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DERMATOSIS

REACTIVAS
WINSTON MALDONADO GARCIA
MEDICO
DERMATOLOGO

INMUNOPATOLOGIA
Inmunodeficiencia.
Autoinmunidad: incapacidad de reconocer lo

propio.
Hipersensibilidad: Respuesta inmunitaria

inadecuada o excesiva ante sustancias


inocuas.

INMUNOPATOLOGIA

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD
TIPO I
Respuestas de hipersensibilidad

inmediatas.
Se caracterizan por la produccin de

los anticuerpos IgE contra las


proteinas extraas que estn en el
ambiente ( plenes, caros, etc).

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

URTICARIA

URTICARIA
Reaccin de hipersensibilidad tipo I.
Ppulas y placas edematosas y

eritematosas asociadas a prurito, tamao y


nmero variable.
Duracin de lesiones de algunas horas.

URTICARIA
Frmacos se asocian a urticaria aguda.
Antibiticos: penicilinas, cefalosporinas,

sulfonamidas, tetraciclinas.
Angioedema: edema transitorio de tejidos

profundos en cara, extermidades y genitales.


Anafilaxia: combina urticaria o angioedema con

manifestaciones sistmicas ( hipotensin y


taquicardia).

URTICARIA
Aparicin de habones en la piel.
Inflamacin transitoria debida a la extravasacin

del plasma.
Habones: inflamacin afecta a dermis superficial.
Angioedema: inflamacin afecta a dermis
profunda o hipodermis.
Evolucin rpida y fluctuante no dura ms de 24
horas.
Los habones son lesiones inflamatorias
pruriginosas de color rosa o aspecto plido.

EPIDEMIOLOGIA
Afectan del 1 al 30% de la poblacin

general.
Distribucin mundial y pueden aparecer a
cualquier edad.
La urticaria crnica es ms frecuente en
mujeres 2:1.

URTICARIA
Los habones duran menos de 24 horas.
La dermatosis urticarial dura varios das o ms.
Urticaria aguda frente a crnica (6 semanas a

ms).
Urticaria crnica: enfermedad autoinmunitaria

tiroidea, vitligo, DM, AR, anemia perniciosa,


gastritis por Helicobacter pylori, infecciones
parasitarias, infecciones dentales.

CLASIFICACIN
1. Ig E-Dependiente :

Sensibilidades antgeno especifica: comidas( salicilatos, nueces, mariscos,


frutas), infecciones, infestaciones (acaros, parasitos), medicamentos.
Urticarias fisicas:

Dermografismo.
Urticaria colinrgica.
Urticaria solar.
Urticaria por frio

2. No Ig E Dependiente:

Efectos directos en mastocitos: medios de contraste, opoides.


Alteracin de vias del cido araquidnicos: AINES.

3. Angioedema relacionado al complemento:

Angioedema hereditario: deficiencia del inhibidor de C1 esterasa.


Angioedema adquirido.

4. Reacciones urticariales relacionados a complejos inmunes circulantes.

Reacciones tipo enfermedad del suero.


Vascultis urticariana.

5. Urticaria de contacto.
6. Urticaria idioptica.

URTICARIAS FISICAS
Urticaria debido a estmulos mecnicos:
Dermografismo.
Urticaria por presin diferida.
Angioedema vibratorio.
Urticaria por cambios de temperatura:
Calor y estrs: urticaria colinrgica, urticaria de contacto por
calor localizado.
Estrs: urticaria adrenrgica.
Fro: urticaria de contacto por frio primaria, secundaria, por
frio atipica.
Urticaria inducida por ejercicio.
Urticaria solar.
Urticaria acuagnica

TIPOS DE URTICARIA FISICA

TIPOS DE URTICARIA FISICA

TIPOS DE URTICARIA FISICA

DERMOGRAFISMO

URTICARIA COLINERGICA

EVALUACION DE PACIENTE
Hemograma completo.
VSG.
Serologa para hepatitis B y C.
ANA.
C3 y C4.
ASO.
Analisis de orina.
Parasitolgico seriado.
Rx sinusal.
Rx dental.
Rx Trax

TRATAMIENTO
Antihistamnicos clsicos: clorfeniramina e hidroxizina.
Antihistamnicos de segunda generacin: cetirizina,

loratadina.
Antihistaminicos de tercera generacin: desloratadina,
fexofenadina.
Antagonistas H2: cimetidina, ranitidina.
Doxepina.
Prednisona.
Plasmafresis.
Ciclosporina
Dietas.

TRATAMIENTO

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II
Respuestas mediadas por anticuerpos.
Aparecen anticuerpos IgG e IgM contra

antgenos superficiales en clulas del


cuerpo.
Estos anticuerpos pueden activar el

complemento o facilitar la unin de clula


NK.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II

ENFERMEDADES
AMPOLLARES

PENFIGO

ENFERMEDADES
AMPOLLARES
Dermatosis ampollosa IgA

lineal.

Penfigo.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO
III
Implica

formacin de inmunocomplejos
que no son eliminados por los macrfagos
u
otras
clulas
del
sistema
reticuloendotelial.

Los

inmunocomplejos se depositan en
zonas de diferencia de presin (glomrulo
renal) o de formacin de turbulencia
(bifurcacin de vasos).

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

HIPERSENSIBILIDAD TIPO
III

VASCULITIS

VASCULIT
IS

PRPURA
Prpura trombocitopnica

autoinmune.
Coagulacin intravascular
diseminada.
Vasculitis leucocitoclstica.
Vasculitis infecciosa

VASCULITIS
Suele afectar los vasos pequeos.
Mediado por complejos inmunitarios en vnulas

poscapilares.
Ppulas purpricas en extremidades inferiores.
Pueden haber lesiones urticariales, lceras,
ndulos, ampollas hemorrgicas, pstulas,
necrosis.
Se presentan entre 7-21 das despus de
administracin del frmaco.
Penicilinas, AINES, sulfonamidas, cefalosporinas,
tiazidas, furosemida, fenitoina, fluoroquinolonas.

Prpura de HenochSchonlein
Vasculitis leucocitoclstica.
Nios entre los 4 y 8 aos de edad.
Prpura palpable.
Nalgas, superficies extensoras de brazos y

piernas.
Lesiones individuales desaparecen en 3 a 5 das.
Clico abdominal, con heces sanguinolentas.
Afecta a vnulas poscapilares.
Infiltrado neutroflico y depsito de fibrina en los
vasos.

PURPURA DE HENOCH SCHONLEIN

ERITEMA NODOSO
Paniculitis ms frecuente.
Placas y ndulos subcutneos rojos y

dolorosos de 1 a 5 cms de dimetro.


En espinillas, brazos , muslos.
Suelen desaparecer en varias semanas.
Se asocian a: faringitis,histoplasmosis,
TBC, sarcoidosis, enfermedad inflamtoria
intestinal.
Paniculitis septal sin necrosis grasa.

ERITEMA NODOSO

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV
Reacciones de hipersensibilidad

retardada.
Las clulas T son las clulas efectoras

primarias.

REACCIONES MEDICAMENTOSAS
Los queratinocitos expresan molculas MCH

I (constitutiva) y MCH II(inducida por IFN).


Citlisis mediada por clulas T restringidas

a MCH I:
liquen plano, reacciones
medicamentosas,
infecciones
virales
(dermatitis
de
interfase
vacuolar
o
liquenoide)

SINDROME DE INSUFICIENCIA
CUTNEA AGUDA

ERITEMA PIGMENTADO FIJO


Entre 1-2 semanas despus de la exposicin.
Placas

redondeadas eritematosas edematosas,


bien delimitadas.
Labios, cara, manos, genitales.
Dejan
pigmentacin
parda
residual
postinflamatoria.
Cuando se reintroduce frmaco causante los
daos
se
reproducen
en
las
mismas
localizaciones.
Pseudoefedrina,
AINEs,
paracetamol,
sulfonamidas,
tetraciclinas,
barbitricos,
carbamazepina.

ERITEMA PIGMENTADO FIJO

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS
Ms frecuencia afectan la piel.
Reacciones de hipersensibilidad tipo IV

mediadas por clulas.


Entre 7-14 das despus de comenzar el
medicamento.
Mculas eritematosas en tronco y en
extremidades superiores, polimorfa, prurito
y fiebre de bajo grado.
Desaparece espontneamente en 1 o 2
semanas.
Tratamiento de soporte, corticoides por va

EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS

ERITEMA MULTIFORME
Enfermedad aguda y autolimitada , pero

recurrente.
Adultos jvenes.
Ligero predominio en varones.
Factores predisponentes: VHS, Histoplasma
capsulatum, virus de Epstein Barr.

ERITEMA MULTIFORME
Inicio brusco de lesiones cutneas.
Lesin en diana: zonas concntricas de distintos

colores con zona central oscura o prpura. Luego


ampolla o costra en zona central.
Dorso de las manos y antebrazos; palmas, cuello,
cara y tronco.
Erosiones orales discretas con leve sintomatologa
(50%): labios, mucosa bucal y lengua.
El queratinocito es la clula diana del dao
inflamatorio en el eritema multiforme.
Degeneracin vacuolar de queratinocitos basales.
Tto: Sintomtico. Antihistamnicos orales durante
3-4 das.

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
Prdromo de sntomas respiratorios y fiebre.
Eritema multiforme mayor.
Erosiones graves que afectan al menos dos

superficies mucosas con necrosis superficial


amplia.
La mayora adems tiene afectacin cutnea.
Mculas rojas evolucionan a ampollas , reas de
necrosis y erosin cutneas.
Los frmacos representan la principal asociacin:
AINEs, sulfas, anticonvulsivantes, penicilinas,
tetraciclinas.

SINDROME DE STEVENS-JOHNSON
Linfadenopatias generalizadas, hepato y

esplenomegalia.
En ocasiones artralgias y artritis, y hepatitis.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Leucocitosis, eosinofilia, anemia, elevacin de
enzimas hepticas.
Curso prolongado de 4 a 6 semanas.
Lminas extensas de necrosis epitelial con
escasez de clulas inflamatorias, ampollas
subepidrmicas.
Terapia de soporte.

NECROLISIS EPIDERMICA TXICA


Muerte celular extensa de los queratinocitos.
Pronstico guarda relacin con la extensin de

desprendimiento de la piel.
Interrumpir la administracin del frmaco
causante.
Mujeres: varones; 1,5:1.
La incidencia aumenta con la edad.
Riesgo aumentado inmunocomprometidos.
Tasa de mortalidad entre el 25 y el 50%.
Asociacin a ingestin de frmaco (80%).
Aparece entre 7-21 das despus de
administracin de frmaco causante.

NECRLISIS EPIDRMICA TXICA


Sntomas generales preceden lesiones

cutneas en 1 a 3 das.
Aparecen primero en tronco y luego se
diseminan a cuello, cara y zona proximal de
extremidades superiores.
Erosiones en mucosa bucal, ocular y genital.
Mculas eritematosas de color rojo oscuro o
purpricas que tienden a coalescer.
Lesiones maculares de coloracin griscea ,
necrosis y ampollas.

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

SSJ: <10% de superficie corporal.


NET: >30% de superficie corporal.
Superposicin SSJ-NET: entre 10-30%

de SC.

PRONSTICO
Mayor edad.
Alcance de desprendimiento cutneo.
Nmero de medicamentos.
Elevacin de rea srica.
Concentraciones de creatinina, y glucosa.
Neutropenia, linfopenia, y

trombocitopenia.

REACCIONES MEDICAMENTOSAS
La piel es uno de los objetivos ms

frecuentes de las reacciones


medicamentosas.
AINEs, antibiticos y anticonvulsivantes.
Tasa de mortalidad entre 0,1 y el 0,3%.
Mayor riesgo: mujeres, mayor edad,
nmero de frmacos, inmunosupresin.
Los exantemas maculopapulares, la
urticaria y la vasculitis son las ms
frecuentes.

REACCIONES MEDICAMENTOSAS
Mecanismo inmunolgico: haptenos.
Mecanismos no inmunolgicos:
Sobredosis.
Efectos adversos.
Toxicidad acumulada.
Toxicidad diferida.
Interacciones medicamentosas.
Exacerbacin de la enfermedad.
Alteraciones del metabolismo.

REACCIONES MEDIADAS POR


MECANISMOS INMUNOLGICOS
Reacciones dependientes de IgE (tipo I): urticaria,

angioedema, anafilaxia.
Reacciones citotxicas (tipo II): penfigo y petequias

secundarias a trombopenia.
Reacciones por complejos inmunes ( tipo III):

vasculitis, enfermedad del suero.


Reacciones de tipo retardado (tipo IV): erupciones

medicamentosas exantematosas, fijas y liquenoides,


SSJ y NET.

EVALUACIN DE
RESPONSABILIDAD DE FRMACO
Caractersticas clinicas: tipo de lesin,

distribucin, afectacin de mucosas, signos y


sntomas asociados.
Factores cronolgicos: Frmacos consumidos por

el paciente, intervalo entre administacin y


aparicin de erupcin cutnea, respuesta a
retirada, respuesta a reexposicin.
Bsqueda en la literatura.

ALGORITMO DE DECISION DIAGNOSTICA UTILIZADA POR EL

SISTEMA DE FARMACOVIGILANCIA (ref Sistema Espaol de


Farmacovigilancia)

a) SECUENCIA TEMPORAL:
1. Aparicin del medicamento antes de la aparicin del acontecimiento descrito,

siempre y cuando la secuencia temporal sea compatible con el mecanismo de accin


del frmaco y/o con el proceso fisiopatolgico de la reaccin adversa.
COMPATIBLE

(+2)


2. Administracin del medicamento anterior a la aparicin del acontecimiento pero no

totalmente coherente.
COMPATIBLE PERO NO COHERENTE

(+1)


3. No hay suficiente informacin para discernir la secuencia temporal.
NO HAY INFORMACION

(0)


4. Segn los datos no hay secuencia temporal entre la administracin del

medicamento y la aparicin del acontecimiento descrito o bien es incompatible.


INCOMPATIBLE

(-1)


5. La reaccin aparece como consecuencia del retiro del medicamento.
RAM APARECIDA POR RETIRADA DEL MEDICAMENTO

(+2)

b) CONOCIMIENTO PREVIO:
1. Relacin causal conocida a partir de literatura de referencia, estudios

epidemiolgicos, y/o a partir del perfil farmacolgico del medicamento sospechoso


siempre que el mecanismo de produccin de la reaccin adversa est bien establecida
y sea compatible con el mecanismo de accin del medicamento.
RAM BIEN CONOCIDA
(+2)

2. Relacin causal conocida a partir de observaciones ocasionales o espordicas y sin


conexin aparente o compatible con el mecanismo de accin del medicamento.
RAM CONOCIDA EN REFERENCIAS OCASIONALES
(+1)

3. Relacin medicamento-reaccin no conocida.


RAM DESCONOCIDA
(0)

4. Existe suficiente informacin farmacolgica en contra de la relacin medicamentoreaccin.


EXISTE INFORMACION EN CONTRA DE LA REACCION
(-1)

c) EFECTO DEL RETIRO DEL FARMACO

1. El acontecimiento mejora con el retiro del medicamento, independientemente del tratamiento


recibido, y/o ha habido una administracin nica.

LA RAM MEJORA

2. La reaccin no mejora con el retiro del medicamento, excepto en reacciones adversas mortales o
irreversibles.

LA RAM NO MEJORA

3. El medicamento sospechoso no ha sido retirado y la reaccin tampoco mejora.

NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y LA RAM NO MEJORA

4. No se ha retirado la medicacin y sin embargo la reaccin mejora.

NO SE RETIRA EL MEDICAMENTO Y RAM MEJORA

5. No hay informacin respecto al retiro del medicamento.

NO HAY INFORMACION

6.El desenlace de la reaccin es mortal o bien el efecto indeseable aparecido es irreversible.

RAM MORTAL O IRREVERSIBLE

7. A pesar de no retirar la medicacin, la reaccin adversa mejora debido a la aparicin de


tolerancia.

EL MEDICAMENTO NO SE RETIRA, RAM MEJORA


POR TOLERANCIA

(+2)

(-2)
(+1).

(-2).

(0)

(0)

( +1)

8. A pesar de no retirar la medicacin, la reaccin adversa mejora debido al tratamiento de la


misma.

REEXPOSICION AL MEDICAMENTO SOSPECHOSO


1. Positiva, es decir, la reaccin o acontecimiento aparecen de nuevo tras administracin del

medicamento sospechoso.
POSITIVA: APARECE LA RAM
(+3)

2. Negativa, cuando no aparece el efecto indeseable.


NEGATIVA: NO APARECE RAM
(-1)

3. No ha habido reexposicin o la notificacin no contiene informacin al respecto.


NO HAY REEXPOSICION O INFORMACION INSUFICIENTE
(0)

4. El efecto indeseable presenta caractersticas irreversibles.


RAM MORTAL O IRREVERSIBLE
(0)

5. Existi una reaccin previa similar con especialidades distintas pero que contienen el
mismo principio activo que el medicamento considerado.
REACCION PREVIA SIMILAR
(+1)


e)

EXISTENCIA DE CAUSAS ALTERNATIVAS


La explicacin alternativa es ms verosmil que la relacin causal entre reaccin y medicamento.

EXPLICACION ALTERNETIVA MAS VEROSIMIL


(-3)

2. La posible relacin causal de la reaccin con la patologa presenta una verosimilitud parecida o menor a la relacin causal entre
reaccin y medicamento.

EXPLICACION ALTERNETIVA IGUAL O MENOS VEROSIMIL


(-1)

3. No hay informacin suficiente para poder evaluar la relacin causal, aunque sta se puede sospechar.

NO HAY INFORMACION PARA ESTABLECER UNA EXPLICACION

ALTERNATIVA
(0)

4. Se dispone de los datos necesarios para descartar una explicacin alternativa.

HAY INFORMACION SUFICIENTE PARA DESCARTAR

UNA EXPLICACION ALTERNATIVA


(+1)

f) FACTORES CONTRIBUYENTES QUE FAVORECEN LA RELACION DE CAUSALIDAD


(+1)

g) EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

( Niveles sricos del medicamento, biopsias, exploraciones radiolgicas, pruebas alrgicas, etc.)
(+1)

1.

La puntuacin total respecto de las categoras de probabilidad se establece

de acuerdo a las categoras siguientes:

NO CLASIFICADA
IMPROBABLE
CONDICIONAL
POSIBLE

5
PROBABLE
7
DEFINIDA
8
GRAVEDAD
Serio Grave

FALTA
<=0
13
4
6
>=
No serio

Erupcin exantematosa: 4-14 das.


Urticaria, anafilaxia:

minutos, horas.
Erupcin fija medicamentosa: < 48 horas.
Pustulosis exantematosa generalizada aguda
(PEGA) : <4 das.
Reaccin a frmacos con eosinofilia y
sntomas sistmicos (RFESS) : 15-40 das.
SSJ-NET: 7-21 das.

FOTOSENSIBILIDAD
La combinacin de la luz con el frmaco

puede provocar distintas formas de


inflamacin cutnea.
Se dividen en : fototxicas y fotoalrgicas.

FOTOTOXICIDAD
Se requiere una cantidad suficiente de un

frmaco fototxico y exposicin a la luz


ultravioleta.
Interaccin directa entre la luz y el frmaco en
la piel lo cual crea un estado inestable con
formacin de radicales libres.
Quemadura solar exagerada en zonas
expuestas al sol, deja hiperpigmentacin.
Tetraciclinas, AINEs, fluoroquinolonas,
amiodarona, sulfonamidas.

FOTOTOXICIDAD

FOTOALERGIA
Hipersensibilidad mediada por clulas ante

un alergeno activado o producido por el


efecto de la luz sobre el frmaco.
Carcter ms crnico.
Lesiones eccematosas pruriginosas en
zonas expuestas al sol, liquenificacin
progresiva.
Tiazidas, sulfas, sulfonilureas, fenotiazinas.

FOTOALERGIA

PUSTULOSIS AGUDA
GENRALIZADA EXANTEMATOSA
Erupcin febril aguda con pstulas pequeas y

estriles no foliculares sobre eritema edematoso.


Cara y zonas mayores intertriginosas, tronco.
Tiempo <4 das desde administracin del
frmaco.
Lesiones duran entre 1-2 semanas.
Leucocitosis con recuento elevado de neutrfilos.
Betalactmicos, macrlidos, antagonistas del
calcio.

EXANTEMA MEDICAMENTOSO CON


EOSINOFILIA Y SINTOMAS SISTEMICOS
Alteracin en el metabolismo de algunos

frmacos: anticonvulsivantes, sulfas.


2 a 6 semanas despus del inicio del tratamiento.
Fiebre y erupcin morbiliforme.
Puede haber vesculas, ampollas, pstulas,
eritrodermia, lesiones purpricas.
Edema en cara .
Linfadenopatias, artralgias, hepatitis.
Eosinofilia intensa.
Corticoides son el tratamiento de primera linea.

PSEUDOLINFOMA
Simula linfoma clinica e histolgicamente.
Comportamiento biolgico benigno.
Los medicamentos deprimiran las funciones

inmunolgicas permitiendo una proliferacin


anormal de linfocitos.
Meses e inclusos aos despus de
administracin de frmaco.
Ppulas, placas, ndulos eritematosos o de
color violceo.
Fenobarbital, carbamazepina, antipsicticos.

ERITEMA FIGURADO
Placas anulares con un borde rojo

progresivo y aclaramiento central:


Tipos:
Eritema anular centrifugo
Eritema marginado:
Fiebre reumtica.
Eritema crnico migrans: Enfermedad de
Lyme.
Eritema giratun repens: Neoplasia

GRACIAS