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Tesis o trabajo de investigacin presentado como requisito parcial para optar al ttulo de:
Especialista en Endodoncia
Director:
Javier Laureano Nio Barrera. Magister en Ingeniera Biomdica
Codirectora:
Martha Raquel Fontanilla Duque. PhD Microbiologa
Lnea de Investigacin:
Endodoncia regenerativa
Grupo de Investigacin:
INVENDO: Grupo de Investigacin en Endodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad
Nacional de Colombia
A Dios,
Por darme el privilegio de la vida, por ser el
autor de mis sueos y el impulsador para mis
metas y propsitos.
Por darme la sabidura, valenta y fuerza para
levantarme cada maana a pelear la buena
batalla de la fe.
Por su infinito amor que colma mi vida, llena
mi ser y me hace infinitamente feliz.
A mis padres,
Luis Fernando Bustos y Amparo Orozco
Por ser mis grandes amores despus de
Dios.
Por ser quienes me han dado
incondicionalmente su apoyo moral,
espiritual, econmico, familiar.
Gracias a ustedes es que puedo levantar la
frente en alto, ver la vida diferente y continuar
el camino.
Por ser quienes me sustentan, levantan mis
brazos y animan en todo momento.
Sus sabios concejos, sus regaos, sus
palabras de alientos, son las que me han
motivado en cada paso.
A mis hermanos,
Jorge, Diego, Cristian y Alexis
Por ser mi motor para salir adelante.
Por ser quienes han estado en cada alegra y
en cada tristeza, y en das donde no ocurra
nada extraordinario.
Por ser los hombres que complementan mi
vida y me llenan de su amor.
Soy la princesa ms afortunada por tenerlos a
ustedes.
A mi abuela
Elizabeth Delgado, nuestra madre espiritual,
s que cada doblada de rodilla ha sido
escuchada y tus oraciones suben como olor
fragante.
No hubo maana que no me bendijeras, y
eso lo valoro.
A mis docentes del posgrado por sus enseanzas y sus aportes a construir conocimiento,
son un verdadero ejemplo a seguir.
Resumen y Abstract IX
Resumen
Contenido
Pg.
Resumen....IX
Lista de tablas...XVII
Introduccin1
1. Aspectos metodolgicos7
1.1 Pregunta de investigacin...7
1.2 Justificacin.......7
1.3 Objetivos.9
1.3.1 Objetivo general.....9
1.3.2 Objetivos especficos.9
2. Marco teorico11
2.1 Generalidades.11
2.2 Apexificacin12
2.3 Barrera de MTA...15
2.4 Revascularizacin...17
2.4.1 Desinfeccin.19
2.4.1.1 Irrigacin....21
2.4.1.2 Medicacin intraconducto23
2.4.2 Procedimiento de revascularizacin.27
XII Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
3. Diseo metdologico.43
3.1 Tipo de estudio43
3.2 Materiales.43
3.3 Mtodos46
3.3.1 Protocolo de atencin................46
3.3.2 Revisin y anlisis de la literatura.51
3.3.3 Poblacin y muestra....51
3.3.4 Criterios de inclusin..52
3.3.5 Criterios de exclusin..52
3.3.6 Aspectos ticos....53
3.4 Descripcin casos clnicos.54
3.4.1 Caso clnico 1...54
3.4.2 Caso clnico 2...67
4. Resultados ..................................................................................................................83
4.1 Caso clnico 1..84
4.2 Caso clnico 2..85
5. Discusin ....................................................................................................................88
6. Conclusiones y recomendaciones.....93
6.1 Conclusiones93
6.2 Recomendaciones..94
Contenido XIII
7. Anexos...95
7.1 A. Consentimiento informado95
7.2 B. Folleto informativo101
Lista de figuras
FIGURA DESCRIPCIN REFERENCIA PGINA
Figura 2.4.1 Porcentaje de gneros microbianos 25 20
Figura 2.4.1.1 Porcentaje de supervivencia de 35 22
SCAP por diferentes irrigantes
Figura 2.4.1.2 Porcentaje de supervivencia de 42 26
SCAP por diferentes medicamentos
Figura 2.5 Factores claves para la regeneracin 25 32
tisular
Figura 3.4.1.1 Radiografa inicial caso 1 - 55
Figura 3.4.1.2 Fotografa clnica aislamiento - 56
absoluto, caso 1
Figura 3.4.1.3 Fotografia tubos de sangre - 57
obtenidos, caso 1
Figura 3.4.1.4 Fotografa tubos de sangre - 58
colocados en centrifuga, caso 1
Figura 3.4.1.5 Fotografa centrifuga Rotofix 32 - 59
Figura 3.4.1.6 Fotografa de tubos despus del - 59
proceso de centrifugacin, caso 1
Figura 3.4.1.7 Fotografa paso del PRP a tubo - 60
estril, caso 1
Figura 3.4.1.8 Fotografa jeringa estril con el PRP, - 61
caso 1
Figura 3.4.1.9 Fotografa clnica de aislamiento, - 62
segunda cita, caso 1
Figura 3.4.1.10 Fotografa clnica de la aplicacin del - 63
PRP, caso 1
Contenido XV
Lista de tablas
ABREVIATURA TRMINO
AAE Asociacin Americana de Endodoncia
BMP Protena morfogentica osea
Ca(OH)2 Hidrxido de Calcio
DMP1 Protena de Matriz dentinal 1
DPSCs Clula madre de la pulpa dental
DSPP Sialoprotena dentinal
EDTA cido etilendiaminotetraactico
EGF Factor de crecimiento epidermal
FGF Factor de crecimiento fibroblstico
FDA Administracin de alimentos y drogas
Hpdlsc Clulas madre del ligamento periodontal
IGF Factor de crecimiento similar a la insulina
IRM Material de restauracin intermedio
MMP Metaloproteinasas de matriz
MTA Mineral Trixido Agregado
NaOCl Hipoclorito de Sodio
PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas
PDL Ligamento periodontal
PDLSCs Clulas madre del ligamento periodontal
PPP Plasma pobre en plaquetas
PRP Plasma rico en plaquetas
PTH Hormona paratiroidea
PLA cido polilctico
PGA cido poligliclico
Introduccin XIX
Una de las causas de la prdida de los dientes permanentes maduros o con desarrollo
radicular incompleto, es el manejo odontolgico tardo o inapropiado, que permite que se
desencadene una inflamacin pulpar irreversible, que evoluciona a una necrosis y
posteriormente a una periodontitis apical, con resorcin radicular externa inflamatoria
asociada; y en cuyo caso el tratamiento anteriormente indicado era la apexificacin, que
tena como objetivo promover la formacin de una matriz apical mineralizada que
permitiera la posterior obturacin del diente con un material inerte. Pero a pesar de todo,
la falta de desarrollo radicular y/o la resorcin radicular externa inflamatoria, con el pasar
del tiempo, conllevaban a fracturas radiculares y a la prdida inminente del diente (2) (3).
Granath et al. en 1959 fue el primero en describir el uso del hidrxido de calcio para
inducir el cierre apical (4) (5). La apexificacin solo fomenta la formacin de una matriz
biomineralizada apical, pero no puede promover la regeneracin de los tejidos dentales
(6). Este proceso se basaba en la utilizacin de hidrxido de calcio por un largo periodo
de tiempo hasta determinar radiogrficamente la formacin de una barrera apical
radicular y posterior a ello, se realizaba la obturacin del conducto.
2 Introduccin
El cogulo de sangre que se forma es una fuente de factores de crecimiento, los cuales
tienen el potencial de estimular la proliferacin, migracin, diferenciacin, y maduracin
de clulas estromales mesenquimales en fibroblastos, odontoblastos, cementoblastos y
osteoblastos (2) que secretan una matriz rica en colgeno y otras glicoprotenas y
proteoglicanos que posteriormente se biomineraliza favoreciendo el engrosamiento y
elongacin de las paredes dentinales (1) (9).
Zbang et al. en 2009 describieron casos clnicos utilizando los mismos mtodos que
Trope. En este estudio se demostr que alrededor del 70% de los dientes responden
adecuadamente al proceso de revascularizacin. En cambio Vivek Aggarwal et al. en el
2008 encontr una tasa de xito del 78% con resolucin de la lesin periapical. Es de
importancia que una de la desventajas es el no establecimiento del cogulo, lo cual no
siempre es predecible y una posible causa de esto es la resolucin de la reaccin
inflamatoria despus de la utilizacin de la pasta triantibitica, por lo que es ms difcil
inducir el sangrado, o por la utilizacin del hidrxido de calcio que puede causar necrosis
de la zona apical (13). Otra razn podra estar relacionada con el uso de anestesia local
que contiene vasoconstrictores como la epinefrina que no favorece el establecimiento del
cogulo (3) (13).
Otro andamio fsico son las matrices colgenas, que se colocan despus de la formacin
del cogulo de sangre en el espacio del conducto, entre ellas est el Collaplug o
Collacote con el fin de estabilizar y mantener el cogulo de sangre (16). Las matrices
colgenas tienen grandes ventajas frente a otros tipos de matrices, ya que el colgeno es
el principal componente en las matrices extracelulares y proporciona una gran resistencia
a la traccin en los tejidos. Como matriz, el colgeno permite la migracin y adhesin de
las clulas y factores de crecimiento y permite el reemplazo con tejidos naturales
despus de someterse a la degradacin. Estas matrices son de colgeno tipo I que es un
importante componente fibroso del tejido pulpar (17).
1.2 Justificacin
Como es bien sabido uno de los problemas que con ms frecuencia se presenta en la
consulta odontolgica es la caries, el trauma dentoalveolar y la enfermedad periodontal
que afectan en gran manera el desarrollo radicular en dientes inmaduros. Estas
diferentes entidades altamente prevalentes pueden afectar el desarrollo no solo radicular
sino el desarrollo de los procesos maxilares y mandibulares (1) (2).
radicular. Adicionalmente con el uso concomitante del Plasma Rico en Plaquetas (PRP)
se liberan ms de cien factores de crecimiento, que ayudan a la proliferacin de clulas
endoteliales y de las clulas madre estromales que luego de su diferenciacin
promueven la neovascularizacin, estimulan la sntesis y secrecin de protenas de
matriz y producen agentes antiinflamatorios que favorecen la respuesta local (3).
1.3 Objetivos
! Medir y evaluar la sensibilidad del tejido dental que ha sido tratado con la
tcnica de revascularizacin pulpar mediante la utilizacin de plasma rico en
plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
2.1 Generalidades
Como es bien sabido el diente posee una estructura externa biomineralizada que puede
verse expuesta a factores como las infecciones, el trauma tanto fsico como qumico y
defectos congnitos, lo que puede afectar el tejido pulpar (21).
El resultado ideal para un diente con una raz inmadura y una pulpa necrtica sera la
regeneracin del tejido pulpar, capaz de promover el continuo desarrollo de la raz. Las
ventajas del procedimiento de apicoformacin es el gran potencial para el refuerzo de las
paredes dentinales por la deposicin de tejido biomineralizado, y el desarrollo de una
morfologa apical ms apropiada para los procedimientos en el conducto radicular,
adems de favorecer, si llega a ser necesario el tratamiento futuro (24) (25).
2.2 Apexificacin
obturacin del conducto radicular con Ca (OH) 2 crea un entorno fsico que evita la
migracin de las clulas estromales mesenquimales en el conducto impidiendo la
formacin dentinal adecuada en las paredes radiculares (21).
Para evitar los problemas asociados con el hidrxido de calcio a largo plazo en los
procedimientos de apicoformacin, se ha sugerido una tcnica no quirrgica, para la
formacin alternativa de una barrera apical. En la pasada dcada, el inters de la
apexificacin se ha centrado en el uso del MTA, un material introducido por primera vez
en 1993, que recibi aprobacin de la Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) en
1998 (29).
La naturaleza hidrfilica de las partculas de polvo del MTA permite su uso incluso en la
presencia de contaminacin por humedad, especficamente la sangre, y no afecta su
capacidad de sellado, lo cual a menudo es un problema con otros materiales utilizados
tpicamente en la apicoformacin. El MTA no slo cumple con el requisito ideal de ser
bacteriosttico, por la formacin de una capa intersticial mineralizada, sino que tambin
proporciona un entorno difcil para la supervivencia bacteriana con buena sensibilidad
antifngica (22) (25).
En comparacin con el selle apical con el hidrxido de calcio, el MTA tiene una mayor
tasa de xito a largo plazo, ya que evita muchos de los problemas asociados con los
Marco terico 17
2.4 Revascularizacin
2.4.1 Desinfeccin
Figura 2.4.1
Porcentaje de gneros microbianos abundantes en 3 sitios del mismo paciente (OS: cavidad
normal, RC: conducto necrtico y AS: absceso apical agudo. (N = 23 muestras en total de 8
pacientes) que produjeron 231.519 secuencias. Cada muestra tena una media de 70 gneros
bacterianos (rango 26-132).
(Modificado de Hsiao WW, Li KL, Liu Z, et al. transformacin microbiana de la microbiota oral
normal a las infecciones agudas de endodoncia BMC Genomics 2012; 13:.. 345 Publicado por
BioMed Central) (25)
Marco terico 21
2.4.1.1 Irrigacin
El hipoclorito de sodio (NaOCl) sigue siendo el irrigante ideal ya que posee una eficacia
bacteriana, una capacidad adecuada para la disolucin del tejido y lubricacin de los
instrumentos, lo cual constituye al hipoclorito como el irrigante ideal en dientes
inmaduros.
Estudios recientes han evaluado la supervivencia de las clulas madre de la papila apical
(SCAPS) bajo irrigacin con diferentes sustancias. Lo que concluyo que el uso de 6% de
NaOCl tena un efecto perjudicial para las SCAPS, en contraposicin el EDTA al 17%
promova una mayor supervivencia de estas clulas madre, indicando pues un efecto
perjudicial del hipoclorito de sodio a concentraciones mayores de 1.5% en la
supervivencia de las clulas madre y la diferenciacin celular, alteracin de la
composicin qumica de la dentina, la desnaturalizacin de los factores de crecimiento y
las molculas de unin (35) (25) como se muestra en la (Figura 2.4.1.1)
22 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Figura 2.4.1.1
NaOCl disminuye la supervivencia SCAPS y diferenciacin de una manera dependiente de la
concentracin. En modelos experimentales se realiz el protocolo de irrigacin y se realiz la
siembra de SCAPS y se cultivaron in vitro por7 das. El porcentaje de clulas viables se determin
por un ensayo de luminiscencia (CellTiter-Glo; Promega, Madison, WI). (A) La disminucin de la
supervivencia de SCAPS depende de la concentracin de NaOCl y se invirti parcialmente por
una irrigacin final con 17% de EDTA. Adems, se utiliz la reaccin en cadena de la polimerasa
con transcripcin inversa cuantitativa en tiempo real (qRT-PCR) para determinar la expresin del
marcador la sialoprotena dentinal (DSPP). EL NaOCl disminuye la expresin DSPP de una
manera dependiente de la concentracin con ninguna expresin observado en el grupo tratado
con 6%. (B) Adems, EDTA revirti parcialmente el efecto negativo del NaOCl en la expresin
DSPP. Los datos se presentan por el porcentaje del efecto mximo observado en el grupo de
tratamiento-EDTA solo (control) (Versin modificada de los datos publicados de Martin DE, De
Almeida JF, Henry MA, et al. efecto dependiente de la concentracin del hipoclorito de sodio en la
supervivencia y diferenciacin de las clulas madre de la papila apical. J Endod 2014; 40:51-5.)
(35).
Se ha demostrado que el EDTA al 17% que acta como un quelante, es capaz de retirar
el calcio de la red cristalina del fosfato de calcio inorgnico, creando una zona de
desmineralizacin superficial de la dentina, eliminando la capa de smear layer y logrando
as, que los tbulos dentinales queden abiertos. Solubiliza diferentes factores de
crecimiento inmersos en la dentina tales como el Factor de Crecimiento Transformante
(TGF-), la Protena Morfogentica sea 2 (BMP-2) y los factores angiognicos como el
Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y el Factor de Crecimiento Fibroblstico 2 (FGF2), los cuales
Marco terico 23
Se ha demostrado que 0.39 g/ml de 3Mix producen un 90% de viabilidad de las clulas
madre (37). Esta concentracin fue capaz de reducir significativamente el nmero de
bacterias. Actualmente en estudios publicados no existe un consenso en cuanto a la
cantidad de antibitico utilizado en la pasta triantibitica, al parecer se utilizan
concentraciones excesivas, lo que puede tener un efecto deletreo sobre las clulas
madre restantes y entorpecer la cicatrizacin y regeneracin de los tejidos. Por lo tanto,
no se puede producir un patrn de diferenciacin esperado (por ejemplo, la diferenciacin
de odontoblastos y formacin de dentina). 3Mix ha demostrado ser citotxico gracias a la
combinacin de citotoxicidades individuales, aunque requiera estudios in vivo, y no in
vitro. Una de las razones para su citotoxicidad podra ser el bajo pH (pH = 4,0 a 4,6) de
3Mix (37).
citotoxicidad. Desde este punto de vista, el efecto citotxico de 3Mix por su condicin
cida debe ser una preocupacin. Otros antibiticos que tienen un pH neutro se debe
elegir como un sustituto de la minociclina y la ciprofloxacina. Sin embargo, los antibiticos
alternativos deben ofrecer intensamente una eficacia antibacteriana potente (19).
Las desventajas de esta mezcla no son bien conocidas, ya que dentro de los
componentes de la pasta triantibitica se encuentra la minociclina que es un derivado de
las tetraciclinas, y que como es bien conocido puede inducir la decoloracin de los
dientes despus de un largo periodo de tiempo (7). Kim et al. sugirieron que Ledermix
((Haupt Pharma GmbH, Wolfratshausen, Germany) puede causar decoloracin por la
demeclociclina. Sin embargo ha habido preocupacin por la minociclina de la pasta
triantibitica y se han buscado sustitutos para este medicamento, ya que en diferentes
reportes de casos despus de la colocacin de la pasta triantibitica se ha evidenciado
un cambio de color del diente hacia tonos azul-grisceo a las 6 semanas de colocada
esta pasta (39).
Kim et al. utilizaron perborato de sodio mezclado con agua destilada con 3 recambios en
7 das para retirar la pigmentacin de la corona del diente, aunque el color del diente
nunca mejoro totalmente ya que contino de color blanco azulado (40) (41). Kim et al. en
su estudio in vitro utilizo un grupo de dientes con pasta triantibitica y otros con cada
componente de la pasta: un grupo con ciprofloxacina, otro con metronidazol y otro con
minociclina, determin que la minociclina era la causa de la decoloracin del diente. La
minociclina es un derivado semisinttico de la tetraciclina y es eficaz contra bacterias
Gram-positivas y Gram-negativas, se une a iones calcio por medio de la quelacin y
Marco terico 25
Figura 2.4.1.2
Medicamentos intraconductos de uso comn en los procesos de revascularizacin tienen efectos
opuestos sobre la supervivencia de las SCAPS. Aproximadamente 600.000 clulas se sembraron
en una placa de 24 pocillos y se trataron con los medios de cultivo slo o progresistas 1:10
diluciones en serie desde el 1000-mg / ml de stock de TAP o Ca (OH) 2 (Ultracal; South Jordan,
UT). El recuento de clulas se realiz en el da 3 o al 80% de confluencia usando un mtodo
automatizado de deteccin de colorante azul de tripano (n = 6-10, los experimentos se realizaron
por triplicado).
(A) TAP disminucin de la viabilidad de las SCAPS de una manera dependiente de la
concentracin con LC 50 = 1 mg / mL y no SCAPS viable a la concentracin requerida para una
consistencia pastosa (1,000 mg / ml). (B) En contraste, Ca (OH) 2 no tiene ningn efecto
perjudicial sobre la supervivencia SCAPS con un aumento de la proliferacin observada a la
concentracin de 1 mg / ml. (Modificado de Ruparel NB, Teixeira FB, Ferraz CC, et al. efecto
directo de los medicamentos intraconductos en la supervivencia de las clulas madre de la papila
apical J Endod 2012; 38: 1372-5) (42)
En muchos casos reportados, el MTA ha sido colocado sobre el cogulo de sangre con el
fin de aislar el conducto de la superficie externa del diente. La colocacin de MTA crea
una barrera dura en su punto de contacto con el cogulo de sangre y, adems,
proporciona molculas de sealizacin para el crecimiento de las clulas madre.
28 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
4. Los sistemas de conductos radicular se irrigan lentamente primero con NaOCl al 1,5%
(20 ml / durante 5 minutos) y luego se irrigan con EDTA al 17% (20 ml / durante 5
minutos), con la aguja de irrigacin posicionada alrededor de 1 mm desde el extremo de
la raz.
La (segunda) visita ser entre (2-4 semanas despus de la primera visita), all se
realizara lo siguiente:
Marco terico 29
1. El examen clnico se realiza primero para asegurar que no haya moderada a severa
sensibilidad a la palpacin y la percusin. Si se observa tal sensibilidad o un tracto o
inflamacin, a continuacin, se repite el tratamiento previsto en la primera visita. En este
punto, el clnico puede optar por utilizar pasta triantibitica (a no ms de 1 mg de cada
frmaco / ml).
6. Una vez que se forma un cogulo de sangre, se puede colocar Collaplug (Zimmer
Dental Inc, Warsaw, IN) en la parte superior del cogulo de sangre que sirve como una
matriz interna para la colocacin de aproximadamente 3 mm de MTA blanco (Dentsply,
Tulsa, Okay).
7. Se coloca (3-4 mm) de capa de ionmero de vidrio (por ejemplo, Fuji IX; GC Amrica,
Chicago, IL, u otros) y se hace fluir suavemente sobre el MTA con fotocurado durante 40
segundos.
8. Una restauracin de resina compuesta reforzada (por ejemplo, 100-Z, 3M, St Paul,
MN, u otros) se coloca sobre el ionmero de vidrio.
Zander et al. en 1939 fue de los primeros en publicar estudios sobre la utilizacin del
hidrxido de calcio para mantener la vitalidad pulpar en un recubrimiento pulpar. Desde
all se ha desarrollado un sin nmero de ensayos clnicos determinando el xito para
mantener la vitalidad pulpar en un 72,9% para el recubrimiento pulpar y el 99,4% para la
pulpotoma parcial, aunque en estudios ms recientes, estas tasas de xito han
disminuido sustancialmente (43).
Este enfoque teraputico de los dientes con pice abierto y necrosis pulpar desarrollada
por la ingeniera de tejidos, busca regenerar y no reparar los tejidos perdidos o daados in
vitro (43) aunque cabe aclarar que el termino de regeneracin no es el adecuado para las
tcnicas teraputicas actuales como el recubrimiento pulpar y dems, ya que no se forma
un tejido nuevo con funciones normales, ms bien se debe considerar que es una
estrategia teraputica reparativa. Sin embargo al hablar de la revascularizacin en
funcin de generar un tejido biolgico dentro del espacio del conducto radicular, entonces
se podra mencionar que la tcnica de revascularizacin posee estrategias
regeneradoras, pero que todava son necesarios ms estudios y modelos experimentales
para determinar la verdadera naturaleza del tejido regenerado (43).
Los elementos clave que participan en la endodoncia regenerativa son las clulas madre,
que pueden diferenciarse en clulas implicadas en el desarrollo radicular, los factores
de crecimiento, que inducen la proliferacin y diferenciacin celular, y los andamios como
una matriz extracelular, para promover la migracin y crecimiento celular (Fig 2.5) (25)
(27) (41) (45) (46) (47).
32 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Kerkis et al. aislaron clulas ms inmaduras y homogneas que las observadas por
Miura et al. y las denominaron clulas madre inmaduras de la pulpa dental (hIDPSCs),
aumentando la posibilidad de usar las clulas madre de la pulpa dental para la ingeniera
de tejidos dentales (41).
El plasma rico en plaquetas puede ser derivado de la propia sangre del paciente, es fcil
de preparar, y es capaz de formar una matriz de fibrina de 3 dimensiones (que acta
Marco terico 35
Torabinejad et al. reporto un anlisis histolgico del tejido extrado de un diente que
haba sido tratado con revascularizacin con plasma rico en plaquetas, y en el cual
encontr un tejido celular conjuntivo fibroso con fibroblastos y vasos sanguneos, tambin
se observ algunos linfocitos y clulas gigantes multinucleadas. El tejido que se ha
producido en el conducto es el resultado de la presencia del plasma rico en plaquetas.
Como se ha demostrado por Lovelace et al., el tejido periapical contiene una mayor
concentracin de clulas madre en comparacin con la sangre de la circulacin
sistmica. Es probable que el PRP facilitara la migracin de las clulas madre de los
tejidos periapicales al interior del conducto (51).
encontr una capa de tejido similar al cemento y un tejido fibroso con fibroblastos
fusiformes que llenaban el foramen apical. En el pice no se observaron clulas de la
vaina radicular de Hertwig (31).
Tabla 1. Tomado de : Zhang D.D, Chen X, Bao Z-F, Chen M, Ding Z-J and Zhong M.
Histologic Comparison between Platelet-rich Plasma and Blood Clot in Regenerative Endodontic
Treatment: An Animal Study. (J Endod 2014;40:1388 1393) (47)
utilizado en estudios in vitro como medio para entregar diferentes factores de crecimiento
y molculas a las clulas de la pulpa dental en modelos animales, con cierto xito en la
regeneracin de tejidos (44) (27) (45) (49).
Sin embargo, sigue siendo incierto el tipo de material de soporte (es decir, colgeno,
polmero, o fosfato de calcio) que proporcionar el sustrato ptimo para la proliferacin
del tejido pulpar maduro, debido a que en estudios previos se han sembrado clulas
sobre los andamios, en lugar de medir la capacidad de los clulas dentro del tejido pulpar
para proliferar en los andamios (27) (45).
Una gran ventaja adicional de los hidrogeles de colgeno es que adems de ser
compatibles con las clulas progenitoras mesenquimales, tambin se han utilizado como
sistemas de almacenamiento y entrega de molculas anti-inflamatorias (IL-10, heparina,
etc) que seran tiles en procesos de inflamacin en la regeneracin pulpar (44).
Los andamios o soportes de colgeno generalmente son de origen bovino, los cual se
reabsorben aproximadamente en 60 das, permitiendo la organizacin celular y la
formacin de una estructura tridimensional dentro del conducto (53).
En el 2010 Sahng G. Kim, et al. Reportaron dos casos clnicos de revascularizacin con
matriz artificial de colgeno (collacote ) en dientes maduros con necrosis pulpar y
periodontitis apical asintomtica. Aproximadamente un ao despus los pacientes se
encontraban asintomticos, la prueba de sensibilidad al frio y elctrica eran normales, las
medidas de profundidad al sondaje se encontraban dentro de los lmites de normalidad y
finalmente el diente mostr una resolucin completa de la radiolucidez apical con el
adelgazamiento del conducto radicular en el tercio apical.
nuevos, donde puedan ser introducidos estos factores de crecimientos y sean liberados
adecuadamente en los procesos regenerativos (48).
A largo plazo, es probable que los factores de crecimiento se utilicen en conjuncin con
las clulas madre postnatales para llevar a cabo el reemplazo de tejidos de la pulpa de
dientes enfermos (51).
El tejido pulpar dental es el tejido ms comnmente lesionado y enfermo del cuerpo. Sin
embargo, los procedimientos de regeneracin utilizando las ltimas tcnicas de
ingeniera de tejidos parecen prometedores. Aunque las terapias regenerativas tienen un
gran potencial, siguen siendo impredecibles en su capacidad para producir
consistentemente resultados aceptables en todas las situaciones. Cada una de las
tcnicas de regeneracin tiene ventajas y desventajas, y algunas de las tcnicas son
todava hipotticas y requieren de ms investigacin para comprobar su efectividad (24).
42 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
3. Diseo metodolgico
Estudio descriptivo
3.2 Materiales
09/2015
3.3 Mtodos
El consentimiento informado debe ser firmado por los padres o tutores del paciente,
quienes deben ser orientados acerca del curso del procedimiento, la obtencin de la
muestra (en caso tal de ser necesario), los riesgos y complicaciones que se pueden
presentar y el posible fracaso del mismo.
Deben ser informados acerca de la obligatoriedad de las citas de control, con el fin de
evaluar y analizar la evolucin que se da a partir del tratamiento inicial o ya sea para
discutir otras opciones de tratamiento en caso de que ste deje de cumplir con los
objetivos previstos (la reduccin o resolucin de la lesin apical, el desarrollo radicular, el
selle apical, y la deposicin de tejido mineralizado en las paredes del conducto radicular).
48 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Cita No. 1
1. Bloqueo anestsico en la zona del diente afectado con el anestsico de eleccin
dependiendo del estado sistmico del paciente.
4. Irrigacin de la cmara pulpar y del tercio cervical del conducto radicular con 10 ml de
NaOCl al 1.5% acompaado de succin negativa
5. Pulpectoma del tejido necrtico, se verifica evaluando hasta el punto donde haya
evidencia de sangrado en el conducto
10. Dejar pasta triantibitica intraconducto durante tres semanas, con el fin de favorecer
la disminucin de la carga bacteriana y as mismo para lograr desmineralizacin de la
dentina y exposicin del colgeno para facilitar la adherencia celular.
Diseo metodolgico 49
2. Se centrifuga a 2500 rpm durante 10 minutos para separar el plasma rico en plaquetas
(PRP) y el plasma pobre en plaquetas (PPP) a partir de la fraccin de glbulos rojos.
4. El precipitado de PRP se pone en una jeringa estril listo para ser inyectado dentro del
conducto radicular.
50 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
1. Bloqueo anestsico en la zona del diente afectado con anestsico sin vasoconstrictor
(pricanest 3% prilocana + felipresina).
5. Irrigacin final con 5 ml de EDTA al 17% durante un minuto para exponer el colgeno
de la dentina y facilitar la adherencia celular.
9. Se coloca el soporte de colgeno tipo I, condensndolo con leve presin desde coronal
y asegurndose de que quede en todo el conducto radicular, para permitir la migracin
Diseo metodolgico 51
10. A nivel de la UAC se pondr una capa de 3 mm de MTA, se deja una torunda de
algodn hmeda de 1 a 3 das y se pone una restauracin temporal en ionmero de
vidrio.
12. Se retira la torunda de algodn, se pone ionmero de vidrio en contacto con el MTA y
se restaura el diente con resina.
Segn la resolucin No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud en su artculo 11 declara
que esta investigacin es una investigacin con riesgo mayor que el mnimo ya que
ensaya con nuevos dispositivos, como lo es la utilizacin de soportes de colgeno tipo I y
el plasma rico en plaquetas. Tambin est basado en el captulo III de la presente norma
donde dan las indicaciones y sugerencia de estudios en menores de edad y presenta un
riesgo igual o mayor a otras alternativas ya establecidas para el diagnstico y el
tratamiento en cuanto a la revascularizacin, presentando un riesgo mnimo para el
menor de edad.
Tambin el proyecto fue regido por las normas CIOMS en su pauta 14 que habla del
estudio en nios, en la cual se tendr en cuenta el consentimiento informado del padre,
madre o acudiente legal del nio y el acuerdo (asentamiento) del nio para el desarrollo
de la investigacin.
54 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Figura 3.4.1. 1 Radiografa inicial diente 36, donde se evidencia lesin apical en races
mesiales y en raz distal. Raz distal con pice abierto en estadio nolla 9.
Figura 3.4.1.6 Tubos despus del proceso de centrifugacin donde se evidencia el PRP y
el PPP
60 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Figura 3.4.1.8 Fotografa jeringa estril con el PRP listo para ser inyectado intraconducto.
Irrigacin final con 5 ml de EDTA al 17% durante 1 minuto para exponer el colgeno de
la dentina y facilitar la adherencia celular. Secado de conductos con puntas de papel
estril calibres 40 en conductos MV, ML y calibre 60 en conducto D.
Inyeccin al interior de los conductos del plasma rico en plaquetas autlogo, se introdujo
de apical a coronal por medio de una aguja monojet calibre 25, aplicacin inicial con
presin apical. Se realiza observacin clnica para constatar que los conductos queden
completamente llenos del PRP hasta la lnea amelocementaria. (Fig. 3.4.1.10)
Diseo metodolgico 63
Posterior a que se instaure el plasma rico en plaquetas se coloca sobre este el soporte
de colgeno tipo I proporcionado por el laboratorio de Ingeniera de tejidos de la Facultad
de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia. Almacenado en tubo estril con
solucin acuosa de alcohol para hidratacin del soporte. (Fig. 3.4.1.11 y Fig. 3.4.1.12)
64 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Se coloca una de torunda de algodn estril humedecida con agua destilada sobre el
MTA y sobre esta una obturacin con ionmero de vidrio.
Figura 3.4.2.6 Fotografa de los dos tubos obtenidos despus de la centrifugacin donde
se evidencia el PRP y PPP
Figura 3.4.2.8 Fotografa jeringa estril con el PRP listo para ser inyectado
Irrigacin final con 5 ml de EDTA al 17% durante 1 minuto para exponer el colgeno de
la dentina y facilitar la adherencia celular. Secado de conductos con puntas de papel
estril calibres 80 en conducto nico (Fig. 3.4.2.10)
74 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Figura 3.4.2.10 Fotografa clnica de secado de conducto nico con puntas de papel
estril calibre 80.
Inyeccin al interior del conducto del plasma rico en plaquetas autlogo, se introdujo de
apical a coronal por medio de una aguja monojet calibre 25, aplicacin inicial con presin
apical. Se realiza observacin clnica para constatar que el conducto quede
completamente lleno del PRP hasta la lnea amelocementaria. (Fig. 3.4.2.12 y Fig.
3.4.2.13)
76 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Posterior a que se instaure el plasma rico en plaquetas se coloca sobre este el soporte
de colgeno tipo I proporcionado por el laboratorio de Ingeniera de tejidos de la Facultad
de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia. Almacenado en tubo estril con
solucin acuosa de alcohol para hidratacin del soporte. (Fig. 3.4.2.14 y Fig. 3.4.2.15)
Figura 3.4.2.17 Fotografa clnica de condensacin de soporte. Se realiz con dos conos
de gutapercha de calibre mayor para evitar adherencia del soporte al condensador.
Figura 3.4.2.19 Fotografa clnica colocacin de MTA con jeringa de Messing y MTA
preparado y mezclado segn instrucciones del fabricante
A los tres das se realiza retiro de obturacin temporal de ionmero de vidrio previo y
colocacin de capa de ionmero de vidrio en contacto con el MTA y restauracin del
diente con resina de fotocurado.
En otro caso el paciente de 10 aos, presenta necrosis pulpar, pice abierto del diente 21
y zona radiolcida de tamao moderado, compatible con lesin apical. Dado las
condiciones sistmicas del paciente por presentar un trastorno cognitivo y limitaciones en
el lenguaje ya que es paciente sordo mudo, se decide programar el tratamiento bajo
sedacin o anestesia general e interconsulta con odontopediatra y psicologa para el
manejo adecuado del paciente.
El ltimo caso excluido de este estudio, es una paciente de 12 aos que en diente 22
presenta diagnstico de necrosis pulpar, pice abierto y zona radiolcida apical en
contacto con tabla vestibular, palatina y seno maxilar, por el gran tamao de la lesin se
hace necesario un manejo previo de drenaje e interconsulta con ciruga maxilofacial para
diagnstico y tratamiento de la lesin antes del procedimiento de revascularizacin.
84 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Paciente asiste a control del procedimiento de revascularizacin del diente 36. 3 meses
despus de realizado. Al examen clnico se evidencia obturacin OLMD adaptada y en
condiciones favorables, sin fractura dental. No se evidencia signos clnicos de fistula o
enca inflamada. Respuesta positiva a la percusin horizontal y vertical. A la prueba de
sensibilidad trmica al frio refiere respuesta positiva disminuida y retardada, a la prueba
elctrica con vitalmetro presenta respuesta en intensidad 47. Lo puede sugerir una
regeneracin leve del tejido al interior del conducto.
Paciente asiste a control del procedimiento de revascularizacin del diente 21. 3 meses
despus de realizado. Al examen clnico se evidencia obturacin palato-incisal adaptada
y en condiciones favorables, fractura dental vestibular. No se evidencia signos clnicos de
fistula o enca inflamada. Respuesta negativa a la percusin horizontal y vertical. A la
prueba de sensibilidad trmica al frio refiere negativa, a la prueba elctrica con
vitalmetro presenta respuesta en intensidad 57. Lo puede sugerir una regeneracin
lenta, leve y disminuida del tejido al interior del conducto o posible respuesta de tejidos
adyacentes como el ligamento periodontal. Se evidencia clnicamente cambio de color
hacia el tono gris claro como producto de la decoloracin del MTA. (Fig 4.2.1)
86 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Figura 4.2.1 fotografa clnica de evidencia de decoloracin coronal producto del MTA
Visto y calificado por dos observadores clnicos (J.C.A y F.J) diferentes al operador
clnico (I.B)
88 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
5. Discusin
utilizados (43) (56). En este punto, tal vez por el poco tiempo de seguimiento no se ha
observado en nuestros casos, adems que en el estudio de 22 tratamientos se utiliz
una tcnica convencional con la formacin del cogulo intraconducto producto de la
irritacin mecnica del peripice, sin la utilizacin de plasma rico en plaquetas como si
fue utilizado en nuestro estudio (43). Por lo cual se requiere ms tiempo de seguimiento
para darse esa mineralizacin, y que pueda ser evidente radiogrficamente en nuestros
dos casos.
El MTA debe colocarse en la zona cervical del diente y extenderse a la parte coronal del
conducto radicular, evitado as la formacin de tejido mineralizado en esta zona, lo cual
no ser beneficioso a la biomecnica del diente. Este MTA lo ha reportado Ricucci y cols
(2013) como un factor decisivo para la fractura horizontal (58), aunque nosotros no lo
hemos evidenciado en nuestro estudio por poseer tan poco tiempo de seguimiento, es
importante que este aspecto sea tenido en cuenta en siguientes estudios.
Para lo cual es necesario que se den ms estudios tanto clnicos como histolgicos sobre
el mecanismo de accin de la revascularizacin y determinar exactamente los diferentes
aspectos del xito que se alcanza con la tcnica, para as poder comprender la
complejidad de los aspectos que se interrelacionan y que podran dar mejores resultados
a corto plazo (23) (43).
Estamos de acuerdo con Texeira et al. (2014), los cuales afirman que la endodoncia
regenerativa ha estado en gran auge desde la primera publicacin del caso clnico por
Trope y Branchs en el 2004, pero que a partir de ah se gener una avalancha de casos
clnicos con diferentes protocolos, lo cual es imprescindible que se estandaricen (60)
aunque ya haya habido un acercamiento a la estandarizacin por parte de la Asociacin
Americana de Endodoncia mediante su comit de Endodoncia Regenerativa.
Adicional, es importante que la endodoncia regenerativa pase de ser reporte de casos
clnicos a un ensayo clnico aleatorizado o ensayos controlados, con poder de evidencia
ms alto y por lo tanto donde se pueda evidenciar mayor investigacin y se genere un
protocolo de atencin general para la revascularizacin. Nosotros tomamos un protocolo
propuesto y se adapt a nuestras condiciones, pero no es nuestro fin generar sino
proponer esta gua de manejo, aunque para ello sea necesario un estudio de ms nivel
en la evidencia cientfica (57) (60).
92 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
Gibbs et al. (2014) en su estudio, defini que la supervivencia del diente se poda
determinar en el tiempo en que el diente estaba en boca, y el xito clnico lo defini como
el tiempo que el diente sobrevivi pero al mismo tiempo no requiri de otra intervencin
endodontica (26). Aunque para nosotros estos criterios de supervivencia y xito clnico no
son evaluables por el poco tiempo de seguimiento, si es meta de este estudio lograr en
todos los casos, un tiempo de supervivencia ms largo de los dientes tratados con los
procedimientos de revascularizacin.
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Aunque es poco viable un estudio histolgico con el fin de determinar el tejido que
se est formando en los casos de revascularizacin, podemos inferir segn los
estudios ya realizados y por la respuesta del tejido a las pruebas de sensibilidad
que vamos en buen camino hacia el xito, no sin antes aclarar que es
imprescindible un adecuado seguimiento clnico y radiogrfico de estos casos.
94 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno tipo I.
Estudio descriptivo
6.2 Recomendaciones
CONSENTIMIENTO INFORMADO
DATOS DE IDENTIFICACIN:
NOMBRE DEL PACIENTE:
_________________________________________________
NMERO DE IDENTIFICACIN:
___________________________________
NMERO DE HISTORIA CLNICA:
__________________________________
98 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno
tipo I. Estudio descriptivo
INFORMACIN GENERAL
Generales:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Especficos:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
100 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno
tipo I. Estudio descriptivo
S que el paciente:
__________________________________________________ ha sido
considerado por ahora incapaz de tomar por s mismo la decisin, de
aceptar o rechazar el procedimiento descrito arriba.
22. Torabinejad M and Abu-tahun I. Management of teeth with necrotic pulps and
open pices. Endodontic Topics 2012, 23, 105130
23. Diogenes A R, Ruparel N B, Teixeira F B and Hargreaves K M, Translational
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approach: Past, current and future. Aust Endod J 2012; 38: 13714855
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27. Yassen G, Chu T, Eckert G and Platt J. Effect of Medicaments Used in Endodontic
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Dentin: An In Vitro Study. (J Endod 2013;39:269273
28. Shahrokh Shabahang, Treatment Options: Apexogenesis and Apexification, (J
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29. Kim J, Kim Y, Shin S-J, Park J-W and Jung II-Y. Tooth Discoloration of Immature
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Revascularized/Revitalized
32. Immature Permanent Molar with Apical Periodontitis Using Platelet-rich Plasma. (J
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33. Lin L, Shimizu E, Gibbs J.L, Loghin S and Ricucci D, Histologic and
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Therapy: A Case Report. J Endod 2014;40:291295)
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108 Revascularizacin pulpar en dientes permanentes con pice abierto por medio de la
utilizacin de plasma rico en plaquetas en combinacin con soportes de colgeno
tipo I. Estudio descriptivo