ANAMNESIS DE ENFERMERIA.

I.-Antecedentes Personales. Nombre: Edad: Fecha de nacimiento: RUT: Estado Civil: Hijos: Educación: Trabajo actual: Dirección: Previsión de salud: Religión: Grupo de sangre: Luis Enrique Roble. 59 años. 13 de febrero 1953. 7.306.023-0. Casado. 4 hijos. Edades: 32, 18 años (mujer); 34,25(hombre). Enseñanza Básica completa. No trabaja. Codao 297. Peumo. Fonasa B. Católica. B RH +.

II.- Síntoma principal o razón de consulta. Paciente refiere dolor testicular, mas aumento de volumen escrotal, secreción uretral hace tres días.

III.-Historia de la Enfermedad Actual, evolución hasta la fecha, exs, tratamiento, reposo, regímenes. Paciente consulta el día 1 de julio del 2012 a las 22 horas, en el servicio de urgencia del H.R.R., por dolor testicular, mas aumento de volumen y secreción uretral purulenta. Se toman exámenes de sangre, con parámetros de INR 1,53, tiempo de protrombina 18,2 seg, PCR 13,52 mg/dl, glicemia basal 120mg/dl, nitrógeno ureico 8,0 mg/dl, creatinina 0,50 mg/dl, electrolitos plasmáticos (sodio 136 mEq/L, potasio 3,14 mEq/L, cloro 99 mEq/L), pruebas hematológicas (hematocrito 31,5%, hemoglobina 10,2 g/dl, eritrocitos 3,69x1016 mm3, VCM 85,4fl, CHCM 32,4%, HCM 27,6pg, leucocitos 16,94x10 3mm3, recuento plaquetario 238x103mm3, formula diferencial, (eosinofilos 0%, segmentarios 80%, monocitos 8%, basófilos 0%, linficitos 12). Se decide hospitalizar en el servicio de cirugía, ingresando con un diagnostico gangrena de fournier, para así estabilizarlo y determinar las medidas a emplear de acuerdo a su evolución. Su indicación médica fue de:  Suero glucosalino 500cc, mas 4 amp de KCL c/8 hora x 24 hrs.  Acantex 1grs c/12 hrs. E.V.  Ranitidina 50mg c/8 hrs. E.V.  Dipirona 1amp x día .I.M.  Diclofenaco 1amp x día I.M  Clindamicina 600mg c/8 E.V.  Gentamicina 160mg x día E.V

El diagnostico post operatorio fue absceso escrotal. En la exploración encontraron tejido necrótico escrotal con material purulento 500ml.V Dipirona 1g c/8 hrs. Clindamicina 600mg c/8 E. Gentamicina 160mg x día E. El día 02 de julio de 2012. en el que hubo desarrollo de enterococcus feecalis y escherichia coli. y perfil hematológico. En la visita médica las indicaciones fueron: Reposo absoluto Régimen liviano ketorolaco 30mg c/8 E. El día 10 de julio ingresa a pabellón a las 14:20 horas.V. Mantiene tratamiento farmacológico El día 09 de julio se le realiza electrocardiograma. El día 04 de julio el médico tratante habla con familia para plantear cistostomia definitiva.V Evaluación por urólogo. .  Exámenes solicitados tiempo de coagulación. esperar buena recuperación postoperatoria para una eventual alta.V Flapyl 500mg c/8 hrs. El día 03 de julio. realizándole un drenaje más un aseo quirúrgico. Régimen cero. E.  Reposo absoluto. E. el cual fue evaluado por medico tratante sin hallazgos de alguna alteración cardiovascular.V Nurox 40mg al día subcutánea. cultivo de secreción de absceso testicular. PCR. Plan médico. E. química sanguínea.V Acantex 1g c/8 hrs. en donde le realizan cistostomia sin complicaciones durante la cirugía. se interviene quirúrgicamente. llega resultado de cultivo de secreción de absceso testicular.

varicela. Drenaje mas aseo quirúrgico. Intervenciones Quirúrgicas. Hospitalizaciones anteriores.V. Acantex 1grs c/12. Volcamiento de camión.V Inmunizaciones. Hábitos Tóxicos. Antecedentes mórbidos: no presenta antecedentes mórbidos Antecedentes patológicos personales: neumonía. Clindamicina 600mg c/8 E.V Flapyl 500mg c/8 hrs.-Anamnesis remota. Hospital Regional de Rancagua. : 2 veces por semana. Gentamicina 160mg x dìa E. causando una Tetraplejia en ambas extremidades inferiores en enero del 2012. Alergias.V. gastritis. cefalea.IV. por Gangrena de Fournier. No. E. Transfusiones. diarreas. : Bebedor ocasional.V Nurox 40mg al día subcutánea. .V Dipirona 1g c/8 hrs. : Ninguna. E. en enero del 2012. Accidente traumático. Vacunación: calendario de vacunas al día. Medicamentos que toma actualmente. Tabaco Droga Café Alcohol : No. el 10 de julio del 2012. ketorolaco 30mg c/8 E. hospitalizado en Hospital Regional de Rancagua. el 2 de julio del 2012. E. amigdalitis. Ninguna. Accidentes o Traumatismos. Cistectomía.

-Antecedentes familiares de enfermedades (padre.000 mensual. hijos. red de apoyo. Patrones de sueño /descanso : 8 horas diarias... Marcha o deambulación. Padre +/ Aparentemente sano. de 2 dormitorios. II. EXAMEN FÌSICO GENERAL. I. Abuelo materno+/ Se desconoce. familiares. Dieta : Régimen común. 1 cocina. pasiva. luz eléctrica. con 2 dormitorios Per cápita Familiar Índice de Hacinamiento VIII. Actividades de la vida diaria : Actualmente hospitalizado.-Datos sociales. VI. ingresos. Actividades instrumentales de la vida diaria : Dependiente por su patología. Ocio/ aficiones : Tv VII. Tíos: Se desconoce. Posición y decúbito. : en el hogar viven 2 personas. 1 baños. Hijos: 4v/ Aparentemente sanos. Condiciones de la vivienda : Casa sólida. alcantarillado. casa.Estilos de vida (en su domicilio y/u hospitalizados) Hábitos personales : Aseo personal diario.Datos psicológicos. Abuela materna+ / Se desconoce. : $183.V. Abuelo paterno+ / Se desconoce Abuela paterna+ / Se desconoce. Paciente sin antecedentes sicológicos a la entrevista se encuentra tranquilo. techo de zinc. Paciente en posición semi fowler. hermanos) Madre + /Aparentemente sana. . agua potable. y piso con cerámica. Hermanos: 8 v/ hipertenso 1/ Aparentemente sano 7. abuelos. Sobrinos: se desconoce. 1 living.

solamente se logra palpar algunos ganglios de la regiones inguinales pequeños sin mayor significado. Estado anímico y personalidad: Optimista. convexas en sentido longitudinal y horizontal. signo de plegue (-) con una temperatura axilar normal de 37 ºC. VII. 6. presenta alexia. IV. no palpables. IMC DE 23. humectada. Ganglios del cuello. seriedad. Con una constitución mesomorfa. 5. 1. por lo cual está dentro de los rangos de normalidad y sin riesgo vascular. regiones paraaórticas y retroperitoneales menor de 1 cm. . Piel y anexos de la piel. pudiendo a la vez retener e interiorizar información nueva. tiempo y espacio. Facies y expresión fisonómica. y nombra objetos que se le muestran.2. es capaz de reconocer las personas que se encuentran a su alrededor. Estructura del pensamiento y percepciones: Conectado a la realidad. color rosa normal. si diferencia objetos que se le muestran. llene capilar menor a 2 seg. Funciones cognitivas superiores: No es capaz de realizar cálculos aritméticos. III. VI. agrafia. Piel turgente. mediastino. un desarrollo armónico y proporcionado de su cuerpo. 3. 4. Lenguaje: Con dificultad para entender preguntas. Conciencia y estado psíquico. con capacidad para aprender cosas nuevas. axilas. Presenta Escala Glasgow 15 puntos. Constitución y estado nutritivo. SINTEMA LINFÀTICO.No se puede evaluar marcha. V. Memoria: Es capaz de recordar hechos recientes y antiguos. quiere salir a delante a pesar de su intervención o enfermedad. uñas normales. 2. distribución pilosa normal. por presentar tetraplejia. En la expresión de su rostro se puede apreciar dolor. Nivel de Conciencia: Orientado respecto a sí mismo. responde en forma dudosamente. pero al momento de hablar con el demuestra entusiasmo e interés.

alargada. pupilas isocoricas. parpados con movimientos iguales. sin secreción. ausencias de lesiones externas como interna. Valoración. 1. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO. rítmicos y fuertes. FEMORAL (+). rizo ligeramente hacia arriba. Ojos : Sin dificultad para distinguir objetos distantes. Cuero cabelludo: cabello de distribución uniforme. Cráneo: Normocráneo. CARIOTIDIO (+). simétrico. Cara : Características faciales simétricas. piel pálida. Pestañas: Igual distribución. alineación y movimiento simétrica. PULSOS ARTERIAL Y SIGNOS VITALES. Cejas : Pelo de distribución uniforme. BRAQUIAL (+) RADIAL (+). piel intacta. POPLITEO (+) ** Todos los pulsos mencionados son palpables. levemente presencia de algunos surcos en las mejillas. . no presenta dolor a la palpación.VIII. no porta lentes ópticos. de color castaño oscuro.

hombros nivelados. pálida. respiración relajada. secreción mínima. pulso fuerte y claro. tamaño normal. Tórax: de diámetro normal. sin dolor a la palpación. y presencia de caries en premolar inferior derecho.Orejas: Color igual al resto de la piel. Dientes y encías: 32 dientes permanentes lisos y blancos. Oídos : No presenta lesiones. sin presencia de lesión. ritmo respiratorio normal. sin hemorragia. Axilas: Secas. tímpano intacto y sin cicatrices. 2. al percutir zona pulmonar se aprecian ruidos sonoros no se escuchan sonidos adventicios. columna vertebral presenta la curvatura normal. Articulación temporomaxilar: no presenta alteración en el movimiento ni en la mordida. 3. 4. Arterias carótidas: Palpable. ligeramente rugosa con delgada capa blanquecina. encías sanas. sin molestia a los movimientos de rotación y coordinados. pared posterior rosa y lisa. Bucofaríngea y amígdalas: Ausencia de inflamación y exudado de las amígdalas. sin soplos. 5. sin desviaciones a los lados. Corazón: Ritmo regular. Cuello: Cabeza centrada. sin presencia de nódulos. hidratado y uniforme. Lengua: Posición central. Boca _ Labio: tamaño acorde con el rostro. color rosa. . en dos tiempos. simétricas de implantación normal. labios color rosa. costillas con inclinación hacia abajo. mucosa sanas. ausencia de secreciones. músculos de igual tamaño. piel sana. sentido del olfato sin alteraciones. húmeda. sentido de audición normal. Nariz : simétrica. respiración regular con boca cerrada. no se palpan adenopatías. tonos timbrados. sentido del gusto normal. se escucha ritmo traqueal normal y murmullo pulmonar. sin deformidades y ausencia de cuerpos extraños. sin irritación y no hay ganglios comprometidos. Glándula Toroide: no se palpa aumento de volumen.

con puntos dolorosos. rigidez muscular. al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros y no presenta puntos dolorosos.6. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA BASADO EN LA JERARQUIZACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN VIRGÍNEA HENDERSON. Sistema vascular: se palpan arterias temporales. edema en ambos pies. Zona genital: Vello genital o pubiano escaso. 10. por una gangrena de fuornier presenta dolor testicular (++) mas aumento de volumen (+++). en horarios establecidos o cada vez que el paciente lo requiera. extensión. relacionado con deterioro neuromuscular. presencia de puntos doloroso. asociado a lesión ulcerada en escroto y no hay presencia de Phthirius pubis. simetría. no presenta distención abdominal. Paciente de 59 años se encuentra hospitalizado. no se observa presencia de varices. Abdomen: Sin alteraciones en la piel. Comer y beber adecuadamente. 9. deposiciones (-) hace 4 días y secreción uretral purulenta (++) y tetraplejia desde hace 6 meses. sin edema. NIC:  se asistirá al paciente en su alimentación por el personal de enfermería. Extremidades inferiores: No realiza flexión ni extensión. 2. 7. externa con dificultad. arterias carótidas con pulso claro y fuerte. . rotación interna. manifestado por la incapacidad de llevar los alimentos a su boca. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado de alimentación. NOC: paciente se alimentara con asistencia del personal de enfermería durante toda su hospitalización. Respirar normalmente: sin alteración. Diagnostico de enfermería NOC y NIC 1. Extremidades superiores: Realiza flexión. 8. aumento de volumen e induración escrotal.

NIC :  Apagar la luz a una hora adecuada.  Evitar realizar intervenciones innecesarias durante la noche. durante toda su hospitalización. exposición a la luz y malos olores). DIAGNOSTICO: Trastorno del patrón de sueño. NOC: paciente dormirá tranquilo y libre de ruidos durante mi turno. Realizar ejercicios diarios para fortalecer su musculatura 5. NIC :  Administración de medicamentos según indicación médica. 3. DIAGNOSTICO: Deterioro de la capacidad para cambiar de posición por sí mismo en la cama. Eliminar por todas las vías. dolor e inmovilidad de extremidades.  Habitación individual. . Seleccionar vestimenta adecuada. manifestado por somnolencia durante el día. relacionado con actividad física insuficiente manifestado por dolor al defecar. Moverse y mantener postura. Cambio de posición cada 2 horas.  Ingesta de comida rica en fibra y abundante liquido 4 veces al día. NOC: el paciente presentara deposiciones dentro de las próximas 24 horas. relacionado con deterioro neuromuscular. NIC:     sentar al paciente 2 veces al día. NOC: El paciente se movilizara a diario con asistencia del personal de enfermería. DIAGNOSTICO: Incapacidad para eliminar las heces.  Realizar ejercicios de extremidades 3 veces al día para estimular movimientos intestinales. Dormir y descansar. Se educara a la familia en cuanto a cómo se debe alimentar al paciente. 4. 6. relacionado con interrupciones del entorno (ruido ambiental. manifestado por. Educar a la familia sobre como movilizar al paciente.

NIC:     Se realizara aseo genital 2 veces al día.DIAGNOSTICO: Incapacidad para ponerse la ropa relacionado con. Lavado de pelo día por medio. deterioro neuromuscular. Baño día por medio Se asistirá en aseo de cavidades todos los días 1 vez en la mañana. Se asistirá en movilización cuando el paciente lo requiera. no manifiesta sentir frio o calor. DIAGNOSTICO: Déficit de autocuidado baño/ aseo relacionado con debilidad muscular y disminución de la motivación manifestado por incapacidad para mantener higiene por si mismo. deterioro de la movilidad física. Mantener una luz encendida durante la noche.  Lubricación de piel 1 vez por día  Uso de colchón anti escaras  Cambio de pasión cada 3 horas. NIC :      Uso de barandas permanente. NIC:  cambio de ropa a diario o cada vez que está este sucia o húmeda. Mantener temperatura corporal dentro de los límites normales por medio: paciente se encuentra con temperatura adecuada. Se supervisara al paciente constantemente. DIAGNOSTICO: Riesgo de caídas relacionado con. Mantener limpio y proteger la piel. NOC: al paciente se le colocara ropa adecuada asistido por el personal de enfermería durante su hospitalización. Evitar peligros del entorno. . 7. 8. NOC: El paciente mantendrá buena higiene / aseo mientras dure su estadía en el hospital. NOC: El paciente no presentara caídas durante toda su hospitalización. Mantener frenada la cama. manifestado por la necesidad de pedir al personal. 9.

DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro relacionado con. NOC: El paciente mejorara su autoestima al término de su hospitalización. expresar emociones. trabajar de forma que permita sentirse realizado: paciente no puede trabajar desde su accidente. 10. Tramitar evaluación por psicóloga durante la semana. Apoyar a la familia durante el proceso de la enfermedad Se motivara al paciente a realizar actividades que lo ayuden a distraerse de su condición física 11.  Evaluación por medico de turno si el paciente presenta agitación psicomotora. Comunicarse con otro. Participar en todas las formas de recreación y ocio: paciente refiere. Ejercer culto a Dios. acorde con la religión: Paciente manifiesta tener mucha Fe en su pronta recuperación. Realizar escala de dowton. descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: Paciente refiere que no tiene curiosidad por aprender. relacionado con alteración de la imagen corporal. Lubricación de la piel cada 4 horas. Cambio de ropa cuando este húmeda. Colocar protección en prominencias óseas. 13. necesidades. NIC:     Conversar con el paciente durante el día. manifestado por expresiones de inutilidad. 12. inmovilización física de la integridad cutánea NOC: el paciente no presentara lesiones cutáneas durante toda su hospitalización. NIC:      cambio de posición cada 2 horas. refiere que está en trámite pensión de invalidez. que se siente satisfecho con lo que puede hacer pese a sus limitaciones. 14. Estudiar. . miedos u opiniones ( autoestima) Baja autoestima situacional. Colocar colchón antiescaras.

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