ANAMNESIS DE ENFERMERIA.

I.-Antecedentes Personales. Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: RUT: Estado Civil: Hijos: Educación: Trabajo actual: Dirección: Previsión de salud: Religión: Grupo de sangre: Luis Enrique Roble. 59 años. 13 de febrero 1953. 7.306.023-0. Casado. 4 hijos. Edades: 32, 18 años (mujer); 34,25(hombre). Enseñanza Básica completa. No trabaja. Codao 297. Peumo. Fonasa B. Católica. B RH +.

II.- Síntoma principal o razón de consulta. Paciente refiere dolor testicular, mas aumento de volumen escrotal, secreción uretral hace tres días.

III.-Historia de la Enfermedad Actual, evolución hasta la fecha, exs, tratamiento, reposo, regímenes. Paciente consulta el día 1 de julio del 2012 a las 22 horas, en el servicio de urgencia del H.R.R., por dolor testicular, mas aumento de volumen y secreción uretral purulenta. Se toman exámenes de sangre, con parámetros de INR 1,53, tiempo de protrombina 18,2 seg, PCR 13,52 mg/dl, glicemia basal 120mg/dl, nitrógeno ureico 8,0 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, electrolitos plasmáticos (sodio 136 mEq/L, potasio 3,14 mEq/L, cloro 99 mEq/L), pruebas hematológicas (hematocrito 31,5%, hemoglobina 10,2 g/dl, eritrocitos 3,69x1016 mm3, VCM 85,4fl, CHCM 32,4%, HCM 27,6pg, leucocitos 16,94x10 3mm3, recuento plaquetario 238x103mm3, formula diferencial, (eosinofilos 0%, segmentarios 80%, monocitos 8%, basófilos 0%, linficitos 12). Se decide hospitalizar en el servicio de cirugía, ingresando con un diagnostico gangrena de fournier, para así estabilizarlo y determinar las medidas a emplear de acuerdo a su evolución. Su indicación médica fue de:  Suero glucosalino 500cc, mas 4 amp de KCL c/8 hora x 24 hrs.  Acantex 1grs c/12 hrs. E.V.  Ranitidina 50mg c/8 hrs. E.V.  Dipirona 1amp x día .I.M.  Diclofenaco 1amp x día I.M  Clindamicina 600mg c/8 E.V.  Gentamicina 160mg x día E.V

realizándole un drenaje más un aseo quirúrgico.V Acantex 1g c/8 hrs. se interviene quirúrgicamente. Clindamicina 600mg c/8 E. y perfil hematológico. cultivo de secreción de absceso testicular. E. Mantiene tratamiento farmacológico El día 09 de julio se le realiza electrocardiograma. Plan médico. El día 02 de julio de 2012.V. En la visita médica las indicaciones fueron: Reposo absoluto Régimen liviano ketorolaco 30mg c/8 E. en el que hubo desarrollo de enterococcus feecalis y escherichia coli.  Reposo absoluto.V Dipirona 1g c/8 hrs. El diagnostico post operatorio fue absceso escrotal. En la exploración encontraron tejido necrótico escrotal con material purulento 500ml.V Evaluación por urólogo. E. en donde le realizan cistostomia sin complicaciones durante la cirugía. El día 10 de julio ingresa a pabellón a las 14:20 horas. El día 03 de julio. . Régimen cero. El día 04 de julio el médico tratante habla con familia para plantear cistostomia definitiva. química sanguínea.  Exámenes solicitados tiempo de coagulación. esperar buena recuperación postoperatoria para una eventual alta. Gentamicina 160mg x día E.V Nurox 40mg al día subcutánea.V Flapyl 500mg c/8 hrs. el cual fue evaluado por medico tratante sin hallazgos de alguna alteración cardiovascular. E. llega resultado de cultivo de secreción de absceso testicular. PCR.

V Dipirona 1g c/8 hrs.V Inmunizaciones. Antecedentes mórbidos: no presenta antecedentes mórbidos Antecedentes patológicos personales: neumonía. Tabaco Droga Café Alcohol : No. No. cefalea. Clindamicina 600mg c/8 E. Vacunación: calendario de vacunas al día. ketorolaco 30mg c/8 E. diarreas.V Flapyl 500mg c/8 hrs. en enero del 2012. Accidentes o Traumatismos. Drenaje mas aseo quirúrgico. : Bebedor ocasional. Cistectomía.V Nurox 40mg al día subcutánea. amigdalitis.IV. Accidente traumático.V. Hospitalizaciones anteriores. Acantex 1grs c/12. : Ninguna. Medicamentos que toma actualmente. gastritis. hospitalizado en Hospital Regional de Rancagua. Ninguna. E. varicela. Volcamiento de camión.-Anamnesis remota. . el 2 de julio del 2012. el 10 de julio del 2012.V. Alergias. Hospital Regional de Rancagua. Gentamicina 160mg x dìa E. E. por Gangrena de Fournier. causando una Tetraplejia en ambas extremidades inferiores en enero del 2012. Intervenciones Quirúrgicas. E. : 2 veces por semana. Transfusiones. Hábitos Tóxicos.

I. EXAMEN FÌSICO GENERAL. : en el hogar viven 2 personas. Actividades instrumentales de la vida diaria : Dependiente por su patología. Abuelo paterno+ / Se desconoce Abuela paterna+ / Se desconoce. Paciente sin antecedentes sicológicos a la entrevista se encuentra tranquilo. Padre +/ Aparentemente sano. techo de zinc. Actividades de la vida diaria : Actualmente hospitalizado. Abuela materna+ / Se desconoce. pasiva. familiares. red de apoyo. agua potable. Hijos: 4v/ Aparentemente sanos. de 2 dormitorios. abuelos.Estilos de vida (en su domicilio y/u hospitalizados) Hábitos personales : Aseo personal diario.. con 2 dormitorios Per cápita Familiar Índice de Hacinamiento VIII. 1 living. Condiciones de la vivienda : Casa sólida.-Antecedentes familiares de enfermedades (padre.. . VI. Patrones de sueño /descanso : 8 horas diarias. Abuelo materno+/ Se desconoce. II.Datos psicológicos. luz eléctrica.-Datos sociales. 1 baños. alcantarillado. : $183. Dieta : Régimen común. Ocio/ aficiones : Tv VII. 1 cocina. Marcha o deambulación. Hermanos: 8 v/ hipertenso 1/ Aparentemente sano 7. hijos.V. ingresos. casa. y piso con cerámica. Sobrinos: se desconoce. Paciente en posición semi fowler. hermanos) Madre + /Aparentemente sana. Tíos: Se desconoce.000 mensual. Posición y decúbito.

En la expresión de su rostro se puede apreciar dolor. si diferencia objetos que se le muestran. pero al momento de hablar con el demuestra entusiasmo e interés. humectada. color rosa normal. Lenguaje: Con dificultad para entender preguntas. Piel y anexos de la piel. quiere salir a delante a pesar de su intervención o enfermedad. distribución pilosa normal. V. Constitución y estado nutritivo. pudiendo a la vez retener e interiorizar información nueva. convexas en sentido longitudinal y horizontal. tiempo y espacio. Memoria: Es capaz de recordar hechos recientes y antiguos. uñas normales. axilas. no palpables. agrafia. Nivel de Conciencia: Orientado respecto a sí mismo. Estado anímico y personalidad: Optimista. Piel turgente. III. regiones paraaórticas y retroperitoneales menor de 1 cm. IV. Facies y expresión fisonómica. 4. un desarrollo armónico y proporcionado de su cuerpo. signo de plegue (-) con una temperatura axilar normal de 37 ºC. Presenta Escala Glasgow 15 puntos. y nombra objetos que se le muestran. 1. Con una constitución mesomorfa. 6. responde en forma dudosamente. 5. 3.2. solamente se logra palpar algunos ganglios de la regiones inguinales pequeños sin mayor significado. Estructura del pensamiento y percepciones: Conectado a la realidad. seriedad. VI.No se puede evaluar marcha. VII. Ganglios del cuello. Conciencia y estado psíquico. IMC DE 23. llene capilar menor a 2 seg. por lo cual está dentro de los rangos de normalidad y sin riesgo vascular. por presentar tetraplejia. presenta alexia. Funciones cognitivas superiores: No es capaz de realizar cálculos aritméticos. es capaz de reconocer las personas que se encuentran a su alrededor. mediastino. con capacidad para aprender cosas nuevas. SINTEMA LINFÀTICO. 2. .

no porta lentes ópticos. no presenta dolor a la palpación. simétrico.VIII. alineación y movimiento simétrica. rítmicos y fuertes. parpados con movimientos iguales. Cuero cabelludo: cabello de distribución uniforme. CARIOTIDIO (+). pupilas isocoricas. Cara : Características faciales simétricas. piel intacta. Cejas : Pelo de distribución uniforme. BRAQUIAL (+) RADIAL (+). FEMORAL (+). alargada. Cráneo: Normocráneo. sin secreción. Pestañas: Igual distribución. Valoración. Ojos : Sin dificultad para distinguir objetos distantes. piel pálida. 1. rizo ligeramente hacia arriba. de color castaño oscuro. levemente presencia de algunos surcos en las mejillas. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO. ausencias de lesiones externas como interna. PULSOS ARTERIAL Y SIGNOS VITALES. POPLITEO (+) ** Todos los pulsos mencionados son palpables. .

tonos timbrados. y presencia de caries en premolar inferior derecho.Orejas: Color igual al resto de la piel. Tórax: de diámetro normal. sin irritación y no hay ganglios comprometidos. sin hemorragia. Cuello: Cabeza centrada. Glándula Toroide: no se palpa aumento de volumen. Dientes y encías: 32 dientes permanentes lisos y blancos. pared posterior rosa y lisa. en dos tiempos. piel sana. sentido del olfato sin alteraciones. sin presencia de nódulos. hidratado y uniforme. labios color rosa. 5. ligeramente rugosa con delgada capa blanquecina. . 4. sin deformidades y ausencia de cuerpos extraños. Axilas: Secas. respiración relajada. Lengua: Posición central. respiración regular con boca cerrada. ritmo respiratorio normal. mucosa sanas. pálida. Corazón: Ritmo regular. sin molestia a los movimientos de rotación y coordinados. color rosa. tímpano intacto y sin cicatrices. sin dolor a la palpación. sentido del gusto normal. sentido de audición normal. hombros nivelados. Oídos : No presenta lesiones. 2. no se palpan adenopatías. encías sanas. sin desviaciones a los lados. Boca _ Labio: tamaño acorde con el rostro. Articulación temporomaxilar: no presenta alteración en el movimiento ni en la mordida. músculos de igual tamaño. columna vertebral presenta la curvatura normal. sin soplos. Arterias carótidas: Palpable. 3. ausencia de secreciones. Bucofaríngea y amígdalas: Ausencia de inflamación y exudado de las amígdalas. al percutir zona pulmonar se aprecian ruidos sonoros no se escuchan sonidos adventicios. húmeda. simétricas de implantación normal. se escucha ritmo traqueal normal y murmullo pulmonar. pulso fuerte y claro. secreción mínima. costillas con inclinación hacia abajo. Nariz : simétrica. sin presencia de lesión. tamaño normal.

Sistema vascular: se palpan arterias temporales. por una gangrena de fuornier presenta dolor testicular (++) mas aumento de volumen (+++). con puntos dolorosos. edema en ambos pies. deposiciones (-) hace 4 días y secreción uretral purulenta (++) y tetraplejia desde hace 6 meses. no se observa presencia de varices. asociado a lesión ulcerada en escroto y no hay presencia de Phthirius pubis. externa con dificultad. Abdomen: Sin alteraciones en la piel. Extremidades superiores: Realiza flexión. simetría. al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros y no presenta puntos dolorosos. Zona genital: Vello genital o pubiano escaso. en horarios establecidos o cada vez que el paciente lo requiera. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA BASADO EN LA JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGÍNEA HENDERSON. Respirar normalmente: sin alteración. NIC:  se asistirá al paciente en su alimentación por el personal de enfermería. 9. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado de alimentación. . NOC: paciente se alimentara con asistencia del personal de enfermería durante toda su hospitalización. sin edema. 2. extensión. manifestado por la incapacidad de llevar los alimentos a su boca. presencia de puntos doloroso. 8. aumento de volumen e induración escrotal. no presenta distención abdominal. 7. 10. rigidez muscular.6. relacionado con deterioro neuromuscular. Comer y beber adecuadamente. arterias carótidas con pulso claro y fuerte. rotación interna. Paciente de 59 años se encuentra hospitalizado. Extremidades inferiores: No realiza flexión ni extensión. Diagnostico de enfermería NOC y NIC 1.

manifestado por somnolencia durante el día. DIAGNOSTICO: Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama. Educar a la familia sobre como movilizar al paciente.  Ingesta de comida rica en fibra y abundante liquido 4 veces al día. Realizar ejercicios diarios para fortalecer su musculatura 5. NOC: El paciente se movilizara a diario con asistencia del personal de enfermería. manifestado por.  Habitación individual. Cambio de posición cada 2 horas. exposición a la luz y malos olores). DIAGNOSTICO: Trastorno del patrón de sueño. 4. NOC: paciente dormirá tranquilo y libre de ruidos durante mi turno. Seleccionar vestimenta adecuada. relacionado con interrupciones del entorno (ruido ambiental. Moverse y mantener postura. NIC :  Administración de medicamentos según indicación médica. NOC: el paciente presentara deposiciones dentro de las próximas 24 horas. NIC :  Apagar la luz a una hora adecuada. Eliminar por todas las vías. relacionado con actividad física insuficiente manifestado por dolor al defecar. relacionado con deterioro neuromuscular. Dormir y descansar.  Evitar realizar intervenciones innecesarias durante la noche. NIC:     sentar al paciente 2 veces al día. DIAGNOSTICO: Incapacidad para eliminar las heces. . durante toda su hospitalización. Se educara a la familia en cuanto a cómo se debe alimentar al paciente. dolor e inmovilidad de extremidades. 6.  Realizar ejercicios de extremidades 3 veces al día para estimular movimientos intestinales. 3.

. NIC:  cambio de ropa a diario o cada vez que está este sucia o húmeda. NOC: El paciente mantendrá buena higiene / aseo mientras dure su estadía en el hospital. Mantener frenada la cama. deterioro neuromuscular. NOC: al paciente se le colocara ropa adecuada asistido por el personal de enfermería durante su hospitalización. Mantener limpio y proteger la piel. deterioro de la movilidad física. NIC:     Se realizara aseo genital 2 veces al día. 7. DIAGNOSTICO: Riesgo de caídas relacionado con. Lavado de pelo día por medio. Evitar peligros del entorno. Baño día por medio Se asistirá en aseo de cavidades todos los días 1 vez en la mañana. Se asistirá en movilización cuando el paciente lo requiera. no manifiesta sentir frio o calor. 8. Se supervisara al paciente constantemente. Mantener una luz encendida durante la noche. NOC: El paciente no presentara caídas durante toda su hospitalización.  Lubricación de piel 1 vez por día  Uso de colchón anti escaras  Cambio de pasión cada 3 horas.DIAGNOSTICO: Incapacidad para ponerse la ropa relacionado con. manifestado por la necesidad de pedir al personal. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado baño/ aseo relacionado con debilidad muscular y disminución de la motivación manifestado por incapacidad para mantener higiene por si mismo. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales por medio: paciente se encuentra con temperatura adecuada. NIC :      Uso de barandas permanente. 9.

10. Estudiar. Lubricación de la piel cada 4 horas. que se siente satisfecho con lo que puede hacer pese a sus limitaciones. inmovilización física de la integridad cutánea NOC: el paciente no presentara lesiones cutáneas durante toda su hospitalización. relacionado con alteración de la imagen corporal. Apoyar a la familia durante el proceso de la enfermedad Se motivara al paciente a realizar actividades que lo ayuden a distraerse de su condición física 11. Colocar colchón antiescaras. acorde con la religión: Paciente manifiesta tener mucha Fe en su pronta recuperación. Tramitar evaluación por psicóloga durante la semana. Comunicarse con otro. Cambio de ropa cuando este húmeda. DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro relacionado con.  Evaluación por medico de turno si el paciente presenta agitación psicomotora. 14. . 13. Ejercer culto a Dios. NIC:      cambio de posición cada 2 horas. refiere que está en trámite pensión de invalidez. NOC: El paciente mejorara su autoestima al término de su hospitalización. 12. NIC:     Conversar con el paciente durante el día. expresar emociones. manifestado por expresiones de inutilidad. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: Paciente refiere que no tiene curiosidad por aprender. trabajar de forma que permita sentirse realizado: paciente no puede trabajar desde su accidente. Realizar escala de dowton. Colocar protección en prominencias óseas. Participar en todas las formas de recreación y ocio: paciente refiere. miedos u opiniones ( autoestima) Baja autoestima situacional. necesidades.

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