EL PACIENTE VIOLENTO

DINO ARMANDO QUISPE SÁNCHEZ

MR PSIQUIATRÍA - HNERM
 DEFINICIÓN DE VIOLENCIA
• “El uso intencional de fuerza física o poder, amenazado o real, contra
uno mismo, contra otra persona o contra un grupo o comunidad, que
resulta en o tiene una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte,
daño psicológico, mal desarrollo o privación” (OMS, 2013).
• Constituye un problema global de salud pública (OMS, 2002).
• Mayoría de los casos de violencia son causados por personas sin
trastornos mentales (Appelbaum, 2006).
• Violencia es multidimensional y multifactorial.

Tasman et al. Psychiatry 4E (2015) cap 126 Treatment of Aggressive and Violent Behavior
 FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:

• Historia de violencia (preguntar por qué):
• La minimización de las lesiones infligidas en episodios anteriores de violencia
y falta de empatía son factores de riesgo adicionales para la violencia futura
(Resnick 2009).
• Patrones de violencia pasada:
• Averiguar las circunstancias y estado mental previos. Útil para plan de
reducción de riesgos (Henning and Feder 2004; Shields et al. 1988).
• Violencia dentro de la familia de origen:
• Experimentó violencia a temprana edad en su familia?
Riba & Ravindranath. Clinical Manual of Emergency Psychiatry 1E (2010)
 FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:

• Historia de uso de sustancias:
• Swanson et al. (1990) encontró que uso de sustancias conlleva mayor riesgo
de violencia que psicosis o trastorno afectivo.
• Historia institucional:
• Más de 10 hospitalizaciones psiquiátricas, mayor probabilidad de futura
violencia (Klassen and O’Connor 1988).
• Historia militar:
• Entró en combate, castigos?

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 FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo estáticos:

• Historia laboral:
• Razones de término de trabajos anteriores. Personas desempleadas tienen 6
veces más riesgo de ser violentos que los que trabajan (Catalano et al. 1993).
• Historia de agresión sexual:
• Fantasías violentas o desviaciones sexuales?
• Demográfico:
• A más temprana el episodio de violencia, mayor riesgo de posterior violencia.
• Varones con mayor severidad de violencia (Resnick 2006).

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 FACTORES DE RIESGO

• Factores de riesgo dinámicos:

• Poseer armas.
• Falta de soporte social.
• Dificultades en lograr necesidades sociales básicas (casa, comida).
• Síntomas psiquiátricos actuales (síntomas psicóticos positivos que
amenazan la propia seguridad).
• No adherencia a medicación (Resnick 2006).

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 VIOLENCIA Y ENFERMEDAD MENTAL
• Trastornos psiquiátricos más relacionados con violencia no sexual:
trastornos por uso de sustancias, esquizofrenia, trastornos de personalidad
y trastornos del humor.
• Varones con esquizofrenia y alcoholismo concomitante son un 25.2 % más
probables de cometer violencia que los que sólo tienen un Diagnóstico
(Rasanen et al., 1998).
• Los objetivos más afectados son los familiares (Steadman et al., 1998).
• Cambios en el ánimo como la manía disfórica en pacientes con trastornos
afectivos puede predisponerlos (Davidson et al., 2000).
• Trastorno de personalidad antisocial se asocia claramente con violencia.

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 VIOLENCIA Y ENFERMEDAD MENTAL
• Más de la mitad de todos los homicidios, asaltos y violaciones ocurren
en el contexto del consumo de alcohol y / o drogas por lo menos una
de las partes involucradas (Roberts et al., 1999).
• Bebedores intermitentes son más propensos que los bebedores
crónicos a participar en episodios violentos (como perpetradores o
como víctimas) (Kantor y Straus, 1987).
• Uso múltiple de drogas, como combinar cocaína y alcohol puede
conducir a un mayor riesgo de la violencia (Pennings et al., 2002).
• Hay tendencia de pacientes con epilepsia y episodios ictales y
posictales de agresión (Treiman, 1991).
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 MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO
• Debe ser multifactorial.
• Intervención a nivel ambiental, cultural, psicológico y terapias basadas
biológicamente.
• Hasta el momento no hay fármaco aprobado para agresión por la FDA.
• Decisiones en el tratamiento deben ser con cautela y guiados
primariamente por juicio clínico.

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 MANEJO NO FARMACOLÓGICO
• En ausencia de peligro inmediato, estrategias de-escalación deben
iniciarse en situación aguda (Richmond et al., 2012).
• Incluye intervenciones como reducción verbal y evitar la sobre-
estimulación. Requiere paciencia y lenguaje respetuoso centrado en
la persona.
• En casos más severos, reclusión o uso de restricción mecánica.
• Manejo crónico de violencia puede incluir estrategias no
farmacológicas solas o en combinación con medicamentos,
dependiendo de la psicopatología específica. Ayuda a reducir
incidentes de agresión.
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 MANEJO NO FARMACOLÓGICO

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 MANEJO FARMACOLÓGICO
• Cuando se elige medicación, debe hacerse en base a su eficacia al
tratar la condición subyacente.
• Benzodiacepinas y antipsicóticos son el pilar del tratamiento en la
fase aguda.
• Se brinda Tranquilización Rápida (TR) para:
• Reducir sufrimiento en el paciente (físico y psicológico).
• Reducir riesgo de daño a terceros.
• No hacerle daño (prescripción segura y monitorización de salud)

Taylor et al. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12E (2015)

Taylor et al. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry 12E (2015)