UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE GINECOLOGÍA

TEMA: VIH Y EMBARAZO

INTRODUCCIÓN:
• Pruebas para la infección por VIH
• Cesárea (cuando corresponda)
• Evitación de la lactancia materna, cuando sea posible.

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN EL EMBARAZO

• Reducción de la transmisión perinatal
• Tratamiento de la enfermedad materna de VIH
• Independientemente del recuento de CD4 o del número
de copias de RNM de VIH en plasma.

Combinación de preparto materno, intraparto materno y profilaxis infantil

Viremia por VIH y riesgo de infección infantil
• Disminución de los niveles de ARN del VIH materno
(menos de 1000 copias/ml)

• Uso de TAR para una supresión viral completa.

• Mujeres con una carga viral muy baja aún pueden

transmitir VIH a sus bebés.
Eficacia del TARV en la prevención de la
transmisión.
Régimen de Estrategia de 3 TARV antes del
combinación partes embarazo
Más efectiva que
la administración Más efectiva que
Más efectivo que
de cuando se
el régimen de un
medicamentos empieza a fines
solo fármaco
solo intraparto del embarazo
y/o posparto
CUANDO INICIAR TARV DURANTE EL
EMBARAZO
• Tan pronto como se diagnostique VIH o tan pronto como se
diagnostique el embarazo.
• Pruebas de resistencia a los medicamentos
Cohorte de 671 mujeres embarazadas sin tratamiento previo, iniciaron TARV durante el embarazo.

Carga viral detectable (mas de 400 copias/ml), en el 24%. Inicio de TRAV en trecer tirmestre

Un estudio de 8075 mujeres con TRAV antes del parto en Francia entre 2000 y 2011: Tasa de transmisión del 0.7%

0.2% antes de la concepción: 0.4% primer trimestre: 0.9% segundo trimestre; 2.2% tercer trimestre

Iniciación tardía del TARV puede ser menos efectiva para reducir la transmisión del VIH en el útero.
Más allá de las 28 semanas, es posible que el ARN del VIH no se suprima por completo al momento del parto.
 SELECCIÓN Y GESTIÓN ANTIRRETROVÍRICA
Principios generales
Perfil de resistencia del virus, seguridad y eficacia, conveniencia, adherencia, interacciones
medicamentosas, datos farmacocinéticos del embarazo.
Régimen similar que para pacientes no gestantes.

Elvitegravir-cobicistat, estavudina, didanosina o dosis completa de ritonavir, no son preferidos durante el

embarazo.

Mayor dosificación o refuerzos de ceirtos mediacmentos (inhibidores de la proteasa)

Prueba de resistencia a los medicamentos
ARN del VIH detectable

Iniciar el TARV antes de recibir los resultados de la prueba de resistencia

Particularmente necesario si la madre acude tarde a la asistencia

Puede no ser factible si la carga viral es baja menos de 500 a 1000 copias / ml
 Enfoque para poblaciones específicas
Sin tratamiento • Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, con un
inhibidor de proteasa o un inhibidor de integrasa como tercer fármaco.
previo

• Tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina (TDF-FTC o la TDF-lamivudina

Seleccionar los intercambiable) y abacavir-lamivudina.

NRTI • TDF-FTC, a menos tenga insuficiencia renal, y deba usarse abacavir-

lamivudina

Selección del tercer • Inhibidores de proetesa, a menos que exista el riesgo de parto prematuro.
• Atazanavir-ritonavir es una buena opción de inhibidor de la proteasa
medicamento porque se administra una vez al día
 En tratamiento con TARV con supresión viral

Supresión viral con TARV iniciado antes del embarazo

deberían continuar su régimen actual durante el
Dolutegravir : Posible mayor riesgo de defectos del tubo
embarazo, siempre que lo toleren, incluso si los agentes
neural en el momento de la concepción.
no son uno de los medicamentos antirretrovirales
preferidos para uso durante el embarazo Estavudina, didanosina, y dosis completa de ritonavir, no
• La principal excepción a este enfoque es elvitegravir-cobicistat
deben continuarse durante el embarazo
En tratamiento con TARV sin supresión viral.

Preguntar al paciente sobre su nivel de adherencia al tratamiento

Pruebas de resistencia a los medicamentos: Agentes no preferidos pueden

ser justificados

Respuesta virológica debe ser monitoreada cuidadosamente.

Viremia detectable al final del embarazo
Mujeres con una carga viral alta que inician TARV tarde en el embarazo
pueden estar en mayor riesgo de transmisión si no se puede lograr la
supresión viral al momento del parto

Adición de raltegravir al régimen inicial: disminuye la carga viral en 2 semanas

Solo en casos especiales

La selección del régimen para la mujer que se presenta al final del embarazo es la
misma que para otras mujeres embarazadas sin tratamiento previo o con experiencia
Agentes antirretrovirales preferidos:

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

Tenofovir disoproxil fumarato-emtricitabina (TDF-FTC) o tenofovir

disoproxil fumarato-lamivudina (TDF-3TC):

Combinaciones bien toleradas y comúnmente Esta combinación es preferida en mujeres con

usadas en poblaciones no embarazadas. coinfección por el virus de la hepatitis B

Abacavir-lamivudina (ABC-3TC):

Puede usarse en pacientes con

insuficiencia renal.
 INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Ritonavir-Atazanavir:

Debido a cambios farmacocinéticos Una mayor dosis durante el segundo y tercer

durante el embarazo trimestre puede estar justificada.

Ritonavir-Darunavir:

Debido a los bajos niveles mínimos con dosis de una vez al día,
especialmente para pacientes con experiencia en el tratamiento.
Se administra cada uno dos veces al
día durante el embarazo

Algunos expertos consideran que la exposición a los Diabetes

inhibidores de la proteasa es un factor de riesgo para la Gestacional
intolerancia a la glucosa
 INHIBIDORES DE LA INTEGRASA
Raltegravir:

Si las interacciones medicamentosas o la Útil mujeres que se presentaron al final del

toxicidad impiden el uso de otros agentes embarazo ya que puede reducir rápidamente la
preferidos. carga viral.

AGENTES ALTERNATIVOS

Aquellos que han demostrado eficacia virológica o han sido bien estudiado en el embarazo pero por lo demás tienen
ciertos inconvenientes.

Zidovudina-lamivudina (ZDV-3TC):

Ensayos han demostrado su seguridad en el Alternativo debido a los efectos adversos

embarazo y eficacia en la reducción del riesgo asociados (por ejemplo, anemia , dolor de cabeza)
de transmisión perinatal del VIH y la necesidad de dosificar dos veces al día.
Lopinavir potenciado con ritonavir:
La necesidad de dosificar dos veces al día
durante el embarazo y los efectos adversos
Inhibidor alternativo de la proteasa limitan su uso.

Dolutegravir:

Los datos en el embarazo siguen siendo relativamente

Inhibidor de la integrasa alternativo
limitados.

Agentes con datos insuficientes: No se han evaluado bien en la paciente embarazada.

pueden ser necesarios si el virus es resistente a los

medicamentos o tiene otras razones que impidan su Tenofovir, Etravirina , Maraviroc,
uso Alafenamida, Elvitegravir .

No se recomienda:
Datos sugieren una disminución en los niveles del fármaco
Elvitegravir y Cobicistat durante el tercer trimestre con un riesgo asociado de
pérdida de supresión virológica
Complicaciones y resultados del embarazo con uso
antirretroviral:

Pequeño aumento en el riesgo de Parto Prematuro y

Deterioro del Crecimiento Fetal con el uso de agentes Datos de los estudios
antirretrovirales (inhibidores de la proteasa) son contradictorios.

MANEJO DE INTRAPARTO

Modo de parto :

Incidencia general de transmisión del VIH es

Mujeres con ARN VIH baja independientemente del modo de parto o
≤1000 copias / ml en TAR la duración de la ruptura de la membrana,

Mujeres cuyas cargas virales

Se recomienda parto por Cesárea a las 38
permanecen >1000 copias / ml
semanas, antes de la probabilidad de inicio del
antes de las 38 semanas
parto y la ruptura de membranas
Rotura prematura de membranas
prematura
cuando la ruptura de la membrana ocurre antes de las 37
semanas de gestación, las decisiones sobre el momento del
parto deben basarse en las mejores prácticas obstétricas,
teniendo en cuenta los riesgos de prematuridad del bebé

La administración de corticosteroides prenatales para

acelerar la madurez pulmonar fetal se debe
administrar si es apropiado, ya que no existen datos
que sugieran que estas recomendaciones deben ser
alteradas para las mujeres infectadas con el VIH.
Antirretrovirales intraparto
Las mujeres deben continuar tomando su régimen de
TARV tanto como sea posible durante el trabajo de parto
y parto o el parto programado por cesárea

La administración adicional de zidovudina por vía

intravenosa depende de la carga viral materna del
VIH cerca del momento del parto
Para las mujeres infectadas por VIH que reciben ARV con ARN de
VIH ≤ 1000 copias / ml consistentemente al final del embarazo y
cerca del momento del parto y sin preocupaciones con respecto
a la adherencia o resistencia al régimen

para mujeres con VIH ARN> 1000 copias / ml cerca del parto, posible
adherencia deficiente, o niveles desconocidos de ARN del VIH, se
recomienda la administración intravenosa de zidovudina

Para las mujeres programadas para el parto por cesárea con ARN
del VIH> 1.000copias / ml, la zidovudina intravenosa debe
administrarse tres horas antes del parto por cesárea.
PROFILAXIS INFANTIL
todos los bebés nacidos de madres infectadas
con VIH reciban una profilaxis antirretroviral
después de la exposición después del
nacimiento para disminuir el riesgo de contraer
el VIH.
MADRES CON SUPRESIÓN VIRAL (≤1000 COPIAS
/ ML)
el riesgo de infección por VIH es bajo para los
bebés nacidos de madres que reciben TARV y
que alcanzaron un nivel viral ≤1000 copias / ml
al momento del parto.
es apropiado de cuatro a seis semanas de
profilaxis con zidovudina
Madres sin supresión viral (> 1.000 copias /
mL)
Los niños deben recibir profilaxis de
combinación antirretroviral si sus madres
no han recibido ninguna ART durante el
embarazo,
Las opciones para la profilaxis combinada
incluyen dos medicamentos ( zidovudina
más tres dosis de nevirapina en dosis
profilácticas administradas dentro de las 48
horas posteriores al nacimiento.

El riesgo de transmisión puede ser mayor en

mujeres que tienen cargas virales bajas pero
detectables y algún otro factor de riesgo para la
transmisión.
Madres con estado de VIH desconocido

Para el bebé cuyo estado serológico respecto de

la madre es desconocido después del parto, se
recomienda realizar pruebas rápidas de VIH a la
madre o al bebé con una combinación de análisis
antígeno-anticuerpo

La profilaxis antirretroviral combinada para lactantes

de alto riesgo debe iniciarse inmediatamente si la
prueba rápida es positiva, mientras se espera una
prueba confirmatoria de VIH
Seguridad farmacológica y farmacología
neonatales
Las recomendaciones de dosificación adecuadas en neonatos
están disponibles solo para zidovudina , lamivudina , nevirapina
y nelfinavir

En recién nacidos prematuros, solo

para zidovudina y nevirapina

La mayoría de los datos farmacocinéticos disponibles

para nevirapina son para dosis menores de profilaxis
en comparación con la dosis a nivel de tratamiento,
CONTINUACIÓN POSTPARTO DE AGENTES
ANTIRRETROVIRALES
En el período posparto, la adherencia a un régimen
antirretroviral puede ser particularmente difícil

Para las mujeres que continúen el posparto con TAR, la modificación del
régimen puede ser apropiada si los factores relacionados con el
embarazo llevaron a la selección de un régimen de TAR que contiene
agentes que de otra manera no se utilizarían debido a toxicidad o
conveniencia a largo plazo