INFERTILIDAD

FACTOR UTERINO
Y CERVICAL

DEFINICIONES
Esterilidad : Incapacidad absoluta e irreversible
de embarazarse.
Infertilidad : Incapacidad de llevar un embarazo
hacia delante.
Inf. Primaria : Incapacidad de lograr un
embarazo luego de 1 ao (2 aos -OMS) de
relaciones sexuales regulares sin uso de mtodos
anticonceptivos.

Inf. Secundaria : Incapacidad de lograr un

embarazo luego del antecedente de tener uno o
ms hijos.

FERTILIDAD HUMANA
Riesgo de embarazo por ciclo
ovulatorio 25 %
Tiempo requerido para
concepcin :
3 meses
6 meses
12 meses
24 meses

la
57%
72%
80%
90%

Incidencia :
Aproximadamente el 10 %
- 15% de parejas tienen un
problema de infertilidad.

 Factores que afectan la fertilidad

Edad :

20
30
35
40

30
34
39
44

aos
aos
aos
aos

7%
15 %
20 %
25 %

 Aborto espontneo segn edad

< 30 aos
> 35 aos
> 40 aos

10%
18%
34%

INFERTILIDAD
Desorden complejo con aspectos
mdicos, psicosociales y
econmicos significativos
Grandes avances Tecnologa
Reproductiva Asistida
Se considera infrtil a la pareja
que luego de 1 ao de RS
regulares sin proteccin no logra
un embarazo, luego de 6 meses
en mujeres mayores de 35 aos.
(American Fertility Society)
FIGO y la Sociedad Europea de
Reproduccin = 2 aos.

EVALUACION DE
INFERTILIDAD
Objetivos :
Buscar y corregir
causas de
infertilidad
Dar informacin
adecuada
Aconsejar cuando
iniciar o suspender
investigacin y
proponer adopcin

EVALUACION DE
INFERTILIDAD
Factores o CAUSAS:
FEMENINO 50%
Fc. Tubario
40%
Fc. Peritoneal
Fc. Ovrico 20%
Fc. Uterino 15%
Fc. Cervical
10%
Fc. Hormonal
MASCULINO 25%
MIXTO 15%
DESCONOCIDO 10%
Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril 2008 vol 89; No 1: 1-16

EVALUACION DE
INFERTILIDAD
I. ANAMNESIS
1. EDAD
2. DURACIN DE LA
INFERTILIDAD
3. ANTECEDENTES DE
EMBARAZOS
PREVIOS, SU EVOLUCIN Y
RESOLUCIN

4. ANTEC. DE
ANTICONCEPCIN PREVIA
5. HISTORIA MENSTRUAL

I. ANAMNESIS
6. HISTORIA SEXUAL
7. HISTORIA MDICO QUIRRGICA
8. PATOLOGAS GINECOLGICAS,
ENDOCRINOLGICAS
9. ESTUDIOS PREVIOS POR
INFERTILIDAD,
RESULTADOS Y
TRATAMIENTOS
10. TRATAMIENTOS
MEDICAMENTOSOS

II. EXAMEN FISICO

1. CON FORMACIN CORPORAL,
DEFORMACIONES
2. DISTRIBUCIN GRASOSA Y
PILOSA
3. GLANDULA TIROIDES
4. MAMAS: GALACTORREA
5. ESTIGMAS DE PATOLOGAS
ENDOCRINOLGICAS
6. CICATRICES LAPAROTOMAS
7. EXAMEN GINECOLGICO

A. FACTOR UTERINO
CAUSAS
I. CONGNITAS
UTERINAS

1. MALFORMACIONES
-HIPOPLASIA UTERINA
-ALT. DESARROLLO

MLLERIANO
-AGENESIA TOTAL O
ENDOMETRIAL
2. MALPOSICIONES UTERINAS

II. TRAUMTICAS

- QUIRRGICAS (ECTOMA)
- SINEQUIAS ENDOMETRIALES

A. FACTOR UTERINO
III. TUMORALES

IV. INFLAMATORIAS

-ENDOMETRIALES
POLIPOS
-MIOMETRIALES
MIOMAS
ADENOMIOSIS

-INESPECFICAS
ENDOMETRIOSIS

CRNICA
-ESPECFICAS
TBC

V. CUERPOS EXTRAOS

-DIU
-METAPLASIA OSEA ENDOMETRIAL

1. LEIOMIOMA
Tumores benignos de msculo
liso tambin impiden la
implantacin, dependiendo
de su tamao y ubicacin.
11 a 24% de las mujeres
infrtiles .
Relacin con infertilidad
controversial.
Mejores candidatas de
miomectomia son con
mioma submucoso o
intramurales que deformen la
cavidad uterina e interfieran
la gestacin (implantacin).

 Leiomiomas
asintomticos:
Algunos regresionan,
otros continuan creciendo
y pueden aparecer
nuevos leiomiomas.
Las bajas dosis de E2 y
Progesterona no causan
crecimiento, No CI.
Acetato de
Medroxiprogesterona
protege el desarrollo de
leiomiomas.

Sabry and Al-Hendy. Innovative Oral Treatments of Uterine Leiomyoma. Obstetrics and Gynecology International. Volume 2012, Article ID
943635, 10 pages

Sabry and Al-Hendy. Innovative Oral Treatments of Uterine Leiomyoma. Obstetrics and Gynecology International. Volume 2012, Article ID
943635, 10 pages

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA:
Precisa: tamao, forma, consistencia del tero, y # de
miomas.

Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233

DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA

Mtodo mas til

Precisa: tamao, localizacin,
complicaciones
Doppler color se puede
observar el pedculo

IMAGEN ECOGRAFICA DE
NODULOS MIOMATOSOS:
Imagen ovoidea o redondeada,
con ecorrefringencia mayor que la
del miometrio, y homognea.

Ortiz RME y cols. Miomatosis uterina. An Med (Mex) 2009; 54 (4): 222-233

En la ecografa TV (A) se observa un mioma central, y la relacin con la

cavidad endometrial es clara (flecha fina).
Con el Sonohisterograma (B), la extension completa intracavitaria es clarificada
(flecha gruesa).
Laughlin and Stewart. Uterine Leiomyomas: Individualizing the Approach to a Heterogeneous Condition. Obstet Gynecol. 2011 February ;
117(2 Pt 1): 396403

Imgenes de resonancia magntica (MRI) demostrando leiomioma comprimiendo

la vejiga y (B) la columna vertebral (flecha delgada) y colon (flecha gruesa). Los
sntomas incluyen disminucin de capacidad y de la salida de orina de la vejiga,
estreimiento, dolor de espalda y citica.
Laughlin and Stewart. Uterine Leiomyomas: Individualizing the Approach to a Heterogeneous Condition. Obstet Gynecol. 2011 February ;
117(2 Pt 1): 396403

2. SINEQUIAS, SEPTOS,
ANOMALIAS CONGENITAS
Bandas fibrosas de tejido
conjuntivo que adhieren las
paredes uterinas entre si.
Prevalencia en la poblacin
general es de 1,5% hasta 13% en
infertilidad.
Etiologa: LU, infecciones.
Sinequias y septos IU pueden
causar infertilidad (aborto
recurrente), oligomenorrea o
amenorrea, pueden ser corregidos
por reseccin histeroscopica.
tero tabicado es el tipo de
malformacin congnita que con
mas frec se asocia al riesgo de
aborto.

ANOMALIAS MLLERIANAS
Alteracin en el desarrollo,
fusin o migracin de los
conductos paramesonfricos (conductos
de Mller)
Incidencia se estima en
1:200 a 1:600 en mujeres
en edad reproductiva y su
prevalencia en 2-3% de la
poblacin, 6% en infrtiles.
Mayora de los casos se
desconoce la etiologa.

Factores genticos, ambientales y

farmacolgicos.
Aproximadamente un 20-30% de los casos se
asocia a malformaciones del sistema urinario
(agenesia renal, rin plvico en herradura y
duplicaciones del sistema colector) y un 15%
a anomalas esquelticas.
Dx mayora adolescencia: Dismenorrea y
Dolor pelviano.
La anomala mlleriana ms frecuente es el
septum uterino.

Classification of
Mllerian anomalies
according to the AFS
classification system.

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 Dx: Eco TV S 100% y

E 95% para dx de
septum uterino
En la actualidad el
gold standard en el
diagnstico de las
anomalas congnitas
uterinas contina
siendo la
histeroscopia y la
laparoscopia.

Septum: Tto quirrgico y en la actualidad se

realiza mediante histeroscopa.
Metroplasta.
En pacientes con infertilidad, el rol de la
reseccin quirrgica del septum uterino es
motivo de controversia y el metanlisis de
Homer y col. sugiere un efecto beneficioso.

Tratamiento
Cx correctora solo en
historia de
infertilidad y
generalmente por
histeroscopia.
No se realiza tto qx
en los teros
unicornes, didelfos,
arcuatos, y en
malformaciones por
DES.

 Una anormalidad
uterina no es por si
misma indicacin
de cx.
Casos de mioma
submucoso, plipo
endometrial,
septos o sinequias
uterinas mas
infertilidad: cx

Sndrome de Asherman
Sinequias intrauterinas
secundarias a destruccin
endometrial.
Antecedente de Dilatacin
y LU, especialmente en el
contexto de una infeccin
y embarazo.
Tto: liberacin de
adherencias va
histeroscopica, post DIU o
estroprogestagenos para
evitar nuevas
adherencias.

3. POLIPO ENDOMETRIAL
Son protuberancias carnosas y
blandas que se forman en 3 a
5% de las mujeres estriles.
Prevalencia mayor en pac con
Hemorragia intermestrual o
postcoital.
La polipectomia histeroscopica
puede mejorar la fertilidad en
mujeres subfertiles
asintomticas. Embarazo 63%
Polipectomia Hist vs 28% IIU.
Se remueve plipo en mujeres
infrtiles incluso sin sangrado.

Prez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates
of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005; 20:1632.

3. POLIPO ENDOMETRIAL
de
Mecanismo

infertilidad
desconocido.
Glicodelina : inhibe
la unin de gametos
expresion Gen
HOXA11: altera las
vas de sealizacin
molecular.
Prez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates
of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005; 20:1632.

3. POLIPO ENDOMETRIAL
Factores de riesgo para su aparicin la
edad, hipertensin arterial, diabetes
mellitus y el tratamiento hormonal
con Tamoxifeno
Asintomticos o producir sntomas,
tales como sangrado uterino anormal,
hipermenorrea, metrorragia y goteo
intermenstrual.
La polipectoma se realiza en forma
ambulatoria, tradicionalmente por va
transcervical, mediante histeroscopia
quirrgica, utilizando tijeras o electrodos bipolares. En casos ms
complejos, se puede utilizar el
resectosco-pio con asa-electrodo
monopolar o bipolar, bajo anestesia
regional.
Prez-Medina T, Bajo-Arenas J, Salazar F, et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates
of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study. Hum Reprod 2005; 20:1632.

4. DEFECTO DE LA FASE
LUTEA
No hay consenso sobre la definicin cientfica de
defecto de la fase ltea.
En el pasado, se ha definido como un retraso en la
maduracin del epitelio endometrial como se determina
por anlisis histolgico de una biopsia de endometrio.
Sin embargo, existe una buena evidencia de que esto
no es un concepto vlido, porque las mujeres frtiles
tienen una mayor prevalencia de la maduracin
endometrial anormal que las infrtiles, lo que pone en
tela de juicio la relacin entre el defecto de la fase
ltea y la infertilidad. Por lo que debe evitarse el
diagnostico.

Histerosalpingografa

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FUNCIONES DEL CUELLO Y MOCO

CERVICAL
1. RECEPTIVIDAD A LA PENETRACIN ESPERMATIVA EN
PERIODO PERIOVULATORIO.
2. PROTECCIN DEL ESPERMIO DEL AMBIENTE HOSTIL DE
LA VAGINA Y DE LA FAGOCITOSIS.
3. SUPLEMENTACIN DE LOS REQUERIMIENTOS
ENERGTICOS DEL ESPERMIO.
4. EFECTO FILTRANTE, PERMITIENDO EL ASCENSO SOLO DE
LOS ESPERMIOS FUNCIONAL Y MORFOLGICAMENTE
ACTIVOS Y NORMALES.
5. RESERVORIO ESPERMTICO
6. SITIO DE CAPACITACIN ESPERMTICA.

B) FACTOR CERVICAL
1.ENDOCERVICITIS

CULTIVO
ANTIBIOTICOTERAPIA

2.POLIPO, MIOMA,
ESTENOSIS

CIRUGA

3.MOCO INADECUADO

ESTROGENOTERAPIA
MUCOLITICOS
I.I.U.T

4.MOCO CIDO

DUCHAS ALCALINAS

5.ANTICUERPOS

CORTICOIDES

B) FACTOR CERVICAL
Infertilidad por factor
cervical se trata mejor
mediante la IIU para evitar
factores cervicales (por
ejemplo, el moco escaso o
anormal que podra
perjudicar la fertilidad).
FIV es la siguiente opcin
para los pacientes con
infertilidad por factor
cervical que no pueden
concebir con IIU.

 No hay evidencia fuerte para soportar IIU en ausencia

de agentes de induccin de la ovulacin.
Una revisin Cochrane de ensayos controlados y
aleatorios encontr IIU no fue ms eficaz que el coito
programado para el tratamiento de la subfertilidad
atribuido al moco cervical anormal.
La subfertilidad se define como la incapacidad de
concebir en un ao y el moco cervical anormal se basa
en la prueba postcoital. La falta de beneficio de la IIU
puede estar relacionado, al menos en parte, a los
pobres valores pronsticos de las pruebas postcoitales
para identificar a las mujeres con factores cervicales
anormales.

INCOMPETENCIA
CERVICAL
DEFINICIN
La incapacidad del cuello uterino para
retener un embarazo intrauterino
hasta el trmino
Maduracin cervical en el segundo
trimestre con expulsin de un feto
inmaduro

CONSIDERACIONES ANATMICAS
Composicin cuello uterino
10-15% de msculo liso (Danforth y col, 1947)
Matriz extracelular (colgeno,
proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteinas
fibronectina)

Proporciones
Tercio superior: 29% msculo liso
Porcin media: 18% msculo liso
Tercio inferior: 6,4% msculo liso
Rorie and Newton, 1967)

FACTORES ETIOLGICOS
Factores congnitos

Anomalas mllerianas
Por exposicin al dietiestilbestrol
Enfermedad del tejido conectivo
Sndrome de Elhers-Danlos

Traumatismo cervical

Desgarros, dilatacin repetitiva

Conizacin, amputacin

Factores hormonales
Relaxina

Gestacin mltiple

Sobredistensin uterina

CARACTERSTICAS CLNICAS
0.05 a 1% de todos los embarazos
8 a 15% de los abortos del segundo trimestre
Evacuacin uterina indolora en el segundo
trimestre
No hemorragia
No actividad uterina significativa
Prominencia de membranas ovulares
Ruptura prematura de membranas ovulares

DIAGNSTICO

Historia clnica caracterstica

Causas multifactoriales
Componente anatmico y
funcional
Criterios sonogrficos

DIAGNSTICO

Criterios Clnicos
1.

Antec. de Parto pretrmino o abortos indoloros

2.

Antec. de labor precipitada o indolora

3.

Antec. de trauma quirrgico u obsttrico

4.

Dilatacin cervical progresiva

5.

Antec. IIC con cerclaje previo

Ger et al, 1991.

DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos
Longitud cervical
Dimetro OCI
Dimetro transverso
cervical
Dilatacin del canal
cervical
Morfologa del canal
cervical
Morfolgia del segmento
uterino inferior

DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos
Longitud es constante en las primeras 30
semanas
Cuello corto es factor de riesgo para parto
pretrmino
Medicin del cuello: predictor
Ayers et al, 1988
12 mm

(150)

Longitud de 52 +/-

DIAGNSTICO

Criterios Sonogrficos
Longitud cervical menor 30 mm
Dilatacin OCI
Nulparas:
Multparas:

Superior a 10 mm.
Superior a 15 mm.

Zilianti y cols. 1995

1eros cambios apertura

del OCI
Acortamiento del
conducto cervicouterino
Aplanamiento de las
paredes
Unin de OCI-OCE
borramiento total

Trust Your Vaginal

Ultrasound

Confe en su US vaginal

Embudizacin
<25% parto pretrmino 17% (21.5
sem.)

>50% tasa de ms del 79%

<de 25 mm y embudizacin del
25% mismas posibilidades de
parto con cerclaje o sin l
Si se asocia a otros marcadores
ms ayuda al clnico a predecir con
mayor certeza el grado de riesgo
Dilatacin del OCI, intervalo de
parto es igual en los productos de
trmino o pretrmino

TRATAMIENTO
Mdico:
Reposo
Beta mimticos
Progesterona
Insercin de pesario
Quirrgico:
Pre-concepcional
Durante la gestacin

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Contraindicaciones:
Ruptura prematura de membranas
Infeccin intrauterina o cervical
Hemorragia vaginal causa no
determinada
Contractilidad uterina
Dilatacin mayor de 4 cm
Polihidramnios
Anomalas fetales

TRATAMIENTO QUIRRGICO

1.Lash y cols.
2.McDonald
3.Shirodkar
4.Benson - Durfee
5.Emergencia

TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Mtodo de Lash y cols
1950

.
.

Pre-concepcional
Limitantes:
Corrige defectos anatmicos
traumticos
Efectos sobre la fertilidad adversos

TRATAMIENTO QUIRRGICO

2. Cerclaje de McDonald

Sutura en bolsa de tabaco

No diseccin del espacio cervicovesical
Tcnica: Ms fcil
Aplicable en situaciones de emergencia

TRATAMIENTO QUIRRGICO
3. Cerclaje de Shirodkar
Intervencin activa al formular el
diagnstico
Momento ptimo 12-14 semanas
Incisin transversa 2 cm. unin
cervicovaginal
Banda a nivel de orificio cervical interno

TRATAMIENTO QUIRRGICO

4. Cerclaje de Benson - Durfee

Cerclaje cervicostmico
transabdominal
Momento ptimo 10-14 semanas
Fallas en tcnicas anteriores
Requiere de dos laparotomas

TRATAMIENTO QUIRRGICO

5. Cerclaje de emergencia:
Ultrasonido para valorar morfologa y viabilidad
fetal
Monitoreo de la actividad uterina
Tcnica de McDonald menos dificultosa
Pronstico fetal disminuye significativamente

Cerclaje de emergencia o de rescate:

En mujeres que hayan tenido trabajo de parto
prematuro (contracciones, dilatacin cervical
progresiva,

membranas

protruyentes)

lo

suficientemente interrumpidos por tocolticos

u otros medios entre las 15 y las 28 semanas
de gestacin, como para que se considere la
sutura cervical

TRATAMIENTO QUIRRGICO

6. Cerclaje profilctico
Sutura

insertada

en

mujeres

asintomticas con riesgo de nacimientos

pretrminos

basados

en

riesgo obsttrico previos

factores

de

TRATAMIENTO QUIRRGICO

7. Cerclaje teraputico
Sutura

insertada

asintomticas
detectado

un

en

las

cuello

en
que

mujeres
se

uterino

haya
corto

mediante ecografa o examen digital

vaginal

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Complicaciones:
Hemorragia
Desplazamiento espontneo de la
sutura
Ruptura prematura de membranas
Corioamnioitis
Fstula vsicovaginal
Distocia cervical
Laceracin cervical

TCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA

CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

SCHIRODKAR MODIFICADO

TENDENCIAS REPRODUCTIVAS
EN EL SIGLO XXI

Las mujeres
desean
tener pocos
hijos

Retrasan el
inicio de la
maternidad

EVOLUCIN DE LA ESPERANZA DE VIDA

DE LA MUJER PERUANA
QUINQUENIOS

TOTAL HIJOS/MUJER

ESPERANZA DE VIDA

1950 - 1955

6.85

45.0

1955 1960

6.85

47.5

1960 1965

6.85

50.5

1965 1970

6.56

53.0

1970 1975

6.00

57.2

1975 1980

5.38

60.4

1980 1985

4.65

63.7

1985 - 1990

4.00

66.7

1990 1995

3.43

69.2

1995 - 2000

2.98

70.8

2000 2005

72.4

2005 - 2010

73.9

2010 - 2015

75.2

Fuente: CELADE - INEI - DTDES. "Proyecciones de Poblacin del Per, 1995 - 2025"

RAZONES PARA RETRASAR EL

INICIO DE LA MATERNIDAD
1

Desarrollo Profesional

Prosperidad Socioeconmica

Uso de Anticonceptivos

Confianza en la TRA

INSEMINACION
ARTIFICIAL

INSEMINACION INTRAUTERINA:
DEFINICION

Procedimiento mediante el cual se

procesa
y
se
concentra
espermatozoides
mviles
y
se
colocan directamente en la cavidad
uterina.

INDICACIONES
INFERTILIDAD
INEXPLICADA

FACTOR CERVICAL

1.
2.

3.

C
FACTOR MASCULINO

D
ENDOMETRIOSIS MINIMA O LEVE

Oligoastenoter
atozoospermia
Disfuncin
eyaculatoria
Disfuncin
sexual

CONTRAINDICACIONES
Infeccin cervical, uterina o plvica activa
Atresia o neoplasia cervical
Obstruccin tubrica bilateral
Oligospermia severa
Anomala gentica hereditaria en la pareja

ECOGRAFIA
TRANSVAGINAL

Evaluacin
del
endometrio,
tero y anexos.
Reserva ovrica.

HISTEROSALPINGOGRAFIA

EVALUACION HORMONAL

FSH
ESTRADIOL
TSH

ESTIMULACION OVARICA EN
BAJA COMPLEJIDAD
CITRATO DE CLOMIFENO
TAMOXIFENO
LETROZOLE
HMG
FSH

PROTOCOLO: CITRATO DE
CLOMIFENO

A QUIENES INDICAR
LETROZOL?
Endometriosis
Cncer de mama
Anormalidades de la coagulacin
inherentes.
Sndrome de ovario poliqustico.

PROTOCOLO: LETROZOL

PROTOCOLO: CITRATO DE
CLOMIFENO MAS
GONADOTROFINAS

PROTOCOLO:
GONADOTROFINAS

PROCEDIMIENTO

Gracias..
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