Guía del estado de Analisis

de Causa de Incidentes

,._Mot.io
Tabla de Contenidos

1. Propósito
2. Aplicación - A quien se aplica
3. Aplicando ICAM
Paso 1 : Acciones Inmediatas
Paso 2: Planificación de la Investigación
Paso 3: Recolección de Datos
Paso 4: Organización de Datos
Paso 5: Análisis ICAM
Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas
Paso 7: Reporte de Hallazgos
4. Aplicando Mini ICAM
Anexos
Anexo: A - Consejos de Análisis ICAM
Anexo B - Lista de Verificación de Tareas en la Investigación
Anexo C - Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO
Anexo D - Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados
Anexo E - Registro de fotos de la Investigación del Incidente
Anexo F - Lista de Verificación de Datos de la Investigación
Anexo G - Mayor orientación en Técnicas de Fotografía
Anexo H - Mayor orientación en Técnicas de entrevistas
Anexo I - Definiciones
Tablas
Tabla 1.1 - Composición del Equipo ICAM
Tabla 4.1 - Definición - Hecho versus opinión e información objetiva versus subjetiva
Tabla 5.1 - Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidentes
Tabla 5.2 - Categorías de acciones individuales/de equipo (ITA)
Tabla 5.3 - Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (WF)
Tabla 5.4 - Ejemplos de Factores Humanos (HF)
Tabla 5.6 - Factores Organizacionales/Sistemas de Gestión (OF)
Figuras
Figura 4.1 - Ejemplo de Cartilla de Cronograma
Figura 4.2 - Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por Qué
Figura 5.1 - Modelo del Queso Suizo o de Reason
Figura 5.2 - Revisión y Categorización de cada hallazgo
Figura 5.3 - Categorías para clasificar el Error Humano
Figura 5.4 - Ejemplo de Cartilla de Análisis ICAM
Figura 6.1 - Jerarquía de Controles
1. Incidentes
(ICAM)
1. Propósito
Esta guía describe las actividades que deben ser realizadas por un Equipo ICAM (Método de Análisis de Causas de
Incidentes, por su sigla en inglés) para determinar los factores contribuyentes y las causas subyacentes de los inci-
dentes y accidentes. El Equipo ICAM debe recomendar acciones basándose en la Metodología de Análisis de Causa
de Incidentes según lo descrito en esta guía.
1.1 Decidiendo si el incidente debe ser investigado bajo ICAM o Mini ICAM
Una investigación de incidentes y accidentes, utilizando ICAM, debe realizarse para todos los Incidentes de Alto
potencial. Sin embargo, la Gerencia General, Gerencia de Operaciones o Gerencia de División, tiene la facultad
de solicitar una investigación ICAM cuando el potencial de gravedad del incidente lo amerite.
El método de Investigación Mini ICAM debe utilizarse para todos los Incidentes no significativos.
2. Aplicación - A quien se aplica
Esta guía aplica a todos los miembros de la empresa, que están involucrados en las investigaciones ICAM de todos
los incidentes de alto potencial o accidentes que puedan presentarse dentro de nuestras actividades.
3. Aplicando ICAM
Paso 1: Acciones Inmediatas
1. Decidiendo si el incidente de ser investigación bajo ICAM
En el evento que se sindique como un incidente de alto potencial y/o accidente, la Jefatura del área de HSE, en
coordinación con el Jefe de Proyecto o Gerencia de División y con asesoría del área Legal si se requiriera, debe-
rán solicitar que el Equipo de investigación ICAM investigue el incidente y/o accidente (ver Tabla 1.1).
2. Respuesta de Emergencia y Aseguramiento del sitio
Luego de un incidente de alto potencial y/o accidente, el Responsable de HSE del Proyecto debe:
 Iniciar el Plan de Respuesta de Emergencia.
 Identificar e implementar acciones correctivas inmediatas que sean necesarias para prevenir un empeora-
miento de la situación o que ocurran más incidentes y/o accidentes a raíz de este evento.
 Preservar la escena del incidente y/o accidente de manera consistente con su responsabilidad para retener
información valiosa para la investigación del evento presentado.
 Realizar una evaluación preliminar del nivel del incidente y/o accidente.
 Determinar el nivel necesario de la investigación.
 Realizar pruebas por el abuso de sustancias según corresponda (examen de alcohol y drogas).
 Sacar fotos/video de la escena antes de realizar cambios.
 Asegurar que la evidencia perecible se preserve.
 Identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el evento, realizar entrevistas
(Formulario de Entrevista a Testigos/Involucrados) de acuerdo a esta guía tan pronto sea posible.
 Realizar el reporte preliminar.

3. Determinando al equipo
3.1 Composición del equipo:
Tabla 1.1 composición del equipo ICAM
Esta tabla proporciona orientación y descripciones de las posiciones para un equipo ICAM.
 Posiciones del Equipo ICAM Descripción del Puesto

La persona mejor calificada con la experiencia y habili-

dades certificadas. Para investigar incidentes de alto
Líder del equipo ICAM potencial, pudiendo ser el Gerente de División, el Jefe
de Proyecto y/o responsable de mayor jerarquía dentro
del Proyecto y/o área.

Facilitador ICAM Responsable de HSE certificado como facilitador ICAM.

Especialista Técnico Habilidades especificas relevantes a la investigación

Gerentes, Representante del comité de SST con habili-

dades investigativas y/o experiencia relevante en la
Otros Representantes del Área
naturaleza o ambiente del evento y conocimientos en
ICAM.

Otros miembros independientes Expertos independientes, asesores del tema.

Otros profesionales que podrían requerirse dentro del equipo ICAM incluyen:
 Administrativas – Para controlar y registrar los datos.
 Asesor Legal – Para proporcionar consejos y revisar los Reportes (la selección del asesor legal se puede
hacer en consulta con el departamento legal de la empresa).
Se deben nombrar a los responsables del área de HSE, como Facilitadores de un equipo ICAM, porque la
responsabilidad final en la investigación de un incidente de alto potencial y/o accidente corresponde a la
Gerencia de División o Jefatura de Proyecto.
Es importante que el equipo ICAM, se integre rápidamente para permitir que los miembros del equipo vean
el sitio del incidente o accidente lo más rápido que sea factible. Con frecuencia se puede identificar eviden-
cia importante durante una inspección al tener más de una persona presente.
3.1 Roles y Responsabilidades:
3.2.1 Líder del Equipo:
El rol del Líder del Equipo es:
 La persona de más alto rango jerárquico dentro del Proyecto y/o área.
 Liderar al equipo a través de los pasos de la investigación.
 Comunicar y coordinar con la Gerencia General y Gerencia de Operaciones enmarcado con la
política de la empresa.
 Asignar deberes al equipo.
 Obtener los servicios de asesores y especialistas según sea necesario.
 Programar y coordinar actividades y recursos para la investigación.
 Supervisar la preparación del reporte de la investigación según el cronograma propuesto.
 Gestionar los resultados de la investigación obtenidas por el equipo ICAM.
El líder del Equipo debe:
 Estar capacitado y ser competente en aplicar las herramientas de investigación y análisis del inci-
dente de alto potencial y/o accidente.
 Tener experiencia previa como miembro de un equipo ICAM.
 Tener habilidad en la administración eficaz de un equipo ICAM.
 Ser capaz de actuar como coordinador entre la Gerencia General y el equipo de investigación.
 3.2.2 Equipo ICAM
Todos los miembros deben ser capaces de dedicar el tiempo necesario a la investigación. El rol del
equipo es:
 Recolectar datos, hechos y evidencias.
 Establecer la secuencia de eventos anteriores a la ocurrencia.
 Analizar e integrar la información disponible.
 Analizar los resultados y establecer las conclusiones.
 Determinar los resultados potenciales.
El Equipo debe:
 Tener miembros con pensamiento abierto y lógico, que sean minuciosos, capaces de mantener la
perspectiva y que puedan superar las ideas preconcebidas o prejuicios para poder trabajar eficaz-
mente en conjunto con habilidades de equipo.
 Tener en su equipo la totalidad de miembros que hayan asistido al entrenamiento en la metodolo-
gía ICAM .
 Incluir o tener acceso al personal con conocimiento en temas relacionados con el incidente o acci-
dente, es decir, consultores, asesores especialistas o personal técnico y trabajadores.
El Equipo no debe:
 Estar en una situación potencial de conflicto de intereses con el proceso o resultados de investiga-
ción.
 Tener miembros seleccionados solamente en base a disponibilidad
3.2.2 Facilitador ICAM
El rol del facilitador ICAM es:
 Facilitar el proceso de investigación ICAM.
 Desarrollar las entrevistas requeridas.
 Proveer guía sobre cómo utilizar la Guía ICAM
El Facilitador ICAM debe
 Proveer información acerca del proceso ICAM a todos los miembros del Equipo ICAM al comienzo
de la investigación.
El Facilitador no debería
 Facilitar una investigación ICAM si él/ella está involucrado en otra investigación al mismo tiempo

4. Movilización al Sitio
Antes de llegar al incidente de alto potencial y/o accidente, los integrantes del equipo ICAM, deben tratar de modificar
y llevar equipos adecuados para cumplir con los requerimientos que específicamente requiere el incidente o acciden-
te. A continuación hay una sugerencia de Lista de Verificación de Equipos:
 Portapapeles, papel con líneas, papel gráfico y lápices.
 Cámara.
 EPP requerido según el procedimiento para ingresar al sitio.
 Cintas prohibitivas o de prevención de alta visibilidad.
 Grabador de audio.
 Huincha de medir.
 Tarjetas o calcomanías de identificación.
 Envases de especímenes y bolsas zip-lock.
 Brújula o Sistema de Información Geográfica.
 Tarjetas “Fuera de Uso” o “Peligro”.
 Candado de bloqueo.
 Plumones permanentes y/o de pizarra blanca.
 Pintura fluorescente en spray.
 Linterna y pilas.
 Post It.
Paso 2: Planificación de la Investigación
Las siguientes acciones se deben seguir como parte de la planificación de la investigación (Consultar Anexo B – Lista
de Verificación de Tareas en la Investigación para mayor información):
1. Visión General de la Gerencia de División:
La Gerencia de División debe proporcionar una visión general del incidente de alto potencial y/o accidente al equi-
po ICAM, incluyendo:
 El Gerente de División debe determinar para la investigación ICAM: los bordes o términos de referencia, alcan-
ce de la investigación del equipo ICAM, requerimientos y acuerdos de confidencialidad.
 Contexto del incidente de alto potencial y/o accidente.
 Visión general de las operaciones.
 Detalles del evento del incidente de alto potencial y/o accidente, secuencia y hechos.
2. Visión General del Equipo ICAM:
El equipo ICAM debe:
 Disponer visitas a la operación/área, entrevistas, recolección de datos y recursos para la investigación.
 Establecer el control de documentos, de los procedimientos, registros y del reporte para la evidencia reunida.
 Confirmar con el Jefe de HSE la entrega de los reportes en base al nivel de gravedad del incidente y/o acciden-
te a la Gerencia General, Gerencia de Operaciones o Gerencia de División.
3. Autorización para ingresar al Área:
Se debe obtener la autorización para ingresar a la escena del incidente o accidente para asegurar que:
 La escena está segura.
 No se altere la evidencia sin autorización.
4. Visita al Área:
Se debe realizar una evaluación oportuna de la escena del incidente o accidente para:
 Familiarizarse.
 Entender plenamente el contexto del evento.
 Estar informado con la etapa de planificación
5. Reunión de Planificación:
Dependiendo de la complejidad del incidente o accidente, el Equipo ICAM podría tener que realizar una etapa
formal de planificación antes de recolectar datos y entrevistar el personal. La etapa de planificación normalmen-
te involucrará lo siguiente:
 Establecimiento de un lugar u oficina y recursos para la investigación.
 Establecer los términos de referencia.
 Desarrollo de un plan de ejecución.
 Establecimiento de control de documentos y Registros
5.1 Establecimiento de un lugar u oficina y recursos para la investigación
 Seleccionar un área segura que el equipo ICAM ocupará durante la investigación.
 Asegurar que hay salas de entrevistas disponibles.
 Identificar cualquier especialista adicional y otros recursos requeridos en la investigación, como: proyector,
telón, computador, pizarra blanca, papelógrafos, lapiceros, cámara, asistencia administrativa u otra.
 5.2 Establecimiento de los términos de referencia
Estos deben definir los límites de la investigación y deben abordar:
 El propósito de la investigación: El propósito debe ser claro y se deben establecer los límites de la investi-
gación. Se podrían restringir los límites al periodo sobre el cual ocurrió el incidente. Sin embargo, podría
ser necesario considerarlos nuevamente durante el proceso de investigación.
 Los requerimientos de los interesados. Estos podrían variar dependiendo del tipo de interesado.
 Los requerimientos para acuerdos de privilegio legal y confidencialidad con miembros externos del equipo.
 El alcance de jurisdicción del equipo. En general, no se debe restringir al equipo innecesariamente. La
eliminación de información superflua durante la investigación es mucho más fácil que expandir los Térmi-
nos de Referencia durante la investigación.
 La autoridad del líder del equipo y de los miembros del equipo.
 Problemas operacionales/específicos al sitio, como procedimientos de compra, requerimientos de contra-
tación de contratistas, procedimientos de inducción y capacitación.
 Fecha esperada para término del reporte.
5.3 Desarrollo de un plan de ejecución
Desarrollar ítems de acción y asignar tareas, programación y requerimientos como:
 Inspección del Área.
 Recolección de Datos – personas, entorno, equipos, procedimientos y documentos, organización.
 Proceso y análisis de la investigación.
 Procesos de comunicación.
 Redacción de Reportes.
 Identificación de acciones preventivas/correctivas
5.4 Establecimiento de control de documentos y administración de Registros
Establecer procedimientos de control, registros de reportes para la evidencia recolectada:
 Definir las políticas, procedimientos y formatos a usar durante el proceso de investigación.
 Definir los protocolos de administración y distribución de documentos.
 Establecer las circuito de comunicación interna/externa.
 Mantener minutas de todas las reuniones.
Paso 3: Recolección de Datos
1. Método de recolección de Categoría de Datos:
Durante la fase de recolección de datos de la investigación, se deben recolectar tantos hechos relevantes como
sea posible, lo cual ayudará en entender el incidente o accidente. La recolección de datos se divide en cinco cate-
gorías principales:
 Personas: No solo limitarse a testigos sino también hacerlo extensivo a personas relevantes e involucradas.
 Entorno: Sin limitarse solo al clima, sino hacerlo extensivo al lugar de trabajo y la escena del incidente.
 Equipos: Sin limitarse solo a los vehículos, sino hacerlo extensivo a la planta, herramientas, equipos e infraes-
tructura.
 Procedimientos y Documentos: Sin limitarse solo a los planos, sino hacerlo extensivo a cartillas, documentos,
procedimientos, estándar, IPERC, ATS, inducción de 5 minutos y fotografías existentes.
 Organización: Incluida pero sin limitarse solo a los procesos de capacitación, inventario de riesgos, sistemas y
procesos, gestión de cambio, etc.
Los datos recolectados en las cinco categorías principales antes mencionadas se deben obtener en general de las
siguientes fuentes:
 1. Inspección del Área: Esto debe examinar la naturaleza de la tarea realizada y las condiciones locales del en-
torno. El entorno físico, y especialmente cambios repentinos de dicho ambiente, son factores que se deben
identificar. La situación en el momento del incidente es importante, no lo que fueron las condiciones “normales”.
Por lo tanto, es importante visitar la escena del incidente aproximadamente a la misma hora del día en que ocu-
rrió el incidente.
2. Fotografía: Se deben tomar tanto fotos de cerca como fotos del contexto general para referenciar el área don-
de ocurrió el evento para hacer objetiva nuestro proceso de investigación (Ver Anexo G).
3. Recolección de Evidencia Física: La evidencia física apoyará a la investigación, asegurar que se recolecta
usando métodos para mantener la integridad de la muestra para su posterior análisis.
4. Entrevistas de testigos: Identificar a todas las personas que podrían tener información sobre el incidente o
accidente y realizar entrevistas con ellos tan pronto como sea posible. Entrevistar a las personas en forma indi-
vidual, y alejadas de distracciones. Si fuera posible, entrevistarlas en la escena del incidente para confirmar la
información “en la escena” (Ver Anexo H).
5. Recolección de Documentos: Examinar los procedimientos de trabajo y programación del trabajo para averi-
guar si contribuyeron al incidente o accidente. Examinar la disponibilidad, idoneidad, uso y requerimientos de
supervisión de los procedimientos estándares de trabajo o instrucciones de trabajo. Asegurar que se examina el
procedimiento de trabajo real siendo usado en el momento del incidente o accidente.
6. Recolección de Registros: Se deben recolectar registros como los registros de capacitación, calificaciones,
tiempo en el puesto de trabajo, horas hombre trabajadas etc.
7. Información Organizacional: Esto incluye permisos de trabajo, sistemas de administración del riesgo y de la
gestión de cambios, etc.
El proceso de investigación involucra la revisión continua y verificación de la evidencia según se requiera. Por
ejemplo, la entrevista de testigos podría generar cambios a los datos recolectados y que podrían tener un mayor
peso y consideración dentro del proceso de investigación.
Usar técnicas de recolección de datos como inspecciones del área, fotografía, recolección de evidencia física, en-
trevistas con testigos, recolección de documentos, recolección de registros e información organizacional.
Investigar dentro de cada una de las categorías usando las preguntas “quién”, “qué”, “dónde”, “por qué” y “cómo”,
para asegurar que se descubren todos los hechos.
Concentrarse en recolectar evidencia objetiva y evitar las opiniones que se obtuvieran dentro de las entrevistas.
Donde se registre una opinión de un testigo, debe quedar claro que solo sea una opinión solamente.
Para que la investigación del incidente tenga éxito en identificar todos los factores contribuyentes y causas subya-
yacentes, será necesario establecer:
 Los eventos anteriores al incidente.
 Los hechos del incidente mismo, y
 Los hechos relevantes de lo que ocurrió inmediatamente después del incidente
Ver la Lista de Verificación de Recolección de Datos PEEPO (Anexo C), Formulario de Fotografías de Investigación
de Incidentes (Anexo D), Formulario de Entrevista de Testigo (Anexo E) y la Lista de Verificación de Incidentes
Significativos (Anexo F) para mayor orientación.

Paso 4: Organización de Datos:

1. Método de recolección de Categoría de Datos:
1.1 Introducción:
Una cartilla de cronograma es una descripción concisa y exacta de un incidente. El cronograma describe la
secuencia de eventos, los cuales podrían extenderse muchos años atrás en la historia.
 Tampoco se debe subestimar el valor del cronograma. Se debe completar un cronograma para todas las in-
vestigaciones. Correctamente construido, es la parte central de una investigación eficaz desde el cual se pue-
de identificar información crítica y desarrollar acciones correctivas.
La complejidad y tamaño del cronograma dependerá del incidente o accidente. Un cronograma relativamente
sencillo podría tomar una horas para preparar, mientras que algunos cronogramas pueden tomar más de un
día.
1.2 Construyendo un Cronograma:
El cronograma se construye al detallar cada evento en un sistema o tarjeta (post it) y colocando estos eventos
en un muro en orden de secuencia de cada evento. Los términos de referencia determinan los límites del cro-
nograma. Cada tarjeta de evento debe tener una fecha y hora asociada.
Paso 1 Identificar el evento/incidente con alto potencial. Esto debe ser una afirmación de una sola línea que
describe el punto en tiempo y fecha donde ocurrió el incidente. La tarjeta del incidente normalmente
no tendría condiciones asociadas.
Paso 2 Avanzando hacia atrás en el tiempo, identificar la secuencia de eventos anteriores al incidente en
base a la información recolectada a través de las entrevistas y revisiones de los documentos. Se
pueden construir ramas donde ocurrió una secuencia de eventos paralelos. Las ramas deben unirse
con la secuencia principal de tiempo en el punto correspondiente. Ver figura 4.1.
Paso 3 Avanzar hacia delante en el tiempo desde el evento e identificar la secuencia posterior al evento.
Paso 4 Una vez que el equipo ICAM ha llegado a un acuerdo en referencia a la cartilla del cronograma, se
debe consultar con el personal directamente involucrado con el incidente, incluyendo los contratis-
tas y personal temporal para verificar que la cartilla del cronograma esté correcta. Este paso es
extremadamente importante para asegurar que los resultados del equipo son exactos y creíbles.
Figura 4.1 Ejemplo de Cartilla de Cronograma
La figura 4.1 detalla un incidente hipotético para demostrar cómo se construye la cartilla de cronograma. Dado que
el propósito del ejemplo es demostrar el proceso de construir una cartilla de cronograma, se ha limitado la cantidad
de datos disponibles de manera consciente y artificial.

EVENTO Pre Incidente Post Incidente

Evento A4 Evento A3 Evento A2 Evento A1 Evento C1

Incidente

Evento: Una actividad en el mo-

Evento B3 Evento B2 Evento B1 mento

2. El Proceso de los 5 Por Qué:

La metodología de los 5 Por Qué utiliza una discusión estructurada para identificar los factores contribuyentes y
causas subyacentes.
Los eventos o condiciones clave de la Cartilla de Cronograma se examinan y se aplica la metodología de los 5 Por
Qué. El proceso se debe basar en información concreta y preguntar qué está causando que este evento o condi-
ción contribuya al incidente.
Desarrollar un diagrama de los 5 Por Qué y etiquetar la respuesta final de cada rama como „Y‟ o „N‟ donde “Y‟
indica que el ítem es Factor Contribuyente y “N‟ indica un Factor No Contribuyente. Los factores contribuyentes
entonces se vinculan al Factor Organizacional relevante (falla en el sistema).
 Paso 1 Para cada evento identificar el incidente anterior, se debe comenzar el proceso de los 5 Por Qué
preguntando ¿Por Qué?. Continuar preguntando ¿Por Qué? de la respuesta anterior hasta que no
se pueda contestar más la pregunta.
Paso 2 Etiquetar la respuesta final de cada rama como “Y” o “N” donde “Y” indica que el ítem es Factor
Contribuyente y “N” indica un factor no contribuyente.
Paso 3 Asegurar que cada tarjeta ha sido discretamente numerada para poder reconstruir la Cartilla de Cro-
nograma y el proceso de los 5 Por Qué.
Paso 4 Cualquier evento o condición que se presuma requiere mayor investigación debe estar claramente
marcado para que esta información sea agregada, de no haber evidencia se le insertara a la cartilla
como “P” (presunción) y será retirada de no tener evidencia al finalizar la cartilla de cronograma y
proceso de los 5 ¿Por qué?.

Figura 4.2 Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por qué

Gerente recibe una Gerente no advierte

Gerente entra al
llamada telefónica y que el cargador
área de tránsito del
procede a contes- frontal estaba ini-
cargador frontal.
tarla. ciando su marcha.
(10:18 AM)
(10:15 AM) (10:25 AM)

¿Por qué? ¿Por qué?

Porque no tenía Porque estaba
conocimiento de la atendiendo la
prohibición a ingre- llamada telefónica
sar a las áreas de
tránsito de equipos
pesados.
Supervisor del área
Impacto entre del llama a emergencias
Cargador frontal y el por radio .
¿Por qué? ¿Por qué? Gerente . (10:27 AM)
Porque el Gerente Porque el Gerente (10:26 AM)
era una visita y no no esta familiariza- 21 mayo 2009
figura en la base de do con el estándar
datos del Departa- de prohibiciones en
mento de entrena- áreas de tránsito de Equipo de emergen-
miento. vehículos pesados cias llega al lugar .
y livianos. (10:35 AM)

Operador del Car-

Operador del Car- Operador del Car- Equipo de emergen-
gador no observa al
gador enciende el gador inicia su cias da parte al depar-
Gerente que habla-
motor . marcha. tamento de HSE
ba por teléfono.
(10:15 AM) (10:24 AM) muerte del Gerente .
(10:25 AM)
(10:45 AM)

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Recibe una indica- Porque se tenía Porque el lampón
ción de su supervi- que dirigir al área estaba por encima
sor que se dirija al de carguío que le de los 35’’ del piso
DME 024 a realizar indico el supervisor obstaculizando su
el carguío. del área. vista

¿Por qué?
Porque el estándar de
operación no es exacto en
los requerimientos de altura
del lampón con respecto al
piso, que es de 15’’ a 20’’,
ya que a mayor altura se
generan puntos ciegos.
 Figura 4.2 Muestra de Cartilla de Cronograma y Proceso de los 5 Por qué

Cuadro de la línea de tiempo simple y los 5 ¿Por qué?

El trabajador recibe En el almacén hay Trabajador decide

El trabajador solici- Supervisor omite
la indicación de poco espacio para mover solo las
ta apoyo a su ayuda al trabajador
recepcionar las el almacenamiento botellas de aceti-
botellas de aceti- de las botellas supervisor (03:21 PM) leno
(03:20 PM)
leno (02:50 PM) (03:15 PM) (03:35 PM)

El pie del trabaja-

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? dor impacta con 02
¿Por qué? No evalúa los botellas .
Porque es un Porque no conocía
Porque no tenía riesgos al preten- (03:40 PM)
almacén temporal el almacén y las
personal libre en der mover los 10 abril 2018
de botellas de botellas tenían
ese momento balones el solo
Acetileno mucho peso

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Porque hasta el Porque la planifica- El trabajador habi-
momento no se ción diaria de sus tualmente no reali- Trabajador es
concluye con la actividades había zaba este tipo de evacuado al centro
construcción del cambiado por trabajo médico
almacén final. abrirle más frentes (03:45 PM)
de trabajo
¿Por qué?
¿Por qué? Por que era una
Porque hasta el ¿Por qué? persona de apoyo Diagnostico médico
momento no se Porque el turno y no estaba capaci- fractura del empei-
genera el requeri- anterior se atraso tado para esta ne derecho
miento de los en sus actividades actividad (06:15 PM)
accesorios para la sobrecargando de
finalización de su trabajo al turno
entrante ¿Por qué?
construcción
Por que ese día el
almacenero res-
¿Por qué? ¿Por qué? ponsable había
Porque al jefe de Porque tuvieron solicitado permiso
almacén no le paralización de las
aprueban el presu- actividades por
puesto para el tormentas eléctri-
crecimiento de su cas
almacén
¿Por qué?
Porque no se
¿Por qué? cuenta con un plan
Porque no esta de recuperación de
definido el diagra- atrasos
ma de flujo para
realizar este reque-
rimiento
3. Validación de Datos:
El rol del equipo ICAM es establecer los hechos del incidente de alto potencial y/o accidente. Por lo tanto, es impor-
tante que el equipo diferencie entre hechos y opiniones. La tabla a continuación proporciona una guía sobre los
hechos versus la opinión e información objetiva versus subjetiva
Tabla 4.1 Definición – Hecho versus Opinión e Información Objetiva versus Subjetiva

Hecho Opinión
Una opinión/información analítica es una visión
Un hecho es la afirmación de algo hecho o exis- o juicio personal en base a lo que parece ser
tente, cierto, o una interpretación de los hechos. Ej. El
Ej. Italia ganó la Copa Mundial FIFA 2006. equipo de fútbol de Italia de 2006 era tan bueno
como el equipo alemán.

Objetiva Subjetiva
No una interpretación – Basada en una descrip- Interpretaciones – Basadas en las interpretacio-
ción objetiva. nes/prejuicios personales.
Observable –Basado en los que se ve o se escu- No observable – Basado en eventos no directa-
cha. mente observados.
Confiable – Dos o más personas concuerdan de No confiable – Dos o más personas no concuer-
manera independiente sobre lo que observaron. dan sobre qué observaron.

Medible – Se usa una cifra para describir con-

No medible—No se usa una cifra.
ducta o una situación.

Específica – Basado en definiciones detalladas General – Basado en descripciones no detalla-

de que ocurrió. das.

Cualquier opinión o información subjetiva identificada por el equipo se debe validada como hecho o se debe elimi-
nar.
Paso 5: Análisis ICAM:
1. Construir una cartilla ICAM:
Figura 5.1 Modelo del Queso Suizo o de Reason
Del análisis de los resultados del Cronograma y los 5 Por Qué, se pueden clasificar los hechos y mostrarlos en la
Cartilla ICAM para incluirlos en el reporte de investigación y para informar a la gerencia sobre los hallazgos de la
investigación.

En la primera etapa del análisis, el objetivo es extraer cada pieza de información objetiva de los resultados de la
investigación, o del bosquejo de reporte del incidente, y clasificarlos en uno de las cinco categorías
“contribuyentes”. Algunos de los resultados serán solamente hechos y no factores contribuyentes al incidente de
alto potencial y/o accidente. Las Preguntas detalladas en las siguientes páginas se deben preguntar para asegurar
que se haya clasificado la información correctamente. Las cinco categorías contribuyentes son:
1. Defensas Ausentes/Fallidas
2. Acciones Individuales/De Equipo
3. Condiciones de Tarea/Entorno
4. Factores Organizacionales
5. Factores no contribuyentes
A medida que se examina el incidente de alto potencial y/o accidente, haciendo continuamente la pregunta ¿por
qué?, se podrá entender plenamente, o por lo menos mejor, la causa del incidente y la secuencia de eventos, y la
razón y propósito. Esto ayudará a rellenar la brecha en el entendimiento de lo que realmente ocurrió en el incidente
(lo verdadero).
No especular sobre las posibles causas en esta etapa, en caso que lo lleve a llegar a conclusiones poco adecua-
das. Anexo A (Consejos para el Análisis ICAM) puede ayudar con este proceso.
1.1 Los Pasos Clave
Para construir la Cartilla ICAM, se debe seguir los siguientes pasos:
 Crear entendimiento y consciencia de los peligros locales.
 Dar clara guía sobre como operar de manera segura.
 Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente.
 Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo normal.
Paso 1: Revisar los hallazgos de PEEPO y del Cronograma y los 5 Por Qué – Cómo construir una Cartilla
ICAM:
Una vez que todos en el equipo ICAM tienen un buen entendimiento de los detalles del incidente como resultado
del proceso de organización de datos y se han revisado los datos, el proceso ICAM empieza.
Un sistema que funciona muy bien es usar un papelógrafo o un par de pizarras blancas para identificar y registrar
los factores contribuyentes.
Categorizar estos factores contribuyentes en cada una de las categorías ICAM de Defensas Ausentes/Fallidas,
Acciones Individuales/De Equipo y Condiciones de Tarea/Entorno.
Transferir la información desde la cartilla de cronograma en la cartilla ICAM para clasificación en las siguientes ca-
tegorías:
1. Inicialmente el equipo debe realizar una tormenta de ideas y hacer una lista de las Defensas Ausentes/Fallidas.
Una vez completo, también se deben identificar las Acciones Individuales/de Equipo y registrarlas usando un
proceso similar de tormenta de ideas.
2. Cada Acción Individual/de Equipo es entonces considerada por separado. Se hace la pregunta, “¿Qué Condicio-
nes de Tarea o de Entorno fomentaron el error o violación que están viendo?”. Una vez que se han identificado
todas las Condiciones de Tarea/Entorno relacionadas con la primera Acción Individual/de Equipo, avanzar a la
siguiente, y así por todas las Acciones Individuales/de Equipo. Esto resultará en una lista de todas las Condicio-
nes de Tarea/Entorno asociadas con el incidente de alto potencial y/o accidente.
3. Una vez que se ha construido la lista de Condiciones de Tarea/Entorno, considerarlas a cada una y hacer la pre-
gunta “¿Cuáles Factores Organizacionales resultaron en la Condición de Tarea/Entorno?” Una vez que se ha-
yan identificado todos los Factores Organizacionales asociados con la primera Condición de Tarea/Entorno,
avanzar a la siguiente y así por todas las Condiciones de Tarea/Entorno.
4. Asegurar que los hallazgos de los pasos de la cartilla del cronograma y los 5 Por Qué han sido incluidos en las
secciones relevantes del ICAM.
Factores No Contribuyentes (hallazgos)
Utilice la pregunta: “¿Es esto un factor contribuyente o una causa subyacente?” como se muestra en la Figura si-
guiente de más abajo para determinar si el ítem debe ser transferido a la cartilla ICAM o no.
 Figura 5.2 Revisión y categorización de cada hallazgo

Revisar y categorizar cada Hallazgo

Construir las “fallas” en

el sistema, en los proce- Construir Condiciones Identificar Acciones Indi- Identificar Defensas
sos o el Sistema de Ges- de Tarea/Entorno . viduales/De Equipo. Ausentes/Fallidas.
tión SIG, etc.

“No”
¿Es un factor contribuyente o una causa subyacente? El problema permanece como parte
de la descripción del incidente des-
pués de la investigación.

“Si”
Agregar el ítem a la cartilla ICAM bajo el encabezado Reportar e implementar controles
si los hallazgos son actos y/o condi-
correcto
ciones peligrosas.

Incidente de alto
Factores Organiza- Condiciones de Acciones indivi- Defesas ausentes/
potencial/
cionales. Tarea/Entorno. duales/Equipo. fallidas.
accidente

Paso 2: Identificar las Defensas Ausentes/Fallidas (AFD):

Las Defensas son aquellas medidas diseñadas para prevenir o minimizar las consecuencias de errores o violacio-
nes que producen un incidente.
Todas las defensas están diseñadas para servir en las siguientes funciones:
 Crear entendimiento y consciencia de los peligros locales.
 Dar clara guía sobre como operar de manera segura.
 Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente.
 Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo normal.
 Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas.
 Contener y eliminar los peligros en caso de que se escapen a esta barrera.
 Proporcionar los medios de escape y rescate en caso que falle la contención del peligro.
Estos factores contribuyentes son el resultado de defensas inadecuadas o ausentes que no detectan o protegen
al sistema de fallas técnicas o humanas. Estas son las medidas de control que no evitaron el incidente ni limitaron
las consecuencias.

Pregunta de Comprobación:
¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente de alto potencial y/o
accidente (o minimizar las consecuencias), pero no existía?.
¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente de alto potencial y/o acciden-
te (o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?.
¿Este factor contribuyente al incidente describe el equipo, el proceso de trabajo, la medida
de control, el sistema de deteccion, el procedimiento o el atributo que suele evitar este
incidente o limitar sus consecuencias?

Tabla 5.1 Jerarquía de Defensas en orden de investigación de incidente.

La tabla siguiente muestra capas sucesivas de defensa, en la que cada capa de defensa se pone en funciona-
miento, al fallar la anterior.

Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas

Categoría de Defensa Característica Ejemplo de descripción DAF
 La formación e inducción está incompleta, porque no
Crear entendimiento y menciona todos los riesgos al que están expuestos los
conciencia de la gravedad trabajadores.
de los peligros que están  El gestión de cambios no tiene ninguna información sobre
presentes en el sitio de los nuevos peligros generados por los cambios.
trabajo. Los problemas de
Conciencia y Entendi-  La evaluación de riesgos del área no se evidenció en el ATS
conciencia reflejan las
miento. e IPERC de la actividad.
falencias continuas en las
Nota: Todos los ATS e IPERC, permisos de trabajo y procedi-
personas que participan
mientos se podrán considerar como Defensas Ausentes/
en el sitio o en las que
Fallidas solamente si el formato es incorrecto, de otra mane-
supervisan y administran
ra, se tendrán relacionar con las Acciones Individuales/de
los procesos.
Equipo y/o las Condiciones de Tarea/Entorno.

 El procedimiento no mencionó los riesgos específicos in-

volucrados en esta actividad.
Dar clara guía sobre como
 El manual operacional del equipo no incluye información a
Guía y Detección operar y/o realizar el tra-
detalla de su uso y/o operación.
bajo de manera segura.
 Los procedimientos no mencionaron como detener el
proceso cuando falla un equipo.
 Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas
Categoría de Defensa Definición Ejemplo de descripción AFD

 La señalización presenta deficiencias como: Falta de visibi-

lidad debido a la acumulación de polvo, deterioro o sim-
plemente no se uso la detallada en el procedimiento.
 La señalización preventiva y/o prohibitiva en la entrada al
Proporcionar alarmas y área no se encontraba en un lugar visible.
Alarmas y Advertencias advertencias cuando el  Las sirenas de advertencia no estaban funcionando cuan-
peligro es inminente. do en el momento del accidente.
 Los detectores de gas no reconocieron la presencia de
monóxido de carbono.
 El sistema de alarmas no funcionó como se detallo en el
plan de emergencia y/o contingencia.

 Interruptor de seguridad no funcionó.

Restaurar el sistema a un
 Las válvulas de by-pass estaban abiertas, por lo tanto, no
estado seguro en una si-
Restaurar cumplieron con su función del bloqueo del flujo.
tuación fuera de lo nor-
 El botón de hombre muerto no funcionó en el momento
mal.
que quiso detener el equipo.

 La protección auditiva (EPP) no puede proteger al trabaja-

dor en un ruido mayor a 110 dB
Interponer barreras de
 La barandas del andamio no cumplían con la altura que
seguridad entre los peli-
Interponer exige el estándar y procedimiento.
gros y las potenciales pér-
didas.
 La altura de la berma era menor que el requerimiento
específico mencionado en el estándar para contener al
volquete.

 El taco del vehículo no detuvo la llanta del vehículo cuan-

Contener y eliminar los
do se encontraba estacionado sobre en la pendiente.
Contener y Eliminar peligros en caso de que se
 No habían extintores para controlar el amago de incendio.
escapen a esta barrera.
 La línea de anclaje no tenía amortiguador de impacto.

 El acceso/salida seguro estaba bloqueado.

Proporcionar los medios
 La ambulancia no estaba disponible al momento del inci-
de escape y rescate en
Escape y Rescate dente.
caso que falle la conten-
 Planificación de la emergencia.
ción del peligro.
 Comunicación de la emergencia.

Utilizar Tabla 5.1 como guía para pensar acerca de los tipos de Defensas que estaban ausentes o fallidas.
Luego de la identificación de las Defensas Ausentes/Fallidas (tormenta de ideas), el Equipo ICAM debería verifi-
car si se cubrieron todas las defensas en profundidad relacionadas con el incidente y/o accidente.
Paso 3: Identificar las Acciones Individuales/De Equipo (AIE):
Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al incidente. Típicamente están asociados con el
ser humano en contacto directo con equipos o material. Siempre se cometen de manera activa (alguien hizo algo
o no lo hizo) y tienen relación directa con el incidente.
La mayoría del tiempo sin embargo, las defensas incluidas en nuestras operaciones previenen o minimizan los
daños a causa de estos “errores humanos”.
De nuevo, se debe seguir preguntando ¿Por qué? alguien actuó (o por qué se permitió actuar) o no actuó como
debía haber actuado antes del incidente de alto potencial y/o accidente.
Estas son fallas activas, por lo que suelen estar acompañadas de un verbo. Fatiga, estrés o drogas/alcohol son
influencias en el comportamiento que conducen también al error o la infracción.

Pregunta de Comprobación:
Estas deben ser acciones. Alguien hizo o no hizo algo. Debe ser un error o violación de un
procedimiento o práctica.
¿Este factor contribuyente indica algo sobre un error o una infracción de una norma o de
un procedimiento que hayan sido cometidos en presencia de un riesgo?

Error Humano:
El Equipo ICAM debe entender claramente que los errores humanos siempre ocurrirán cuando se pide a la gente
hacer cosas. Es un hecho que la gente cometa errores, tienen lapsus de memoria, pulsan el botón equivocado o
por alguna razón, no siguen los procedimientos. La tarea del equipo ICAM es reconocer esto y entender los tipos
de errores que hayan ocurrido para poder ayudar a la organización a evitar que estos errores se sigan transfor-
mando en incidentes de alto potencial y/o accidentes si los controles no funcionasen. A continuación hay una des-
cripción de los tipos de errores y violaciones que ocurren comúnmente en los incidentes de alto potencial y/o acci-
dentes.
Desliz - Errores en los cuales la buena intención o plan se lleva a cabo de manera incorrecta. Estas normalmente
ocurren durante tareas rutinarias y familiares en las cuales las acciones son en gran parte automáticas.
Lapsus - Fallas al llevar a cabo una acción. Los lapsus típicamente involucran fallas de la memoria y/o pérdida de
atención.
Equivocación – Involucran deficiencias o fallas en el proceso de juicio. Estos ocurren cuando se aplican las re-
glas de manera incorrecta o cuando el conocimiento relevante a la situación es muy débil o bajo, y se desarrolla
un plan defectuoso. Al ejecutar el plan no se obtendrán los resultados deseados.
Violación – Desviaciones deliberadas de las prácticas, procedimientos, estándares o reglas de operación segura.
Se pueden categorizar como:
 Rutinaria (La violación de las reglas o toma de atajos se ha convertido en una aceptación tácita, y es una
actividad normal).
 Excepcional (Una violación de una sola vez, realizada en circunstancias normales).
 Actos de Sabotaje (Acción intencional con el propósito de causar daños).
Figura 5.3 Categorías para Clasificar el Error Humano
La figura a continuación muestra las varias categorías usadas para clasificar el error humano, las cuales se sepa-
ran inicialmente en acciones intencionales y no intencionales.
Ejemplo: El operador del volquete no hizo sonar su claxon al momento de ingresar a la curva ciega porque:
Desliz – Hizo sonar el claxon durante los 10 viajes que realizo durante la mañana y en la tarde fue cambiado du-
rante 02 horas a otro frente de trabajo al retornar a media tarde, falló durante su 1er viaje.
Lapsus – El operador se olvidó hace sonar su claxon al momento de ingresar a la curva ciega porque se distrajo
en ese momento.
Equivocación – No había sido entrenado de la obligatoriedad de hacer sonar su claxon al momento de ingresar a
una curva ciega.
Violación – No quiso hace sonar su claxon por que el sonido le molesta.
Tabla 5.2 Categorías de Acciones Individuales/De Equipo (AIE)
Se puede usar esta tabla para ayudar a identificar ejemplos de Acciones Individuales/De Equipo y cómo se pue-
den categorizar para el ICAM, en la que cada capa de defensa se pone en funcionamiento al fallar la anterior.

Jerarquía de Acciones Individuales/De equipo

Categoría de Acciones Indi-
Ejemplo de descripción AIE
viduales/De Equipo

 Supervisor prioriza la actividades productivas por encima de las medidas de segu-

ridad que se detallan en los estándares y procedimientos de trabajo.
 Supervisor genera permisibilidad y premia las conductas inseguras.
Supervisión
 Supervisor no cumple con sus funciones y responsabilidades detalladas en su
perfil de puesto, delegando esas funciones a un capataz y/o jefe de grupo.
 Supervisor no verifica la implementación de controles para minimizar el riesgo.

 Colaborador no tenía la capacitación y autorización para ejecutar el trabajo.

Autoridad de Operación
 Operador estaba operando un equipo móvil sin tener la autorización necesaria.

 Operador estaba conduciendo su vehículo sobre la velocidad permitida u opera-

Velocidad de Operación
ba un equipo por encima de lo permitido en el procedimiento de trabajo.
 Jerarquía de Acciones Individuales/De equipo
Categoría de Acciones
Ejemplo de descripción ITA
Individuales/De Equipo

 El mecánico estaba usando una herramienta de poder para otro propósito.

Uso de herramientas
 El trabajador usaba herramientas no autorizadas (hechizas) para ejecutar el trabajo.

 El trabajador con contaba con los guantes detallados en el procedimiento de trabajo.

Equipo de Protección Per-
 El trabajador no estaba usando sus lentes de seguridad.
sonal
 El operario estaba trabajando en altura sin su sistema de detención de caída.

 El colaborador no siguió con el procedimiento de trabajo.

Cumplimiento de procedi-  Los paramédicos no cumplieron con el procedimiento de emergencia.
mientos  Los trabajadores obviaron uno de los paso del procedimiento de trabajo por priorizar
el ahorro de tiempo y esfuerzo de trabajo.

 El supervisor no consigno en el procedimiento de trabajo los cambios generados en el

nuevo diseño de la actividad.
 Los trabajadores no implementaron controles a los nuevos riesgos por desconoci-
Administración de cambios
miento de los nuevos cambios generados en la actividad de trabajo.
 En el IPERC no se detallan los nuevos riesgos y controles por el cambio realizado den-
tro de la actividad.

 El operador usó el volquete para colocar una escalera encima de la cabina para así
Manejo de Equipos/ poder alcanzar una luz en el techo del taller de mantenimiento.
Materiales  El trabajador uso una escalera de tijera cuando el procedimiento exige el uso de una
escalera telescópica.

 El operador estaba manejando en estado de ebriedad.

Mala conducta  El trabajador decidió no acatar las indicaciones por parte del supervisor y su capataz
aduciendo a su amplia experiencia y antigüedad en el puesto de trabajo.

 Un trabajador estaba soldando sin el permiso de trabajo requerido.

Método de Trabajo  Mientras operador de grúa estaba recogiendo la pluma de su equipo, el rigger le dio
instrucciones de mover la grúa sin contar con el plan de izaje ni permiso de trabajo.

 El trabajador no realiza la prueba neumática a sus guantes di eléctricos aduciendo

que ha simple vista se veían operativos.
Reconocimiento / Percep-  El trabajador no se anclo a mas de 4.00 mts de altura aduciendo que siempre lo hacen
ción de Peligro. así y nunca había pasado nada durante los 10 años que vienen trabajando.
Nota: Toda acción debe ser un acto observable; por lo tanto, la descripción antes men-
cionada podría ser solo una acción si no hay evidencia documentada.

 Equipo de trabajo de movimiento de tierras no completó su evaluación de riesgos.

 El capataz no verificó en el análisis de riesgo de la tarea, el riesgo de interacción entre
las personas de piso y los equipos pesados dentro del área de trabajo.
Administración del Riesgo
 No se implementan los controles detallados en la evaluación de riesgo realizada al
inicio del trabajo.
Nota: Toda acción debe contar con una evidencia documentada.
Paso 4: Identificar las Condiciones de Tarea/Entorno (TEC):
Estos son los factores humanos y del lugar de trabajo que tienen una influencia directa en el comportamiento hu-
mano. Deficiencias en estas condiciones pueden promover o alentar la ocurrencia de errores y/o violaciones. Es-
tas son las condiciones existentes inmediatamente antes del incidente o en el momento en que este ocurre, las
que influyen directamente en el desempeño de las personas y del equipo en el lugar de trabajo. Estas son las
circunstancias bajo las que los errores y las infracciones tuvieron lugar, y pueden ser clasificadas según las de-
mandas de la tarea, el entorno laboral, las capacidades individuales y los factores humanos. Estas son las condi-
ciones que:
 Existen inmediatamente antes del incidente o en el momento del mismo.
 Tienen una influencia directa en el comportamiento humano.
 Producen circunstancias bajo las cuales ocurrieron los errores y violaciones.
 Pueden estar incrustados en las demandas de la tarea, ambiente de trabajo, capacidades individuales y
factores humanos.

Pregunta de Comprobación:
¿Está la condición de tarea/entorno alentando o promoviendo el error o violación?
Estos son factores humanos/del lugar de trabajo que alientan o promueven errores o viola-
ciones.

Las Condiciones de Tarea/Entorno se pueden categorizar en dos grupos:

1. Factores del lugar de trabajo
2. Factores humanos
Dentro de estos dos grupos podemos categorizar factores que alientan errores y/o violaciones y factores co-
munes que podrían promover errores y/o violaciones. Las tablas a continuación detallen algunas de estas con-
diciones preexistentes que podrían promover errores y/o violaciones. Utilizar estas tablas como ayuda para
identificar las Condiciones de Tarea/Entorno para el ICAM.

Tabla 5.3 Ejemplos de Factores del Lugar de Trabajo (FT)

Factores del lugar de Trabajo

Factores de errores Factores comunes Ejemplo de descripción FT del lugar de trabajo

 La planificación de la tarea no está bien definida.

Dotación de Personal/  Cambio de rutina
 No hubo supervisión para esta tarea.
Planificación/  Falta de tiempo
 Faltaba dotación de personal para la actividad.
Preparación para la Ta-  Tolerancia de infrac-
rea.  Prioridad al factor tiempo y ahorro de tiempo y esfuerzo al
ciones
momento de solicitar mayor número de personal.

 La tarea no está identificada dentro del IPERC.

 Herramientas y equi-
 No se genera la gestión de cambio de la nueva actividad.
pos fuera del estándar
 El IPERC no presenta revisiones por parte del área de opera-
Análisis de Peligros/  Personal que no esta
ciones ni del área de HSE.
Análisis de Trabajo Segu- capacitado ni certifi-
 El personal no cuenta con las capacitaciones como lo detalla
ro. cado
la matriz de capacitación por puesto de trabajo.
 Incumplimiento de
 No se implementaron todos los controles detallados al mo-
controles
mento de iniciar los trabajos.
 Factores del lugar de Trabajo
Factores de errores Factores comunes Ejemplo de descripción FT del lugar de trabajo

 Procedimientos que  No hay procedimiento disponible en el área de trabajo.

protegen a los equipos  El procedimiento es muy general y presenta vacíos.
pero no al trabajador.  El procedimiento e instructivo no es práctico y ejecutable.
 Procedimientos no es-  El procedimiento o instructivo no es conocido por el equipo de
Procedimientos de
tán en campo ni se di- trabajadores.
Trabajo – disponibili-
dad e idoneidad
fundieron al personal.  El procedimiento de trabajos en altura no consigna un plan de
 Procedimientos e ins- rescate para casos de emergencias.
trucciones no alineadas  El procedimiento o instructivo no cuenta con la aprobación ni la
a la política de la em- revisión por parte del responsable de la actividad (Ingeniero de
presa. campo).

 El permiso de trabajo no  No hay permiso disponible en el área de trabajo.

está en el área de traba-
Permiso de trabajo –  El permiso de trabajo estaba incompleto.
jo.
disponibilidad e idonei-  El permiso de trabajo no consigna a todo el equipo de trabajo.
 El permiso de trabajo no
dad  El permiso de trabajo no contaba con la aprobación ni revisión
consigna el nombre de
por parte del responsable de la actividad (Ingeniero de campo).
los trabajadores.

 La Ingeniería no sigue  El diseño de ingeniería para la faja transportadora exige la eje-

los requerimientos de cución de trabajos en altura para bloquear la faja y no se cuenta
Situación o condición
calidad. con una plataforma estable.
de operación anormal.
 La Ingeniería no protege  El diseño de ingeniería no consigna los controles ingenieriles
al trabajador. para proteger al trabajador al momento de ejecutar el trabajo.

Herramientas/  Herramientas hechizas.  Las herramientas homologadas y certificadas no están disponi-

equipos/materiales  Equipos no homologa- bles en el almacén central.
(condición/ dos.  Los equipos no están certificados y no cuentan con la calibra-
disponibilidad idonei-  Materiales sin certifica- ción anual del equipo.
dad ción de calidad.  Los equipos no cuentan con el certificado de operatividad.

 Condiciones de trabajo  Falta de orden y limpieza en el área de trabajo.

Orden y Limpieza
peligrosas.  El área no creaba un ambiente seguro de trabajo.

 Viento, lluvias, inundaciones, calor, luz solar, luz intensa, ilumi-

 Condiciones externas nación.
Condiciones Climáticas
de trabajo peligrosas.  Tormentas eléctricas, terrenos fangosos, pisos resbaladizos,
taludes resecos.

 El área de trabajo es un área confinada de trabajo.

 Áreas reducidas.
Condición/Restricción/  El área tiene un acceso pequeño de ingreso y salida para el per-
 Áreas con interferen-
Acceso sonal.
cias.
 El área presenta una constante presencia de vehículos pesados.

 El trabajador no estaba familiarizado con el trabajo.

 Ejecución automatizada 
Tarea rutinaria/No
 Ejecución sin conoci- 
rutinaria
miento de la tarea.
El operador realizaba la tarea rara vez.
El operador no revisa el procedimiento realizándolo de manera
automática sin revisar los cambios en el modelo del nuevo equi-
po.
 Factores del lugar de Trabajo
Factores de errores Factores comunes Ejemplo de descripción FT del lugar de trabajo

 Se cuenta con mucho materiales inflamables cerca al área de

 Equipos generadores de
trabajo.
calor.
 El área de trabajo no contaba con equipos de respuesta a emer-
Incendio y/o Explosión  Gases inflamables.
gencias (extintores).
 Atmosferas explosivas.
 No se midió la presencia de gases inflamables, no se detecta la
 Materiales inflamables.
atmosfera explosiva.

 Iluminación no cumple
 Al área tiene baja iluminación generando puntos ciegos.
con la norma.
 El área presenta excesiva iluminación lo cual genera ceguera
Iluminación  Sistemas de Iluminación
parcial de la vista al momento de levantar la cabeza.
artificial no tienen man-
 La iluminación no cumple con los luxes requeridos.
tenimiento.

 El taller de soldadura presenta un entorno con fuerte ruido por

 Ruido por encima de lo encima de los 100 dB afectando el sentido de la escucha.
Ruido permitido en los limites  El área tiene grandes muros para la protección contra el ruido,
de permisibilidad. pero esta situación produce una sobreprotección porque los
trabajadores no pueden escuchar las alarmas.

 El sistema de ventilación estaba fallando y los trabajadores tu-

 Ventilación por debajo
vieron dificultades para respirar.
Ventilación de los rangos permisi-
 El argón desplazo el oxigeno por tener un mayor peso especifico
bles.
lo cual genero problemas en la respiración del soldador.

 Sobre saturación de  Las partículas de polvo estaban afectando la visibilidad de los

partículas en suspensión trabajadores.
Gas/Polvo o Vapores  Sobre saturación de  Hubo presencia excesiva de vapores que afectaban la respira-
gases y vapores metáli- ción del equipo de trabajadores.
cos  El área estaba contaminada por gases tóxicos.

 Hubo radiación ionizante no controlada.

Radiación  Radiación Ionizante
 El área es una zona cerrada y ionizante.

 Los materiales químicos usados para el trabajo no cuentan con

Químico  Sustancias químicas sus hojas MSDS.
 Las sustancias químicas utilizadas pueden causar quemaduras.

 Los entrenadores no son personas competentes.

 Ejecución automatizada
 No hay formación y capacitación para esta área de trabajo.
Capacitación  Ejecución sin conoci-
 NO hay capacitación para cubrir a aquellos trabajadores nuevos
miento de la tarea.
con experiencia insuficiente.

 Vía/acceso tiene una pendiente pronunciada.

 El acceso no cuenta con bermas y señalización preventiva.
Pendiente/Condiciones  Acceso/Vías sub están-
 Las vías y accesos están saturadas de rocas y piedras que obli-
de superficie dares.
gan al operador a realizar maniobras temerarias.
 El acceso/vía no tiene un programa de mantenimiento de vías.
 Factores Humano
Factores de errores Factores comunes Ejemplo de descripción FT del lugar de trabajo

 El trabajador tiene: Falta de ánimo, problemas personales, esta-

do de agitación, monotonía y aburrimiento, estado emocional,
 Falta de motivación.
autosuficiencia, mal juicio, creencias de comportamiento
Complacencia/  Permisibilidad.
(logros > riesgos), descontento con el trabajo.
motivación/actitud  Actitud insegura y auto-
Nota: Al usar estos factores, asegurar que tenga evidencias para
siciente.
respaldar esta afirmación (declaración de entrevista, registros mé-
dicos , etc).

 Medicación prescrita.  Debido a que el trabajador estaba ebrio, tuvo un mal juicio.
Influencia de Drogas/
 Uso de Drogas.  Resultado positivo en prueba de drogas.
Alcohol
 Uso de alcohol  Trabajadores esta bajo medicación prescrita.

 Trabajador estaba cansado.

 Personal excede las  Los supervisores no están alineados con los protocolos de admi-
Fatiga horas de trabajo a la nistración de fatiga.
semana.  Es normal para los trabajadores trabajar horas extras.
 El trabajador sufre de alteraciones de sueño.

 El grupo de trabajadores tiene presión por parte del supervisor

 Restricciones de tiempo
Presiones de tiempo/ para finalizar los trabajos.
durante la ejecución del
productividad  Se prioriza la producción por encima de la planificación del tra-
trabajo.
bajo y el cumplimiento de los procedimientos.

 La supervisión no visita las actividades de trabajo.

 La supervisión no participa de las inducciones de inicio de traba-
 Liderazgo y compromiso
Liderazgo/Supervisión jo ni refuerza las medidas de seguridad en el área de trabajo.
con la gestión de HSE.
 La supervisión no verifica si su personal cuenta con la formación
de seguridad necesaria para ejecutar el trabajo.

 Ayudante no esta listo para trabajar porque no entendió las

instrucciones en la inducción de hombre nuevo.
 Entendimiento/
Capacidades Físicas/  Trabajador no era capaz de entender problemas complejos.
memoria/análisis del
mentales  El trabajador era conocido normalmente como una persona
riesgo
con tendencia a cometer errores y temeraria.
 Trabajador sufría de fallas de memoria.

 Trabajador estaba bajo estrés mental.

 Operador estaba en estado de ansiedad crítica.
 Estrés/ansiedad/
Estrés físico/mental  El trabajador era incapaz de evaluar la situación en forma co-
autoestima
rrecta.
 Trabajador sufría de un bajo autoestima.

 Trabajador tenia problemas familiares.

 Problemas personales/
Problemas personales  Capataz tiene problemas de relación con un subordinado.
familiares/laborales
 Operador considera al área como un ambiente hostil.

 Percepción del riesgo/  El trabajador estaba de mal humor al momento del accidente.
Distracción/
emociones/estados de  Operador estaba muy enfocado por contestar su teléfono, te-
Preocupación
animo. niendo una percepción falsa de tener un área segura.
 Factores Humano
Factores de errores Factores comunes Ejemplo de descripción FT del lugar de trabajo

Competencia/  Gestión del cambio.  La cuadrilla de trabajo tenía un conocimiento incompleto de

experiencia/  Competencias. los cambios hechos en el turno anterior.
habilidades para la  Formación y capacita-  Trabajador no tiene las competencias y habilidades para reali-
tarea ción. zar la tarea.

 La cuadrilla de mantenimiento mecánico no recibió el mensaje

por parte de su supervisor.
Falta de comunicacio-  Operador de la grúa no esta familiarizado con el código de
 Comunicación verbal,
nes y comunicaciones comunicación utilizada por el rigger para las operaciones de
de señas y escrita.
poco eficaces izaje.
 La comunicación radial no es fluida y eficaz.
 No todos los operadores cuentan con radios.

 El área de operaciones era totalmente tolerante con su perso-

nal, no se le sanciona cuando estos comenten faltas graves o
 Cultura permisible muy graves.
Tolerancia de violacio-  NO hay seguimiento y
 La actividad de trabajo permite atajos fáciles.
nes control de las conductas
 Se tiene una falta de control sobre la conducta del trabajador.
de los trabajadores.
 Cuadrilla de trabajo normalmente no usa el EPP.
 Supervisión permisible y complaciente.

Paso 5: Factores Organizacionales (FO):

Estos son los factores organizativos subyacentes que producen las condiciones que afectan el desempeño en el

Pregunta de Comprobación:
¿Este factor contribuyente al incidente y/o accidente identifica un factor organizativo pre-
sente antes del incidente y/o accidente y que:
 Produce condiciones de tarea/de entorno adversas o permite que queden sin resolver;

 Fomenta o tolera pasivamente errores o infraccoines;

 Perjudica o elimina las defensas del sistema?.

lugar de trabajo. Pueden quedar latentes o sin detectar durante mucho tiempo dentro de una organización, y vol-
verse aparentes solo cuando se combinan con otros factores contribuyentes e inducen al incidente y/o accidente.
Estos pueden incluir decisiones de la gerencia, procesos y prácticas.
El ICAM clasifica las fallas en el sistema en 16 tipos de Factores Organizacionales (FO) de la siguiente manera:
1. LR Liderazgo y responsabilidad 8. GC Gestión del Cambio

2. CP Capacitación 9. GT Gestión de Contratistas

3. MI Metas incompatibles 10. CO Cultura Organizativa

4. CM Comunicación 11. GV Gestión de Vehículos

5. PR Procedimientos 12. SG Sistemas de Gestión

6. DS Diseño 13. RL Requerimientos legales

7. GR Gestión de Riesgo 14. AR Monitoreos, Auditorías y Revisión

1. LR - LIDERAZGO Y RESPONSABILIDAD:

Propósito: Los Gerentes, Jefes, Empleados y Contratistas entienden sus responsabilidades y demuestran lideraz-
go y un compromiso con el desarrollo sustentable y Cero Daño a través de un sistema eficaz de HSE.

Las causas del liderazgo y responsabilidad pueden ser:

 Ausencia de la revisión del Sistema de Gestión y rendimiento de la gestión HSE (ej.: El Gerente no revisa el
rendimiento de la gestión HSE periódicamente).
 Falta de responsabilidad en la administración del rendimiento de la gestión del riesgo laboral HSE (ej.: El
responsable para alcanzar un rendimiento de la gestión HSE requerido no tiene objetivos ni metas claras).
 Recursos insuficientes aplicados para la implementación eficaz del Sistema de Gestión HSE (ej.: La geren-
cia decide descontinuar los recursos para la implementación de un Sistema de Gestión).
 Falta de compromiso de la gerencia con las iniciativas proactivas HSE e involucramiento poco frecuente en
las inspecciones y revisiones de la gestión de HSE en campo. (ej.: El programa de inspecciones de seguri-
dad no se cumplen mensualmente).
El liderazgo y Responsabilidad ineficiente puede conducir:
 Los requerimientos y expectativas de HSE son mal definidos y comunicados (ej.: No hay ningún sistema
para comunicar los cambios en los requerimientos de HSE).
 No hay un programa de reconocimientos y premiaciones a las iniciativas y éxitos HSE.
 No se ha dado la autoridad a los empleados y contratistas de detener o rechazar un trabajo en condiciones
inseguras ni se hacen responsables para cumplir con los roles HSE.

2. CP - CAPACITACION:

Propósito: Entrega de conocimiento y habilidades a los a trabajadores para que puedan hacer su trabajo de forma
correcta de acuerdo a los estándares y procedimientos de trabajo. Las fallas pueden considerar capacitación insu-
ficiente, ineficaz, excesiva, falta de recursos, deficiente evaluación o desajuste de las habilidades del trabajador
respecto a sus tareas (matriz de capacitación por puesto de trabajo).

Las causas del liderazgo y responsabilidad pueden ser:

 Capacitación no dirigida a las habilidades y destrezas que cada trabajador debe tener como requisito para
realizar una tarea especifica (ej,: No se tiene un perfil de puesto definido).
 Proceso de selección de trabajadores débil e ineficiente.
 Evaluación deficiente de las necesidades de capacitación y formación.
 Falta de evaluación de la eficacia de la capacitación (observaciones en campo, inspecciones entre otros).
 Estándares divergentes de capacitación con respecto a lo ejecutado en campo.
  Hacer suposiciones acerca de los conocimientos o de las destrezas de un trabajador.
La capacitación ineficiente puede conducir:
 Trabajadores no tienen las destrezas y habilidades para realizar trabajos.
 Tiempo excesivo dedicado a la capacitación y formación.
 Necesidad de supervisión excesiva y permanente.
 Aumento de la cantidad de personas necesarias para realizar un trabajo.
 Trabajos que requieren de más tiempo, son de calidad deficiente y derrochan materiales y recursos.

3. MI - METAS INCOMPATIBLES:

Propósito: La presencia de conflictos entre la producción, la seguridad, la planificación y las metas económicas,
así como los conflictos entre las presiones del grupo y de los compañeros, y las metas personales. Las metas
incompatibles se convierten en un problema cuando la dirección superior no brinda instrucciones sobre las priori-
dades.

Las causas de las metas incompatibles pueden ser:

 Conflicto entre trabajo seguro y prioridades de producción.
 Conflicto entre prioridades laborales y personales.
 Desequilibrio entre requisitos de seguridad y limitaciones de presupuesto.
 Tomar atajos en los procedimientos para obtener beneficios personales o de producción.

Las metas de incompatibles ineficiente puede conducir:

 Suprimir información sobre peligros o lesiones.
 Tomar atajos en un procedimiento.
 Anular o omitir procedimientos.
 Poner bajo presión al personal.
 Operar más cerca de lo normal respecto de limites operativos y factor de seguridad.

4. CM - COMUNICACION:

Propósito: Fallas en la comunicación cuando se conoce el objetivo, pero el mensaje no logra llegar o llega tarde.
Implica una gestión ineficiente y mala interpretación entre las personas involucradas. Imposibilidad de validar la
recepción del mensaje.
Las causas de una comunicación ineficiente puede ser:
 Problemas idiomáticos y barreras culturales.
 Falta de una línea clara de comunicación.
 Comentarios deficientes.
 Falta de un estándar de comunicaciones, medios eficientes de transferencia de información.
 Ausencia o exceso de información.
 Incapacidad para establecer contacto con la persona correcta.
 Destinatario no receptivo u hostil.

La comunicación ineficiente puede conducir:

 Mala interpretación o interpretación incorrecta del mensaje
 Hacer algo incorrecto en el momento o en el lugar incorrecto.
  Ausencia de información, personas no informadas, falta de informes.
 No saber a quien informar.
 No saber donde se encuentra la información.

5. PR - PROCEDIMIENTOS:

Propósito: La presencia de procedimientos exactos y comprensibles que son conocidos y usados. Se relaciona
con la forma en la que se escriben, aprueban, documentan y controlan los procedimientos.

Las causas de los procedimientos ineficientes pueden ser:

 Conocimiento deficiente de quien redacta el procedimiento.
 Comentarios convergentes del procedimientos versus lo que se realiza en campo.
 Brechas en el inventario de los recursos necesarios detallados en el procedimiento.
 Objetivos no operativos (políticos /organizativos).
 Falta de revisión del sistema de control (áreas de soporte: HSE, Calidad entre otros).

Los procedimientos ineficientes pueden conducir a:

 Documentos ambiguos, incomprensibles, incorrectos, desactualizados.
 Acceso a los procedimientos dificultoso para los trabajadores.
 Falta de procedimientos en algunas tareas especificas.
 Demasiados procedimientos supuestos o sin aprobación y/o revisión.
 Procedimientos nuevos existentes sin difusión.
 Documentos en el idioma incorrecto.
 Procedimientos difíciles de cumplir en campo que fomentan los atajos.
 Tolerancia de infracciones en su incumplimiento.

6. DS - DISEÑO:

Propósito: La forma en la que esta fabricado el equipo para realizar ciertas operaciones difíciles o permitir un uso
inesperado. Un diseño deficiente fuera de normas requiere de un esfuerzo extra y mantenimiento inusual. Una
capacidad de diseño mas allá de sus limites. Muchas fallas en el diseño son el resultado de la separación física y
profesional entre el diseñador y el usuario final.
Las causas del diseño ineficiente pueden ser:
 Falta de estandarización o conocimiento de las normas en la fabricación del equipo o del uso.
 Falta de adaptación a las necesidades y las limitaciones humanas.
 Comunicaciones deficientes entre el diseñador, Ingeniero de campo y el trabajador.
 Limitaciones de tiempo o finanzas.
 Falta de indicación del diseño del equipo brindado por el diseñador (encendido/apagado, en funcionamiento
o no, etc.).
 Datos de diseño de instalación ineficiente.

El diseño inadecuado puede conducir a:

 Esfuerzo extra para hacer el trabajo.
 Desempeño inesperado de las herramientas y equipos.
 Incapacidad para hacer funcionar el quipo eficientemente.
 Incapacidad/dificultad para controlar los procesos.
  Requerimientos de capacitación largos o repetidos.
 Equipo no utilizado o uso improvisado.
 El diseño pone hace que el trabajador tome posturas o ubicaciones que exponen su integridad física.

7. GR - GESTION DE RIESGOS:

Propósito: La aplicación sistemática de políticas , procesos y procedimientos de gestión en la identificación, análi-

sis y evaluación de riesgos para minimizarlos a un nivel trabajo como sea razonablemente practicable, y el control
del riesgo en sistemas hombre - máquina que contienen un posible efecto adverso en el personal, el entorno, el
equipo y la propiedad siempre enfocado en las políticas de seguridad de la empresa.

Las causas de una gestión de riesgos ineficiente pueden ser:

 Proceso de gestión de riesgos ineficiente o mal conducida.
 Metas, objetivos, alcance y limites de la actividad de gestión de riesgos que no han sido claramente deter-
minados.
 El nivel de análisis de riesgos, es ineficiente para el nivel de riesgo o fase del proceso productivo.
 El proceso de identificación de riesgos no es sistemático o bien no cubre todas las operaciones constructi-
vas, proceso y de equipos.
 La evaluación de riesgos se realiza sin competencias o experiencia necesaria para este tipo de actividad.
 Selección ineficiente o implementación ineficiente de la medida de control de riesgos (Jerarquía de contro-
les).
 Control deficiente de la eficiencia de la gestión del control de riesgos.
La gestión de riesgos ineficiente puede conducir a:
 Niveles de riesgo por encima de los razonablemente practicable.
 Peligros y consecuencias por encima de los niveles de tolerabilidad.
 Tasa de incidentes y accidentes por encima de los limites permisibles.
 Clasificación de riesgos y asignación de recursos de control de riesgos ineficientes.
 Registro de riesgos incompleto, ineficiente o desactualizados.
 Brecha con los requisitos legales y reglamentarios.

8. GC - GESTION DEL CAMBIO:

Propósito: La evaluación sistemática del cambio en los servicios, procesos, equipos y el personal respecto de
riesgos potenciales y de la aplicación de acciones eficientes para asegurarse de que no queden comprometidos
los niveles existentes de riesgo.

Las causas de una gestión de cambio ineficiente pueden ser:

 Gestión de cambio de procesos ineficiente o mal conducida.
 Objetivos y alcance de la actividad de cambio no están claramente establecidas.
 Riesgo intolerable versus evaluación de beneficio del impacto del cambio.
 Plan deficiente de implementación del cambio.
 Comunicación deficiente del cambio.
 Implementación del cambio demasiado rápida o demasiado lenta.
 Mecanismo de autorización ineficiente para aprobar el cambio propuesto.
 Control ineficiente de los efectos del cambio en los niveles existentes de la potencialidad del nivel de riesgo.
La gestión ineficiente del cambio puede conducir a:
 Impacto adverso en la producción y el desempeño de la seguridad.
 Niveles de riesgo por encima de los razonablemente practicable.
 Cuasi accidentes, incidentes y accidentes inesperados.
 Brechas en las estructuras y las responsabilidades organizativas.
 Desajuste entre equipo, procedimientos operativos y capacitación.
 Niveles ineficientes de dotación de personal.
 Desajuste entre política, procedimientos y practicas.
 Brecha con los requisitos legales y reglamentarios.

9. DR - GESTION DE CONTRATISTAS:

Propósito: La evaluación, selección de servicios, equipos personal y material contratado, con la finalidad de mini-
mizar los riesgos para el personal, el entorno, equipos o la propiedad quedan reducidas al nivel mas bajo razona-
blemente practicable.
Las causas de la gestión ineficiente de los contratistas pueden ser:
 Proceso de gestión de contrato ineficiente o nula.
 Falta de consideración del riesgo asociado al contrato.
 Criterios de selección mal definidos, por ejemplo: costo versus desempeño.
 Falta de procedimiento de evaluación formal de contratistas.
 Falta del alcance de trabajo claramente definido.
 Contrato que no define claramente las obligaciones de la contratista, en su: Desempeño y los requisitos de
elaboración de informes respecto de la salud, seguridad y medio ambiente.
 Imposibilidad de identificar/planificar requisitos de concordancia entre las normas de la contratista y las de la
empresa.
 Incumplimiento por parte de la contratista de las normas de salud, seguridad y medio ambiente.
 Revisión y control del desempeño en salud, seguridad y medio ambiente.

La gestión ineficiente de los contratistas pueden conducir a:

 Niveles de riesgo por encima de lo tolerable.
 Deterioro del desempeño de la seguridad y de la producción.
 Necesidad de supervisión adicional.
 Niveles de competencia y dotación de personal por debajo del estándar.
 Divergente y/o deficiente gestión de los procedimientos y sistemas de trabajo de las contratistas.
 Relaciones deficientes entre trabajadores y contratistas, alta rotación de personal.
 Desequilibrio entre cumplimiento de contrato, producción y metas respecto de la salud, seguridad y medio
ambiente.
 Falta de elaboración de informes de peligros, cuasi accidentes e incidentes.

10. CO - CULTURA ORGANIZATIVA:

Propósito: La cultura incluye el conjunto de creencias, valores (lo que es importante), normas y suposiciones fun-
damentales (la forma en la que las cosas se hacen aquí) que definen a la organización.
En efecto el valor y las creencias compartidas interaccionan con las estructuras de la organización y los sistemas
de control, para producir un conjunto de “reglas no escritas” que rige las normas de conducta..
Las causas de una cultura organizacional inadecuada pueden ser:
 Política organizacional de la empresa.
 Decisiones ineficaces de la gerencia no alineadas a su política.
 Valores y creencias diversas y conflictivas entre las personas de la organización.
 Elaboración de informes y relaciones deficientes (o filtradas) a nivel organizativo.
 Miedos y ansiedades no resueltos de los empleados.
 Bajos niveles de confianza y estrés.
 Tomar riesgos innecesarios de manera rutinaria.
 Disparidad entre los valores y acciones de la organización.
Una cultura organizacional deficiente puede conducir a:
 Comunicaciones deficientes entre áreas y/o secciones.
 Imposibilidad de completar tareas.
 Falta de adhesión a las reglas.
 Poco compromiso con temas de salud, seguridad, medio ambiente.
 Falta de disposición frente a la resolución de peligros identificados.
 Bajo performance en la elaboración de informes de investigación de accidentes.
 Falta de estructuras/procesos claros de gestión.
 Baja moral y motivación personal.
 Cálculo erróneo del nivel de riesgo aceptable.
 Exceptivas ambiguas de requisitos de conducta (no se cuenta con programas conductuales).
 Baja aceptación al cambio, restringiendo un proceso de mejora continua.
 Falta de respuesta a condiciones de trabajo no alineadas a los procedimientos de trabajo.

11. GV - GESTION DE VEHICULOS:

Propósito: Un sistema para gestionar la provisión, el mantenimiento y la operación de vehículos dentro de un en-
torno/ambiente de trabajo definido. Si el sistema está mal gestionado, los vehículos pueden causar riesgos inne-
cesarios a los empleados, los contratistas y los clientes, así como afectar la producción y la eficiencia organizati-
va.

Las causas de una gestión ineficiente de vehículos pueden ser:

 Bajo compromiso de la gerencia en brindar recursos para abastecer, conseguir y mantener en condiciones
según lo exige el estándar a los vehículos.
 Falta de estándares formales de gestión de vehículos que incluyen un plan de gestión de riesgos, disponibi-
lidad de personas responsables y funciones definidas.
 Falta de conocimientos de mantenimiento para asegurar el mantenimiento de los vehículos.
 Usuarios de vehículos no operan ni mantienen los vehículos con el cuidado respectivo.

La gestión ineficiente de vehículos puede conducir a:

 Aumento de incidentes de seguridad en los que participan vehículos que pueden causar lesiones o provo-
car daños en el equipo y/o la propiedad.
 Defensas ineficientes para proteger a los usuarios de los vehículos.
 Los vehículos que no están aptos para circular y que suponen un riesgo para la seguridad.
  El desarrollo de una cultura de infracciones de rutina, tales como exceso de velocidad, no usar cinturones
de seguridad y uso de teléfonos celulares o radios.
 Sistema de mantenimiento reactivo de vehículos que espera a que los repuestos se rompan en lugar de
hacer un mantenimiento programado.
 Tipos de vehículos que no son aptos para tareas operacionales y que pueden provocar un uso fuera de los
estándares de seguridad.
 Usuarios de los vehículos que no informan sobre defectos o daños en el equipo.
 Vehículos que no están equipados con equipo de emergencia eficiente, como kit de primeros auxilios, trans-
misor de ubicación de emergencia, etc., basados en operaciones en lugar remotos o en entorno hostiles.
 Falta de cultura de seguridad debido a la percepción de que la producción y el cumplimiento de programas
tiene prioridad sobre la seguridad de los vehículos.
 Falta de cumplimiento con la legislación , las normas y los códigos de salud y seguridad ocupacional.

12. SG - SISTEMA DE GESTION:

Propósito: Un conjunto integrado de prácticas de trabajo, creencias y procedimientos para controlar y mejorar la
seguridad y salud de todos los aspectos de las operaciones. La aplicación ineficiente de los sistemas de gestión
de la seguridad puede conducir a deficiencias en las seguridad y aumento de los riesgos.

Las causas de los Sistemas de gestión ineficientes de vehículos pueden ser:

 Falta de conciencia con la norma de los sistemas de gestión SO 45001.
 Falta de procesos sistemáticos , explícitos y exhaustivos para gestionar riesgos.
 Falta de establecimiento de planificación , documentación y medición del desempeño respecto a las metas.
 Falta de compromiso visible de la gerencia.
 Recurso ineficientes para responder a las seguridad y gestionarla.
 Falta de sistemas que fomenten la elaboración abierta de informes y comunicación.
 No se toman medidas para responder/gestionar riesgos.
 Medidas de seguridad no sujetas a evaluación.

Los Sistemas de gestión ineficientes pueden conducir a:

 Erosión de los márgenes de seguridad operacional.
 Amento de desvíos/incidentes.
 Peligros identificados que no son gestionados.
 Falta de elaboración de informes de peligros y cuasi accidentes.
 Baja de moral y la productividad.
 Comunicación deficiente entre la gerencia y las áreas de soporte.
 Falta de cultura en las normas de seguridad.
 Control de análisis de medidas de seguridad inadecuados.
 Aumento de consecuencias económicas debido a costos (directos e indirectos) relacionados con inciden-
tes.
 No cumplir con las responsabilidades legales.
13. RL - REQUERIMIENTOS LEGALES:

Propósito: Los requerimientos legales y otros relevantes están identificados, accesibles, entendidos y cumplidos y
hay un sistema eficaz de control de documentos HSE.

Las causas de los Sistemas de gestión ineficientes de vehículos pueden ser:

 Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y documentar las obligaciones de cumplimento (ej. En el área
de movimiento de tierras, los procedimientos no cumplen con los requerimientos legales).
 Sistema de Gestión ineficiente o ausente (ej.: No hay ningún sistema documentado de administración).
 Reglamentaciones ambiguas.
 Falta de conocimiento respecto de los requisitos reglamentarios.
 Debilidad en la matriz legal de la empresa.
Los Sistemas de gestión ineficientes pueden conducir a:
 Falla al aplicar un estándar de HSE consistente en toda la operación (ej.: La organización no tiene un siste-
ma para aplicar los mismos estándares de seguridad en todas las áreas).
 Falta de registros de HSE exactos, legibles e identificables (ej.: La organización no tiene un procedimiento
para captar, administrar e informar sobre los datos de salud e higiene).
 Recursos adicionales para cumplir con los requisitos legales.
 Dificultad para interpretar las normas legales.
 No elaborar informes o declarar eventos debido al miedo de medidas de cumplimiento/multas.

14. AR - MONITOREO, AUDITORIA Y REVISION:

Propósito: Se monitorean, auditan y revisan el rendimiento y los sistemas HSEC para identificar tendencias, medir
el progreso, evaluar conformidad y fomentar el mejoramiento continuo.

Las causas de los monitoreos, auditorías y revisiones ineficientes pueden ser:

 Falta de conciencia con la norma de los sistemas de gestión SO 45001.
 Falta de procesos sistemáticos , explícitos y exhaustivos para gestionar riesgos.
 Falta de establecimiento de planificación , documentación y medición del desempeño respecto a las metas.
 Falta de compromiso visible de la gerencia.
 Recurso ineficientes para responder a las seguridad y gestionarla.
 Falta de sistemas que fomenten la elaboración abierta de informes y comunicación.
 No se toman medidas para responder/gestionar riesgos.
 Medidas de seguridad no sujetas a evaluación.

Los monitoreos, auditorias y revisiones ineficientes pueden conducir a:

 Cultura de seguridad deficiente.
 Pérdida de confianza por parte de los clientes y de los trabajadores.
 Pérdida de tiempo por lesiones, lesiones graves y fatalidades.
 Procedimientos y procesos deficientes.
 Falta de excelencia operativa y de mejora continua en las organizaciones.
4. Codificación de los elementos del ICAM:
La siguiente tabla contiene los tipos de factores contribuyentes codificados que las organizaciones pueden incorporar
en sus formularios de investigación como indicadores para al equipo de investigación en caso que lo desee. Los códi-
gos no están diseñados para ser usados como una lista de verificación, pero si son muy valiosos para el análisis de
tendencias y el ingreso de datos.
DEFENSAS AUSENTES O FALLIDAS:

Código Tipos de Factor contribuyente (Defensas Ausentes o fallidas)

DF1 Conciencia y entendimiento - Identificación de Peligros
DF2 Conciencia y entendimiento - Comunicación
DF3 Conciencia y entendimiento - Competencia/conocimientos
DF4 Conciencia y entendimiento - Supervisión
DF5 Conciencia y entendimiento - Instrucciones de trabajo/procedimientos
DF6 Conciencia y entendimiento - Sistema de alertas visuales
DF7 Conciencia y entendimiento - Sistemas de alertas audibles
DF8 Conciencia y entendimiento - Detectores de velocidad/movimiento
DF9 Conciencia y entendimiento - Fatiga y vigilancia
DF10 Conciencia y entendimiento - gas/sustancia
DF11 Guía y Detección - Procedimientos
DF12 Guía y Detección - Manual de estándares
DF13 Restaurar - Válvulas de alivio/circuitos
DF14 Restaurar - Paradas de emergencia/sirenas
DF15 Interponer - EPP
DF16 Interponer - Protección contra incendios
DF17 Interponer - Control de derrames
DF18 Interponer - Barreras/segregación de áreas/terraplenes
DF19 Contener y eliminar - Kit de respuesta de derrames
DF20 Contener y eliminar - NO hay extintores
DF21 Escape y rescate - Accesos y salidas seguras
DF22 Escape y rescate - Planificación de la emergencias
DF23 Escape y rescate - Comunicaciones de emergencia

Es más efectivo eliminar un peligro que proporcionar EPP. Por ejemplo, instalar un sistema de supresión de
polvo para eliminar la exposición ocupacional a polvo, comparado con proporcionar respiradores y depender
de que las personas los usen correctamente.
Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía mejoras de
ingeniería o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de Control de Contamina-
ción podrían ser necesarios hasta que la mejora de largo plazo esté implementada.
Los tipos de factores contribuyentes al incidente cuando se identifican acciones individuales/equipo incluyen:
ACCIONES INDIVIDUALES/EQUIPO:

Código Tipos de Factor contribuyente (Acciones individuales/equipo)

IE1 Error o infracción de supervisión
IE2 Error o infracción de autoridad operativa
IE3 Velocidad operativa
IE4 Error o infracción de uso de equipo
IE5 Error o infracción de uso de EPP
IE6 Cumplimiento de procedimiento
IE7 Error de gestión de cambio
IE8 Error o infracción de manejo de equipo/materiales
IE9 Errores o infracciones comportamientos inseguros, bromas, emociones, ebriedad, amenazas
IE10 Error o infracción en permisos de trabajo/procedimientos
IE11 Error o infracción por métodos de trabajo/no se implementan controles
IE12 Error o infracción de gestión del peligro
IE13 Error o infracción de evaluaciones de riesgo
IE14 Prácticas de seguridad e higiene industrial

Los tipos de factores contribuyentes al incidente que se deben considerar al identificar condiciones de tarea/entorno
en el lugar de trabajo incluyen:
ACCIONES CONDICIONES DE TAREA/ENTORNO (FACTORES DE LUGAR DE TRABAJO):

Código Tipos de Factor contribuyente (Factores del lugar de trabajo)

FT1 Planificación/preparación/dotación de personal para tareas
FT2 Análisis de peligro/Análisis de seguridad en el trabajo (AST)
FT3 Disponibilidad y estandarización de procedimientos de trabajo
FT4 Disponibilidad y estandarización de permisos de trabajo
FT5 Situación/condición operativa anormal
FT6 Condición y disponibilidad de herramientas/equipos
FT7 Disponibilidad y estandarización de materiales
FT8 Integridad del equipo
FT9 Orden y limpieza
FT10 Condiciones climáticas
FT11 Congestión/restricción/acceso
FT12 Tareas rutinarias/no rutinarias
FT13 Peligro de incendio y/o explosión
FT14 Iluminación
FT15 Equipo/temperatura del material/condiciones
FT16 Ruidos
FT17 Ventilación
 Código Tipos de Factor contribuyente (Factores del lugar de trabajo)
FT18 Gas/polvo/humo
FT19 Radiación
FT20 Químicos
FT21 Fauna Silvestre
FT22 Pendientes/condiciones de la superficie
FT23 Visibilidad reducida/restringida
FT24 Integridad del equipo

Los tipos de factores contribuyentes al incidente que se deben considerar al identificar condiciones de tarea/
entorno en el lugar de trabajo incluyen:
ACCIONES CONDICIONES DE TAREA/ENTORNO (FACTORES HUMANOS):

Código Tipos de Factor contribuyente (Factores Humanos)

FH1 Complacencia/motivación
FH2 Influencia de drogas/alcohol
FH3 Familiaridad con la tarea
FH4 Fatiga
FH5 Comprensión de la situación
FH6 Presiones de tiempo/productividad
FH7 Influencia de compañeros/ejemplo de supervisores
FH8 Capacidades físicas
FH9 Capacidades mentales
FH10 Estrés físico
FH11 Estrés mental
FH12 Nivel de confianza
FH13 Metas secundarias
FH14 Temas personales
FH15 Distracción/preocupación
FH16 Experiencia/conocimiento/destreza para la tarea
FH17 Capacitación/formación/competencia
FH18 Creencias de comportamiento (ganancias > riesgos)
FH19 Personalidad/actitud
FH20 Comunicaciones deficientes
FH21 Tolerancia pasiva de las infracciones/permiso percibido para romper reglas
FH22 Supervisión permisible
FH23 Cambio de rutina
FH24 Comunicación deficiente
FH25 Comportamientos inseguros son premiados
Los tipos de factores contribuyentes al incidente que es preciso considerar al identificar factores organizacionales in-
cluyen:
ACCIONES FACTORES ORGANIZACIONALES:

Código Tipos de Factor contribuyente (Factores Organizacionales)

FO1 Liderazgo y responsabilidades
FO2 Capacitación
FO3 Metas incompatibles
FO4 Comunicación
FO5 Procedimientos
FO6 Diseño
FO7 Gestión del riesgo
FO8 Gestión del cambio
FO9 Gestión de contratistas
FO10 Cultura organizativa
FO11 Gestión de vehículos
FO12 Sistemas de Gestión
FO13 Reconocimientos legales
FO14 Monitoreo, auditorias y revisión
Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas:
1. Desarrollar Recomendaciones
Cada Defensa Ausente/Fallida y Factor Organizacional identificado de una investigación de incidente debe
tener una recomendación para una acción administrativa.
Si bien el equipo ICAM puede hacer recomendaciones, no se convierten en acciones correctivas hasta que la
gerencia halla aprobado y asignado recursos, responsabilidades y plazos.
 Al establecer las recomendaciones para Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales el
equipo ICAM debe considerar:
 La administración o reducción del riesgo de dicho factor contribuyente.
 Mejoramiento de las defensas para limitar las consecuencias del peligro para que el riesgo sea aceptado
por la gerencia como un riesgo tolerable.
 Medidas a corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer acciones correctivas de largo
plazo. El principio SMART –

 S especifica (acciones específicas) Resultados medibles, realizables y responsables (alcanzables y

con un solo responsabe.
 M medibles (resultados medibles).
 A (Alcanzablle y con un solo responsable)
 R Relevante (Relevane para los factores contribuyentes y causas subyacndpara los factor Tener
aproximadamente 3-6 recomendaciones.
 T (Tiempo de implementación o implementación a tiempo).
 Tener aproximadamente 3 - 6 recomendaciones.

El equipo ICAM debe realizar una evaluación para asegurar que las recomendaciones no debilitan las defensas
existentes ni introducen peligros nuevos.
2. Proceso de Revisión ICAM
El equipo ICAM es responsable de proporcionar los resultados de la investigación a la gerencia General o Ge-
neral. El equipo ICAM también tiene responsabilidad por la integridad de la información y exactitud del proceso
al investigar bajo la metodología ICAM. La gerencia de línea tiene la responsabilidad de revisar la información
y calidad de los datos proporcionados por el Equipo ICAM (detalles del incidente, análisis ICAM y acciones
preventivas/correctivas).
El líder del equipo ICAM debe:
 Entregar toda la información requerida para proporcionar un entendimiento claro sobre el incidente y sus
resultados a la gerencia general.
 Explicar a la Gerencia General cómo las acciones preventivas/correctivas están cubriendo las Defensas
Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales y también cómo el equipo ICAM asegura que las reco-
mendaciones no están creando riesgos nuevos.
La Gerencia de General debe:
 Proporcionar el tiempo necesario para revisar con el Líder del Equipo ICAM los resultados de la investi-
gación.
 Proporcionar retroalimentación sobre la investigación ICAM y si fuese necesario, podría requerir que el
equipo ICAM realice una revisión nueva de los datos de la investigación para asegurar que se han identi-
ficado a todas las Defensas Ausentes/Fallidas y Factores Organizacionales.
Nota: Cualquier modificación acordada con la Gerencia de Línea la debe realizar el equipo ICAM.
Paso 6: Acciones Preventivas y Correctivas:
3. Jerarquía de Controles
Las recomendaciones deben ser en base a la Jerarquía de Controles, como se muestra en la figura 6.1. Estos
controles se deben aplicar desde arriba hacia abajo, mientras más abajo en la jerarquía de controles, mayor es
la posibilidad que el riesgo permanezca.
Figura 6.1 Jerarquía de Controles:

ELIMINAR: La completa eliminación del Peligro

SUBSTITUIR: Reemplazando el material, proceso

o peligro con uno o menos peligroso

REDISEÑAR: Rediseñando la planta, equipo o pro-

ceso de trabajo.

SEPARAR: Aislando el peligro con protección o

resguardo, o removiendo al personal.

ADMINISTRAR: Aislando el peligro con protección

o resguardo, o removiendo al personal.

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL: Utilizando

de manera correcta el EPP especifico donde otros
controles no son prácticos.

Es más efectivo eliminar un peligro que proporcionar EPP. Por ejemplo, instalar un sistema de supresión de
polvo para eliminar la exposición ocupacional a polvo, comparado con proporcionar respiradores y depender
de que las personas los usen correctamente.
Si bien el objetivo de las recomendaciones es apuntar a la eliminación o sustitución del peligro vía mejoras de
ingeniería o similares, medidas administrativas de corto plazo, EPP o Dispositivos de Control de Contamina-
ción podrían ser necesarios hasta que la mejora de largo plazo esté implementada.
4. Jerarquía de Controles
Las recomendaciones deben basarse en la jerarquía de controles

Máximo Riesgos de Seguridad La mayoría

Nivel 1
Eliminar los peligros

Nivel 2
Nivel de Sustituir el peligro con algo por otro Nivel de
protección Aislar el peligro de personas protección
de seguri- Reducir los riesgos mediante controles de ingeniería de seguri-
dad y salud dad y salud

Nivel 3
Reducir el nivel de daño mediante
Acciones administrativas
Utilización de los equipos de protección personal Lo menos
Mínimo

El riesgo aun existe en la parte inferior de la jerarquía de controles. El sector administrativo y el EPP brindan
soluciones provisorias en un programa planificado para eliminar o disminuir un riesgo particular o pueden em-
plearse para complementar otros métodos de control. No obstante, no son las medidas de control preferidas.
La eliminación o la sustitución eliminan el riesgo para que otros controles sean innecesarios.
5. Evaluación del impacto o beneficio potencial
Cuando las deficiencias del sistema han sido identificada, se deben hacer recomendaciones de medidas co-
rrectivas para disminuir el riesgo y mejorar la salud, la seguridad y el medio ambiente. Es importante que las
medidas correctivas tengan un impacto beneficioso.
Para evaluar el impacto y el beneficio potencial:
 Determinar el beneficio potencial
 Determinar la duración del tiempo/costo de implementación
 Implementar el cambio si se justifica

El resultado de la evaluación del impacto puede utilizarse para priorizar el plan de medidas correctivas.
La evaluación del impacto y del beneficio potencial es subjetiva y debe utilizarse solamente como pauta para la
toma de decisiones en el desarrollo de recomendaciones.
La decisión final de implementar medidas correctivas recae en la alta dirección del sitio o en las auditorias de
reglamentación locales.
6. Recomendaciones de medidas correctivas
La investigación debe identificar recomendaciones de medidas correctivas para evitar la recurrencia. Esto se
logra respondiendo a todas las defensas ausentes o fallidas, y los factores organizacionales identificados me-
diante el análisis del ICAM. No todos los factores contribuyentes al incidente pueden ser eliminados totalmente,
y algunos solo pueden ser eliminados con un costo prohibitivo. El equipo de investigación de trabajar en con-
junto con la gerencia en el desarrollo de medidas correctivas. Las medidas correctivas recomendadas por el
equipo de investigación deben ser:
Cada recomendación es una declaración escrita de la gestión de la medidas necesaria para corregir un factor
contribuyente al incidente. El equipo analiza cada factor y:
1. Formula recomendaciones que son implementadas, disminuyen la probabilidad de que este factor con-
tribuya a incidentes similares.
2. Recomienda mejoras en las defensas del sistema para limitar las consecuencias del factor contribuyen-
te al incidente, para que la gerencia reconozca el riesgo residual como aceptable.
3. Hace recomendaciones provisionales de medidas correctivas inmediatas después del incidente o del
cuasi accidente como una medidas de corto plazo para mitigar los riesgos actuales antes de establecer
las medidas correctivas a largo plazo.
7. Evaluación del impacto y beneficio potencial
Cuando las deficiencias del sistema han sido identificadas, se deben hacer recomendaciones de medidas co-
rrectivas para disminuir el riesgo, mejorar la salud, la seguridad y el medio ambiente. Es importante que las
medidas correctivas tengan un impacto beneficios. En las paginas siguientes, se brindan pautas sobre los be-
neficios potenciales y se incluye una matriz de evaluación del impacto.
 Determinar el beneficio potencial.
 Determinar la duración del tiempo/costo de implementación.
 Implementar el cambio se si justicia.
El resultado dela evaluación del impacto puede utilizarse para priorizar el plan de medidas correctivas. La eva-
luación de impacto y del beneficio potencial es subjetiva y debe utilizarse solamente como pauta para la toma
de decisiones en el desarrollo de recomendaciones.
La decisión final de implementar medidas correctivas recae en la alta dirección.
 Beneficio posible Definición

 Los beneficios serán inmediatos y tendrán un impacto directo en el desempe-

ño de la Salud, Seguridad y Medio Ambiente, y en la disminución del riesgo.
Beneficio considerable  La implementación tendrá un nexo con la prevención de fatalidades y disca-
pacidades permanentes.
 Implica requisitos críticos de seguridad, política y legislación.

 Los beneficios estarán íntimamente relacionados con Salud, Seguridad y Me-

dio Ambiente y en la disminución del riesgo.
Beneficio significativo
 La implementación tendrá un nexo con la disminución de las lesiones.
 Implica seguridad crítica, política y legislación.

 Los beneficios tendrán algún nexo con el desempeño de Salud, Seguridad y

Beneficio moderado Medio Ambiente.
 La implementación se limitará a la disminución de lesiones incapacitantes.

 Los beneficios tendrán un impacto limitado en el desempeño de Salud, Segu-

ridad y Medio Ambiente.
Beneficio mínimo
 Los elementos de mejora del sistema que no tienen un impacto directo en la
eficacia.

 Los beneficios casi no tienen impacto en el desempeño de Salud, Seguridad y

Beneficio no significa-
Medio Ambiente.
tivo (NSB)
 Pueden brindar algún beneficio, pero por lo general no son fundamentales.

Matriz de evaluación del impacto

Beneficio posible Línea de tiempo de implementación
> 30 días 21 - 30 días 11 - 20 días 5 - 10 días < 5 días
Considerable Moderado Alto Alto Considerable Considerable

Significativo Bajo Moderado Alto Considerable Considerable

Moderado BSI Bajo Moderado Alto Considerable

Mínimo BSI BSI Moderado Moderado Alto

Beneficio no sig-
BSI BSI Bajo Bajo Moderado
nificativo (BSI)

Evaluación de Impacto Definición

Considerable Medida de control justificada

Alto Medida de control justificada

Medida de control justificada, otros controles pueden de-

Moderado
mostrar ser más beneficiosos

Bajo No justificado, otras medidas de control deben ser conside-

Beneficio no significativo (BSI) Se deben emplear otras medidas de control

Paso 7: Capacitación en analisis de ICAM:
Para capacitar sobre el análisis de un incidente, se recomiendan los seis pasos siguientes:.
1.PREPARACION
2.IDENTIFICAR DE DEFENSAS AUSENTES/FALLIDAS
3.IDENTIFICAR ACCIOES INDIVIDUALES/EQUIPO
4.IDENTIFICAR CONDICIONES DE TAREA/ENTORNO
5.IDENTIFICAR FACTORES ORGANIZACIONALES
6.DESARROLLAR RECOMENDACIONES
El proceso se muestra en los seis gráficos siguientes:
1. PREPARACION:

Reunir el equipo de aná- Consejo

lisis ICAM De 4 a 8 miembros

Analizar de forma crítica

los factores contribuyen- Consejo
tes mediante el cuadro Se debe comprender
totalmente el suceso y el
PEEPO
mecanismo de falla/
pérdida de control

Asegurarse de que haya

datos reales y objetivos
que permitan un buen
análisis del ICAM
Consejo
Usar post it, papelógra-
fos

Analizar las líneas de

tiempo y 5 ¿Por qué?

Presentar un resumen
del proceso al equipo
del ICAM

Ejemplo:
Un operador se resbala
en el 2do peldaño de la
Definir el incidente:
escalera de acceso a su
 ¿Qué sucedió?
equipo y se lastima la
 ¿Cuál fue la consecuencia?
rodilla y pierde sus dos
 ¿Cuál fue el potencial?
próximos turnos de tra-
bajo
2. IDENTIFICAR DEFENSAS:

Preguntar al equipo Consejo

¿Cuál es la primera de- Usar la línea de tiempo
fensa que debería evita-
do este incidente? Consejo
Identificar la pérdida de
control

Preguntar al equipo Ejemplo

¿Cuál es la siguiente de- Se deben haber identifi-
fensa que debería haber cado de 3 a 5 defensas
evitado este incidente? fallidas

Consejo
La defensa ausente es
Continuar hasta identifi- una expectativa razona-
car todas las defensas ble de lo que se debería
falladas. haber implementado

Consejo
Algunas defensas son de
Preguntar al equipo contención, no de preven-
¿Qué defensas deben ción, por ejemplo, los
implementarse para cinturones de seguridad
evitar este incidente?

Ejemplo:
Preguntar al equipo Ausencia de barreras
¿Qué defensas habrían (berma, neumáticos, etc.)
minimizado el daño/ para proteger las áreas
peligro? de alto riesgo adyacentes
al camino de acceso.
3. IDENTIFICAR ACCIONES:

Consejo
Preguntar al equipo Evitar opiniones o térmi-
¿Cuál estaba directa- nos subjetivos
mente involucrado?
Consejo
Asegurarse de que haya
un verbo

Para cada una de las per- Ejemplo

sonas involucradas, pre- El conductor excedió los
guntar al equipo ¿Qué límites de velocidad per-
errores o infracciones se mitidos dentro del pro-
cometieron? yecto

4. IDENTIFICAR ACCIONES:

Consejo
Preguntar al equipo
Usar la matriz de lugar de tra-
¿Qué condiciones influ-
bajo y factores humanos para
yeron en los comporta-
encontrar los indicadores
mientos?

Ejemplo
El conductor estaba atrasado
para la reunión de planificación
Preguntar al equipo
¿Qué condiciones influ- Ejemplo
yeron en los niveles de La escalera estaba cubierta de
riesgo? barro

Consejo
Preguntar al equipo Analizar las defensas y accio-
¿Qué condiciones perju- nes identificadas, e intentar
dicaron las defensas del identificar las condiciones que
sistema? incidieron en ellas

Ejemplo
El sol enceguecía al operador
al momento de bajar por la
escalera.
5. IDENTIFICAR FACTORES ORGANIZACIONALES:

Consejo
Preguntar al equipo ¿Qué
Intentar establecer por
factores organizacionales
qué esta presenta la in-
produjeron influencias en
fluencia
el comportamiento?

Ejemplo
Preguntar al equipo
Se realizan pocas audito-
¿Qué factores organiza-
rias de velocidad en el
cionales tuvieron in-
área
fluencia en el riesgo?

Consejo
Intentar establecer las
causas subyacentes de
Preguntar al equipo
las defensas del sistema
¿Qué factores organiza-
deficientes
cionales permitieron
que las condiciones ad-
versas quedaran sin
solucionar?

Ejemplo
Preguntar al
Preguntar al equipo
equipo
FO a pesar de muchos
¿Qué defensas deben
¿Qué factores organizacio- incidentes de peligro, se
implementarse
nales para
alentaron o tolera- permitió que los árboles
evitar este incidente?
ron pasivamente compor- taparan las señales de
tamientos que implican tránsito
tomar un riesgo?

Preguntar al equipo
¿Qué factores organiza-
cionales eliminaron o
perjudicaron las defen-
sas del sistema?
Ayudar al equipo a clasi-
ficar los factores organi-
zacionales
Consejo
Evaluar la respuesta de la
gerencia respecto de su-
cesos previos
Ejemplo:
FO Los supervisores deja-
ron de hacer análisis de
riesgos en el trabajo hacía
dos meses
6. DESARROLLAR RECOMENDACIONES:

Consejo
Comenzar con cada factor
Utilizar la jerarquía de
organizacional por turno y
controles
desarrollar una recomen-
dación para solucionarlo
Consejo
Asegurarse de que se
apunte a la disminución
del riesgo
Verificar si la recomen-
dación soluciona algún
otro factor organizacio-
Consejo
nal o defensa
Tildar todos los factores
organizacionales o las
defensas que se hayan
solucionado

Continuar hasta que se

hayan solucionado todos
Consejo
los factores organizacio-
No crear una lista de 5 a
nales y defensas
10 es suficiente

Hacer una verificación

Preguntar al equipofinal Ejemplo
de¿Qué
que se han solucionado
defensas deben Deficiente - Analizar la
todos los factores organi-
implementarse para gestión de tránsito en el
zacionales
evitar este yincidente?
defensas sitio
Bueno - Realizar audito-
rias de conducta en los
principales vías de acce-
so del sitio
Desarrollar de 2 a 3
aprendizajes clave a
partir del suceso para
Consejo
compartir en toda la
El aprendizaje clave no es
empresa
un conglomerado de reco-
mendaciones

Hacer una verificación

Ejemplo:
final y preguntar al equi-
Las señales obligatorias,
po ¿Estas satisfecho con
como los carteles de
el resultado? ¿Hemos
“Pare” son más fáciles de
hecho lo suficiente para
hacer cumplir que los
impedir un suceso simi-
carteles de advertencia
lar?
como “Ceda el paso”
Conclusión
La investigación del incidente y/o accidente debe ser vista como un proceso de mejora en la seguridad. Solucio-
nar los factores organizativos (FO) para identificar áreas que mejoren la prevención de errores. Solucionar las
defensas ausentes o fallidas para poder identificar áreas de mejora de detección y mitigación de errores:.

Prevención de
Defensas
errores
Factores Orga-
nizacionales

Trampas

Mitigación del
error

Hacia el daño
cero

En la pagina siguiente, se muestra un cuadro del ICAM a modo de ejemplo:

 Factores Organi- Condiciones de Acciones indivi- Defensas ausen- Incidentes
zacionales
PR Procedimientos Sitio único con pro- No existe procedi-
de evaluación de blemas de acceso y miento formal para
operar cerca de
cables de alta ten-
Operador concen- El operador estacio-
trado mas en la na el manlift en una
ubicación donde no
LR Liderazgo Super- El análisis de riesgo,
le permitía ver al
visor elige acceso/ no son practicas de
operador su distan-
El supervisor solicita trabajo habituales.
cia con respecto a El operador del
estacionar el manlift los cables de alta manlift opera fuera
GR Gestión del Falta de barreras de la distancia esta-
Riesgo Relacionado físicas para evitar la blecida a cables de
Es raro trabajar so-
con trabajos alrede- proximidad del alta tensión que se
bre cables de alta
dor de cables de brazo del manlift a encontraba encima
los cables de alta de la canastilla reci-
tensión. biendo una descar-
Falta de atención al
CP Capacitación peligro.
Formación técnica
de evaluación de
Área restringida para
la operación del
CP Capacitación
Formación técnica
en distancias y cam-
pos magnéticos de Área/ubicación de Falta de percepción
la corriente eléctri- trabajo cerrada/ del riesgo sobre la
ca. movimiento restrin- capacidad de la
gido. energía eléctrica de
El operador opera
AR Auditorías Pro- el manlift en posi-
cedimiento no suje- Distracción del ope- ción vertical y muy
to a revisión y audi- rador, excesivo rui- cerca de los cables No hay observador
de alta tensión. que vea la proximi-
dad a los cables de
PR Procedimientos
Procedimientos con El área de trabajo
Manlift no imple- del brazo del manlift
invade la zona de
peligro.
Finalización de la Investigación
El equipo de investigación debe tener las habilidades y la capacitación para iniciar y realizar la investigación, ade-
más debe saber cuando va a finalizar. Para ello, se entregan la siguiente pauta:
 Revisar toda la documentación para asegurarse de que fundamente todas las recomendaciones de medidas
correctivas, y excluir todos los temas no relevantes a la investigación.
 Determinar si se requiere información o documentación adicional. Analizar los hallazgos, las conclusiones y
las medidas correctivas propuestas con otros investigadores (externos, reglamentarios, etc.) Tener respues-
tas a todos los temas complejos que puedan presentarse.
 Revisar los resúmenes de las entrevistas para asegurarse de que hayan abordado todos los temas.

 Determinar si las recomendaciones de medidas correctivas pueden realizarse informalmente a través de una
presentación o si requieren una entrega formal (informe).
 Las recomendaciones propuestas de medidas correctivas deben ser factibles, realistas y deben estar clara-
mente dirigidas a las deficiencias.
 Determinar si las deficiencias identificadas se limitan a un sitio especifico o si forman parte de una tendencia
en toda la empresa.
 Desarrollar un borrador de informe de los hallazgos de la investigación y distribuirlo para que los participan-
tes y, si corresponde, el asesor legal lo comenten.

Informar los hallazgos

El informe de la investigación es la presentación de la investigación , conclusiones y recomendaciones. El formato

del informe es responsabilidad de cada organización, sin embargo, incluir el cuadro ICAM ayudara a la gerencia a
entender los factores contribuyentes al incidente.
1. Descripción del incidente y/o accidente
2. Hallazgos clave (principales)
3. Conclusiones y observaciones
4. Recomendaciones
5. Aprendizaje claves organizacionales
6. Anexos
A. Análisis ICAM
B. Plan de acciones correctivas
7. Aprobación del informe
Lecciones aprendidas: “Informe inmediato de incidente de alto potencial y/o accidente”

El objetivo fundamental de toda investigación es aprender de los errores, y prevenir ocurrencias en el futuro al
identificar y corregir las deficiencias del sistema.
Un “informe inmediato de incidente significativo” con un resumen del incidente, acciones inmediatas, recomenda-
ciones y aprendizajes claves, debería ser distribuido, según lo considere la organización, entre los participantes
internos y partes interesadas externas para fomentar el aprendizaje.
Finalización de la Investigación
El equipo de investigación debe tener las habilidades y la capacitación para iniciar y realizar la investigación, ade-
más debe saber cuando va a finalizar. Para ello, se entregan la siguiente pauta:
 Revisar toda la documentación para asegurarse de que fundamente todas las recomendaciones de medidas
correctivas, y excluir todos los temas no relevantes a la investigación.
 Determinar si se requiere información o documentación adicional. Analizar los hallazgos, las conclusiones y
las medidas correctivas propuestas con otros investigadores (externos, reglamentarios, etc.) Tener respues-
tas a todos los temas complejos que puedan presentarse.
 Revisar los resúmenes de las entrevistas para asegurarse de que hayan abordado todos los temas.

 Determinar si las recomendaciones de medidas correctivas pueden realizarse informalmente a través de una
presentación o si requieren una entrega formal (informe).
 Las recomendaciones propuestas de medidas correctivas deben ser factibles, realistas y deben estar clara-
mente dirigidas a las deficiencias.
 Determinar si las deficiencias identificadas se limitan a un sitio especifico o si forman parte de una tendencia
en toda la empresa.
 Desarrollar un borrador de informe de los hallazgos de la investigación y distribuirlo para que los participan-
tes y, si corresponde, el asesor legal lo comenten.

Informar los hallazgos

El informe de la investigación es la presentación de la investigación , conclusiones y recomendaciones. El formato

del informe es responsabilidad de cada organización, sin embargo, incluir el cuadro ICAM ayudara a la gerencia a
entender los factores contribuyentes al incidente.
1. Descripción del incidente y/o accidente
2. Hallazgos clave (principales)
3. Conclusiones y observaciones
4. Recomendaciones
5. Aprendizaje claves organizacionales
6. Anexos
A. Análisis ICAM
B. Plan de acciones correctivas
7. Aprobación del informe
Informar los hallazgos

El objetivo fundamental de toda investigación es aprender de los errores, y prevenir ocurrencias en el futuro al
identificar y corregir las deficiencias del sistema.
Un “informe inmediato de incidente significativo” con un resumen del incidente, acciones inmediatas, recomenda-
ciones y aprendizajes claves, debería ser distribuido, según lo considere la organización, entre los participantes
internos y partes interesadas externas para fomentar el aprendizaje.
Anexos A: Lista de Verificación de Datos de la Investigación

LISTA DE VERIFICACACION DE DATOS DE LA INVESTIGACION

Resumen breve del incidente de alto potencial y/o accidente:

Fecha y hora de la inspección del sitio:

Describir los detalles del sitio:

Fotos tomadas SI / NO Si es sí, por quien:

Testigos - Nombre e información de contacto de todos los testigos o testigos potenciales (asegurar que se reali-
zan las declaraciones/entrevistas de manera independiente para cada personal listada).

NOMBRE EMAIL CELULAR

1.
2.
3.
4.
5.

Evidencias física - Listar toda la evidencia física recolectada.

1.
2.
3.
4.
5.
Anexos A: Lista de Verificación de Datos de la Investigación

LISTA DE VERIFICACACION DE DATOS DE LA INVESTIGACION

Dibujar un mapa del area del incidente de alto potencial y/o accidente:

Condiciones del Entorno:

Temperatura: Clima:
Viento: Muy caluroso/helado:
Condiciones de ruido: Iluminación:
Atmosfera (vapores tóxicos polvo, etc.):
Otros:

Condiciones de los Equipos:

Daños:
Alteraciones:
Mantenimiento reciente:
Evidencia de mal uso:
Estrés anormal:
Fatiga/cansancio:
Equipos de seguridad presentes y usados:
Equipos usados según el procedimiento:
Anexos A: Lista de Verificación de Datos de la Investigación

LISTA DE VERIFICACACION DE DATOS DE LA INVESTIGACION

Problemas de diseño:
Equipo hechizo no cumple con el procedimiento:
Otros:

Procedimientos:
Que PETS se aplica?:

Quien proporciono instrucción al empleado(s) sobre los PETS correctos, y cuando?:

Se elaboro un ATS o IPERC diario S/ / NO

En caso que SI, por quien y cuando?. Anotar cualquier documentación relación con esto:

Había herramientas de acuerdo al PETS SI / NO en caso que NO, Por qué NO?

Se utilizaron herramientas hechizas SI / NO en caso que SI, Por qué SI?

Los dispositivos de seguridad estaban funcionando correctamente SI / NO en caso que NO, Por qué NO?

Fueron necesarios bloqueos SI / NO, en caso que SI, Se utilizaron según lo solicitaba el procedimiento?
Anexos A: Lista de Verificación de Datos de la Investigación

LISTA DE VERIFICACACION DE DATOS DE LA INVESTIGACION

Se realizaron las inspecciones de seguridad según fueron necesarias SI / NO en caso que SI, por quién /cuando?

Listar los reglamentos de seguridad que se aplican en el caso

1.
2.

Fuentes adicionales:
Historia médica / discapacidades / adaptaciones / restricciones relevantes del trabajador

Manuales de equipos disponibles

Capacitación o certificación externa

Hojas de datos de seguridad de Materiales (MSDS) que se aplican en el caso

Consultor experto en el tema / área, para ayudar en la investigación

Otros
Anexos B: Mayor orientación en técnicas de fotografía
Considerar los ángulos en los cuales se deben sacar las fotos y si se requieren ítems de referencia (Ej. Reglas)
para darle perspectiva a la foto. Todas las fotos usadas en el reporte deben estar enumeradas y con leyendas.
Las leyendas deben explicar en detalle lo que la foto tiene el propósito de mostrar.
Las leyendas incluirán el tipo de equipo, fecha del incidente, y lugar del incidente. Se podría incluir la dirección
hacia donde se tomó la foto, por ejemplo, noreste y suroeste.
Las fotos tomadas en la escena del incidente podrían incluir lo siguiente:
 Una vista general del sitio del incidente, tomada desde un mínimo de cuatro direcciones.
 Si el movimiento de equipos estaba involucrado, registrar una vista de la ruta del equipo desde el punto de
impacto inicial y mayor hasta el lugar donde se detuvo. Las marcas de impacto son vulnerables a la lluvia y
tránsito, por lo tanto, un registro fotográfico de este tipo de evidencia se debe obtener los más pronto que
sea posible
 Vistas aéreas de la escena del incidente (dependiendo del clima y la disponibilidad de equipos)
 Fotos de objetos chocados por el equipo
 Porciones mayores de los daños del equipo
 Fotos detalladas de componentes sospechosos de falla que contribuyeron al incidente
 Fotos de ropa y equipos de protección personal fallados y los agentes sospechosos de causar la falla
 Fotografiar y medir cualquier huella de frenado de vehículos, marcas en el suelo, etc.
Cualquier otra foto considerada de interés para el equipo ICAM.
Anexos C: Mayor orientación en técnicas de entrevistas
1. Principios Generales de entrevistar testigos
 Puntualidad: Realizar la entrevista lo más pronto posible después del incidente. Las demoras en las entre-
vistas pueden afectar la calidad y cantidad de información recolectada porque la memoria se deteriora o se
contamina por influencias externas, Ej. Prensa, otros testigos, etc. Intentar realizar todas las entrevistas an-
tes que los testigos conversen sobre el incidente entre ellos.
 Preparación: La preparación es esencial para el éxito de la entrevista. Tomar tiempo en recolectar antece-
dentes sobre el accidente/incidente antes de realizar la entrevista. Considerar la información que se requiere,
la mejor estructura para la entrevista, quién estará involucrado y los antecedentes de los testigos.
 Evaluación de Testigos: Priorizar el orden de las entrevistas de los testigos de acuerdo a la disponibilidad o
relación con la ocurrencia. Considerar su experiencia y pericia, es decir, lo familiarizados que están con el
equipo u operación. Evaluar su motivación y credibilidad, Ej. Explorar la posibilidad de que podrían estar pro-
tegiendo a otra persona.
 Lugar / escenario: Asegurar que se entreviste a los testigos en un lugar privado sin distracciones. Podría
ser de beneficio entrevistar a los testigos en el sitio del incidente para permitir que el contexto del entorno
ayude a la memoria. Es mejor entrevistar cada testigo en forma individual con un equipo de dos entrevistado-
res – uno para liderar la entrevista y el otro de apoyo y para tomar apuntes. Esto permite verificación de las
declaraciones realizadas en la entrevista, si fuese necesario más adelante. Usar diagramas para ayudar a
los testigos a recordar los detalles del incidente.
 Registro de la Entrevista: El registro del testimonio del testigo debe reflejar toda la información obtenida de
manera exacta y completa. Mantener un conjunto de apuntes lo más detallado posible, de preferencia, usan-
do un formulario estándar. El registro del testimonio del testigo debe estar verificado por el testigo después
de la entrevista, permitiendo que lea el documento. Esto asegura la interpretación correcta y exactitud. Se
deben considerar problemas legales, organizacionales y personales antes de usar un grabador digital.
 Explicación del proceso de entrevista: Para evitar la intimidación y mejorar la cooperación, se debe pre-
sentar y explicar el propósito de le entrevista antes de hacer las preguntas. Desarrollar una buena relación
temprano con los testigos. Asegurar al testigo que el propósito principal es buscar los hechos y fomentar el
Cero Daño, no de asignar culpabilidad.
 Escuchar activamente: Estar atento y asegurar que su lenguaje corporal refleja su interés, Ej. Mantener
contacto con los ojos, sentarse de frente al testigo, proporcionar retroalimentación para indicar que está es-
cuchando y que entiende los que se está diciendo. Evitar interrumpir al testigo.
 Comunicación: Usar lenguaje cotidiano. Intentar evitar términos técnicos, jergas y siglas para evitar el mal
entendimiento o confusión. Pedir al testigo contestar las preguntas con el máximo de detalle que pueda.
 Entendimiento y empatía: Estar consciente del estado emocional del testigo, Ej. Defensivo, ansioso, estre-
sado, confundido, enojado o angustiado. Si el testigo se presenta en un estado emocional sensible, ofrecerle
un vaso de agua, un pequeño descanso o reprogramar la entrevista. Si el testigo se siente más cómodo con
un amigo o representante presente, intentar el organizar esto.
 Discutir las recomendaciones para prevenir una recurrencia: Las personas involucradas o que son testi-
gos de un hecho con frecuencia están en posición de ofrecer sugerencias sobre cómo evitar una recurrencia.
Antes de terminar la entrevista, preguntar al testigo, “¿Qué cree que se podría hacer para prevenir un hecho
similar?”.
 Terminar la Entrevista: Siempre terminar la entrevista con una nota positiva y darle las gracias al testigo por
su tiempo y cooperación. Asegurar que tengan sus detalles de contacto para poder enviar cualquier informa-
ción que recuerden una vez que la entrevista haya terminado.
 Seguimiento: Posterior a una entrevista, muchos testigos piensan nuevamente sobre el evento, la informa-
ción que relataron durante la entrevista, y con frecuencia, recuerden detalles adicionales que no recordaron
durante la entrevista. Vale la pena llamar a los testigos unos días después de la entrevista inicial para ver si
han recordado alguna información adicional.
Anexos C: Mayor orientación en técnicas de entrevistas
2. Ejemplos de preguntas en una entrevista típica
Empezar preguntando a la persona que explique qué ocurrió en orden cronológico en sus propias palabras.
 Si se quedan “trancadas”, haga preguntas sobre que ocurrió, usando preguntas no guiadas del tipo 'quién‟,‟
qué', 'cuándo', 'dónde', 'por qué'. Empezar con preguntas generales y avanzar a las más específicas.
 Pedirles explicar:
 Qué estaban haciendo allí
 Qué estaban haciendo justo antes del incidente
 Qué hicieron para intentar prevenir el incidente
 Si habían recibido capacitación en el trabajo que estaban realizando
 Quién les capacitó
 Cuándo se hizo la capacitación
 Cuál era su entendimiento de los riesgos asociados con el trabajo
 Si evaluaron los riesgos para este trabajo particular y si se documentó
 Cuáles procesos están en posición de reducirlo eliminar los riesgos de este trabajo
 Cuáles controles hay para este trabajo
 Si ocuparon los controles para el trabajo
 Si había algún factor inusual presente (urgencia, fatiga, etc.)
 Si se les había dicho en algún momento que no deben seguir los procedimientos establecidos
 Si en algún momento se les había dicho que no deben usar el EPP prescrito para el trabajo
 Si sabían de incidentes anteriores o cuasi accidentes involucrando a esta tarea o tareas similares
 Qué nivel de experiencia tienen en la tarea
 Si se había realizado la tarea sin ningún impacto negativo (HSEC) en el pasado
 Si creen que la tarea podrían haberla realizado sin ningún impacto negativo (HSEC)
 Si hubo algún factor afectando su habilidad de realizar la tarea (preguntar sobre fatiga, estrés, asuntos
familiares, problemas médicos, instrucciones de supervisores, etc.)
 Su entendimiento sobre Cero Daño
 Si entienden su derecho de negarse a realizar trabajos que consideran inseguros o de prevenir que otras
personas realicen trabajos inseguros