DATOS DE FILIACION

 Nombres y apellidos: NN
 Edad: 59
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestizo
 Ocupación: pescador y albañil
 Numero de Historia Clinica: 0910946300
 Fecha de Nacimiento:1957/10/20
 Lugar de nacimiento: Guayas- Guayaquil
 Lugar de procedencia: Guayaquil
 Residencias actuales y anteriores: Isla Puna – Barrio Lindo
 Estado Civil: Soltero
 Instrucción: Primaria
 Número de hijos: 3
 Fecha de Admisión: 26 de Abril del 2016
 Fecha de ingreso hospitalización: 26 de Abril del 2016
 Fecha de HC: 1 de Julio del 2016
MOTIVO DE INGRESO
 Tos
 Alza termica
 Disnea
 Melena
 Ulcera perianal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 54 años de edad cursa con 63
dias de hospitalizacion, con cc de +-1mes
evolución:alza termica no cuantificable, perdida de
peso, disnea, melena y ulcera perianal, durante su
estadía en hospitalización continua con su cc a
excepcion de la fiebre y la disnea, llegando a una
proctorragia y a una fistula anorrectal, se coloca un
CVC para su medicacion y se realiza su cambio el
18/05/16, posterior a esto el paciente presenta
nuevamente fiebre 1 semana despues de la colocación
CVC, induraccion,por los que se pide su retiro el
26/05/2016 y un cultivo de punta de cateter.

Paciente al momento se encuentra hemodinamicamente

estable de acuerdo a su cuadro evolutivo se encuentra
afebril responde a estimulos y a ciertas ordenes, hace
3 semanas no presenta sangrado digestivo, ni
proctorragia, testiculo izq con masa, ulcera anal
granulando
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
No refiere

 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Familiar refiere :
 VIH desde enero del 2016 familiar refiere que NO
recibe tratamiento ARV y
 Enterocolitis por Tuberculosis con BDK +
(30/03/2016)

 ANTECEDENTES QUIRURGICOS PERSONALES

Colostomia (24/06/2016)

 ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS
 No refiere
 HABITOS
 Café: +
 Alcohol: -
 Drogas: -
 Fármacos: -
 Tabaquismo: -

 ENCUESTA SOCIAL
 Alimentación: dieta balanceada

 VIVIENDA
 Numero personas: 3 personas
 Ventilación: si
 Tipo de construcción: cemento
 Animales domésticos: no
 EXAMEN FISICO
Paciente de sexo masculino de 54 años de edad en
momentos conectado y en otros desorientada en
tiempo y espacio no colabora con el interrogatorio la
cual presenta fascie intranquila algo dolorosa
posición decúbito dorsal actitud activa no electiva,
responde a estimulo verbal focaliza estimulos
dolorosos, presenta caquexia
 Piel: trigueña
 Actitud o postura: decúbito dorsal actitud activa no
electiva
 Fascie: intranquila
 Marcha y movimientos: no puede mantenerse de pie
en posición acostada realiza movimientos de
miembros superiores e inferiores
 Cabello: buena implantación, abundante cabello
 Uñas: cortas y coloración normal
 INSPECCION REGIONAL
CABEZA
 Cráneo: normocefalo
 Nariz: mediana más larga que ancha
 Ojos: simétricos
 Orejas: medianas buena implantación
 Cuello: simétrico sin adenopatias palpables
 Extremidades superiores: simétricas
 Extremidades inferiores: simétricas
 Abdomen: blando depresible no doloroso con
presencia de colostomia
 Tórax : simétrico campos pulmonares ventilados y
ruidos cardiacos rítmicos
 SIGNOS VITALES AL REALIZAR HC

Frecuencia Respiratoria: 19 x min

Tipo de Respiración: espontanea
Frecuencia Cardiaca:111
Saturacion:98%
Presión Arterial: 110/70mmhg
Temperatura: 37
Pulso : 72
ENTEROCOLITIS POR TB

INFECCION POR PUNTA DE CATETER