Esqueleto del Carpo y de la Mano

Posicin de inmovilizacin de los

traumatismos de la mano
Fracturas de los Metacarpianos
Desplazamiento de la fractura del cuello
del Metacarpiano
Fractura del cuello del
Metacarpiano
fotos J. Chouteau
Inmovilizacin en flexin
Osteosntesis de las fracturas de los
metacarpianos
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Fractura de Benett
Tratamiento de la fractura de Benett

Reduccin ortopdica y yeso

Fractura del 1er
metacarpiano
Enclavijado carpo-metacarpiano Enclavijado inter-metacarpiano
Fracturas de la base (Rolando)
Luxacin Carpo-metacarpiana fotos J. Chouteau
Fracturas de las falanges
Fractura de la primera falange:
reduccin en flexin
Inmovilizacin en flexin

Tcnica de la bola de yeso de Bonvalet

Osteosntesis de las Falanges
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
Callos viciosos de las falanges
Fracturas epifisiarias de las falanges
Fractura de la base de la falange
distal
Dedo en martillo

Avulsin de la insercin del tendn extensor

Fracturas del margen anterior

Arrancamiento del tendn flexor profundo

Luxacion metacarpo-falngica del
dedo pulgar
Tratamiento de los esguinces
de los dedos
Vainas sinoviales de los tendones flexores
Zonas topogrficas de los tendones

1- Extremidad de los dedos

2- Correderas osteofibrosas
3- Parte media
4- Canal carpiano
5- Mueca
 Suturas de tendones

Sutura directa Pull out Boton

fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
fotos J. Chouteau
 Parlisis radial

Sector del nervio radial (verde), nervio mediano (rojo),

nervio cubital (violeta) braquial cutneo interno (naranja),
msculo cutneo (amarillo).
Lesiones en las manos, en la poli-
artritis Reumatoidea
Panadizos
Panadizo de los dedos
Panadizo del pulpejo
Panadizo en botn de camisa
Panadizo sub-ungueal del pulgar
 Tratamiento de los panadizos de
los dedos

Incisin de un panadizo del pulpejo - Panadizo sub-ungueal

Vainas de los tendones flexores
Incisiones de los flemones de las
vainas
Flemn de las vainas
Flemones de las celdas de la mano
 Flemones de las celdas de la
mano

Espacio de la comisura Eminencia Tenar Espacios pre y retro-tendinoso

Incisin de los flemones
Panadizos y flemones

Por
el Dr. Henri MIGAUD

(Lille - Francia)
 Recuerdo
Panadizo = infeccin de partes blandas de la
mano o de los dedos

Flemn = Infeccin que se desarrolla en un

espacio anatmico de la mano o de los dedos:

- Espacios celulares de la mano

- Vainas sinoviales tendinosas
 Panadizo del pulgar
+ artritis inter-falngica
Flemn despus
de una mordedura
1a comisura

Panadizo en el ndice + flemn Drenaje de flemn medio

 Tres preguntas para poder tratar
correctamente la infeccin:

1) Porqu ocurre esta infeccin (terreno)?

2) Cmo se produce esta infeccin

(naturaleza del germen y eleccin
antibitica)?

3) Localizacin y extensin (indicaciones

teraputicas)?
 1) Porqu ocurre esta infeccin (terreno)?

La aparicin de un panadizo o un flemn, y

sobre todo a repeticin, debe conducir a la
bsqueda del factor predisponente:
- Diabetes
- Etilismo
- Toxicomana
- Sida
- Inmunodepresores / corticoides
 2) Cmo se produce esta infeccin (naturaleza
del germen y eleccin antibitica)?
La penetracin de los grmenes se ve favorecida por un
factor predisponente, y provienen de la flora del paciente.

3/4 mono-bacteriana y 1/4 pluri-bacteriana

Predominio de los estafilococos (65%), estreptococo
(15%), entero bacterias (12%) [E. Coli, Proteus, etc.]
Grmenes particulares: telricos, mordeduras,
inmunodepresin, anaerobios, etc.
 3) Localizacin y extensin (indicaciones
teraputicas)?
Estadio inflamatorio (reversible)
Estadio de coleccin (irreversible)
Estadio de difusin (irreversible)

Condiciona las indicaciones teraputicas, sobre todo para

el panadizo (no quirrgico solamente en el estado
reversible).
Para flemones indicaciones quirrgicas (no existe la
posibilidad de simple tratamiento mdico)
 3 - Extension? 3 estados de evolucin
infecciosa: Estadio inflamatorio
Signos inflamatorios locales (rubor, calor,
edema) sin fiebre.
Dolor espontneo, pero sin dolores nocturnos

> estadio reversible (espontneamente o por el

tratamiento), pero en pocas horas puede
evolucionar al estadio siguiente
 C) Extension? 3 estadios de evolucin
infecciosa:
estadio de coleccin:
inflamacin acentuada, coleccin de pus
palpable (fluctuacin)
dolor intenso, pulstil, que no permite dormir
++
signos regionales: ganglios linfticos
inflamados (epitrocleares + axilares),
linfangitis
+ signos generales: fiebre de 38 C, raro
Glbulos blancos

> estadio irreversible de manera

espontnea. Es indispensable la ciruga para
evacuar la coleccin. De lo contrario, se
pasa al estadio siguiente.
 C) Extension? 3 estadios de evolucin
infecciosa:
estadio de las complicaciones (difusin):
La infeccin se propaga a los
tejidos vecinos
a la piel: fistulizacin
Al hueso (ostetis) = Rx
A las articulaciones (artritis) =
dolor articular espontneo y a la
movilizacin + Rx
A los tendones y vainas
tendinosas flemn, necrosis del
tendn / infeccin = dficit
motor
 Estas complicaciones deben ser
buscadas ante todo panadizo, en
particular:
1) Flemn (dolor en el fondo de saco
proximal)
2) Artritis y Ostetis (Rx)
3) Tendn (Molestia funcional)
 Los flemones de los espacios celulares:

6 localizaciones posibles
Supra-aponeurtica palmar = (1) 1
callosidad infectada 2 3
Infra-aponeurtica: (2) tenar, (3) 4
hipotenar, (4) palmar media
(5) dorsal (difusin rpida, errores de
inyeccin endovenosa IV)
(6) comisuras
5

> Clnica y evolucin similar a los

panadizos (en 3 estadios), pero su
difusin es ms rpida (++)
2
Evolucin en 5 das de un flemn tenar
El tratamiento de un flemn de los
espacios celulares
1) Urgencia
2) Indicaciones quirrgicas (drenaje, escisin),
mismo si en apariencia no existe una coleccin
3) Indicacin de antibiticos ++ luego de la toma
de muestras ++
4) Cmara hiperbrica
 Los flemones de las vainas sinoviales:

anatoma de las vainas de

los flexores
- 2 vainas digito-
carpianas (I y V)
dolor en el
pliegue de flexin de la
mueca
- 3 vainas digitales
(II, III, IV)
dolor en la base
del dedo / cabeza del
metacarpiano
 Diagnstico del flemn de la vaina en la
fase inicial:
Dolor espontneo aumentado a la
compresin del fondo de saco superior.

Buscar la puerta de entrada (picadura,

panadizo, artritis) y signos regionales o
generales

NB : dolor en el fondo de saco proximal

+ puerta de entrada (incluso picadura
mnima) = flemn debutante
 Coleccin en el flemn de la vaina:

dolor vivo, pulstil que no

permite dormir,
edema,
Dedo en gancho,
tentativa de reduccin del
gancho o presin en el fondo de
saco proximal dolor en todo
el trayecto de la vaina.
 Evolucin de los flemones de las vainas:
Al principio, sensibilidad
aumentada en la vaina
(hiper-presin + dolor)
Despus, coleccin de pus
en la vaina (gancho
irreducible).
Luego, necrosis infecciosa
del tendn y de la vaina.
> Sea cual sea el estadio, el
tratamiento del tendn es
quirrgico +++
 Principios teraputicos de los flemones y
panadizos:

1) Verificar inmunizacin antitetnica

2) Reeducacin precoz (sumergir en baos / soluciones
antispticas)
3) Tomas bacteriolgicas mltiples
 Tratamiento de los Panadizos (1):

Estadio inflamatorio:
- Vigilancia, para indicar a tiempo el tratamiento
quirrgico, una vez que se produzca la coleccin
purulenta.

Estadio de coleccin = tratamiento quirrgico

hospitalizacin + estudios pre-operatorios
intervencin en quirfano (bajo anestesia general o del plexo
pero jams anestesia local)
Garrot, sin banda de Esmarch
 Tratamiento de los Panadizos (2):

Estadio de coleccin = tratamiento

quirrgico
Tomas de muestras para bacteriologa (pus
y tejidos infectados)
Gesto operatorio = Escisin = eliminacin
del pus y de los tejidos infectados. Dejar
abierto, cubrir con apsitos grasos.
Curaciones al da siguiente, alta
hospitalaria si no existe coleccin residual
 Tratamiento de los Panadizos (3):
Antibiticos: no sistemticos si la escisin fue
correcta. Pero hay 4 indicaciones:
1) Antibioticoterapia ya iniciada antes de la ciruga
2) Presencia de signos regionales o generales
3) Inmunodepresin
4) Grmenes particulares (pasteurelosis, etc.)
Adaptar el antibitico a los resultados de bacteriologa
 Tratamiento de los Flemones en los espacios
celulares (1):

Operar las formas con coleccin (pero

el diagnostico de la coleccin es poco
evidente)
Indicaciones quirrgicas segn los
mismos principios = escisin, no cerrar
la herida + bacteriologa
Indicaciones mayores de antibiticos,
sobre todo si hay fiebre o signos
regionales
Cmara Hiperbrica
 Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (1):
Operar, sea cual sea el estadio. Solo
la ciruga puede precisar el estadio
Principio quirrgico = escisin de la
puerta de entrada (panadizo o
picadura), drenar y lavar la vaina
Toma de muestras para bacteriologa
 Tratamiento de los flemones de las vainas
sinoviales (2):

En el estado purulento, con

sinovitis inflamatoria
sinovectoma.
Indicacin de antibiticos (+ que
en los panadizos), afectacin
regional o general
 Caso clnico 1

Hombre de 45 aos, mecnico

Herida digital por objeto punzante
metlico
Temperatura= 37, PCR=10, GB =
5200
1- Que buscar?
2- Tratamiento?
3- Vigilar?
 Respuesta del caso 1
Buscar : dolor nocturno, ganglios perifricos,
radiografa ( cuerpo extrao),inmunodepresin
Tratamiento :Vacunacin antitetnica, limpieza
de la herida, lavado antisptico, mas
antibioticoterapia (si hay buena evolucin con
el antibitico a las 24 hrs.: continuar, de lo
contrario suspender)
Vigilancia: buscar si existe coleccin todos los
das, revisar la herida, evolucin del dolor,
temperatura.
 Caso clnico 2
Hombre de 68 aos,
jubilado
Dolor de 48 hrs. de
evolucin en el 1er rayo
luego de una picadura en
el jardn
T = 38, PCR= 90
1- Que buscar?
2- Tratamiento?
 Respuesta caso 2
Buscar : carcter nocturno del dolor, aumento de los
ganglios perifricos, linfangitis, extensin a la vaina del
pulgar ( dolor en el fondo del saco),inmunodepresin
Tratamiento: vacuna antitetnica, exmenes pre-
operatorio, incisin y drenaje del flemn ,
antibioticoterapia post operatoria (gran espectro y
anaerobios) toma de muestras.
Vigilancia : Cotidiana en la bsqueda de la extensin de
la infeccin :herida, evolucin del dolor, PCR
 Caso clnico 3
Mujer de 46 aos,
costurera
Dolor en el dedo medio,
fue operada hace 15 das
de un panadizo en el
mismo dedo.
1- Que buscar?
2- Tratamiento?
 Respuesta caso 3
Buscar : Dolor nocturno, aumento de los ganglios
perifricos y linfangitis, extensin de la vaina del dedo
medio (dolor en el fondo del saco), inmunodepresin,
coleccin residual del panadizo, radiografa (artritis)
ruptura del tendn (FCS, FCP)
Tratamiento:,vacuna antitetnica, exmenes pre-
operatorio, escisin y drenaje del flemn , antibitico
terapia post operatoria( de gran espectro mas anti
estafilococo),toma de muestra.
Vigilancia : Cotidiana en la bsqueda de la extensin de
la infeccin :herida, evolucin del dolor ,tendones, vainas
adyacentes, temperatura ,PCR.
 Caso clnico 4
Hombre de 46 aos, pintor
Dolor en el dedo ndice
Lesin con una pistola para
pintura, de 24 hrs. de
evolucin
1- Que buscar?
2- Tratamiento?
 Respuesta caso 4
Buscar : signos de flemn en el ndice ( dolor en el fondo
de saco), dolor nocturno, aumento de ganglios perifricos
y linfangitis, inmunodepresin, coleccin residual del
panadizo, radiografa (cuerpo extrao, artritis), ruptura
del tendn (FCS, FCP)
Tratamiento : Vacuna antitetnica, exmenes pre-
operatorios, escisin y drenaje del flemn y ablacin del
cuerpo extrao, drenar la vaina del flexor,
antibioticoterapia de amplio espectro post operatoria,
toma de muestra
 Caso clnico 5
Hombre de 75 aos,
vagabundo
Dolor en el dedo ndice,
Portador de varias heridas
digitales
1- Que buscar?
2- Tratamiento?
 Respuesta caso 5
Buscar : Dolor nocturno , ganglios linfticos perifricos
en aumento y linfangitis, extensin a la vaina del
ndice,(dolor en el fondo de saco) inmunodepresin
,radiografa ( artritis, ostetis), ruptura del tendn
extensor.
Tratamiento: vacuna antitetnica, exmenes pre
operatorios, escisin y drenaje del panadizo,
antibioticoterapia post operatoria de amplio espectro mas
anti estafilococo, toma de muestra previa.
Vigilar : Diariamente buscar la difusin de la infeccin,:
verificar la herida, evolucin del dolor, vainas
adyacentes, temperatura, PCR
A) Por qu se produce esta infeccin?

- El panadizo o flemn se produce luego

de la inoculacin sptica (penetracin de
grmenes en los tejidos).
Habitualmente las defensas son eficaces.
Tratamiento de los flemones y panadizos en
los casos de mordeduras y heridas muy
contaminadas:

Mordedura animal: prevencin de pasteurelosis

(Pasteurella Multocida) con tetraclinas.
Herida muy contaminada o sospecha de anaerobios:
prevencin con penicilinas + TIBERAL o FLAGIL
segn la ocasin.
 Formas topogrficas de los panadizos.

Panadizo peri-ungueal = padrastro

- Lesin articular + tendn extensor
Panadizo de la pulpa :
Panadizo de la cara dorsal :
- Lesin tendn extensor + difusin rpida
sub-cutnea, celulitis del dorso de la mano
 El flemn se produce por
inoculacin directa ( herida, o
picadura) o por difusin a partir de
una infeccin vecina (panadizo,
artritis).
 Formas topogrficas del panadizo.

Panadizo de la cara palmar de las falanges:

- Lesin del tendn y vaina de los flexores
signo de alerta.
Dolor a la presin en el fondo de saco proximal
(flemn)

Panadizo en botn de camisa = 2 colecciones +

comunicacin tras drmica Atencin !!
la extensin de la coleccin profunda es desconocida
 Tratamiento de los flemones y vainas
sinoviales :

Abrir el fondo del saco proximal (pliegue palmar distal

(2/3/4) y 2 cm. sobre la mueca (1/5) para realizar el
lavado (solucin fisiolgica y antisptica a travs de
catter de silicona)
Cierre laxo del abordaje proximal de la vaina y dejar
abierta la incisin realizada en la puerta de entrada.
Fin