EXAMEN FISICO

RESPIRATORIO

DR DANTE GUERRERO CARRILLO

MEDICINA INTERNA
Introducción
 En el examen del tórax se consideran tres partes:
anterior, posterior y lateral.
 Parte anterior
 Fosa supraclavicular.

 Fosa infraclavicular.

 Región intercostal.

 Región mamelonar.
 Parte posterior
 Zona superior o supraespinosa.

 Zona escapular externa.

 La zona inferior o base.

 Parte lateral
 Zona superior o hueco axilar.

 Zona inferior o subaxilar.

 Demarcaciones del tórax.
 Vértebras torácicas.
 Doce costillas a cada lado.
 Horquilla supraesternal.
 Angulo esternal (de Louis).
 Líneas imaginarias:
 Línea medioesternal.

 Línea mediovertebral o mediospinal.

 Líneas medioclavicular derecha e izquierda

 Líneas axilares anterior, media y posterior (derechas

e izquierdas).
 Los vértices pulmonares se extienden en el plano
anterior, aproximadamente 4-5 cm por encima de
las clavículas.
 En el plano posterior, los ápices se extienden hasta
la primera vértebra torácica.
 Los límites inferiores del pulmón se localizan en la
décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en
la duodécima (T-12), en inspiración profunda.
Recomendaciones
 El examen debe hacerse con la persona sentada.
 Emplear una banqueta giratoria.
 El tórax debe estar desnudo.
 Seguir un método secuencial.
 Podemos seguir los pasos siguientes:
 Primero se explora el plano posterior, desde arriba
hacia abajo.
 Luego el plano anterior, y finalmente, el plano lateral.

 Debe examinarse, primero un lado, después el otro y

con posterioridad, una exploración comparada de
áreas simétricas.
Inspección
 Inspeccionar las diferentes regiones y
líneas de demarcación visibles, en los tres
planos (posterior, anterior y lateral).
 Forma y la simetría de la caja torácica.
 Ausencia de abovedamiento o retracción en
algún hemitórax.
 Evaluación de la forma, la dirección y los
movimientos de las costillas y los espacios
intercostales.
Tipo de tórax normal
 La forma, depende de la columna vertebral,
el esternón y las costillas.
 Compare el diámetro transversal y
anteroposterior (AP), proporción 1:2.
 incluye, además, la inspección de la
tráquea y la evaluación de los movimientos
respiratorios.
 Observe la posición de la tráquea.
Tipos de tórax patológico
 Tórax tísico o paralítico
 También llamado tórax plano o en espiración
permanente
 Tórax enfisematoso
 Tórax en tonel o en inspiración permanente
 Tórax raquítico
 Tórax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina).

 Diámetro. Comprimido transversalmente; el diámetro

anteroposterior está alargado, y estrechado el diámetro
transversal.
 Tórax infundibuliforme
 Depresión como la concavidad de un embudo en el plano
anterior, que va desde el medio del cuerpo del esternón
hasta el apéndice xifoides ascendiendo a veces hasta la
tercera costilla.
 Tórax en embudo, pectus excavatus.
 Tórax cifoscoliótico
 Defecto en la dirección de la columna vertebral que
origina una deformidad torácica característica.
 Es la combinación de cifosis o giba en la parte
superior de la espalda con escoliosis de las apófisis
espinosas de la columna vertebral.
 Esta deformidad se acompaña de un hombro más
elevado que el otro.
 Este tórax puede conducir a una insuficiencia
cardiaca.
 Tórax conoideo o ensanchado
 Se debe a enfermedades abdominales que
aumentan la porción superior del vientre,
como son: las grandes ascitis y las
hepatomegalias y esplenomegalias.
 Este tórax tiene la forma de un cono de
base hacia abajo y vértice hacia arriba.
 Tórax piramidal
 Prominencia de la parte anteroinferior de la
caja torácica a la altura de la apendice
xifoides. Por excesivo desarrollo costal
 Tórax piriforme
 Recuerda una pera con el pedículo dirigido
hacia abajo
DEFORMIDADES TORÁCICAS
UNILATERALES
 Son de dos tipos:
 1. Dilatación hemitorácica.

 2. Retracción hemitorácica.

 Dilatación hemitorácica
 1. Distensión de la cavidad pleural:

 a) Pleuresías: serofibrinosas, hemorrágicas, purulentas.

 b) Neumotórax.

 c) Pioneumotórax, hidroneumotórax, hemoneumotórax.

 d) Tumores pleurales.

 2. Aumento del parénquima pulmonar:

 a) Tumores pulmonares.

 b) Neumonía masiva.

 c) Enfisema unilateral.
 Retracción hemitorácica
 Fundamentalmente, puede obedecer a dos causas:
 1. Pleurales:

 – Sínfisis pleural extensa y total por pleuresía fibrinosa no

puncionada oportunamente o por secuelas de pleuresías

purulentas.
 2. Pulmonares:

 a)Atelectasia pulmonar por obstrucción bronquial de origen

inflamatorio o neoplásico.
 b) Fibrotórax tuberculoso.
DEFORMIDADES TORÁCICAS
LOCALIZADAS O CIRCUNSCRITAS
1. Abovedamientos.
2. Depresiones o retracciones.
 Abovedamientos
 1. Enfisema parcial sobre todo supraclavicular o
infraclavicular.
 2. Tumores pulmonares.
 3. Pleuresías enquistadas.
 4. Tumores pleurales.
 5. Empiema de necesidad.
 Depresiones o retracciones
 1. Sínfisis pleurales limitadas, consecutivas a
pleuresías de etiología variada.
 2. Fibrosis pleurales sobre todo tuberculosa, en
donde se acentúa la retracción por atrofia de los
músculos de la pared torácica.
 3. Tumores pulmonares que provocan
atelectasia parcial.
SIGNO DEL CORDEL O DE LA
PLOMADA DE PITRES
 Consiste en tender un hilo o cordel, con un peso o
plomada en su extremo, desde la parte media de la
horquilla esternal hasta la sínfisis del pubis.
 La separación del apéndice xifoides del hilo es lo
que se denomina signo del cordel o de la plomada
de Pitres.
 Desviación entre 0,5 y 1 cm se corresponde con los
derrames de 1-3 L y que entre 1 y 3 cm, con los
derrames de más de 3 L.
Estudio de mov. respiratorios
 Considerar:
 Tipo respiratorio.
 Frecuencia.
 Ritmo y profundidad.
 Patrones ventilatorios.
 Amplitud o expansión torácica.
Tipo respiratorio
 Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener
movimientos simétricos y sincrónicos, hacia arriba y hacia
abajo.
 Mujeres respiran con movimiento torácico, mientras que los
hombres y los niños usualmente respiran con el diafragma.
 El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.

 En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es

costal.
 En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal.
Frecuencia respiratoria, ritmo y
patrones ventilatorios
 Realizar la evalución de la FR al final o al principio de la
inspección.
 Técnica de la frecuencia respiratoria
 Evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene
sus dedos sobre el sitio del pulso radial.
 El segundo paso es observar los movimientos
respiratorios.
 La observación táctil consiste en observar su mano
colocada gentilmente sobre el pecho del sujeto.
 Observe también el trabajo de los músculos respiratorios
y el uso o no de los músculos accesorios.
 La respiración debe ser tranquila y sin
esfuerzo.
 El tiempo que demora la espiración (E),
es aproximadamente el doble del tiempo
de la inspiración (I) 1:2.
 Patrones ventilatorios normales
 15-20 respiraciones/minuto.
 Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo,
ocasionalmente evidente.
 Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E)
1:2.
 Promedio de volumen corriente (en adultos):
350-500 mL.
Amplitud
 La amplitud torácica debe verse igual en
los dos hemitórax.
 Es el grado de expansibilidad de ambos
hemitórax.
Palpación
 Complementa los datos obtenidos por la
inspección.
 Además identifican otros datos: (dolor),
elasticidad o expansibilidad torácica e
intensidad de las vibraciones vocales o
frémito.
 Use la punta de los dedos para palpar las
estructuras torácicas y los espacios intercostales,
buscando inflamación, asimetría, abombamientos o
retracciones y dolor provocado, y observe la
cantidad y calidad de masa muscular sobre la
pared torácica. Si existe alguna masa o un trayecto
fistuloso, pálpelos.
 La crepitación es un sonido cangloroso anormal,
producido cuando se palpa aire contenido en el
tejido celular subcutáneo.
Que palpar
 Piel
 Partes blandas
 1. Exploración del tejido celular subcutáneo y músculos

 2. Adelgazamiento.

 3. Circulación colateral.

 4. Edema.

 5. Enfisema subcutáneo.

 6. Empiema de necesidad

 7. Ganglios linfáticos

 8. Contracturas.

 9. Atrofias.
Expansibilidad torácica
 Abordaje posterior.
 Maniobra de bases.
 Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si
estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima
costilla, apuntando hacia la columna.
 Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos.
 Pida a la persona que respire profundamente y observe el
movimiento de sus manos.
 Maniobra de vértices.
 Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los
pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna.
 Abordaje anterior:
Coloque sus manos en la región anterolateral de
cada hemitórax, con los pulgares dirigidos hacia
el esternón, extendidos a lo largo del reborde
costal, que se juntan en la línea media anterior, a
la altura de la sexta articulación condrocostal, y
los demás dedos, dirigidos horizontalmente hacia
fuera, llegan por debajo de la axila hasta la línea
axilar media.
Frémito vocal
 Las vibraciones vocales se originan en las
cuerdas vocales durante la fonación y se
trasmiten por la columna de aire del árbol
traqueobronquial hasta el pulmón.
 Se ha dicho con razón, que las vibraciones
vocales “corren bien, vuelan mal y nadan
peor”
Variaciones fisiológicas del
frémito
 Las vibraciones vocales se modifican por:
 La edad,
 El sexo,
 La voz y la topografía.
 Las vibraciones son mayores en la parte
alta del tórax en personas de voz aguda y
más intensas en la parte baja en personas
de voz grave.
 De acuerdo con la escala de Monneret, las vibraciones
vocales disminuyen en intensidad en este orden:
 1. Laringe.

 2. Tráquea.

 3. Últimas vértebras cervicales.

 4. Región infraclavicular.

 5. Regiones posterior y lateral del tórax.

 6. Esternón.

 7. Fosa supraespinosa.
 Técnica:
 Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga
“treinta y tres”, cada vez que sienta la mano que palpa.
 Apoye su mano, sobre el hemitórax.
 Repita lo mismo en el hemitórax CONTRALATERAL.
 Realice la palpación comparativa, con el mismo recorrido
desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posición, de
un hemitórax a la posición simétrica del otro,
 Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, y
complete la exploración de los planos laterales.
 Si no encuentra alteración: “vibraciones vocales (o VV):
conservadas”.
ROCE PLEURAL
 Se debe al roce de las hojas pleurales inflamadas, dan lugar
a una vibración palpable acompañada de ruido.
 Semiografía
 El roce pleural se oye y palpa en regiones infraescapular
e infraaxilar en ambos tiempos de la respiración,
semejando la vibración de la flexión del cuero nuevo.
 Semiodiagnóstico
 Pleuritis seca aguda.

 la pleuresía con derrame antes de la instalación de este y

después de su desaparición.
Percusión
 Produce dos tipos de sensaciones:
 La auditiva, que se debe a la sonoridad del
pulmón.
 La táctil, que se debe a la elasticidad del
pulmón.
 La percusión más utilizada es la dígito-
digital.
Sonidos en la percusión
 El sonido es una forma de energía vibratoria
que engendran y conducen los cuerpos
elásticos.
 Los caracteres fundamentales del sonido son:
intensidad, tono, timbre y duración.
 El sonido claro pulmonar se origina por: la
vibración del parénquima pulmonar aireado
(causa fundamental) y la caja torácica
(resonador).
 La vibración mayor o menor del pulmón depende de:
 El volumen del tejido que vibra,

 La densidad

 La tensión.

 A mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del

sonido serán: intensidad mayor, duración larga y tono grave.
 A mayor densidad del tejido, el sonido será: intensidad
menor, duración breve o corta y tono alto o agudo.
 A mayor tensión del tejido, el sonido será: intensidad menor,
duración breve o corta y tono alto o agudo.
Profundidad alcanzada por la
percusión
 El ruido percutorio está causado por la
vibración de la zona percutida, equivalente
a una semiesfera de radio no mayor que 6
cm desde la superficie cutánea o de 4 cm,
desde la superficie del pulmón. Este radio
se limita aún más cuando se percute sobre
una costilla, de aquí que sea preferible
percutir sobre los espacios intercostales.
Modificaciones fisiológicas y
topográficas
 Las modificaciones fisiológicas tienen por causa común el
mayor o menor grosor de la pared.
 El sonido percutorio se modifica con los tiempos de la
respiración, siendo hiperresonante en la inspiración e
hiposonoro en la espiración.
 Las modificaciones topográficas se deben a la desigual
distribución de las masas musculares y a la relación del
pulmón con órganos vecinos.
 – Sonoridad máxima: regiones infraclaviculares y axilares.

 – Sonoridad mínima: regiones supraespinosas.

 – Sonoridad media: regiones infraescapulares.

Sonoridad plano anterior
 Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
 Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o
mate, por la presencia de las mamas.
 Tercera costilla y tercer espacio izquierdo:
submate, por la presencia del corazón.
 Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la
presencia del hígado.
 Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la
presencia del espacio semilunar de Traube
(estómago).
Sonoridad en plano posterior
 Región escapular: la menor sonoridad.
 Región interescapulovertebral: sonoridad
mayor.
 Región infraescapular: la sonoridad
máxima.
 Octavo espacio intercostal derecho:
submate o mate, por la presencia del
hígado.
Técnica
 Comenzar por el plano posterior y siguiendo los
mismos pasos y el mismo recorrido explicado
para la palpación de las vibraciones vocales.
 Plano posterior, pídale a la persona que cruce
sus brazos sobre el pecho.
 Primero se percute un hemitórax, después el
otro y, por último, se realiza la percusión
comparativa.
 Determinar la excursión diafragmática. 3-6 cm.
Auscultación
 El local donde se va a efectuar el
procedimiento.
 Las posiciones y actitudes del médico y
del sujeto examinado.
 las características inherentes al
estetoscopio.
 La ejecución de la auscultación como tal.
 Sujeto sentado, de pie, o acostado cuando se
trata de un enfermo encamado, optimo sentada.
 Sin interposición de ropa.
 Debemos pedirle al sujeto, que esté lo más
relajado posible con los brazos colgando a lo
largo del tórax, los antebrazos apoyados de forma
suave sobre los muslos, y la cabeza y los
hombros ligeramente inclinados hacia delante.
 La temperatura agradable
 Invitar al examinado a que respire tranquila y
regularmente, sin esfuerzo.
 Si el receptor no se coloca por completo, puede originar
ruidos accesorios que, en ocasiones, semejan estertores.
 En los espacios intercostales muy estrechos o en las fosas
supraclaviculares se puede emplear el receptor de
campana
 Hay que evitar cualquier roce del instrumento con las
manos o con la ropa nuestra o del sujeto examinado, así
como también el cruzamiento de los tubos de goma o el
respirar fuertemente sobre estos.
Ruidos respiratorios nornales
 Soplo glótico.
 Murmullo vesicular.
 Respiración broncovesicular.
Soplo glótico
 También denominado ruido laringotraqueal,
respiración traqueal o brónquica.
 Audible. Por debajo del cartílago cricoides.
 Caracteres físicos. Ruido intenso inspiratorio
y espiratorio.
 semejante a soplar por un tubo de mediano
calibre.
Murmullo vesicular
 Llamado también ruido respiratorio de Laennec o
respiración vesicular.
 Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e
infraclavicular.
 Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave;
duración: inspiración y primera parte de la espiración.
 Este ruido se asemeja al provocado por un hombre que en
un sueño tranquilo hace una inspiración profunda.
 Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en
posición para pronunciar la V.
Respiración broncovesicular
 Intermedia entre las dos anteriores.
 Audible. Donde se proyectan los bronquios,
como ocurre en el vértice del pulmón
derecho, por la mayor proximidad de la
tráquea a ese nivel.
MODIFICACIONES PATOLÓGICAS DE
LOS RUIDOS RESPIRATORIOS
 Modificaciones patológicas de la
intensidad.
 Modificaciones patológicas del tono.
 Modificaciones patológicas del timbre.
 Modificaciones patológicas del ritmo.
Modificaciones patológicas de la
intensidad
 Respiración fuerte (exagerada, pueril o
suplementaria).
 Respiración débil.
 Respiración nula.
 Respiración fuerte.
 Refleja la sobreactividad funcional del pulmón
cercano a la zona enferma o bien la suplencia
funcional de un pulmón cuando el otro está
afectado.
 Aparece en:
 Condensaciones: en neumonía, tuberculosis,
tumores.
 Derrames pleurales.
 Respiración débil.
 Disminución de la intensidad y su mayor importancia la
adquiere cuando es unilateral.
 Bilateral: obstrucción de las vías aéreas superiores y
enfisema pulmonar.
 Localizada a un hemitórax: obstrucción extrínseca o
intrínseca del bronquio principal de ese lado, Inmovilización
antálgica de un hemitórax. Enfisema unilateral.
 Circunscrita: es un signo de condensación pulmonar
incipiente y aparece en: neumonía, tuberculosis pulmonar,
tumores pleuropulmonares y derrames pleurales.
 Respiración nula.
 Aparece en: grandes derrames, extensas sínfisis
pleuropulmonares espesas, neumotórax total,
 obstrucción bronquial (cáncer) y neumonías
masivas que rellenan el bronquio.
Modificaciones patológicas del
tono
 Respiración baja o grave (muy rara).
 Respiración alta o aguda. En ella el tono se
eleva sobre todo en la espiración,
transformándose en respiración soplante.
Modificaciones patológicas del
timbre
 Respiración ruda. No es más que una
mezcla de murmullo vesicular y soplo
glótico.
Modificaciones patológicas del
ritmo
 Son de tres tipos:
 1. Modificaciones de la frecuencia.
 2. Modificaciones de la duración relativa entre la
inspiración y la espiración.
 3. Modificaciones de la continuidad del murmullo
vesicular.
SOPLOS PULMONARES
 Los soplos pulmonares no son más que el
soplo glótico trasmitido por un proceso
patológico más allá del territorio torácico
 Se originan por el pasaje del aire a través
de un conducto o apertura.
Soplo tubario
 Sinonimia. Respiración bronquial.
 Condensaciones pulmonares que sustituyen el parénquima
pulmonar normal por tejido denso y uniforme.
 Se imita pronunciando en voz baja las letras A, E, O.
 1. Neumonía.

 2. Bronconeumonía pseudolobular.

 3. Tuberculosis pulmonar (neumonía caseosa).

 4. Adenopatías traqueobrónquicas.

 5. Cáncer del pulmón (sin obstrucción bronquial).

 6. Tumores mediastinales.
Soplo pleural
 Es una variante del soplo tubario que
aparece cuando existe una condensación
atelectásica del pulmón por un derrame
pleural.
 como al pronunciar las letras E, I.
 1. Límite superior de derrames medianos.
 2. Toda la extensión de los derrames en láminas.
Soplo cavernoso (fig. 34.7)
 Sinonimia. Soplo cavitario.
 Las condensaciones pericavitarias
favorecen la aparición del soplo.
 1. Cavernas tuberculosas.
 2. Abscesos pulmonares (vacíos).
 3. Bronquiectasias:
Soplo anfórico
 Es un soplo tubario modificado por una cavidad
pulmonar superficial de más de 6 cm de diámetro, de
paredes lisas y tensas, vacías y con bronquio
permeable.
 Se imita soplando por el cuello de un garrafón o ánfora.
 1. Grandes cavernas, sobre todo tuberculosas.

 2. Neumotórax: parcial o total, donde aparece al

aumentar la presión pleural o cuando existe fístula
pleuropulmonar.
 3. Hidroneumotórax.
RUIDOS ADVENTICIOS O
SOBREAGREGADOS
 No son más que ruidos agregados que se presentan en
una o en las dos fases de la respiración.
 Extrapulmonares.
 1. Frotes o roces pleurales.

 2. Frotes o roces pleuropericardiacos (raros).

 3. Crujidos musculares.

 Intrapulmonares
 1. Estertores húmedos: crepitantes o subcrepitantes.

 2. Estertores secos: roncos y sibilantes.

Roces o frotes pleurales
 Roces grandes y secos.
 Roces discretos y húmedos.
 Roces grandes y secos
 Son ruidos intensos que semejan:
 a) Frote de correa nueva, Ruido del pergamino u
hoja de papel de seda, c) Ruido del hielo picado
 Aparecen en diversas regiones del tórax, pero
preferentemente en los lados; son fijos y audibles en el
mismo lugar.
 Se oyen en los dos tiempos de la respiración.
 Aumentan con la presión; no se modifican con la tos, la
respiración o la expectoración.
 Su mecanismo de producción se debe al
deslustramiento o engrosamiento de las pleuras.
 Se observa en:
 1. Pleuritis seca.

 2. Pleuresías con derrame.

 Roces discretos y húmedos
 Llamados también roces-estertores, son considerados
por algunos como estertores originados en la región
cortical del pulmón. Se oyen al final de la inspiración y
al principio de la espiración.
 No modificables por la tos y la respiración, de ahí su
carácter diferencial con los estertores subcrepitantes.
 Aparecen en las corticopleuritis.
Ruidos adventicios
intrapulmonares
 Estertores secos, vibrantes o sonoros:
 a) Roncos (ronquidos).
 b) Sibilantes.
 Estertores húmedos:
 a) Crepitantes.
 b) Subcrepitantes.
 c) Cavernosos.
Alteraciones en la voz auscultada
 Bronconfonía.
 Egofonía.
 Pectoriloquía
 Pectoriloquía afona.
 Anforofonía.
GRACIAS !