HISTORIA CLÍNICA

SERVICIO DE SALUD MENTAL – PSIQUIATRÍA INFANTO JUVENIL

I. FILIACIÓN
a. APELLIDOS: VELÁSQUEZ CARHUAMACA
b. NOMBRES: JUSTIN AYRTON
c. EDAD: 14 años
d. SEXO: Masculino
e. FECHA DE NACIMIENTO: 09-04-2002
f. LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
g. LUGAR DE PROCEDENCIA: San Juan de Lurigancho (Lima)
h. DIRECCIÓN: MZ G Lt 11 – Urb. San Gabriel
i. ESTADO CIVIL: Soltero
j. GRADO DE INSTRUCCIÓN: 3° Secundaria
k. OCUPACIÓN: Estudiante
l. RELIGIÓN: Católico
m. FAMILIAR RESPONSABLE: Judith Carhuamaca Guerrero (Madre)
n. TELÉFONO: 982756593
o. FECHA DE INGRESO: 22 / 09 / 2016
p. MÉDICO RESPONSABLE: Martha Chumpitaz Pecho

II. MOTIVO DE INGRESO

Paciente ingresa por agresividad, síntomas depresivos y conducta

oposicionista e impulsiva que alteran su desempeño funcional a nivel familiar
y escolar, asociado a pobre adherencia terapéutica.

III. ENFERMEDAD ACTUAL

a. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 03 años aproximadamente
b. EPISODIO ACTUAL: 01 año aproximadamente
c. INICIO: insidioso
d. CURSO: progresivo
IV. RELATO
a. Paciente refiere: “Me han traído seguro porque me porté mal. Estoy molesto
por eso, no era necesario”.
“Desde este año estoy así, triste, cabizbajo, deprimido, a veces lloro porque
me ha insultado mi familia. Me aburro con todo si me provocan, me da flojera
hacer las cosas. En colegio sigo inquieto, nos peleamos a veces. Ahora estoy
faltando a las clases porque duermo tarde y es difícil que me levante”.
“Yo siempre me he sentido solo desde niño, aunque esté con la familia y acá
también me siento solo, aunque esté rodeado de amigos”.

b. Madre de paciente refiere:

“En los últimos meses, sobre todo desde julio ha estado más callado, se aísla
para quedarse solo en su cuarto a jugar con sus muñecos, que parecen que
son para niños pequeños. Cuando le preguntamos ¿cómo estás?, nos dice
¨bien¨, ¨regular¨, ¨no tengo nada¨ y nos corta, no desea compartir con la
familia, se levanta rápido de la mesa en el almuerzo, dice que está aburrido
para salir a pasear. Se queda en la cama como pensando. Pasa más el tiempo
jugando con el celular desde que llega hasta la 1 – 2 am, a pesar de que se le
dice que duerma. Cuando se le ordena algo no nos hace caso por seguir
jugando. Hace 2 meses se lo hemos malogrado su celular sin que él se dé
cuenta, para que deje de jugar, pero sin embargo, se ha dedicado a ver TV
todo el día y no duerme hasta las 3 am, no tiene sueño a pesar de que toma
la medicación y por eso se queda dormido hasta tarde, por eso ya no va al
colegio casi 20 días al mes. Ya no nos hace caso y últimamente ha estado muy
irritado, se molesta cuando no le damos lo que quiere, como cuando le
quitamos el celular, se me viene encima como gruñendo, con ojos
enrojecidos y tenía que abrazarlo fuerte para calmarlo. En otras veces no
desea que le hablemos cuando no le doy permiso para el Internet y hasta me
empuja. En otro momento chocó con su hermano. Cuando se molesta con
uno, choca con todos”.

Hermana de paciente refiere:

“Desde este año Justin ha disminuido en su rendimiento académico, dice que
en el colegio está lento, dice que no puede con el estudio, se rinde fácilmente,
se siente incapaz. Ya no desea ir al colegio, porque dice que está cansado o
aburrido. Desde inicios de este año también está descuidando su higiene, ya
no desea bañarse, quedándose hasta 5 – 6 días sin bañarse, incluso no quiere
lavarse su cara para ir al colegio o para salir”.
“En junio yo le regalé un celular, pero se ha puesto a jugar muchas horas al
día, prácticamente desde que regresa del colegio hasta pasado la medianoche
 y no hacía caso cuando se le daba una orden. Tuve que malograr su celular sin
que él se entere. Siguió pidiendo prestado celular a nosotros, pero ya no le
dábamos. Por este motivo, se ha dedicado a ver más horas la TV hasta tarde.
Antes de junio dormía a la medianoche, desde julio ya duerme desde las 2 am.
Al Internet también está yendo más tiempo y diario”.
“El prácticamente no toma medicación desde enero, no le dábamos para que
no se vuelva dependiente al fármaco, aunque su mamá le estaba algunos días.
En los últimos días lo veíamos triste, desganado. Para no exaltarlo le
dejábamos que vea su TV. Cuando se enoja, choca contra cualquiera, una vez
estuvo como loco buscando en la cocina, agarró cuchillo, nos abalanzamos
sobre él y se lo quitamos diciéndole que se dé cuenta”.

V. SÍNTOMAS PRINCIPALES

 Irritabilidad con agresividad.

 Conducta oposicionista.
 Insomnio.
 Ánimo depresivo.
 Impulsividad.

VI. ANTECEDENTES PERSONALES

a. ANTECEDENTES PRENATALES:
Es producto de tercera gestación, no fue planificado ni deseado. Se enteró
cuando tenía 2 meses de gestación. Concebido a los 35 años de edad
materna, con intento frustro de aborto con una ampolla IM cuyo nombre no
recuerda, luego se arrepintió.
Se realizó controles prenatales en el H. Díaz Ufano.
Refiere haberlo llevado sola el embarazo debido a que el padre se
desentendió al enterarse (“pasaba triste, llorando”). Ausencia de apoyo
paterno durante la gestación.
A las 9 meses de gestación nació por cesárea debido a antecedente de
cesárea anterior por pelvis estrecha. Aparentemente no hubo
complicaciones al nacer (no recuerda si lloró inmediatamente al nacer). Peso
al nacer: 3800 g. Alta conjunta a los 4 días.

b. DESARROLLO EN PRIMEROS AÑOS:

 Lactancia materna exclusiva hasta el mes y medio de edad. Le dio de
lactar hasta el año y 1 mes aproximadamente.
 Vacunas completas.
  Desarrollo psicomotor:
 Se sentó a los 7 meses.
 Gateó poco.
 Se paró a los 9 meses.
 Caminó al año de vida.
 Habló al año y 2 meses.
 Controló esfínteres al 1 año 3 meses (“a esta edad ya avisaba para
hacer pichi, desde los 7m le hacían sentar en bacín”).

 Cuidado del niño durante primer año:

Madre lo crio hasta el mes y medio de edad y después lo dejó a cargo de
un WawaWasi, donde la encargada la Sra. Angélica desde 8 am a 8 pm y
le empezó a dar leche artificial en biberón. Madre acudía a la 1 pm para
darle lactancia materna. El motivo fue debido al horario de trabajo de la
madre. Estuvo ahí hasta aprox. 8 años de edad.

c. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 INFANCIA Varicela. Bronquitis.

 QUIRÚRGICOS Ninguno.
 MÉDICOS Hipotiroidismo subclínico. No TBC.
 RAM Niega.
 TRAUMATISMOS Herida en cuero cabelludo.
 TRANSFUSIONES (-)
 HÁBITOS NOCIVOS Niega Alcoholismo (“tomé sólo en 02
ocasiones y sin querer”), Niega Tabaco y Drogas. Café(esporádico).

d. ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS
 Madre refiere que desde la edad de los 7 años recibe tratamiento por
Psiquiatría en Hospital del Niño, donde le dijeron que tenía problemas
de conducta. Recibió medicación que no recuerda, sin mejoría.
 Posteriormente a los 8 años, se atiende por consultorio particular,
tampoco sin mejoría.
 Desde 02/12/2010 se atiende por consultorio externo de Psiquiatría
Infanto Juvenil en HNGAI, con Dx F91 + TDAH. Recibiendo tratamiento
con metilfenidato 10 mg 1 -1, sertralina 50mg N. ontinuó con
atenciones ambulatorias hasta la fecha, con intervalo de aprox 1 año
durante 2015 donde dejó de acudir.
 e. MEDICACIÓN HABITUAL:
Fluoxetina 20mg 1 tab almuerzo, Quetiapina 100 mg en la noche y
Carbamazepina 100 mg en la noche (setiembre 2016).

f. INTENTOS DE SUICIDIO:
Niega episodios. En los últimos meses decía sobre todo cuando estaba
amargo o a veces triste: “Quiero desaparecer de la faz de la tierra”.

g. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Tía materna con epilepsia, no lleva tratamiento psiquiátrico. Niega otros.

VII. HISTORIA FAMILIAR

a. MADRE (JUDITH): 49 Años, Trabaja como costurera en fábrica de textiles

en SJL, trabaja de Lunes a viernes 8 am – 8 pm y sábado de 8 am – 2 pm.
Conviviente con Sr Rogelio. Religión católica. Aparentemente sana.
Justin refiere: “La relación con mamá está más o menos, no para mucho
en casa, llega tarde a casa… Se cansa y se enoja cuando no le hago caso a
sus órdenes, debe ser porque prefiero seguir jugando. No me golpea, me
grita o me insulta a veces, antes me golpeaba, lo máximo que me dijo fue
maricón cuando una vez no quise que me saquen análisis de sangre”.
Hermana refiere: “mi madre y yo somos de temperamento alto. Mi madre
es poco cariñosa con nosotros, parece que fuera fría. Cuando tiene tiempo
libre más lo dedica a su terreno sólo 2 domingos al mes está en casa y en
las noches cuando regresa, prácticamente no nos ve. Ella nos trata por
igual, está amarrada al trabajo. La situación familiar está pésimo, hay
deudas y préstamos que pagar”.

b. PADRASTRO (ROGELIO): 47 Años. Trabaja como vigilante, de turnos de 24

horas, interdiario. Vive con ellos desde que Justin tenía 3 años aprox.
Aparentemente sano. “Tomaba alcohol frecuente hasta hace 1 año, antes
le tenía miedo cuando venía borracho a casa”.
“La relación con él es ahí bien, a veces me grita cuando no le hago caso,
yo le llamo por su nombre. A veces, me abraza…”
Madre refiere que Justin le decía papá hasta la edad de 6 años, luego del
cual le llama por su nombre. Tenía conocimiento de que su padre biológico
era otro.

c. PADRE (NELSON VELÁSQUEZ MILLA): 45 AÑOS aprox, es obrero de

construcción. Natural de Chimbote, vive en El Callao. Visita 1 – 2 veces al
año a Justin por 1 – 2 horas y le invita a comer. Es padre de otros 2 hijos.
 Justin: “me llevo mejor que con Rogelio, me dijo para que lo acompañe a
su tierra”.
Madre de Justin refiere que le entabló juicio por alimentos.

d. HERMANA (KATHERINE): 29 Años, soltera, actualmente no labora desde

hace 2 meses por motivos de salud, secundaria completa.
Relación con ella: “bien… igual, algunos insultos de hermano cuando no le
hago caso, ahí se molesta, como si fuera mi mamá. Con ella tengo un poco
de confianza que con mi hermano, aunque por ahí… ella trabajaba en Saga
como arreglando cosas, trabajaba todo el día, pero desde hace unas
semanas dejó de trabajar. Ahora está en casa, cocinando, ordenando las
cosas”.

e. HERMANO (CRISTIAN): 18 años, secundaria completa, sano. Estudiante en

instituto, trabaja como bartender.
Relación: “bien… a veces nos insultamos como sonso, me manda a
comprar cosas como golosinas para los 2”.

VIII. ETAPAS DE VIDA:

a. NIÑEZ:
Desde el primer año de vida ha sido criado en un “wawawasi” durante el día
debido a que la madre trabajaba por motivos económicos y ausencia de figura
paterna. Estuvo ahí hasta los 8 años según la madre, se llevaba bien con los
demás, será sociable, le llamaba mamá a la encargada de dicho centro como
los demás niños y cuando dejó lugar, no tuvo problemas de adaptación.
Madre refiere: “Hasta inicial era buen niño, se hacía querer, tenía muchos
amigos, le gustaba jugar con ellos, hacía caso a lo que se le decía, nunca se le
ha visto hacer comportamientos extraños. A partir de los 6 años se vuelve
inquieto, sobre todo en el colegio, no atendía la clase, prefería jugar con otros
niños inquietos. Al año siguiente, su conducta estaba peor, recibía continuas
quejas de parte del colegio, le corregía con golpes con correa hasta los 9 años.
Por ello busqué ayuda para manejar eso, primero con un psicólogo y después
con psiquiatra y recién a los 10 años ya mejoró su conducta”.

b. ADOLESCENCIA:
Paciente: “cuando entré a la secundaria seguía siendo inquieto, en el salón
había mucha bulla y eso no me dejaba tranquilo, pero ya no me peleaba, sólo
si me molestaban. Las notas estuvieron más o menos. A las justas pasé el
 segundo año con vacacional. Los cambios del crecimiento lo he tomado
normal, no me he preocupado.
Soy de tener pocos amigos, tengo muy pocos en el barrio, más salgo a jugar
con mis 2 primos, a ellos los considero como amigo. Yo prefiero estar más en
casa, jugando con el celular, pero desde hace 2 meses se me malogró por lo
que pedía prestado a mi mamá pero ya no me daba. También salgo a jugar
juegos en red al Internet 1 a 2 horas al día, de acuerdo a la propina que me
daban. En casa me quedo viendo TV hasta 1, 2 o 3 am, una vez me quedé
viendo hasta las 4 am., con eso ya no iba al colegio porque me despertaba
tarde, hasta la 1 pm, de frente almorzaba”.

Madre refiere: “él no tiene amigos, ni del colegio ni en el barrio, sólo se

relaciona con sus 2 primos de 13 y 14 años, hasta los llama amigos”.

IX. EDUCACIÓN:

a. INICIAL
Inició jardín a los 3 años en institución estatal mixta (3 años en turno tarde y
4 – 5 años en turno mañana), mixta con adecuada adaptación y sin
intercurrencias. Madre: “Tuvo buena adaptación, le gustaba ir, tenía muchos
amigos, se portaba bien, obedecía a todo, sus notas eran excelentes.”.

b. PRIMARIA
Inició a los 6 años en colegio estatal mixto donde realizó sólo el 1° grado
debido a que el director le conminó a retirarlo por su conducta. Madre:
“desde la mitad del año cambió, no me hacía caso, era inquieto, no atendía
la clase y se iba a jugar al patio”. A partir de 2° grado estudia en colegio
particular mixto Príncipe de Paz. Madre refiere que Justin seguía siendo
inquieto, incluso con mayor intensidad, rompía cuadernos de los demás, los
garabateaba sobre todo cuando se reían de sus dibujos. A veces golpeaba a
sus compañeros hasta hincaba con lapicero. Por ello recibía la madre
frecuentemente quejas de los profesores, para que se lo llevara a mi casa.
Estuvo así hasta 5° primaria, siendo a partir de ahí con los medicamentos que
tomaba que su comportamiento había mejorado y recibía menos quejas de
parte de la dirección. Según madre, sus notas eran buenas.

c. SECUNDARIA
Ingresó con 12 años el 2014 en el mismo colegio que el de primaria. Madre
refiere que era alumno regular, ya no agredía y sólo lo hacía cuando le
molestaban.
 Justin refiere: “seguía un poco inquieto, había mucha bulla en el salón, las
notas estaban más o menos, pasé con algunas dificultades. Peleaba a golpes
con algunos compañeros cuando ellos empezaban y por ese motivo me
llegaron a suspender los 2 últimos años en los últimos meses. Me prestaba
cuadernos de los demás, estudiaba para aprobar los exámenes finales”.
Madre: “en los 2 últimos meses está faltando al colegio porque se duerme
tarde (1-2 am) y se queda dormido hasta tarde. Un sobrino me dijo que le
hacían bullying en el colegio, no me dieron más detalles”.

X. VIDA SEXUAL
Niega inicio de RS. Niega masturbación. Manifiesta interés por el sexo
opuesto, nunca ha tenido enamorada. Niega episodios de abuso sexual y/o
tocamientos.
Madre refiere que hubo un tiempo en que se estaba arreglándose con mayor
frecuencia. En los últimos meses encontró en su celular mensajes subidos de
tono con una mujer aparentemente mayor que él y conversaciones con otros
muchachos sobre páginas pornográficas.

XI. HÁBITOS E INTERESES

Le gusta ver televisión, sobre todo programa de dibujos animados. También
le gusta jugar juegos en red en las cabinas de internet. Además juega con
aplicaciones lúdicas en celular, todo ellos les dedica muchas horas (aprox. 4-6
horas diarias). Además, le gusta jugar football de vez en cuando.
Refiere deseos de estudiar diseño de juegos en un futuro.
“Me dijeron que me van han regalado un perrito para que lo cuide y aprenda
a cuidarlo bien. Está en la casa, aún no lo veo. Tengo que cuidarlo, bañarlo,
darle de comer, sacarlo a pasear”.

XII. TRABAJO
Nunca ha laborado hasta la fecha.
“Quisiera trabajar para poder ayudar a mi familia, pero mi mamá no me deja”.

XIII. SUEÑO
Afectado porque se mantenía despierto hasta las 2 – 3 am, viendo televisión
sobre todo desde Julio de este años; por ese motivo se despertaba muy tarde
y en otras ocasiones le era difícil despertarlo a la madre por el estado de
profundidad del sueño, por lo que se ausentaba en los últimos 3 meses.
Incluso llega a dormir hasta el mediodía. Manifiesta que a pesar de recibir
medicación no podía dormir más temprano. Manifiestan que desde inicios de
este año está durmiendo pasado la medianoche.
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
“Sé que debo mejorar, sé que soy culpable de lo que está pasando, debo
aprender a controlar mis emociones y también mi horario de sueño”.

XV. VIVIENDA
Propia. Construcción de material noble, cuenta con los servicios de luz, agua,
desagüe, cable e internet.

XVI. CAMBIOS DE RESIDENCIA Y VIAJES

Siempre ha residido en Lima. Desde el año y 9 meses vive en la casa propia,
antes lo hacía en casa de hermana de madre. Durante 2 años (2014-2015)
vivió en casa de padrastro con toda la familia por motivo de construcción de
casa con material.
Realizó viajes a Huancayo en paseo familiar. Cuando tenía aprox. 9 años un tío
paterno le llevó a Chimbote por una semana para hacerlo conocer a la familia
de su padre biológico.

XVII. EXAMEN FÍSICO

a. FUNCIONES VITALES
 FC: 72 x’  PESO: 59.5 kg
 FR: 19 x’  TALLA: 1.75 m
 PA: 100/60mmHg IMC: 19.1

b. EXAMEN REGIONAL
 Paciente en cama, en decúbito dorsal activo, ventilando
espontáneamente, en AREG, AREH, aliño conservado.
 PIEL: Tibia, hidratada, elástica, llenado cap < 2”.
 TCSC: Tejido adiposo conservado, no edemas.
 C y C: Normocéfalo, no masas palpables.
 T y P: MV pasa bien por ambos campos pulmonares, no rales.
 CV: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos.
 Abdomen: Plano, blando, depresible, RHA (++/+++), no masas, no
doloroso a la palpación.
 GU: PPL (-) PRU(-)
 SN: Lúcido, orientado en persona, espacio y tiempo, no signos
meníngeos, no signos de focalización. Fuerza muscular conservada.
 OM: Rangos articulares conservados.
XVIII. EXAMEN MENTAL
 CONSIDERACIONES GENERALES:

CIRCUNSTANCIAS DEL EXAMEN:

Realizado en sala de hospitalización de Psiquiatría Infanto Juvenil, en 02
sesiones de 45 minutos aproximadamente.
Fuentes de información: Paciente, observación directa de su conducta, madre,
reporte de enfermería.

ASPECTO GENERAL:
Adolescente varón que aparenta su edad con adecuado estado de higiene y
aliño personal, viste con ropa acorde a la estación (pijama). Marcha y postura
adecuadas.

CONDUCTA DURANTE ENTREVISTA:

Colabora adecuadamente durante toda la entrevista, inicialmente con cierta
somnolencia por efecto medicamentoso, luego mantiene adecuada atención.

 PROCESOS PARCIALES:

a. Conciencia: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Conciencia del

yo: conservada. conciencia parcial de enfermedad mental.
b. Atención: amplitud y umbral conservados.
c. Percepción: Niega pseudopercepciones. Niega distorsiones de su imagen
corporal.
d. Pensamiento: Lógico, coherente, organizado, de curso adecuado, no
presenta delusiones. No ideación suicida.
e. Inteligencia: Capacidad de juicio, análisis y síntesis conservadas.
Capacidad de abstracción disminuida.
f. Memoria: Memoria de evocación y fijación conservadas.
g. Afectividad: ánimo disminuido, sentimientos de culpa y de soledad, con
autorreproches y leve-moderada irritabilidad. Hay resonancia afectiva.
h. Conación: Hipobulia, disminución de interés en varios aspectos, con cierta
anhedonia, bajo control de impulsos.
i. Instinto: Energía vital disminuida, apetito conservado, insomnio de inicio.
Instinto de conservación adecuado.

XIX. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

a. EJE I:
 Trastorno disocial depresivo (F92.0)
 TDAH (F90.0)
 b. EJE II:
 No evidencia alteraciones del desarrollo psicológico.

c. EJE III:
 No impresiona déficit cognitivo.

d. EJE IV:
 No se evidencia patología médica o psicosomática.

e. EJE V:
Situaciones psicosociales anómalas:
 Comunicación intrafamiliar inadecuada.
 Control paternal inadecuado.

f. EJE VI:
 Escala de evaluación global: 55/100.

XX. PLAN DE TRABAJO

a. Hospitalización total.
b. Terapia psicofarmacológica.
c. Exámenes auxiliares: Hemograma, perfil bioquímico, perfil hepático,
examen de orina, perfil tiroideo, perfil lipídico.
d. Terapia individual y familiar.
e. Evaluación social.