INMUNIZACIÓN ACTIVA

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vacunados como podrían serlo las vacunas vivas atenuadas. No obstante, solo la administración
de la vacuna oral contra el virus de la polio (OPV), que ya no cuenta con certificación ni se
recomienda su uso en Estados Unidos, está contraindicada para una persona que viva en la
misma casa que una persona inmunosuprimida.
Se deben cumplir las recomendaciones de dosis, almacenamiento y manipulación de
las vacunas (ver Manipulación y almacenamiento de las vacunas, pág. 20), vía y técnica de
administración (ver Administración de vacunas, pág. 26), y calendarios de vacunación para
una inmunización predecible y eficaz (ver los capítulos específicos a cada enfermedad en la
Sección 3). El cumplimiento de las pautas recomendadas es fundamental para el éxito de las
prácticas de vacunación, tanto a nivel individual como social.

Ingredientes de las vacunas

Los constituyentes principales de una vacuna se enumeran en el prospecto del envase. Como
parte del proceso de certificación, la FDA tiene en cuenta todos los ingredientes de una vacuna:
el antígeno/inmunogen, así como también los aditivos de la vacuna que tienen propósitos
específicos (p. ej. estabilizadores que protegen la integridad de la vacuna, conservantes que
impiden el crecimiento de bacterias u hongos y componentes residuales del proceso de
elaboración) (www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/additives.htm y www.cdc.gov/
vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/excipient-table-2.pdf).

Antígenos/inmunogenes inmunizantes activos

Algunas vacunas consisten en un solo antígeno que es un constituyente altamente definido (p. ej.,
toxoide tetánico o diftérico). Otras vacunas consisten en varios antígenos, que pueden variar
mucho en cuanto a su composición química, estructura y número (p. ej., los componentes de
pertussis acelular, las vacunas conjugadas de proteínas neumocócicas y meningocócicas y las
vacunas contra el virus del papiloma humano [HPV]). Otras vacunas contienen virus vivos
atenuados (p. ej., sarampión-paperas-rubéola [MMR], sarampión-paperas-rubéola-varicela
[MMRV], varicela, virus de la polio de administración oral [OPV], vacuna contra la gripe de
virus vivos atenuados [LAIV], vacuna contra el rotavirus de administración oral), virus muertos
o fracciones de ellos (p. ej., vacunas contra el virus de la polio inactivado mejorado [IPV], la
hepatitis A y la gripe inactivadas), o proteínas virales recombinadas (p. ej., vacuna contra la
hepatitis B, el virus del papiloma humano [HPV] y la vacuna contra la gripe 1, FluBlok [Protein
Sciences Corp, Meriden, CT]).

Agentes de conjugación
Las vacunas a base de polisacáridos bacterianos (vacunas contra Haemophilus influenzae tipo b [Hib],
neumocócica y meningocócica) tienen inmunogenia limitada en niños menores de 18 meses y
no inducen memoria inmunitaria. A fin de superar estas limitaciones y facilitar el procesamiento
de los polisacáridos por parte de las células presentadoras de antígenos, los antígenos de las
vacunas están conjugados químicamente para un portador de proteínas con potencial inmunitario
comprobado (p. ej. toxoide tetánico, variante no tóxica de la toxina diftérica, complejo de proteína
de membrana externa meningocócica) para mejorar la respuesta inmunitaria.

Aditivos de vacunas
Los aditivos de vacunas son sustancias que se agregan a una vacuna con un fin específico:
adyuvantes, conservantes y estabilizadores. Pueden ocurrir reacciones alérgicas si el receptor
es sensible a uno o más de estos aditivos. Cuando sea posible, se deben prever estas reacciones
evaluando atentamente para detectar una alergia conocida a los componentes específicos de
la vacuna. La gelatina porcina, un agente estabilizante usado en varias vacunas, es el aditivo

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con más probabilidades de inducir una reacción alérgica. Hay formularios estandarizados
disponibles para ayudar a los profesionales clínicos en la evaluación de alergias y otras posibles
contraindicaciones para la vacunación (www.immunize.org/catg.d/p4060.pdf).
Adyuvantes. Proveniente de la palabra en latín que significa “ayudar”, los adyuvantes son
materiales que se agregan a una vacuna para mejorar la respuesta inmunitaria al antígeno.
Las sales de aluminio, los adyuvantes usados con más frecuencia, se han utilizado en vacunas
durante más de 80 años, conteniendo microorganismos inactivos o toxoides (p. ej. la vacuna
de la hepatitis B y los toxoides diftéricos y tetánicos). Pese a su efecto clínico bien conocido, su
mecanismo de acción de estimulación de una respuesta inmunitaria a través de la liberación de
citocina no se había demostrado hasta hace poco. Los nuevos adyuvantes incluyen moléculas
que estimulan respuestas inmunitarias innatas para reforzar la inmunogenia de los antígenos de
las vacunas (p. ej., el lípido A monofosforil desacilado más hidróxido de aluminio [ASO4], como
se usa en la vacuna HPV2) o emulsiones de aceite en agua (MF59 y ASO3, sin certificación
para ser usados en Estados Unidos) que, al mejorar la respuesta inmunitaria a los antígenos de
la gripe, tienen además el beneficio de preservar al antígeno permitiendo así que haya más dosis
de vacuna a disposición de más personas cuando se necesita una gran cantidad de dosis (p. ej.,
gripe pandémica).
Conservantes. Los conservantes se agregan a viales de dosis múltiples para evitar el
crecimiento de bacterias u hongos que pudieran ser introducidos en la vacuna durante su uso.
En algunos casos, los conservantes se usan durante el proceso de elaboración de la vacuna
para inhibir el crecimiento de los microbios, lo que puede dejar cantidades residuales en el
producto final.
El timerosal ha sido el conservante usado con más frecuencia en las vacunas. En uso desde
la década de 1930, el timerosal se agrega a viales de vacunas de dosis múltiples específicamente
para destruir o inhibir el crecimiento de microorganismos que, inadvertidamente, pudieran
contaminar el vial con las reiteradas penetraciones para extraer una dosis. No obstante, al
cambiar a formulaciones de dosis únicas, todas las vacunas recomendadas como rutina para
bebés y niños en los Estados Unidos están ahora disponibles únicamente como formulaciones
libres de conservantes (p. ej. libres de timerosal) o solo contienen solamente cantidades
residuales de timerosal. La única excepción son las vacunas contra la gripe de virus inactivados
en viales de dosis múltiples, que contienen timerosal por sus propiedades antimicrobianas y
conservantes. Esta preparación en dosis múltiples se produce para satisfacer las necesidades
de los profesionales que a menudo prefieren esta formulación, porque ocupa menos espacio
en los refrigeradores y se cree que es más eficiente en el entorno clínico dada la cantidad de
vacunas contra la gripe que se administran a principios del otoño, entre el momento en que
las vacunas se ponen a disposición y el inicio de la temporada de gripe. Las vacunas contra
la gripe de virus inactivados para uso pediátrico están disponibles como formulación libre de
timerosal, formulación con cantidades residuales de timerosal y formulación con timerosal. La
información sobre el contenido de timerosal en las vacunas está disponible en la FDA(www.
fda.gov/cber/vaccine/thimerosal.htm). El timerosal ha sido ampliamente estudiado y
se asocia solamente con reacciones alérgicas u otros eventos adversos excepcionales y leves. Hay
revisiones independientes de seguridad del Instituto de Medicina con respecto a las vacunas
que contienen timerosal así como también información sobre vacunas y autismo disponibles
en (www.iom.edu/Reports/2004/Immunization-Safety-Review-Vaccines-and-
Autism.aspx). Los únicos agentes biológicos que no son vacunas y contienen timerosal
que se producen y distribuyen en los Estados Unidos son determinadas antiveninas. La
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) no contiene timerosal ni otros conservadores, y ninguno de
los productos de la inmunoglobulina anti D Rho (humana) contiene timerosal (www.fda.gov/
BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/BloodSafety/ucm095529.htm).

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En circunstancias en las que se necesitan conservantes y el timerosal ha demostrado afectar

la potencia de la vacuna, se han usado conservantes alternativos (p. ej. 2-fenoxietanol en la
IPV y fenol en la vacuna neumocócica 23-valente). Una revisión reciente de conservantes
de vacunas, realizada por la Organización Mundial de la Salud, resaltó que los conservantes
alternativos, como el 2-fenoxietanol, tienen una eficacia antimicrobiana variable en algunas
formulaciones. Además, al igual que ocurre con muchos ingredientes, el 2-fenoxietanol tiene
distintas compatibilidades con distintos antígenos y podría afectar la inmunogenia, estabilidad
y perfil de seguridad de una vacuna, lo cual subraya el requisito de estudiar cada formulación
para determinar su seguridad e inmunogenia (www.who.int/biologicals/Report_
THIOMERSAL_WHO_Mtg_3-4_April_2012.pdf). El esfuerzo por eliminar el timerosal
(etilmercurio) de las vacunas estuvo impulsado, en gran parte, por la preocupación inicial acerca
de la toxicidad del metilmercurio, un compuesto con contenido de mercurio no relacionado
con el timerosal, y una serie de estudios posteriores no respaldó el vínculo entre la exposición
al timerosal y trastornos del neurodesarrollo, incluyendo el autismo. Queda muy claro que el
uso de timerosal en vacunas no expone a los receptores de las vacunas a un mayor riesgo de
padecer problemas de neurodesarrollo. De manera abrumadora, la evidencia recabada durante
los últimos 15 años ha fracasado en su intento de obtener alguna evidencia de daño proveniente
de las vacunas con timerosal: decenas de estudios de países de todo el mundo han examinado
la seguridad de las vacunas con timerosal y no encontraron ningún elemento nocivo. Incluso
en Estados Unidos, tener la opción de incluir timerosal podría ser esencial para el manejo de
emergencias y la necesidad de aumentar rápidamente el suministro y la administración de
vacunas, tal como ocurre durante una pandemia grave de gripe.
No obstante, el timerosal como conservante sigue siendo un componente importante
de muchas vacunas que se usan en países de recursos limitados, en particular debido al uso
generalizado de viales de dosis múltiples en programas de vacunación globales. Los viales
de varias dosis ofrecen una serie de elementos eficientes en entornos de recursos limitados,
entre ellos costo, almacenamiento, requisitos de la cadena de frío y eliminación de residuos.
No obstante, el múltiple reingreso de agujas en viales de dosis múltiples aumenta el riesgo de
contaminación microbiana, lo que impulsa el uso de timerosal en viales de dosis múltiples en
entornos de recursos limitados. En la defensa de la salud de todos los niños, la AAP respalda
enfáticamente los esfuerzos de vacunación globales y reconoce que estos programas confían en
los viales de varias dosis, que requieren de un conservante a fin de garantizar la seguridad de
la vacuna. Una evaluación reciente de la OMS respaldó el uso continuado de las vacunas con
timerosal y observó que la vacunación evita alrededor de 2 millones y medio de muertes por
año en todo el mundo (www.who.int/biologicals/Report_THIMEROSAL_WHO_
Mtg_3-4_April_2012.pdf). La preponderancia de la evidencia disponible ha fracasado en
el intento de demostrar los daños asociados con el timerosal en las vacunas. Por consiguiente,
la AAP extiende su más férreo respaldo a las recomendaciones recientes del Grupo Asesor
Estratégico de Expertos en Vacunación respecto a continuar usando timerosal en el suministro
global de vacunas (www.who.int/wer/2012/wer8721.pdf).
Hay más información sobre el timerosal en las vacunas disponible en (www.fda.gov/
BiologicsBloodVaccines/Vaccines/QuestionsaboutVaccines/ucm070430.htm y
www.cdc.gov/vaccinesafety/Concerns/thimerosal/index.html).
Estabilizantes. Los estabilizantes se agregan a las vacunas para asegurar que su potencia no
resulte afectada por condiciones adversas durante el proceso de elaboración (p. ej. liofilización)
o durante el transporte y el almacenamiento (p. ej. pasaje por temperaturas tibias). Entre los
estabilizantes que se suelen agregar a las vacunas con este fin se incluyen azúcares (sacarosa o
lactosa), aminoácidos (p. ej. glicina) o proteínas (p. ej. gelatina).

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 20 INMUNIZACIÓN ACTIVA

Otros ingredientes
Si bien los pasos del proceso de elaboración están diseñados para eliminar los constituyentes no
esenciales (formaldehído, glutaraldehído, antibióticos y componentes bacterianos o de cultivo
celular), es posible que queden pequeñas cantidades residuales en el producto final. Dichos
ingredientes se mencionan en la etiqueta del envase.

Líquido de suspensión
Generalmente se utilizan agua estéril o solución salina para inyección como vehículo o líquido
de suspensión para la vacuna. Algunos productos de vacunas usan líquidos de suspensión más
complejos, como líquido de cultivo tisular, que pueden contener proteínas u otros constituyentes
derivados del medio de crecimiento o del sistema biológico donde se produce la vacuna (p. ej.,
antígenos de huevo, gelatina o antígenos derivados de cultivos celulares). Estos también se tienen
en cuenta en el proceso de certificación.

AGENTES ANTIMICROBIANOS
Algunas vacunas contienen cantidades residuales de neomicina, polimixina B o estreptomicina.
No hay presencia de penicilinas, cefalosporinas ni fluoroquinolonas en las vacunas.

Manipulación y almacenamiento de las vacunas

Para que las vacunas tengan una eficacia óptima, deben almacenarse correctamente desde el
momento de su elaboración hasta su administración. Los vacunadores son responsables del
almacenamiento y la manipulación adecuados desde el momento en que la vacuna llega a sus
instalaciones hasta la administración de la misma. Todo el personal debe tener conocimiento de
la importancia del almacenamiento y la manipulación adecuados de las vacunas.
Debe haber un plan de almacenamiento y manipulación escrito, específico para cada
vacuna, a disposición de todos los miembros del personal para que lo tomen como referencia,
y se debe mantener sobre o cerca de la unidad utilizada para almacenar las vacunas. Este plan
debe actualizarse anualmente. Debe detallar tanto el manejo de rutina de las vacunas como las
medidas de emergencia para la recuperación y el almacenamiento de vacunas.
La mayoría de las vacunas están diseñadas para su óptimo almacenamiento entre 2 °C
y 8 °C (35 °F y 46 °F); dichas vacunas se denominan “vacunas refrigeradas”. De las vacunas
habitualmente utilizadas en consultorios pediátricos, solo las que contienen el virus de la varicela
deben almacenarse congeladas entre –50 °C y –15 °C (–58 °F y +5 °F). Estas se denominan
“vacunas de congelador”. Hay solo 1 vacuna, la MMR, que puede almacenarse en cualquier
lugar con un rango de temperatura segura de entre –50 °C y 8 °C (–58 °F y +46 °F).
Es fundamental tener mucho cuidado de evitar exponer a las “vacunas refrigeradas”
a temperaturas de congelación, incluso durante períodos breves. Dicha exposición puede
comprometer la integridad de la vacuna refrigerada, incluso sin generar cristales de hielo u
otros cambios en la apariencia física de la vacuna. La inspección visual no puede detectar en
forma confiable a una vacuna que haya resultado destruida por exposición a la congelación;
por consiguiente, solo el control minucioso de las temperaturas utilizadas para almacenar
estas vacunas permitirá la identificación de vacunas potencialmente alteradas. Se recomienda
configurar los refrigeradores de modo que mantengan una temperatura de 5 °C (40 °F) para el
almacenamiento de estas vacunas.
Las “vacunas refrigeradas” pueden tolerar una exposición limitada a temperaturas elevadas,
pero hay que tener cuidado de mantener temperaturas de almacenamiento dentro de los rangos
aprobados de temperatura segura de almacenamiento.

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