de cirugía).
 De la Lista de Verificación
para la Seguridad de la
Cirugía
FASE 1. Entrada.
FASE 2. Pausa quirúrgica
FASE 3. Salida

28
MARCADO DEL SITIO ANATÓMICO
Se aplica en:
- Lateralidades:
(derecho, izquierdo)
- Niveles Múltiples :
(columna vertebral)
- Estructuras múltiples:
(ortejos o falanges)

29
MARCADO DEL SITIO ANATÓMICO
El marcado puede omitirse y realizarse de manera documental en

los siguientes casos:
PREMATUROS CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN
PACIENTES QUE NO ACEPTAN MARCAJE LESIÓN CLARAMENTE VISIBLE

30
El tiempo fuera para procedimientos fuera de quirófano
Implementar el Protocolo Universal antes de

realizar procedimientos fuera de quirófano).
Implementar el tiempo fuera, al menos,

antes de realizar procedimientos de terapia de
remplazo renal con hemodiálisis, y
administración de sangre y
hemocomponentes.
31
El tiempo fuera para procedimientos
fuera de quirófano
Transfusión de sangre y hemocomponentes: paciente, procedimientos, acceso vascular,

grupo y Rh y hemocomponente correcto.
Terapia de reemplazo renal con hemodiálisis: paciente, prescripción dialítica, filtro

correcto evaluación del sangrado activo y valoración del acceso vascular.
Toma de biopsia.
Procedimientos odontológicos.
Colocación de dispositivos (sondas pleurales, catéteres para hemodiálisis, entre otros).
Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.
Colocación y manejo de accesos vasculares centrales

PROTOCOLO PARA
PROCEDIMIENTOS FUERA DEL
QUIRÓFANO

33
5
REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN DE LA SALUD
(IAAS)
Objetivo:
Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención sanitaria a través de un programa integral de higiene de manos.

TODOS Y TODAS:
TODOS SOMOS
RESPONSABLES DE EVITAR
INFECCIONES ASOCIADAS
A LA ATENCIÓN DE LA
SALUD

PROGRAMA INTEGRAL DE
HIGIENE DE MANOS 5 COMPONENTES
1. Cambio de Sistema: Monitorización de la calidad del agua (cloración y Vibrio

cholerae).
Gel base alcohol en todo el hospital asegurando la participación integral de
derechohabientes, familiares y trabajadores en el programa de higiene de manos.
Insumos necesarios jabón y toallas desechables

2. Capacitación/ Educación: Enfoque “Mis 5 Momentos de Lavado de Manos”
3. Evaluación y realimentación: monitorear las prácticas de la higiene de manos y la

infraestructura (SUPERVISIÓN)
4. Recordatorios en el lugar de trabajo: alentar y recordar a los Trabajadores de la Salud

sobre la importancia de la higiene de manos (CAMPAÑAS)
5. Clima de seguridad institucional: se realiza un plan de acción anual de forma

multidisciplinaria
36
5 MOMENTOS

37
HIGIENE DE MANOS CON
ALCOHOL GEL.
• Mantener las uñas cortas y limpias.
• Evitar utilizar anillos o pulseras, durante la jornada laboral.
• Evitar la higiene de manos con agua y jabón inmediatamente antes o después

de frotar las manos con una solución de base alcohólica.
• Realizar la higiene de manos con agua y jabón simple, con la técnica

establecida por la OMS o frotarlas con una preparación alcoholada antes de
manipular medicamentos o preparar alimentos.
• Realizar la higiene de manos antes de utilizar guantes, preferentemente con

una solución de base alcohol. Cuando las manos se encuentren visiblemente
sucias, realizar la higiene de manos con agua y jabón.
• En caso de utilizar solución de base alcohol, esperar que esta se haya secado
completamente antes de colocarse los guantes.

38
PROGRAMA INTEGRAL DE
HIGIENE DE MANOS

39
6
REDUCCIÓN DEL RIESGO DE
DAÑO AL PACIENTE POR
CAUSA DE CAÍDAS.
Objetivo:
Identificar el riesgo de caídas en cada paciente para implementar medidas que reduzcan la probabilidad de que se caiga y
prevenir el daño.
ESCALAS DE VALORACIÓN
DE RIESGO DE CAÍDAS:
La evaluación del riesgo de caídas se

Escala de J.H. Downton
realiza:
modificada para paciente
adultos.  “Primer contacto”
 “Evaluación inicial”
 “Reevaluación”
Escala de Macdems para
pacientes pediátricos.
Reevaluación:
• Cambio de turno
• Cambio de área o servicio
• Cambio en el estado fisiológico del
paciente.
41
ESCALAS DE VALORACIÓN
DE RIESGO DE CAÍDAS

42
IDENTIFICADORES
VISUALES
(J.H. DOWNTON
MODIFICADA)

43
EL PERSONAL DE
ENFERMERÍA A CARGO  Identifica y registra factores de riesgo
DEL PACIENTE, REALIZA
LAS SIGUIENTES  Utiliza los aditamento de seguridad
“ACCIONES”:
 Documentar
 Reportar

44
PROTOCOLO PARA LA
PREVENCIÓN DE CAÍDAS:
a. Levantar los cuatro barandales de

la cama
b. Cama en el nivel más bajo en
altura
c. Trasladar al paciente en camilla
segura
d. Sujeción en caso de ser necesario
e. Interruptor de timbre al alcance
del paciente
f. Colocar banco de altura para uso
inmediato
g. Colocar una silla para el baño del
paciente
h. Acercar dispositivos de ayuda
(bastones, andaderas, silla de
ruedas, etc.).
i. Familiar acompañante en
pacientes
movilizados a reposet.
45
7
REGISTRO Y ANÁLISIS DE
EVENTOS CENTINELA, EVENTOS
ADVERSOS Y CUASI FALLAS.
Objetivo:
Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una herramienta de registro que permita
el análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia y permita emitir alertas para
evitar que acontezcan eventos centinelas.
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
Incidentes o acción que pudo haber originado un daño a

Cuasifalla paciente pero que por una intervención oportuna no
ocurrió.
Incidente que produce daño leve o moderado al

paciente.
Evento Adverso Un daño no intencional que se pudo haber evitado a
través de la adecuada utilización de los estándares
del cuidado asistencial disponible.
Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural

de la enfermedad, que produce la muerte del paciente,
pone en riesgo su vida, le deja secuelas, produce una
Evento Centinela lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a
futuro .
Se le llama “centinela” porque emite una señal que nos
advierte acerca de algo que requiere atención
inmediata.

NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES
Todos podemos
y debemos
notificar

Registro anónimo
Registro anónimo
Resultado =
Resultado =
Acción de Mejora
Acción de Mejora
Todos los eventos centinelas

Todos los eventos centinelas
Mensualmente Análisis Causa Raíz
Mensualmente Análisis Causa Raíz
49
8
CULTURA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
Objetivo:
Medir la cultura de seguridad del paciente en el Hospital Central Norte, con el propósito de favorecer la toma de
decisiones, que permita establecer acciones de mejora continua en la seguridad del paciente.

Acciones para medir la cultura
de seguridad del paciente
Cuestionario que la DGCES adaptó.
La medición se realiza en la plataforma informática que la DGCES.
Es una medición anónima.
Participan personal médico y de enfermería de todos los turnos del hospital que están en contacto
directo con el paciente.
La participación del hospital debe ser aprobada por el Comité de Calidad y Seguridad del Paciente o
equivalentes.
Los resultados de la medición deben utilizarse para establecer las acciones de mejora.
Los resultados del análisis de la cultura de seguridad del paciente se presentarán al cuerpo directivo y
al personal del hospital para identificar de manera conjunta áreas de oportunidad para la mejora.

Identificación del
paciente.
Comunicación
Cultura de seguridad
Efectiva
del paciente.
Seguridad en el
A.E.S.P.
Registro y análisis de proceso de
eventos centinela, medicación.
eventos adversos y
cuasi fallas.
Seguridad en los
Reducción del riesgo procedimientos.
de daño al paciente
por causa de caídas. Reducción del riesgo
de Infecciones
Asociadas a la
Atención de la Salud
(IAAS).
52

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Identificación de Traslados dentro o

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• Número de ficha con

Con los siguientes datos:

“HIJO DE” y nombre completo de la madre.

Ficha con codificación de la madre seguido de la leyenda

Anotar el sexo del recién nacido .

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Nombre completo con apellidos paterno y materno

Se identifican como: desconocido 1, 2, 3

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Utilizar como identificador el

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 Tarjeta de cabecera o a pie

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• El receptor Escucha y Escribe la

“RECORDAR” • El receptor Lee la orden/

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COMUNICACIÓN DURANTE LA TRANSFERENCIA DE PACIENTES ACC2

Utilizando la herramienta “SAER” (SBAR)

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Separados del resto de los medicamentos y resguardados.

Sin abreviaturas, sin enmendaduras, ni tachaduras,

Sin modificar la prescripción original.

El personal de enfermería y asistente de hospital

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Implementar la Doble Verificación durante la preparación

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Si estos medicamentos son diluidos La doble verificación se registra en Hoja de Registros

Solución fisiológica + 1000 ml Intravenosa Cada 24 horas 14 Realiza doble verificación

Insulina NPH 40 U Subcutánea Cada 24 horas 8 Realiza doble verificación

La transcripción de ELECTROLITOS Se registra la categoría, el nombre

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• Involucra la participación del paciente

• Se coloca “El Símbolo Diana” sobre la

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Asegura la identificación del paciente, procedimiento correcto y sitio correcto y cuenta

 Marcado del sitio

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El marcado puede omitirse y realizarse de manera documental en

PREMATUROS CIRUGÍA DE MÍNIMA INVASIÓN

PACIENTES QUE NO ACEPTAN MARCAJE LESIÓN CLARAMENTE VISIBLE

2021 D.R. Petróleos Mexicanos. Todos los derechos reservados.

El tiempo fuera para procedimientos fuera de quirófano

Implementar el Protocolo Universal antes de

Implementar el tiempo fuera, al menos,

Transfusión de sangre y hemocomponentes: paciente, procedimientos, acceso vascular,

Terapia de reemplazo renal con hemodiálisis: paciente, prescripción dialítica, filtro

Colocación de dispositivos (sondas pleurales, catéteres para hemodiálisis, entre otros).

Estudios de gabinete que requieren medios de contraste.

Colocación y manejo de accesos vasculares centrales