BREVES EVENTOS

SIN EXPLICACIÓN
(BRUE)
VICTORIA ALEJANDRA POLO
PEDIATRIA
 INTRODUCCIÓN
Aparente evento que
• Síndrome de muerte súbita amenaza la vida
infantil casi irrecuperable (ALTE)
• Muerte repentina e
inesperada de un lactante • Un episodio caracterizado
que se encontraba por una combinación de
previamente sano a su apnea central u
muerte, sin explicación ocasionalmente obstructiva,
aparente acompañado de un cambio
de color con marcados
cambios en el tono, asfixia o
Síndrome de muerte arcadas
súbita infantil casi
irrecuperable
(SMIS) Abuso infantil,
anomalías
congénitas, la
epilepsia, los
errores innatos
En 1986 Institutos Nacionales del metabolismo,
de la Conferencia de e infecciones
Consenso de la Salud Infantil
• Eventos que ocurren en
bebés menores de 1 año
• Duran <1 minuto pero
típicamente <20-30
segundos)
• El paciente vuelve al estado
de salud inicial después del
evento
• Examen físico y signos
vitales en el momento
Breve evento sin
explicación con
resolución espontanea
(BRUE)
 DEFINICIÓN

BRUE
Un evento que ocurre en un bebé <1 año de edad cuando el observador reporta un
episodio repentino y breve, y resueltos a la hora del examen de ≥1 de los siguientes
ítems
• Cianosis o palidez
• Apnea, disminución o irregularidades de una respiración
Los médicos deben diagnosticar
• Marcado cambio en el tono (hiper o hipotonía)
un BRUE sólo cuando no hay una
• Alteración del nivel de la capacidad de respuesta explicación para el evento
después de realizar una
adecuada HC y un examen físico
 INCLUÍDO EXCLUÍDO
• Duración <1 min; Duración ≥1 min
típicamente 20-30 s
 En el momento de la evaluación médica:
• El paciente regresó a su • Fiebre o fiebre reciente
estado de salud basal • Taquipnea, bradipnea, apnea
después el evento • Respiración ruidosa (estridor, furor,
• Signos vitales normales sibilancias) Repita evento (s)
• Aspecto normal • Taquicardia o bradicardia
Evento
• Hipotensión, hipertensión o inestabilidad
Resuelto
hemodinámica
• Cambios en el estado mental: somnolencia, letargo
• Hipotonia o hipertonia
• Vomitando
• Hematomas, petequias u otros signos de
lesión / trauma
• Peso, crecimiento o cabeza anormales
circunferencia
 INCLUIDO EXCLUIDO

No explicado por otra • Evento consistente con GER, disfunción de deglución,

condición médica congestión nasal, etc,
Inexplicable • Historial o examen físico relacionado con el abuso
infantil, anormalidad congénita de las vías respiratorias,
etc.
CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO
• Cianosis central: • Acrocianosis o cianosis perioral
coloración azul o
púrpura de la cara,
Cianosis ó encías, tronco
Palidez • Rubor
• Palidez central:
coloración pálida de la
cara o el tronco
 INCLUIDO EXCLUIDO
Ausencia, Apnea central • Respiración periódica del recién nacido
disminución o
respiración Apnea obstructiva
irregular • Falta de aire
Apnea obstructiva mixta
Cambio Hipotonía • Hipertonía asociada con llanto, ahogamiento o náuseas
marcado en el debido a GER o problemas de alimentación
tono (hiper o • Cambios de tono asociados con la retención de aliento
hipotonía) • Desviación ocular tónica o nistagmo
• Actividad convulsiva tónico-clónica
Hipertonía • Espasmos infantiles
Alteración de la • Pérdida de la conciencia Cambio • Pérdida de conciencia asociada con problemas para
respuesta de estado mental retener el aliento
• Letargo
• Somnolencia
• Fase postictal
 DIFERENCIAS
• Percepción del testigo de si corrió
riesgo o no la vida del bebe
• Cuenta la ruborización o color “rojo”
• Criterio vago de: “cambio del tono
muscular”
ALTE
• Edad estrictamente limitada
• Nada Explica el evento
• Sólo el médico puede determinar si el
evento fue de riesgo para la vida
• Cianosis o palidez
• Incluye apnea: ausencia de respiración
• Hipo o hipertonía
• Shock no es BRUE
• Alteración del nivel de respuesta:
episodios cortos serios de origen
cardiaco, neurológico, metabólico ó
respiratorio
BRUE
 EXAMEN FÍSICO
Cefalocaudal: reforzar diagnóstico o descartar BRUE
Apariencia general Respuesta según la edad apropiada al ambiente
Variables de Longitud, peso, circunferencia occipito-frontal
crecimiento

Signos vitales Temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, presión

arterial, saturación de oxígeno

Piel Color, perfusión, evidencia de lesión (por ejemplo,

moretones o eritema)
Alerta, capacidad de respuesta
Respuesta a estímulos sonoros y visuales
Tono general
Presencia de expresiones simétricas
Simetría de movimiento / tono / fuerza
Membranas
timpánicas
Congestión / coriza
Sangre en narinas u
orofaringe Movilidad
Evidencia de trauma u
obstrucción
Frenillo rasgado
Forma, fontanelas,
hematomas u otra lesión
Movimiento extraocular,
respuesta pupilar,
Hemorragia conjuntival
Constricción pupilar en
respuesta a la luz
Ritmo,
Auscultación
Frecuencia

Crepitación
Agregados Organomegalia,
Pulmonares Masas, Distensión,
Sensibilidad

Anormalidades Tono muscular

Lesiones
Deformidades consistentes
con fracturas
 Posible abuso infantil puede ser considerada cuando la
historial del evento se informó de manera inconsistente o es
incompatible con la edad de desarrollo del niño, o cuando, en
el examen físico, hay moretones inexplicables o un labial roto
o frenillo lingual

Arritmia cardiaca puede ser considerada si hay una historia

familiar de muerte súbita e inexplicable en familiares de
EXCLUSIONES primer grado

Infección puede ser considerada si hay fiebre o síntomas

respiratorios persistentes.

Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico por la presencia

de vómitos y asfixia
 Clasificación

Al usar esta definición y

marco, los bebés menores de
1 año que presentan un BRUE
se clasifican como

Paciente de menor riesgo Paciente de mayor riesgo

En base de la historia y el Cuya historia y examen

examen físico para quienes
se ofrecen recomendaciones
basadas en la evidencia para
la evaluación y la gestión
físico sugieren la necesidad
de más investigación y
tratamiento, pero para
quienes no se ofrecen
recomendaciones
 Lactante <2 meses de
Edad> 60 días BAJO edad ALTO
RIESGO RIESGO
Prematuridad ≥ 32 semanas Prematuridad <32 sem

Posconcepcional ≥45 semanas Posconcepcional de 45 sem

Primer BRUE (sin BRUE

>1 evento.
previo)
La resucitación
Duración del evento <1 minuto cardiopulmonar (CPR) se
identificó como un factor de
No requiere RCP por parte de riesgo en el ALTE más
personal capacitado antiguo
No se refieren antecedentes
de importancia
Examen físico sin hallazgos
patológicos de importancia
 Diagnostico de BRUE

El paciente se presenta para la evaluación médica inicial después de un

evento breve y resuelto que fue observado por el cuidador
En un niño <1 año de edad
El paciente tiene síntomas
adicionales o signos vitales
El paciente parece anormales (por ejemplo, tos,
estar bien dificultades respiratorias, o fiebre)

Se Caracteriza clínicamente el eventos como un

episodio repentino, breve y ahora resuelto de uno o más
de los siguientes síntomas: Criterio de
Cianosis o palidez eventos No es BRUE
Respiración ausente, disminuida o irregular ausente
Cambio marcado en el tomo (hiper o hipotonía)
Reactividad alterada
Explicación para el evento
Criterio de evento previo identificado (por ejemplo,
GER, dificultades en la
alimentación, o anormalidad
Realizar HC y Examen físico de las vías respiratorias
Fuera del alcance de la
guía; administrar en
No hay explicación para el evento consecuencia

Se realiza el diagnóstico del evento de

explicaciones breves resueltas
 Clasificación de riesgo BRUE

No hay preocupaciones identificadas en la HC y el Examen físico Preocupaciones identificadas a partir de la

HC o EF (Por ej, FH de muerte súbita cardíaca
o problemas sociales, de alimentación o
Aplicar estratificación de riesgo respiratorios sutiles y no diagnósticos
Edad> 60 días
Nació -> 32 semanas de gestación y edad gestacional Paciente de
corregida-> 45 semanas No mayor riesgo
No hay RCP por parte de un proveedor médico capacitado
Evento duró <1min
Primer evento

Si

Paciente de menor riesgo

Recomendaciones de manejo para pacientes con riesgo bajo

Debería No debería
Educar al cuidador sobre No necesita Obtener recuento de leucocitos, hemocultivo o
los BRUE y participar es Obtener una prueba respiratoria viral, análisis o cultivo de LCR, sodio sérico, potasio,
Puede análisis de orina, glucosa en sangre, cloruro, nitrógeno sanguíneo, creatinina, calcio,
compartir la toma de
Obtener pruebas de tos ferina bicarbonato sérico, ácido láctico en amoníaco, gases en sangre, ácidos orgánicos en la
decisiones para guiar la
y ECG de 12 derivaciones suero, evaluación de laboratorio para la orina, aminoácidos en plasma, radiografía de
evaluación, la disposición
Monitoree brevemente a los anemia o neuroimagen tórax, ecocardiograma, EEG, estudios para GER
y el seguimiento.
pacientes con pulsioximetría Admitir al paciente al hospital Iniciar el monitoreo cardiorrespiratorio en el
Ofrecer recursos para
continua y observaciones en únicamente para el monitoreo hogar
entrenamiento de RCP al
serie cardiorrespiratorio
cuidador
 ACCIONES CLAVE EN EL PACIENTE CON BRUE
DE BAJO RIESGO
Calidad de la GRADO: A,B,C,D
evidencia global
Beneficios Monitoreo continuo, descartar posibles afecciones
Riesgos, daño, costo Reduzca los costos, las pruebas innecesarias y la incomodidad del
Evaluación de cuidador / infante
beneficios y daños
Relación Los beneficios de reducir pruebas Reducir las pruebas
riesgo/beneficio innecesarias, infecciones nosocomiales y innecesarias, el dolor del
resultados falsos positivos, así como para examen y el riesgo de
aliviar la ansiedad del cuidador y del bebé, sedación, exposición a
superan el raro diagnóstico omitido radiación

Papel de las El cuidador puede expresar preocupación con respecto a un patrón de

preferencias del respiración de larga duración en su bebé o un cambio reciente en la
paciente respiración que podría influir en la decisión de obtener una radiografía de
tórax.
 2a. Los médicos no necesitan obtener una
neuroimagen (tomografía computarizada,
resonancia magnética o ultrasonografía) para
detectar el abuso infantil en bebés que
presentan una BRUE de menor riesgo (grado
C, recomendación débil)

1. Cardiopulmonar:
1a. Los médicos no necesitan
admitir a los lactantes que 2. Abuso
presentan un bajo riesgo de BRUE
al hospital únicamente para el
infantil
monitoreo cardiorrespiratorio
(Grado B, Recomendación Débil)

2b. Los médicos deben obtener una

evaluación de los factores de riesgos
sociales para detectar el abuso infantil en
bebés que presentan un BRUE de menor
riesgo (Grado C, recomendación moderada
3. Neurología
infecciosas
• 3a. Los médicos no deben
obtener una neuroimagen
(tomografía computarizada,
resonancia magnética o
ultrasonografía) para detectar
trastornos neurológicos en
bebés que presentan una BRUE
de bajo riesgo (grado C,
recomendación moderada)
4. Enfermedades
• 4a. Los médicos no deben
obtener un recuento de glóbulos
blancos, cultivo de sangre o
análisis o cultivo de líquido
cefalorraquídeo para detectar
una infección bacteriana oculta
en lactantes que se presentan
con un BRUE de menor riesgo
(Grado B, recomendación fuerte)
Gastroenterología
5a. Los médicos no deben obtener
investigaciones para la RGE ( Por Ej, Serie
gastrointestinal superior, sonda de pH,
5.
endoscopia, contraste de bario Estudio y
ultrasonografía) en lactantes que presentan un
BRUE de menor riesgo (Grado C,
recomendación moderada)
 6. ERRORES INNATOS DEL
METABOLISMO

Los médicos Los médicos no

deben medir el Los médicos
no necesitan
no deben

6a 6b 6c
obtener la sodio sérico,
potasio, cloruro, medir los
medición de
nitrógeno de gases
ácido láctico urea en sangre, sanguíneos
en suero o creatinina, venosos o
bicarbonato calcio o arteriales
sérico amoniaco

Para detectar un EIM en niños que presentan un BRUE

de menor riesgo (grado C, recomendación moderada)
7. Anemia
• 7a. Los médicos no deben obtener
una evaluación de laboratorio para la
anemia en lactantes que presentan un
BRUE de bajo riesgo (Grado C,
recomendación moderada)

8. Atención centrada en el
paciente y la familia
• 8a. Los médicos deben ofrecer
recursos para la capacitación en RCP
a los cuidadores (Grado C,
Recomendación moderada)
 ACCIONES EN EL PACIENTE DE ALTO RIESGO

Algunos estudios sugieren que los pacientes con

BRUE de mayor riesgo pueden ser más propensos a
tener una causa subyacente grave, un evento
recurrente o un resultado adverso.

Los bebés que han experimentado múltiples

eventos o una evaluación social preocupante <2 meses BRUE más propensos a tener
por abuso infantil pueden justificar una mayor una causa congénita o infecciosa y estar
observación para documentar mejor los en mayor riesgo de un resultado adverso
eventos o factores contextuales
 TRATAMIENTO

Estrategias de educación para cuidadores, que

incluyen apoyo vital básico, educación centrada
en la familia y visitas clínicas posteriores a la
presentación.
 REFERENCIA

Brief Resolved Unexplained Events

(Formerly Apparent Life-Threatening
Events) and Evaluation of Lower-Risk
Infants, Tieder, Bonkowsky, Etzel, et.
al, Smith and for the SUBCOMMITTEE
ON APPARENT LIFE THREATENING
EVENTS, Pediatrics originally
published online April 25, 2016;