HISTORIA CLINICA

DEFINICION
Es un documento privado, de tipo tcnico, clnico, legal
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronolgicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados
por el equipo de salud que interviene en su atencin.
 FINALIDAD
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia
sanitaria.

FINALIDAD LEGAL

Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las

normas legales como un derecho del paciente a una asistencia mdica de
calidad. Puesto que esta se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-
paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al
paciente.
- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin
de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

- Mdico-legal:
Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso
limitado
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Normas
Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional, tiene un
alto valor jurdico se convierte por orden judicial en la prueba material principal de
todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un
documento mdicolegal fundamental y de primer orden.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos
clnicos y conducta profesional.
 HISTORIA CLINICA
HISTORIA CC. No.________________________

FECHA:___________________________________________________

Apellidos Completos _________________________________________________ Nombres Completos___________________________________________________

Sexo____Edad_______Fecha De Nacimiento:_____________________________ Estado Civil:_______________________ Ocupacin:_______________________

Direccin Residencia__________________________Barrio______________Telefono____________Ciudad:______________

Acudiente o Responsable Informante:_______________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES (ENFERMEDADES QUE PRESENTA LA FAMILIA):__________________________________________________________________________________________________________________________________

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ANTECEDENTES PERSONALES (ENFERMEDADES Y ALERGIAS, DESCRIBIR CUALES PRESENTA EL PACIENTE ____________________________________________________________________________________________________________

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CIRUGIAS O ACCIDENTES QUE HA PRESENTADO EL PACIENTE:):______________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Motivo de Consulta:______________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:

FIRMA DEL PACIENTE: FIRMA DEL EVALUADOR:

LAS DOCENTES DE SALUD, FAMILIA Y COMUNIDAD (BEATRIZ VELASCO Y
NORA LONDOO), SOLICITAMOS EL DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD:
A. DEFINICION Y LEGALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA DEBE SER
TRANSCRITO AL CUADERNO DE SALUD, FAMILIA Y COMUNIDAD COMO
APARECE EN ESTA PAGINA CON LA CORRESPONDIENTE ILUSTRACION.
B. EL FORMATO AQU PRESENTADO DE HISTORIA CLINICA DEBE SER
IMPRESO (DOS COPIAS) Y DILIGENCIARLO UNA A UNO DE TUS
COMPAEROS Y OTRA A UN FAMILIAR.
C. LOS FORMATOS DILIGENCIADOS Y LA ACTIVIDAD EN EL CUADERNO
DEBEN SER PRESENTADOS EN CLASE PARA LAS DOS PRIMERAS NOTAS
DEL SEGUNDO PERIODO.