CASO CLÍNICO 9

Alburuqueque Estrada, Néstor

Bustamante Núñez, Lupe
Cervera Varías, Cristhian
Fernández Arévalo, Víctor
Guevara Llerena, Marisol
 CASO CLÍNICO
Varón de 56 años, procedente de Bagua Grande. Ingresa al Servicio de Emergencia el 03/05/2017, con un tiempo
de enfermedad de 20 días, caracterizado por sensación de alza térmica no cuantificada a predominio nocturno, y
malestar general. Tres días antes del ingreso presentó náuseas, vómitos, palidez e ictericia. Niega tos, diarreas, y
dolor abdominal.

EXAMEN FÍSICO:
PA: 90/50 mmHg.
FC: 120 latidos/min.
FR: 28 respiraciones/ minuto.
T: 38,5 °C (oral).
Paciente en REG, MEH, REN, orientado, facies dolorosa (refiere dolor intenso en hombro
izquierdo), sudoroso, quejumbroso, ventilando espontáneamente.
Piel: caliente, poco hidratada, ictericia en escleras y piel (++/+++), palidez (++/+++).
• Linfáticos: adenopatías retrocervicales bilaterales de aprox. 0,5-1 cm,
móviles, blandos, no dolorosos, adenopatías inguinales de +/- 1,5 cm
de diámetro de similares características a las anteriores.
• Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos
hemitórax.
• Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no
soplos.
• Abdomen: blando, depresible, dolor a palpación profunda difuso, a
predominio de hipocondrio derecho, hígado a 6 cm debajo de reborde
costal derecho, spam hepático de 13 cm; bazo no palpable, signo de
Murphy positivo.
• Sistema neurológico: Glasgow de 15 puntos.
• Resto del examen físico sin alteraciones.
LABORATORIO AL INGRESO:
• Hb: 11,8 mg/dL
• Glucosa: 102 mg/dL
• Reticulocitos: 3%
• Test de Coombs directo negativo.
• Anticuerpos para hepatitis B y C no reactivo.
• Perfil coagulación normal.
• Electrolitos seriados dentro de límites normales
La radiografía de tórax se informó como normal.
En los tres primeros días de hospitalizado se observó deterioro progresivo del estado
general, mialgias generalizadas exacerbadas a la palpación, severa palidez e ictericia
que fue incrementando. Se evidencia caída marcada y persistente de los niveles de
hemoglobina, llegando a nivel de anemia severa (Hb: 6,7 g/dL), duplicación de los
niveles leucocitarios en solo un día (leucocitosis severa) con desviación izquierda y
proteína C reactiva elevada. Se envían muestras de sangre a los laboratorios del INS, que
luego resultaron positivas para Bartonella bacilliformis en coloración Giemsa.
• Posteriormente se reciben los resultados de cultivo positivos para
dicho agente. Dada la evolución tórpida y la persistencia de la fiebre y
el deterioro clínico del paciente, se investigó infecciones sobre
agregadas con las siguientes pruebas: aglutinaciones (tífico, paratífico
y brucela); hemocultivos repetidos en dos ocasiones, urocultivo y
mielocultivo, todos resultaron negativos, pero la microaglutinación
resultó positiva en título 1/600 para Leptospira pomona.
• En la evolución se evidenció mejoría tanto en patrones clínicos como
bioquímicos normalizándose gradualmente los niveles de urea y
creatinina. Se transfundió dos paquetes globulares y se instauró el
tratamiento antibiótico específico (ceftriaxona y ciprofloxacino), y
luego de 10 días, es dado de alta
 CUESTIONARIO

1.¿Cuáles son los factores de

riesgo para desarrollar
leptospirosis?
Directa: sangre , tejidos y
orina de animales
infectados
Principales factores de riesgo se
encuentran en relación con las
actividades ocupacionales y /o
recreativas, sociales y
exposición en el hogar.
Indirecta: contacto con
agua o tierra contaminada
con la orina de los
animales infectados
 Exposición Exposición
Exposición en el Recreativa
ocupacional: Hogar:
• Contacto en el
hogar con • Participantes en
• Veterinarios
mascotas actividades
• Ganaderos infectadas. recreativas: (natación,
• Trabajadores de • Contacto con navegación, canotaje,
mataderos patios con charcos navegación en balsa,
contaminados con explorando cuevas,
• Carniceros orina de animales
pesca)
• Cazadores infectados, tales
• Agricultores como perros,
cerdos o ratas Excursionistas: Agua
• Después de lluvias contaminadas o pantanos,
fuertes o cuando caminan por
inundaciones suelos contaminados,
barro o vegetación
húmeda o por contacto
con animales.
2. ¿Cuál es la patogenia de la
leptospirosis?
http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0253-29481999000100011
Zunino M, Pizarro P. Leptospirosis. Puesta al día. Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 220-226
3. ¿Qué pruebas diagnósticas se
deben realizar para confirmar el
diagnóstico de leptospirosis?
 Diagnóstico clínico : antec. exposic + manifestac. de enfermedad
Mayormente no orienta al dx

PRUEBAS DE LABORATORIO

Hallazgos bioquímicos, hematológicos y urinarios: inespecíficos

 Leucocitosis con desviación izquierda
 ↑ Marcadores de inflamación (proteína C reactiva y VSG)
 ↑ Bilirrubina sérica. AST,ALT y FA moderado
 Trombocitopenia (≤ 100x109/L )
 Cambios en sedimento urinario ( Leucocitos, eritrocitos y cilindros hialinos o granulosos)
 Meningitis aséptica
LCR: pleocitosis (>PMN), ↑ proteína y glucosa normal
 L. Leve: proteinuria ligera
 L. grave: I.R e hiperazoemia
 > Dx: SEROLOGÍA
Pruebas diagnósticas de apoyo
• Anticuerpos contra lept.: 3-10
 Análisis comerciales de IgM, como
días desp. síntomas
»ELISA IgM • P (-),1° Semana: NO DESCARTA
» Pruebas de aglutinación de látex ENF.
» Pruebas de flujo lateral • Repetir serología en muestra de
un convaleciente (7 a 14 días
Pruebas diagnósticas de confirmación después de la primera) …..(CDC)

 Diagnóstico de certeza es el bacteriológico :cultivo

 Técnica de aglutinación microscópica (TAM): Prueba De Oro (OMS)
• Caso de leptospirosis: ↑ 4 v. título entre las muestras séricas de fase aguda y convaleciente
• Dato sólido de infección reciente o actual:
Un único título 1:800 en presencia de síntomas compatibles Pruebas serológicas carecen de
Un único título 1:200 después del inicio de síntomas sensibilidad en fase aguda (hasta el
día 5), no sirve de base para el
• Sensibilidad baja en fase aguda inicio de tto.
• Disponible solo en laboratorios especializados
• Determina título de anticuerpo e identifica el serogrupo de leptospira
• Reacciones cruzadas ( sífilis, enf. Lyme, VIH, hepatitis vírica, enf. Autoinmunitarias)
 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Confirma el diagnóstico de leptospirosis con alto grado de exactitud durante los primeros 5 días
de enfermedad.
McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 19ºedición, pág 1143.
 4. ¿Qué sensibilidad y
especificidad tienen estas
pruebas para el diagnóstico de
leptospirosis?
Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas : Principios y. Práctica. Octava Ed. Edit.Panamericana.
5. ¿Con qué esquema y durante
qué tiempo debe ser tratado el
paciente?
 Edad: 56 años
 Tiempo de enfermedad: 20 días
 Alza térmica no cuantificada
 Malestar general
 Náuseas y vómitos
 Palidez
 Ictericia
 Examen físico:
FC:120 lat/min
FR: 28 resp/min
Facie dolorosa (dolor intenso en hombro izquierdo)
Adenopatías retrocervicales e inguinales
Abdomen: dolor a palpación profunda difuso (hipocondrio derecho)
Hígado a 6 cm debajo del reborde costal derecho. Spam hepático de 13 cm
Signo de Murphy positivo
 Hospitalización: Mialgias generalizadas exacerbadas a la palpación
 Luego del tratamiento: “Se normalizaron gradualmente los niveles de urea y creatinina”
Signos de Alarma:

1. Fiebre elevada que no cede a antipiréticos (39º)

2.Vómitos persistentes
3. Dolor abdominal intenso que puede llegar al abdomen agudo
4. Ictericia.
5. Manifestaciones hemorrágicas (gingivorragia, hemoptisis,
melena, petequias generalizada) .
6. Dificultad respiratoria
7. Transtornos hemodinámicos (shock)
8. Oliguria
9. Signos meníngeos
 Entre las manifestaciones clínicas de la Bartonelosis grave complicada se pueden
observar anemia grave, trastornos neurológicos como convulsiones, agitación
psicomotriz, deterioro del sensorio hasta llegar al coma; asimismo, hay edema
agudo de pulmón, pericarditis efusiva que en algunos casos puede llevar al
taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca, anasarca, insuficiencia renal aguda,
hemorragia digestiva alta, púrpura, distensión y dolor abdominal, especialmente en
niños. Los exámenes de laboratorio demuestran una respuesta inflamatoria
persistente y evidencian daño y disfunción de órganos y sistemas. De igual forma se
asocian infecciones que suelen agravar el cuadro clínico, siendo las más frecuentes
la fiebre tifoidea y otras salmonelosis, tifus, leptospirosis, hepatitis viral,
shiguellosis, sífilis secundaria, tuberculosis, histoplasmosis, neumonías, infecciones
de vías urinarias, toxoplasmosis, pneumocistosis, entre otros.

Tarazona F, Maguiña C, López de Guimaraes D, Montoya M. Terapia antibiótica para el manejo de la bartonelosis o enfermedad de
Carrión en el Perú. Rev. perú. med. exp. salud publica v.23 n.3 Lima jul.-set. 2006
Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas : Principios y. Práctica. Octava Ed. Edit.Panamericana.
McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 19ºedición, pág 1145.
Zunino M, Pizarro P. Leptospirosis. Puesta al día. Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 220-226
 Tratamiento de Leptospirosis leve

Adultos
a) Doxiciclina 100 mg. c/12 horas (V.O) x 7 días ó
b) Amoxicilina 500mg c/8 horas (V.O) x 7 días ó
c) Ciprofloxacina 500mg c/12 horas (V.O) x 7 días ó
d) Eritromicina 500 mg c/6 horas (V.O) por 7 días.

Niños
a) Amoxicilina 30-50 mg/kg/día dividido en 3 dosis por 7 días ó
b) Eritromicina 25-50 mg/kg/dia dividido en 4 dosis por 7 días.

Gestantes
a) Amoxicilina 500 mg/ c/8 h (V.O) por 7 días ó
b) Eritromicina 500 mg c/6h (V.O) por 7 días

NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA. MINSA

 Tratamiento de Leptospirosis moderada a severa

Adulto
a) Bencilpenicilina G sódica 6-12’000,000 UI/día EV dividido en 6 dosis de 7 a 10 días ó
b) Ampicilina 0.5 – 1 g. c/6 horas EV por 7 a 10 días
c) Ceftriaxona 1 a 2 g c/12 horas EV por 7- 10 días (*)
d) Ciprofloxacina 200 mg c/12 horas E.V de 7 a 10 días.

Niños
a) Bencilpenicilina G. sódica 100,000 a 200,000 UI/Kg x día /EV en fracción de
4 a 6 dosis de 7 a 10 días.
b) Ampicilina 50 mg x Kg x día E.V dividido en cuatro dosis de 7 a 10 días
c) Ceftriaxona 50 a 100 mg/Kg x día E.V dividido en dos dosis c/12 horas de 7 a 10 días. (*)

Gestantes
a. Bencilpenicilina G sódica 6-12’000,000 UI/día (EV) dividido en 6 dosis por 7 a 10 días ó
b. Ampicilina 0.5 – 1 g. c/6 horas (EV) por 7 a 10 días ó
c. Ceftriaxona 1 a 2 g c/12 horas (EV) por 7a 10 días (*)
(*) El 10% de pacientes alérgicos a penicilina podrían presentar reacciones alérgicas a las
cefalosporinas.

NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA. MINSA

 REACCIÓN DE JARISCH-HERXHEIMER,
• Al igual que lo observado en el tratamiento antimicrobiano de la lues, se suele
producir en leptospirosis esta reacción caracterizada por alza térmica, exacerbación
del cuadro clínico, vasoconstricción e hipertensión inicial, seguida de hipotensión y
disminución de resistencia periférica. En algunos casos, esta reacción puede ser
importante e inducir una agravación transitoria del cuadro clínico. Su posible
explicación patogénica sería el efecto de un componente de la leptospira que
actuaría como endo-toxina sobre las células mononucleares, con la consecuente
liberación de citoquinas. Este mecanismo propuesto podría justificar la propuesta de
uso de corticosteroides, sin que existan suficientes evidencias del eventual beneficio
que aportaría.

Zunino M, Pizarro P. Leptospirosis. Puesta al día. Rev Chil Infect 2007; 24 (3): 220-226
 6. ¿Se debe agregar corticoides
como en este caso? ¿En qué dosis
y durante qué tiempo?
• Síndrome de hemorragia pulmonar grave (SHPG)
La evidencia sobre el uso de glucocorticoides y desmopresina como tratamiento
adjunto para la afectación pulmonar en la leptospirosis grave es contradictoria.

McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 19ºedición, pág 1145.

En caso de hemorragia pulmonar se debe considerar el uso de Desmopresina (Dosis:

0,3 µg/Kg en 30 ml de Sol. Fisiológica a pasar en 30 minutos, pudiéndose repetir 2 a 3
veces en un periodo de 12 a 24 horas).

Ministerio de Salud. Argentina

 7. ¿Los familiares preguntan si
después del alta deben aislar en
domicilio a la paciente? Y de ser ese el
caso durante qué tiempo. ¿Qué le
responde?
8. ¿Cuáles son las medidas de
prevención que se aplican en
caso de leptospirosis?
Ejem: vacunas, medidas
higiénicas, etc.
• Usar ropa protectora en lugares
• Tomar medidas para prevenir infecciones de roedores
• Las mascotas deben ser vacunadas contra la leptospirosis
• Inmunización en humanos no es habitual
(En Francia se dispone una vacuna con serovar
Icterohaemorrhagiae para trabajadores de riesgo
elevado )

• En cuba vax-SPIRAL
• Personas expuestas inevitablemente
Quimioprofilaxis