LEUCEMIAS AGUDAS EN

PEDIATRIA

Dra. Rosa Margarita Cruz Osorio.

 Leucemias agudas
Gpo. Heterogneo de padecimientos que
suponen proliferacin desordenada de una
clona de clulas hematopoyticas.
Falla en los mecanismos de control negativo del
crecimiento por mutaciones en los genes
reguladores con proliferacin desordenada e
inhibicin de la apoptosis.
 Leucemias agudas.
LA son la causa ms frecuente de muerte por
neoplasia en pediatra

La letalidad media anual es de 5 casos por 100,000

habitantes

En EU las leucemias representan el 27% de las

malignidades en nios <15a.

LAL predomina en nios de 2-5 aos y la LAM

tiene 2 modalidades: primer ao de vida y
adolescencia
 Leucemias agudas.
Distribucin de Leucemias en pediatra
LAM
20%

LGC
5%

LAL LAL
75% LAM
LGC
 Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Factores aceptados Masculino Hispanos
2-5 aos Quimioterapia previa
Rx in tero o postnatal Sx. Down
Sx Down Anemia de Fanconi
Neurofibromatosis tipo I Neurofibromatosis tipo I
Sx Bloom Sx Bloom
Sx Schwachman Sx Schwachman
Ataxia- telangiectasia Monosoma 7 familiar
Sx de Kostmann

Factores sugestivos Macrosoma al nacer Alcoholismo durante el embarazo

Historia de prdidas fetales Exposicin a pesticidas y solventes
 Factores de riesgo asociados a
Leucemia
LAL LAM
Evidencia limitada Tabaquismo materno Marihuana en el embarazo
Exposicin ocupacional Cloramfenicol
Infecciones postnatales
Dieta
Uso de cloramfenicol
Vitamina K de RN

Probablemente no Ultrasonido
asociados

Pui. Childhood leukemias.2000

LEUCEMIA AGUDA
LINFOBLSTICA

En pediatra
 LAL
Leucemia ms frecuente en pediatra 75-
80%
Pico mximo en preescolares
Ligero predominio en varones
Ha mejorado enormemente su pronstico
Se considera la GRA IMITADORA
Debe tenerse en mente siempre
 LAL cuadro clnico
Sntomas muy variables
Fiebre 60%
Fatiga 50%
Mialgias y/o artralgias 40%
Sangrados 38%
Anorexia 19%
Dolor abdominal 10%
Cefalea, vmitos, dificultad respiratoria
 LAL cuadro clnico
Signos muy variables
Hepatomegalia 60%
Esplenomegalia 50%
Palidez, petequias, equimosis 70-80%
Linfadenopata
Masa mediastinal 10% (cl T)
Afeccin a SNC 5% (cl T)
Afeccin testicular 2% (cl T)
Leucemia cutis <1%
Sx de Mikulicz ( afeccin de glndulas salivales)
Diagnsticos sindromticos que
nos hacen pensar en LAL
Sx. Anmico
Sx. Hemorragparo
Sx. Febril
Sx. Infiltrativo
 LAL hallazgos de Lab.
Anemia arregenerativa normo/normo
Trombocitopenia
Leucopenia, leucocitosis
Hiperleucocitosis 15%
Hipereosinofilia
Linfocitosis relativa
Granulocitopenia <500 en un 40%
 LAL hallazgos de Lab.
Ac. rico y DHL elevados
AMO >30% de blastos linfoides hace el
Dx
FSP positiva a blastos si MO tiene <70% de
infiltracin
LCR con afeccin en 5%
Rx con masa mediastinal
Eco abdominal
 LAL clasificacin

La manera ms adecuada y aceptada es la

clasificacin MIC (morfolgica,
inmunolgica y citogentica)
 LAL clasificacin morfolgica
Propuesta en 1976 por la FAB
(investigadores franco-americo-britnicos)
Se clasifican en 3 segn las carctersticas
morfolgicas de los linfoblastos
L1
L2
L3 o tipo Burkitt
LAL L1 por FAB

*Frecuencia del 82%

*Blastos pequeos, del tamao de
2 linfocitos, escaso citoplasma
cromatina fina abierta, nucleolos
apenas visibles, ncleo redondo
*Relacin ncleo-citoplasma alta
LAL L2 por FAB

*Frecuencia 15%
*Blastos grandes y heterogneos
con abundante citoplasma, ncleos
irregulares, cromatina abierta,
nucleolos visibles
LAL L3 por FAB

*Frecuencia 3%
*Blastos grandes y homogneos, cromati-
na fina, nucleolos prominentes, abundante
citoplasma con frecuente vacuolizacin
 LAL clasificacin
inmunofenotpica
Inmunofenotipo Marcadores + Frecuencia / pronstico

PreB temprana CD 19, CD 10 +, CD 22c, CD79c, 54% / Bueno si tiene

Igc, tdt, CD10+
PreB CD19,CD22, CD79c, Igc, tdt, CD10 25% / Bueno

PreB transicional CD19, CD10, Igs, Ig-s 4% / Bueno

B CD19, CD10+, Igs-, Ig s 2% / Malo, pero ha

mejorado
T CD2, CD5, CD7, tdt 15%/ Malo
 LAL clasificacin citogentica
Tipo Frecuencia % Asociacin SLE a 5aos
Hiprediploidia 27-29 Precursor B, 1-10 a, cuenta baja de 80-90 %
leucocitos
Hipodiploidia 7 Precursor B 50 %
t(12;21) 20-25 Precursor B, pseudodiploidia, 1- 85-90 %
10a,
t(1;19) 5-6 PreB, pseudodiploidia, 70-80 %
hiperleucocitosis, afecc a SNC
t(4;11) 4-8 CD10-, Precursor B, <1a, 10-30 %
hiperleucocitosis, afecc a SNC
t(9;22) 3-4 Precursor B, >10a, 20-35 %
hiperleucocitosis
t(8;14) 2 B maduro, L3, Afeccin 70-85% con
extramedular citarabina y CFM
t(1;14) 3-4 CD10-, PreB, hiperleucocitosis 60-70 %
 Factores pronsticos en LAL
Mal Prx.
Edad <1. > 10
Hepato y/o esplenomegalia
que rebasa cicatriz
umbilical
Masa mediastinal
Infiltracin a SNC
Leucocitos > 50,000/mm3
CD 10-, marcadores T
Afeccin extramedular
Hipodiploidia
t(9;22), t(4;11), t(1;19)
ndice de DNA <1.16
o >1.60
Mal respondedor a
esteroides.

*factores que confieren riesgo a recadas

 Principios del Tratamiento LAL
La leucemia es dentro de las neoplasias la entidad
que requiere el tratamiento ms prolongado (3 aos)
La boga es utilizar quimioterapias combinadas;
razones:
Evitar aparicin de clonas resistentes
Citotoxicidad para clulas en reposo y en divisin
Potenciacin bioqumica del efecto
Acceso a santuarios
Rescate
Steel. Quimioterapia del cncer. 2000
 Principios del Tratamiento LAL
Fases del tratamiento LAL
Citorreduccin temprana
Induccin a la remisin
Consolidacin/intensificacin
Pseudorreinduccin
Profilaxis a SNC
Mantenimiento
Cese electivo de quimioterapia
 Citorreduccin temprana
Prednisona 40-60 mgrs/m2 por 5-7 das
Induce apoptosis e interfiere en la transcripcin
Gpo Italiano: buen resultado en Ph+
Gpo Dana-Farber: buenos resultados con 3d
Gpo Alemn : buena respuesta en t(4;11) y CD 10-
Se postula como indicador individual de valor
pronstico
 Induccin a la remisin
Objetivos:
Convertir una MO en falla a una
morfolgicamente sana con mejora clnica del
paciente
En un tiempo de 28 a 35 das
PDN, Vincristina, Daunorrubicina, L-
asparaginasa, Ciclofosfamida, Medicamento IT
 Criterios de remisin
MO con <5% de blastos
Hematopoyesis normal
Hb > 10 gr/dl en lactantes y > 11 gr /dl en
preescolares y escolares
Plaquetas > 100,000/mm3
NT > 1500/mm3
Ausencia de Sx y SX existentes al Dx
Ausencia de blastos en LCR
 Consolidacin/ intensificacin.
Crecimiento Gompertziano
Blastos 1 x 10 9
Clulas en reposo entraran en ciclo
Urge consolidacin para evitar recadas con
medicamentos diferentes a los ya utilizados
Las pseudorreinducciones han mejorado el
pronstico
 Consolidacin/Intensificacin
Combinacin de medicamentos que:
Sincronizan clulas:
Vcr, L-asparaginasa, VM26 y AraC
Especficos de fase S
MTX, AraC, CFM, antracclicos
Afecten clulas en reposo
L-asparaginasa, BiCNU
 Profilaxis a SNC
IT perodicas con triple esquema: MTX, HC
y AraC

Radiaciones craneoespinales a las LA de

alto riesgo
 Mantenimiento
El objetivo es MANTENER la Remisin

Los medicamentos ms utilizados son:

MTX, 6MP o 6TG, CFM y PDN
 Cese electivo de quimioterapia
Estudios han demostrado que se puede
llevar a cese efectivamente a los 30 meses
de RCC
Existe un 15% de posibilidades de recadas
Por lo general en los primeros 2 aos
LEUCEMIA AGUDA
MIELOBLSTICA
En pediatra
 LEUCEMIA
MIELOBLSTICA AGUDA
Desorden maligno de la mdula sea causada por
la transformacin de la clula pluri-toti-potencial

Representa el 15% de las leucemias agudas en

pediatra
 Epidemiologa LAM

400 de 2,600 casos de LA en EU al ao

Edad de presentacin constante entre 1 y 10

aos con pico mx. en adolescencia
Leucemia ms frecuente en etapa neonatal
 Etiologa LAM
Radiaciones
Benceno
Quimioterapia previa
Anemia de fanconi
Sx de Bloom
Sx de Kostmann
Anemia de Blackfan-Diamond
Sx de Down (M7)
Neurofibromatosis
Sx mieloproliferativo
Sx mielodisplsicos
 Clasificacin FAB de LAM.
** M0 ( frec 2 %)
-Mnimamente diferenciada
-Mieloblastos grandes, agranulares
-<3% de blastos MPO +
-CD13 y 33 +

**M1 (10-18%)
-Sin maduracin
->90% blastos agranulares, azurfilos
con bastones de Auer, nucleolos
prominentes
-<10% clulas con cierto grado de
maduracin
->3% blastos MPO +
 Clasificacin FAB LAM
**M2 (27-29%)
-Con maduracin
-30-89% de mieloblastos con
cantidad variable de
citoplasma, grnulos
azurfilos y bastones de Auer,
nucleolos prominentes
->10% de clulas con
diferentes grados de
maduracin
-<20% de monocitos
 Clasificacin FAB de LAM
**M3
-Premieloctica hipergranular
(3-10%)
->10% premielocitos anormales
hipergranulares
-Proporcin variable de bastones
de Auer y clulas de fagott
-CID
**M3 variante o hipogranular
-Ncleos bilobulados o
reniformes, pocos grnulos,
hiperleucocitosis, t(15;17)
 Clasificacin FAB de LAM
**M4
-Mielomonoctica (16-28%)
-Diferenciacin granuloctica y
monoctica
-La suma de mieloblastos, premielos y
granulocitos es >30% y <80%
-La proporcin de premonocitos y
monocitos es >20%
-FSP con premonocitos y monocirtos
>5,000.
_M4 V eosinoflica con >5% de
eosinfilos anormales.
 Clasificacin FAB LAM
**M5 (13-22%)
-Monoctica
->80% clulas monocticas
-Tipo A: Escasa diferenciacin
-Tipo B: Diferenciada
**M6 (1-3%)
-Eritroleucemia
->50% componente eritropoytico
-Eritroblastos bizarros, ncleos
multilobulados, fragmentos
nucleares
 Clasificacin FAB LAM
**M7 (4-8%)
-Megacarioblstica
->30% blastos y una tercera parte
megacarioblastos
-Clulas pleomrficas semejantes a L1 y L2
-Protusiones hialinas, pseudpodos y satelitismo
plaquetario
-Fibrosis reticulnica
-LAM de los Sx DOWN.
 Inmunofenotipo en LAM

MPO
CD33
CD13
CD45
CD11b, CD 11c, CD14, CD45 en M4 y M5
CD36, CD71 y Glicoforina A en M6
CD41, CD42b y CD 61 en M7
 LAM asociaciones
M0 del(5), del (7) Blastos presentan CD34 y tdt
M1 _______ ________
M2 t(8;21) Cloromas, buen Prx.
M3 t(15;17) CID, buen prx si tiene PML/RARA
M4Eo inv(16) Afeccin a SNC y eosinofilia, buen
pronstico
M4 t(9;11) lactantes, afeccin extramedular
M5 t(9;11) y t(11;19) lactantes, afecc extramedular
M6 ________ _________
M7 t(1;22) Nios <1a. Y SX Down, mal prx
excepto si es Down
 Cuadro clnico LAM
Sx anmico, hemorragparo, febril, infiltrativo
Dolor seo o artralgias son menos frecuente con
LAL
Menor hepatoespleno que en LAL
M4 y M5 son los ms infiltrativos
M2 cloromas en piel, rbitas, cuello, piel
La afeccin a SNC al Dx es de 5-15%
 Datos de Lb en LAM
Anemia normo-normo
Trombocitopenia
Leucocitosis o leucopenia
CID mas frecuente en M3 por liberacin de
grnulos que son sustancias tromboplsticas
que inician la cascada de la coagulacin
Lisis tumoral raro
Leucostasis frecuente
 Tratamiento
Qtx y TPH no han logrado obtener ms de 50% de
posibilidades de SLE a 5 aos
Las mieloides de mejor pronstico y que de
primera instancia no son candidatas a TPH son:
LAM M2 con t(8;21)
LAM M3 con t(15;17) gen quimrico
PML/RAR y respuesta a ATRA
LAM M4 Eos con Inv(16)
 LAM

En LAM no existen factores pronsticos

por s solos, desde que es LAM es de mal
Prx excepto M2, M3 y M4 Eo
 Tratamiento
Induccin a la remisin:
Significa lograr una MO de M3 al Dx a una
en M1 con datos de recuperacin
hematolgica y clnica del paciente, adems
de LCR nl.
Esquema 7X3 ( Arac + daunorrubicina)
 Tratamiento LAM
Consolidacin:
Con un bloque fuerte de quimioterapia tratar
de mantener la MO en M1
Esquema: dosis altas de AraC alternando con
AraC+Dauno
 Tratamiento LAM
Profilaxis a SNC

Aplicacin de IT peridicamente
Radioterapia en casos especiales
 Tratamiento LAM
Mantenimiento

Fase ms larga en que se mantiene MO en M1

Esquemas AraC + Purientol
 Tratamiento LAM
Cese electivo de quimioterapia
Por lo gral. a los 24 meses de RCC
Riesgo de recadas en un 25% an en los
mejores pases
Las recadas tempranas son de peor
pronstico.