NDULO

PULMONAR
SOLITARIO

Luis Rey Monroy Ortega

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 Son

reas redondas u
ovaladas de opacidad
aumentada en el
pulmn.

DEFINICIN

Observadas

mediante
tcnicas de imagen del
Trax.

De

un dimetro menor
de 3 cm.

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 Se

presenta como una

sombra ms o menos
bien delimitada.

DEFINICIN

Generalmente

redondeada.
Rodeada

de tejido
pulmonar normal.

De

tamao inferior a 3
cm de dimetro

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DEFINICIN Y
ETIOLOGA

Es

una lesin nica, menor

de 3 cm, redondeada,
rodeada de pulmn aireado,
sin adenopatas,
atelectasias, neumona o
derrame pleural.

Se

considera pequeo si es
menor de 10 mm
(subcentimtrico).

Las

lesiones mayores de 3
cm tienen ms probabilidad
de ser malignas y se
consideran masas
pulmonares.

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La etiologa del NPS es

diversa, comprendiendo:
Tumores

DEFINICIN Y ETIOLOGA

Infecciones
Procesos

inflamatorios

Alteraciones
Defectos

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vasculares

congnitos

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De todas stas, las

causas ms
frecuentes son:

DEFINICIN Y
ETIOLOGA

Granulomas

Hamartomas.

Cncer

de

pulmn.
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1.

Ndulo

IMGENES DE NDULOS Y
MASAS

2. Ndulo con
espculas
3. Ndulo excavado
4. Ndulo con
calcificacin
5. Masa.

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Las causas se pueden agrupar

inicialmente en lesiones benignas y
malignas.

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

La incidencia de lesiones malignas

vara sustancialmente entre las
distintas series, con un rango de
menos del 5% hasta un 80%, con un
promedio de un 50%.
La explicacin para esta gran
variabilidad de resultados esta dada
por diversidad de los grupos etarios
estudiados poblaciones de mayor
edad tienen mayor riesgo de tener
lesiones malignas y la metodologa
empleada en su deteccin
(radiografa, TC)

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Benigna

Malignas

INFECCIOSAS

A. GRANULOMA INFECCIOSO
I. FNGICO
a. Histoplasmosis
b. Coccidioidomicosis
II. TUBERCULOSIS
III. MICOBACTERIAS ATPICAS
IV. CRIPTOCOCOCIS
V. BLASTOMICOSIS
VI. OTROS

B. OTRAS INFECCIOSAS
I. ABSCESOS BACTERIANOS, AMEBIANOS, FNGICOS.
II. HIDATIDOSIS PULMONAR
III. ASCARIDIASIS
IV. PNEUMOCISTIS CARINII
V. ASPERGILOMA
VI. DIROFILARIA IMMITIS
NEOPLASIAS BENIGNAS
a. Hamartomas
b. Lipoma
c. Fibroma
VASCULAR
a. Malformacin vascular
b. Varix pulmonar
c. Quistes broncogenicos
INFLAMATORIAS
a. Granulomatosis de Wegener
b. Ndulo reumatoideo
OTRAS
a. Amiloidoma
b. Infarto Pulmonar
c. Atelectasias
d. Linfonodo intrapulmonar
e. Hematoma
f. Cuerpo Extrao

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CNCER PULMONAR
a. Carcinomas de clulas no pequeas
i. Adenocarcinoma
ii. Carcinoma clulas escamosas (epidermoide)
iii. Carcinoma clulas grandes
iv. Carcinoma adenoescamoso
v. Carcinoide
vi. Otros carcinomas
b. Carcinoma clulas pequeas
Lesiones metastsicas
a. Mama
b. Colon
c. Cabeza y Cuello
d. Melanoma
e. Rin
f. Sarcoma
g. Tumores clulas germinales
h. Otros

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CLNICA
La valoracin de aspectos clnicos del paciente representa una ayuda
trascendental en el diagnstico de presuncin del ndulo pulmonar
solitario.
Cuando se dispone de informacin clnica como complemento de los
hallazgos morfolgicos del ndulo como:
1. La edad del paciente
2. Historia de tumores malignos prvios
3. Historia de tabaquismo
.Es muy til ya que esta puede sugerir un diagnstico y ayudar en el
plan de manejo

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CARACTERSTICAS RADIOGRFICAS DEL

NDULO
Tamao

Las caractersticas
morfolgicas del ndulo,
evidenciadas mediante Rx
y/o TAC torcica, ayudan en
la estimacin pretest de
malignidad.

Tiempo de duplicacin de volumen

Localizacin
Calcificacin
Grasa
Densidad

Las TAC de corte fino y la

administracin de contraste
i.v. permiten analizar con
mayor precisin dichos
hallazgos.

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Broncograma areo
Bordes
Cavitacin
Captacin de contraste

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 El tamao de un NPS no es realmente un

predictor de benignidad.

TAMAO

A mayor tamao mayor probabilidad de

malignidad.
Se sabe que ms del 90% de los ndulos
menores de 2 cm son benignos.
En una Rx de trax un ndulo pulmonar
solitario rara vez es visible hasta que
tiene 9 mm de dimetro.
La realizacin de una TAC torcica
aumenta la sensibilidad en la deteccin
de ndulos de menor tamao.

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 La determinacin del
crecimiento de un ndulo en
estudios de imagen
consecutivos es una
herramienta muy utilizada en
el estudio de un NPS.

TIEMPO DE DUPLICACIN DE
VOLUMEN

El crecimiento de un ndulo
es habitualmente expresado
en trminos de duplicacin de
volumen; un ndulo, debido a
su forma esfrica, duplica su
volumen cuando el dimetro
aumenta en un 26%.

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 De forma general, y teniendo en

cuenta que el tiempo de duplicacin
de un ndulo maligno suele estar
comprendido entre 20 y 400 das.

TIEMPO DE DUPLICACIN DE
VOLUMEN

Se estima que una lesin que

permanece estable durante dos aos
puede ser considerada como benigna
y hace innecesario un estudio
posterior.
El aumento de tamao de una lesin
nodular fuera del tiempo mencionado
siempre debe alertar al mdico y
conducir su actitud hacia la obtencin
de una muestra de tejido del mismo
por la tcnica que se estime ms
oportuna.

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El cncer de pulmn es 1,5

veces ms frecuente en el
pulmn derecho que en el
izquierdo.

LOCALIZACIN

Estudios han demostrado que el

70% de los NPS se localizan en
los lbulos superiores y
especialmente en el pulmn
derecho.
Los ndulos benignos se
distribuyen igualmente en lbulos
superiores e inferiores; es, por
tanto, que la localizacin sola no
puede ser usada como predictor
de malignidad.

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El hallazgo ms importante
que puede ser utilizado para
distinguir NPS benignos de
malignos es la presencia de
calcificacin en su interior (no
obstante, el 45% de los NPS
benignos no estn
calcificados).

CALCIFICACIN

Los modelos de calcificacin

asociados a benignidad son
los siguientes:
A. Nido central.
B. Laminada.
C. Palomitas de maz.
D. Difusa.

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Cuando uno de estos modelos es

visto, la probabilidad de benignidad
es cercana al 100%.

CALCIFICACIN

Las calcificaciones en palomitas de

maz se encuentran hasta en un
tercio de los hamartomas; los otros
modelos suelen observarse en los
granulomas asociados a
tuberculosis e histoplasmosis.
La TAC aumenta la sensibilidad en
la deteccin de las calcificaciones
con respecto a la Rx de trax.
Las calcificaciones que no siguen
los modelos mencionados no sirven
como indicadores de benignidad.

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GRASA

La

demostracin de
grasa puede ser difcil si
el ndulo es pequeo.

Si

puede determinarse
que la grasa est
presente, las causas
ms frecuentes son
hamartoma o lipoma

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DENSIDAD

La TAC ha mejorado el
reconocimiento de la
densidad de los
ndulos, permitiendo
clasificarlos en:
1. Slidos.
2. No slidos (vidrio
deslustrado).
3. Parcialmente slidos.

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DENSIDAD
Los ndulos ms frecuentes son los slidos, siendo los menos probablemente
malignos.
Aproximadamente el 34% de los ndulos no slidos son malignos; las estirpes
anatomopatolgicas que ms se asocian a esta densidad son el carcinoma
bronquioloalveolar y el adenocarcinoma invasivo.
Lesiones inflamatorias benignas o precursoras de malignidad, como hiperplasia
adenomatosa atpica o hiperplasia broncoalveolar, pueden manifestarse tambin
bajo este patrn.
Los ndulos parcialmente slidos son ms frecuentemente malignos.
Entre el 40 y el 50% de los mismos menores de 1,5 cm de dimetro son cnceres y
el riesgo aumenta con el tamao del ndulo y especialmente si el componente
slido se encuentra en el centro del ndulo.

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La imagen de
broncograma
areo y
bronquiolograma
es ms frecuente
en los carcinomas
pulmonares que
en los ndulos
benignos.

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BRONCOGRAMA AREO

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Las caractersticas de
los bordes que indican
malignidad incluyen:

BORDES

1. Irregularidad.
2. Especulacin.
3. Lobulacin

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BORDES

Los mrgenes especulados e irregulares

se asocian con la extensin radial de
clulas malignas entre los septos
interlobulares, linfticos, pequea va
area o vasos sanguneos.
Esta caracterstica tiene un valor
predictivo de malignidad de
aproximadamente el 90% y justifican una
actuacin agresiva.
En ocasiones lesiones benignas como la
neumona organizada, la neumona
lipoidea o la fibrosis masiva progresiva,
pueden tener bordes irregulares.
Unos bordes suaves no siempre indican
benignidad ya que hasta una tercera
parte de las lesiones malignas tienen un
margen as y muchas de stas pueden
ser metstasis.

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Tanto los ndulos

benignos como los
malignos pueden
cavitarse.

CAVITACIN

La cavitacin con paredes

irregulares y un espesor
mayor de 16 mm suele
ser indicativa de
malignidad.
Mientras que las lesiones
benignas suelen tener
paredes ms delgadas.

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 La captacin de contraste est directamente

relacionada con la vascularizacin del ndulo y el
flujo sanguneo, que generalmente es mayor en
las lesiones malignas.

CAPTACIN DE CONTRASTE

Una captacin de contraste menor de 15 HU es

altamente predictiva de benignidad, aunque
pueden encontrarse falsos positivos en casos de
necrosis central y adenocarcinomas
(especialmente carcinoma bronquioloalveolar).
Aunque un realce de ms de 15 HU suele
representar malignidad, slo el 58% de los
ndulos con estas caractersticas son malignos.
En algunos casos de enfermedades inflamatorias
puede haber tambin captacin de contraste
debido al hiperaflujo sanguneo.
Por tanto la captacin de contraste es una
tcnica con alta S pero baja E.
La administracin de contraste no debera
realizarse en aquellos ndulos menores de 10
mm, ni en las lesiones cavitadas o con necrosis
central.

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DIAGNOSTICO
El conjunto de tcnicas diagnsticas se llevarn a cabo de
forma individualizada teniendo en cuentas la
probabilidad de malignidad.
1. TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES
2. FIBROBRONCOSCOPIA
3. PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA FINA (PAAF)

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Los diferentes
procedimientos
quirrgicos que
permiten la obtencin
de una muestra son:

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

La toracoscopa
videoasistida (VATS)
La toracotoma

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 La realizacin de una u otra depender de

determinadas caractersticas del ndulo y del
paciente.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

La ciruga de reseccin es el gold standard

en el diagnstico de un NPS y puede ser
teraputica.
Forma parte de los protocolos de actuacin
al detectar un NPS, sin embargo hay que
tener en cuenta el riesgo quirrgico que
conlleva frente al beneficio de un diagnstico
definitivo.
La VATS es una tcnica menos invasiva que
la toracotoma, con menos complicaciones
postoperatorias y menor estancia
hospitalaria.

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 Suele realizarse si el NPS

est localizado en el tercio
externo del pulmn.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Es mnimamente invasiva con

una S y E cercana al 100% y
una mortalidad en torno al 1%.
Permite el anlisis histolgico
intraoperatorio y la conversin
a toracotoma si fuera
necesario.

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 Hay que tener en cuenta, sin

embargo, que el anlisis
intraoperatorio de la muestra
mediante corte en fresco tiene
limitaciones para diferenciar
carcinoma bronquioloalveolar
de hiperplasia adenomatosa
atpica, hiperplasia reactiva y
en el caso de tumores
carcinoides.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

La toracotoma diagnstica
suele realizarse cuando el
ndulo no es accesible
mediante VATS, broncoscopia
o PAAF.

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